LAPORAN KASUS

24
LAPORAN KASUS DIABETES MELITUS TIPE 2 NON OBESE & KAKI DIABETIK (D) WAGNER 2 Wahyuni Mahmud 110203129

description

LAPSUS INTERNA

Transcript of LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUSDIABETES MELITUS TIPE 2 NON OBESE & KAKI

DIABETIK (D) WAGNER 2

Wahyuni Mahmud110203129

Nama : Ny. A Umur : 63 thn Jenis Kelamin : Perempuan No.RM : 206672 Alamat : Jl. Monumen Emmy

Saelan III no.23 Tanggal Pemeriksaan: 30 September 2010 Ruangan : Isolasi RS LB

IDENTITAS PASIEN

KU : Luka di kaki kanan AT : Dialami ± 2 minggu yang lalu. Awalnya kaki

hanya lecet disertai gatal. OSI mengolesi dengan minyak telon. Kemudian timbul seperti bisul dan bernanah. Bengkak ada, nyeri tidak ada. OSI merasa kedua tangan dan kakinya kesemutan. Osi sering merasa lemas jika selesai bekerja. Seminggu sebelum MRS, OSI ke puskesmas untuk berobat karena luka dikaki tidak kunjung sembuh. Hasil GDS 300. BAB : biasa, warna kuningBAK : frekuensi sering, >5 kali pada malam hari.

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sebelumnya :◦ Riwayat DM diketahui ± sejak 6 tahun lalu tetapi

tidak berobat teratur.◦ Riwayat penyakit DM dalam keluarga ada, yaitu

ayah OSI.◦ Riwayat sering merasa lapar sejak 6 tahun lalu.◦ Riwayat penyakit hipertensi tidak diketahui.◦ Riwayat penyakit jantung koroner tidak jelas

ANAMNESIS

Sakit Sedang/Gizi Cukup/Composmentis.• BB : 47 kg• TB : 150 cm• IMT : 20,88 kg/m2

STATUS PRESENT

Tanda – Tanda Vital :T : 140/100 mmHgN : 80 x/iP : 20 x/iS : 36,6 0C

STATUS VITAL

Kepala : ◦ Konjungtiva : anemis (-)◦ Sclera : ikterus (-)◦ Bibir : sianosis (-)

Leher : ◦ Massa Tumor : (-)◦ Nyeri Tekan : (-)◦ DVS : R-2 cmH2O

Thoraks :◦ I : simetris kiri = kanan◦ P : MT(-),NT(-), vocal fremitus kiri = kanan◦ P : sonor kiri = kanan, BPH ICS VI kanan depan◦ A : Bunyi pernapasan = vesikuler, Bunyi

tambahan = rhonki -/-, wheezing-/-

PEMERIKSAAN FISIS

Jantung :◦ I : Ictus cordis tidak tampak ◦ P : Ictus cordis tidak teraba ◦ P : Pekak, batas jantung kesan normal.◦ A : BJ I/II murni reguler

Abdomen:◦ I : Datar ikut gerak napas ◦ A : Peristaltik (+), kesan normal◦ P : Massa tumor (-), Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien

tidak teraba ◦ P : Tympani

Ekstremitas : Regio pedis (D) : Bengkak (+) pus (+)

PEMERIKSAAN FISIS

Pemeriksaan lab : Tanggal 30 September 2010 :◦ LDL : 150 mg/dl ◦ GDS : 320mg/dl

PEMERIKSAAN LAINNYA

Kaki Diabetik (D) DM tipe 2 non obese

DIAGNOSIS AWAL

Diet DM 1700 kkal/hr IVFD NaCL 0,9% 20 tpm Cefotaxime 1 gr/12j/iv Ciprofloksaxin 0,2 gr/12j/drips Metronidazole 0,5 gr/12j/drips Humulin R 6-6-6 IU SC Humulin N 0-0-10 IU SC Rawat Luka pagi-sore

TERAPI AWAL

GDP GD2PP HbA1c Darah Rutin Urine lengkap Profil Lipid Asam urat SGOT/SGPT Ureum/Kreatinin EKG

Foto Pedis Dextra AP/obliqe

Foto Thorax PA

RENCANA PEMERIKSAAN

1 OKTOBER 2010

T : 120/80 mmHg

N : 80x/mnt

P : 22x/mnt

S : 36,60C

S : Luka pada kaki kanan

pus (+) bengkak (+) demam

(-) mual (-) NUH (-)

O : SS / GC / CM

kepala an(-),ikt(-), sia(-)

Leher MT(-), NT(-), DVS R-2

cmH2o

Thoraks:BP=vesikuler,

BT=Rh -/-,wh-/-.

Jantung: BJ I/II murni reguler.

Abdomen : peristaltik(+),

kesan N.

