Slide 1

DWIRANISAH RUSMAN 2009730133Dokter Pembimbing : dr. Yulia Hernawati Sp.AFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA2013LAPORAN KASUSBRONKOPNEUMONIA Nama : An. AJenis Kelamin: Laki-lakiUsia: 5 bulan Alamat: Jl. Cempaka PutihTGL MRS: 21 juni 2013Nama OT: Tn. RIdentitas pasienKU: Batuk berdahak disertai darah sejak 2 bulan. KT:Batuk berdahak disertai darah. Sesak, demam. Pilek. Alloanamnesis21 juni 2013 RPD:Os sudah pernah sakit seperti ini tapi tidak dirawatR.Peng: Sudah berobat, tapi belum ada perubahanR.Keham: ANC rutin ke bidan. Selama hamil ibu jatuh 3 x (bulan ke 3, 5, dan 6) dari motor, tidak ada perdarahan. R.Persa: Ditolong bidan. Nangis spontan. Cukup bulan. BBL = 4200 gram. PBL = 48 cmPola Makan:0 40 hari diberi ASI40 hari 4 bulan diberi Susu Formula4 bulan sekarang = PASIKesan : Makanan tidak sesuai usiaR.Imunisasi: LengkapKesan : Imunisasi lengkap sesuai usiaR.Perkem: Sekarang os sudah dapat tengkurap, menaruh benda dimulut, tertawa bila diajak bermain. Kesan: Perkembangan sesuai usiaR.Alegi: Ibu os menyangkal adanya riwayat alergiR.Psikososial:Os tinggal 4 orang didalam rumah. Kakak dari ibu os merokok (+), dan kakak ibu os batuk (+). Riwayat keluarga ayah labiopalatoskitis

Kesadaran umum: Sakit sedangKesadaran: Compos MentisTanda VitalSuhu : 36,5 CNadi: 110x/menit, reguler,kuat angkatNafas: 32x/menitTek. Darah: tidak dilakukanAntropometriBB: 5 kg(BB sebelum sakit 5,5kg)TB: 62cmLK: 41 (N : 42cm)Pemeriksaan fisikSTATUS GIZIBB / U: 5 /6,8 x 100% = 73%TB / U: 62 / 64 x 100% = 96%BB / TB: 5 / 6 x 100 % = 83% Kesan Gizi : Gizi Kurang

KEPALA : normochepal, rambut hitam, tidak mudah rontok. Tidak ada bekas luka atau operasi. UUB belum menutup, ubun-ubun cekungMATA: konjungtiva anemis (-/-) sclera icterus (-/-) edema palpebra (-/-) mata cekung (+/+)HIDUNG: pernafasan cuping hidung (-/-) deviasi septum nasi (-/-) sekret (-/-) epistaksis (-/-)STATUS GENERALISTELINGA: Normotia, sekret (-/-)MULUT: Mukosa bibir lembab, perdarah gusi (-/-). Tonsil T1/T1. faring hiperemis (-), labioskizis (+)LEHER: Pembesaran KGB (+), multiple. ukuran 1cm, mobile, konsistensi lunak, permukaan licin, nyeri tekan (-), unilateral dextraPARUINSPEKSI : retraksi dada (+)PALPASI : Tidak dilakukanPERKUSI : tidak dilakukanAUSKULTASI : Vesikuler(-/-), ronkhi kasar(+/+), wheezing (-/-)JANTUNGINSPEKSI : Ictus cordis terlihatPALPASI : Ictus cordis terabaPERKUSI : RedupAUSKULTASI : BJ 1 dan 2 normal. Murmur (-), gallop (-)ABDOMENINSPEKSI : Datar, tidak ada bekas luka dan tanda operasiAUSKULTASI : BU (+) NormalPALPASI : Nyeri tekan (-), turgor kulit baik. PERKUSI : Timpani di ke empat regio abdomenEKSTREMITAS ATASAKRAL : Hangat Edema : -Sianosis : -RCT : < 2 detikEKSTREMITAS BAWAHAKRAL : Hangat Edema : -Sianosis : -RCT : < 2 detikKELENJAR INGUINAL : pembesaran kelenjar inguinal (+) unilateral dextra, ukuran 1cm, konsistensi lunak, permukaan licin, nyeri tekan (-), multipleANUS dan RECTUM : dalam batas normalGENITALIS : Fimosis (+)Hematologi RutinNilai rujukanHemoglobin10,5 (L)13-18 g/dLHemaktokrit31 (L)40-52%Eritrosit4,2 (L)4,3-6,0 juta/uLLeukosit11400 (H)4.800-10.800/uLTrombosit221.000150.000-400.000/uLMCV74 (L)80-96 fLMCH25 (L)27-32 pgMCHC3432-36 g/dLRSPAD Gatot Subroto 20-06-2013/ 17.28WIB

Radiografi toraks AP dengan hasil sebagai berikut :Jantung kesan tidak membesar.Aorta baik,mediastinum superior tidak melebar.Trakhea ditengah, hilus kiri tidak menebal. Hilus kanan menebal. Tampak infiltrat suprahiler, perihiler dan parakardial bilateral. Kedua hemidiaragma licin dan kedua sinus costofrenikus lancip. Tulang tulang dan jaringan lunak baik.

