LAPORAN KASUS

Click here to load reader

  • date post

    28-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    225
  • download

    1

Embed Size (px)

description

Lapsus jiwa

Transcript of LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUSGANGGUAN DEPRESI BERAT TANPA GEJALA PSIKOTIK(F32.2)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ibu SUmur

: 54 TahunJenis Kelamin

: PerempuanAgama

: IslamStatus Pernikahan: MenikahPendidikan

: SDPekerjaan

: PetaniAlamat

: Desa Lantang TakalarTanggal Pemeriksaan: 24 Maret 2015II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari catatan medis, autoanamnesis, dan alloanamnesis, dari:

Nama

: Bpk AJenis Kelamin

: Laki-lakiAgama

: IslamPendidikan terakhir: SMAAlamat

: Desa Lantang TakalarHubungan

: Anak pasienIII. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama

Pasien dikonsul dari interna dengan keluhan kurang semangat dan depresiB. Riwayat Gangguan SekarangPasien datang ke rumah sakit dengan keluhan merasa gemetaran serta berkeringat dingin. Sebelumnya pasien mengeluh tidak bisa tidur serta sering kaget-kaget. Jika pasien dapat tidur, pasien mudah terbangun kalau terdengar bunyi-bunyi bising (kaget), kalau pasien sudah terbangun, pasien susah mau tidur kembali. Durasi pasien tidur paling lama sekitar 2 atau 3 jam. Kalau ke rumah sakit pasien lebih enak tidur karena diberikan obat. Selain itu, pasien sering merasa sedih karena anak-anaknya yang nakal. Pasien sering mengeluh nasib kondisi keluarganya yang terdiri daripada 5 orang anak. 3 daripadanya buta (anak 1,2, dan 3) anak ke 4 normal, manakala anak terakhir sakit serta tentang dirinya sendiri yang sering keluar masuk rumah sakit.Pasien merasa dirinya susah serta kurang mampu karena hanya kerja sebagai seorang petani. Suami pasien tidak bisa bekerja karena sakit. Ada pembengkakan di leher (kalenjar getah bening) sudah 4 bulan. Suaminya diindikasikan operasi tetapi tidak bisa karena biaya yang terlalu mahal. Ini menambahkan kerisauan pasien. Apabila pasien sendiri dia sering mengkhayal dan menangis karena pasein merasa khawatir dengan kondisi keluarganya serta kondisi keuangan yang sulit. Pasien sukar menyara kehidupan keluarganya serta membutuhkan uang yang banyak untuk kebutuhan sehari-hari dan biaya pengobatan/perawatan. Apabila pasien sakit dia mulai mengkhayal dan merasa murung. Pasien kurang berinteraksi dengan tetangga dan cepat capek kalau bekerja sedikit.Pasien merasa begini sudah sejak kurang lebih 2 tahun lalu, dan semakin memburuk 1 minggu yang lalu hingga pasien merasa berdebar-debar. Sebelumnya pasien seorang yang ceria dan sering berinteraksi dengan tetangga. Riwayat pengobatan gangguan jiwa sebelum ini belum pernah.

Hendaya/disfungsi: Hendaya dalam bidang sosial (+) Hendaya pekerjaan (+) Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+) Faktor stressor psikososial:

Pasien sering memikirkan tentang masalah keuangan dan keluarganya Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya:

Riwayat penyakit medis (+) Hipertensi

Diabetes Mellitus Riwayat trauma (-) Riwayat kejang (-) Riwayat infeksi (-) Riwayat NAPZA (-) Riwayat merokok (-)C. Riwayat Gangguan SebelumnyaTidak ada riwayat gangguan jiwa sebelumnya.D. Riwayat Kehidupan Pribadii. Riwayat Prenatal dan Perinatal (0-1 tahun)Pasien lahir normal pada 10 Juni 1960 dirumah dibantu dukun beranak. Berat badan lahir tidak diketahui. Pada saat bayi pasien tidak panas tinggi dan kejang.ii. Riwayat Masa Kanak Awal (usia 1-3 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan anak lainnya. Tidak ada masalah perilaku yang menonjol.

iii. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-4 tahun)Pasien masuk ke sekolah dasar (SD) sampai selesai. Pertumbuhan dan perkembangan normal dan pasien mempunyai banyak teman.iv. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)Pasien tidak sekolah karena hambatan keuangan. Hubungan dengan keluarga dan linkungan sekitar baik.E. Riwayat Kehidupan Keluargai. Pasien merupakan anak ke tiga dari enam bersaudara (,,(),,,)ii. Pasien sudah menikah dan mempunyai 5 orang anak.

iii. Hubungan dengan anggota keluarga baik.F. Situasi SekarangPasien tinggal dengan keluarga dan masih bekerja.

G. Persepsi Pasien tentang Diri dan KehidupannyaPasien mengetahui dirinya sakit dan membutuhkan pengobatan.IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTALA. Deskripsi umum:

i. Penampilan: Seorang wanita bertubuh badan kecil dan mengenakan baju jubah berwarna cream dan berjilbab hitam, perawatan diri baik.ii. Kesadaran: Berubahiii. Perilaku dan aktivitas psikomotor: Hipoaktifiv. Pembicaraan: Spontan, lancar, intonasi biasav. Sikap terhadap pemeriksa: KooperatifB. Keadaan afektif (mood), perasaan, empati, dan perhatian:

i. Mood: Sedihii. Afek: Depresifiii. Empati: Dapat dirabarasakaniv. Keserasian: SerasiC. Fungsi intelektual (kognitif)

i. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: Sesuai dengan taraf pendidikanii. Daya konsentrasi: Baikiii. Orientasi:

a) Waktu: Baikb) Tempat: Baikc) Orang: Baikiv. Daya ingat

a) Jangka panjang: Baikb) Jangka sedang: Baikc) Jangka pendek: Baikv. Pikiran abstrak: Tergangguvi. Bakat kreatif: Memasakvii. Kemampuan menolong diri sendiri: CukupD. Gangguan persepsi:

i. Halusinasi: Tidak Adaii. Ilusi

: Tidak Adaiii. Depersonalisasi: Tidak Adaiv. Derealisasi: Tidak AdaE. Proses berfikir

i. Arus pikiran:

a) Produktivitas

: Cukupb) Kontinuitas

: Relevan dan Koheranc) Hendaya berbahasa

: Tidak Adaii. Isi pikiran:

a) Preokupasi

: Tidak Adab) Gangguan isi pikiran

: Tidak AdaF. Pengendalian implus

: CukupG. Daya nilai:

i. Norma sosial

: Baikii. Uji daya nilai

: Baikiii. Penilaian realitas: BaikH. Tilikan (insight)

: Derajat 6 (Pasien sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan.I. Taraf dapat dipercaya

: Dapat dipercaya.V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Status Internus:Kesadaran komposmentis, tekanan darah 140/100 mmHg, nadi 80 kali/menit, frekuensi pernapasan 22 kali/menit, suhu tubuh 36 C. Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus. Jantung, paru, dan abdomen dalam batas normal. Ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.B. Status Neurologis:Gejala rangsang selaput otak: kaku kuduk (-), Kernigs Sign (-/-), pupil bulat dan isokor 2.5 mm/2.5mm, reflex cahaya (+/+). Fungsi motorik dan sensorik ke-empat ektremitas dalam batas normal. Tidak ditemukan reflex patologis.VI. IKHTISAR BERMAKNASeorang perempuan dibawa ke RSWS oleh keluarganya dengan keluhan merasa gemetaran dengan berkeringat dingin. Sebelumnya pasien sering mengeluh tidak bisa tidur serta sering kaget-kaget kalau pasien dapat tidur. Pasien mudah terbangun kalau terdengar bunyi-bunyi bising. Kalau sudah terbangun pasien susah mau tidur kembali. Paling lama pasien dapat tidur sekitar 2 hingga 3 jam. Pasien sering mengeluh tentang kondisi keluarganya yang terdiri daripada 5 orang anak (3 orang daripadanya buta, 1 sakit dan 1 normal) serta keadaan pasien sendiri yang sering keluar masuk rumah sakit. Pasien merasa dirinya susah serta kurang mampu karena hanya kerja sebagai seorang petani. Suami pasien juga tidak bisa bekerja karena sakit. Ada pembengkakan kalenjar getah bening di leher. Suaminya diindikasikan operasi tapi tidak bisa karena biaya yang terlalu mahal. Ini menambahkan lagi kekhawatiran pasien. Apabila sendiri pasien sering mengkhayal dan menangis karena sering memikirkan tentang kondisi keluarganya.Sekarang pasien kurang berinteraksi dengan tetangga dan cepat capek/kelelahan kalau bekerja sedikit. Perubahan prilaku terjadi sudah hampir kurang lebih 2 tahun lalu. Kondisi memburuk 1 minggu yang lalu hingga pasien merasa berdebar-debar dan gemetaran. Sebelumnya pasien seorang yang ceria dan sering berinteraksi dengan tetangga. Pasien mengalami hendaya sosial dan pekerjaan serta hendaya waktu senggang.Pada pemeriksaan status mental, tampak seorang perempuan bertubuh bdan kecil mengenakan jubah warna cream dan berjilbab hitam. Wajah sesuai umur. Kesadaran berubah, perilaku dan aktivitas psikomotor hipoaktif. Perbicaraan spontan, kesan lancar, intonasi sedang. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Keadaan afektif mood depresi, afek depresi, empati dapat dirabarasakan. Fungsi intelektual (kognitif) taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai pendidikan, daya konsentrasi baik. Orientasi waktu, tempat, dan orang baik, daya ingatan baik, pikiran abstrak baik. Kemampuan menolong diri sendiri cukup. Tidak ada gangguan persepsi. Pada proses berpikir arus pikiran dan produktivitas relevan. Isi pikiran tidak terdapat gangguan. Norma sosial, uji daya nilai, dan penilaian realitas tidak terganggu. Termasuk dalam tilikan, secara umum apa yang disampaikan pasien dapat dipercayai.Kesimpulannya dari alloanamnesis, autoanamnesis, dan pemeriksaan status mental didapatkan gejala afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, serta berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah. Selain itu, turut ditemukan beberapa gejala tambahan yakni harga diri dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna, pandangan masa depan yang suram dan pesimistik, serta tidur terganggu. Pasien juga pernah dikatakan mahu membunuh diri. Tetapi tidak ditemukan gangguan isi pikir, halusinasi, mahupun waham.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL (SESUAI PPDGJ III)A. Aksis I

Berdasarkan alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu pasien kehilangan minat, dan kegembiraan dan berkurang energi. Pasien murung dan juga depresi. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien dan keluarga. Mengakibatkan hendaya pekerjaan, sosial, dan penggunaan waktu senggang sehingga dapat disimpulkan pasien menderita gangguan jiwa non-psikotik.

Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai realitas serta daya nilai norma sosial tidak terganggu. Tidak ditemukan hendaya berat dalam fungsi mental. Pada pemeriksaan status internus didapatkan riwayat hipertensi dan diabetes m