Kesan : Infiltrat suprahiler, perihiler dan parakardial bilateral suspek TB paru DD/ Bronkopneumonia,Limfadenopati hilus kanan. RESUMEAn A 5 bulan MRS dengan keluhan hemoptisis sejak 2 bulan yang lalu, febris (+), Dyspnue (+), pilek (+), belum defekasi sejak 3 hari SMRS (+).Pemfis : ubun-ubun cekung, mata cekung (+/+), Labiopalatumskizis (+), Ronkhi (+) retraksi dada (+)Hb : 10,5 g/dL (L) . HT:31% (L). leukosit:11.400/uL (H). MCV:74fL (L). MCH:25pg (L). Rontgen : infiltrat suprahiler, perihiler dan parakardial bilateral suspek TB paru DD/ BronkopneumoniaASSESMENTHemoptisis Febris H3AnemiaGizi KurangDIAGNOSABronkopneumonia Suspek TuberculosisAnemiaTERAPIR/ Sanmol 60mg Bisolvon tab Salbutamol 0,25mg CTM 1/5 tab equalm.f pulv dtd No. XV 3 dd 1 pulv

R/ Amoxcillin syr No. I 3 dd cto

R/ Ringer Laktat fl. No.I

S :Batuk berdahak (pada malam hari. BAB (-). O : T = 37,1 C, RR =30x/menit, HR =88x/menit. Ronkhi (+).A :BronkopneumoniaSuspek TBAnemiaP : Terapi dilanjutkan FOLLOW UPTgl 22 juni 2013S : Batuk (+) warna kemerahan, BAB 1X. O : T=36,1C RR= 30x/menitHR = 90x/menit. Ronkhi (+/+)A :BronkopneumoniaSuspek TBAnemiaP : Terapi dilanjutkanInfus di up karena hematomFOLLOW UPTgl 23 juni 2013

S =Batuk kemerahan (+), muntah 1x, BAB cair 2 x. Demam (+). Minum susu jarang. O = 38C, 80x/menit, 32x/menit. Ronkhi (+/+)A =BronkopneumoniaAnemiaP =Terapi dilanjutkanP.Velodin 3 x 1 bks Lacto B FOLLOW UPTgl 24 juni 2013

S =BAB cair 5 x. Muntah 2 x warna kemerahan, Batuk (+). Susah minumO = 37,2C, 32x/menit, 84x/menit. Ronkhi (+/+). Mata cekung (+/+). Bibir kering (+). A =Bronkopneumonia Diare dengan dehidrasi ringan -sedangP =Terapi lanjutAmoxcilin stop Infus RLFOLLOW UPTgl 25 juni 2013

S : BAB cair 1x. Batuk pilek (+). Muntah 1x berlendir obat. Pagi ini demam (-).O = 36,7C. 96x/menit. 36x/menit. Ronkhi (+/+). A = BronkopneumoniaDiare dengan dehidrasi ringan sedang sudah teratasi. P=Terapi lanjutkan Rencana pulangFOLLOW UPTgl 26 juni 2013

S : BAB cair 1x berlendir . Batuk pilek (+). Muntah 1x. O = 36,0C. 110x/menit. 40x/menit. Ronkhi (+/+). A = BronkopneumoniaDiare dengan dehidrasi ringan sedang sudah teratasi. P=Terapi lanjutkan Konsul Rehab medik untuk inhalasiJika malam tidak panas, besok rencana pulangFOLLOW UPTgl 27 juni 2013

BRONKOPNEUMONIABronkopneumonia adalah peradangan paru yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri virus dan benda asing.

Etiologi Virus : Legionella pneumoniaBakteri : Streptococcus, Staphylococcus, H.Influenza, Klebseilla. Aspirasi makanan, sekresi orofariengal atau isi lambung kedalam paru

KASUS : Penyebabnya aspirasi makanan yang disebabkan os labiopalatoskizisGejala KlinisBatuk Demam tinggi terus menerusSesakKejang Nyeri dadaSulit makan

KASUS :gejala Os, batuk, demam, dan sesakPemeriksaan FisikTakipneRetraksi dadaNafas cuping hidungSianosisVocal premitus menurunRonkhi

KASUS : terdapat retraksi dada, ronkhi (+)Pemeriksaan penunjangPemeriksaan darah : trombositopenia dan leukositosisFoto rontgen : terlihat infiltrat alveolar yang dapat ditemukan di seluruh lapangan paru. Konsolodasi pada satu atau lebih lobus. Penebalan pleura pada pleuritisAnalisa gas darah : untuk menunjukkan keadaan hipoksemia. Kadar pCO2 dapat rendah, normal atau meningkat.Pemeriksaan kultur dan pewarnaan Gram sputum. Kultur darah

KASUS : Terdapat leukositosis dan foto rontgen : infilrat alveolar. KRITERIA RAWAT INAP :BAYISaturasi oksigen 60x/menitDistres pernapasanTidak mau makan/minum

ANAK :Saturasi oksigen 50x/menitDistress pernapasanTerdapat tanda dehidrasi

TATALAKSANAPada bronkopneumonia berat atau asupan per oral kurang, diberikan cairan IV dan dilakukan balans cairan ketat. Fisioterapi dada tidak bermanfaat dan tidak dirokemendasikan untuk anak dengan pneumoniaAntipiretik dan analgetik dapat diberikan untuk menjaga kenyamanan pasien dan mengontrol batukNebulasi dengan 2 agonis dan atau NaCl dapat diberikan untuk memperbaiki mucocilliary clearance. Amoksisilin merupakan pilihan lini pertama untuk antibiotik oral pada anak