Ekstremitas : R. pedis (D) :

bengkak (+) merah (+) nanah

(+)

GDP 230

A : -Kaki Diabetik (D)

Wagner 2

-DM tipe 2 non obese

R/ diet DM 1700 kkal/hr

IVFD NaCL 0,9% 28 tpm

Cefotaxime 1 gr/12j/iv (1)

Ciprofloksaxin 0,2 gr/12j/drips

(1)

Metronidazole 0,5

gr/12j/drips(1)

Humulin R 6-6-6 IU

Humulin N 0-0-10 IU SC

(pukul 22.00)

Simvastatin 20 gr 0-0-1

Rawat Luka pagi-sore

*Cek darah rutin, LED I/II,

GDP/hari

*EKG rusak

Follow up

2 OKTOBER 2010

T : 130/80 mmHg

N : 81x/mnt

P : 20x/mnt

S : 36,90C

GDP : 131

S : demam (-) mual (-) NUH (-)

O : SS / GC / CM

kepala an(-),ikt(-), sia(-)

Leher MT(-), NT(-), DVS R-2 cmH2o

Thoraks:BP=vesikuler,

BT=Rh -/-,wh-/-.

Jantung: BJ I/II murni reguler.

Abdomen : peristaltik(+), kesan N.

Ekstremitas : R. pedis (D) : bengkak (+)

nanah (+)

A : -Kaki Diabetik (D)

Wagner 2

-DM tipe 2 non obese

*Foto pedis AP/Obliqe :

-posisi sendi dan tulang pedis baik

-celah sendi dan jaringan lunak baik

*Foto thorax :

Dalam batas normal

R/ diet DM 1700 kkal/hr

Diet rendah garam, diet rendah purin

IVFD NaCL 0,9% 28 tpm

Cefotaxime 1 gr/12j/iv (2)

Ciprofloksaxin 0,2 gr/12j/drips (2)

Metronidazole 0,5 gr/12j/drips(2)

Humulin R 6-6-6 IU

Humulin N 0-0-8 IU SC (pukul 22.00)

Rawat Luka pagi-sore

Anjuran :

-GDP/hari

-Pletal 50 mg 2x1 (10 biji)

4 OKTOBER 2010

T : 150/80 mmHg

N : 92x/mnt

P : 24x/mnt

S : 36,80C

GDS 131

S : Demam (-) mual (-) muntah (-)NUH

(-)

O : kepala an(-),ikt(-), sia(-)

Leher MT(-), NT(-), DVS R-2 cmH2o

Thoraks:BP=vesikuler,

BT=Rh -/-,wh-/-.

Jantung: BJ I/II murni reguler.

Abdomen : peristaltik(+), kesan normal

A : -Kaki Diabetik (D)

Wagner 2

-DM tipe 2 non obese

R/ diet DM 1700 kkal/hr

IVFD NaCL 0,9% 20 tpm

Cefotaxime 1 gr/12j/iv (4)

Ciprofloksaxin 0,2 gr/12j/drips (4)

Metronidazole 0,5 gr/12j/drips(4)

Humulin R 6-6-6 IU

Humulin N 0-0-10 IU SC (pukul 22.00)

Simvastatin 20 gr 0-0-1

Pletal 50 mg 2x1

Rawat Luka pagi-sore

Anjuran :

-GDP/hari

5 OKTOBER 2010

T : 150/80 mmHg

N : 96x/mnt

P : 24x/mnt

S : 37,80C

GDP : 68

S : Demam (+) Riw.demam (+) lemas (-)

mual (-) muntah (-) NUH (-)

O : kepala an(-),ikt(-), sia(-)

Leher MT(-), NT(-), DVS R-2 cmH2o

Thoraks:BP=vesikuler,

BT=Rh -/-,wh-/-.

Jantung: BJ I/II murni reguler.

Abdomen : peristaltik(+), kesan normal

Ekstremitas : R. pedis (D) : ulkus (+)

udem (+)

A : -Kaki Diabetik (D)

Wagner 2

-DM tipe 2 non obese

ENDOKRIN

Ku : luka kaki kanan, bengkak (+) pus

(+) ↓

O : TD : 150/80

Pulsasi a.dorsalis pedis (D) (+)

A: - Kaki diabetic wagner II

- DM tipe 2 non obes

- Dislipidemia

R/ diet DM 1700 kkal/hr

IVFD NaCL 0,9% 20 tpm

Cefotaxime 1 gr/12j/iv (5)

Ciprofloksaxin 0,2 gr/12j/drips (5)

Metronidazole 0,5 gr/12j/drips(5)

Captopril 2x12,5

Paracetamol 3x 500 mg (k/p) Humulin

R 6-6-6 IU

Humulin N 0-0-10 IU SC (pukul

22.00)

Rawat Luka pagi-sore

Anjuran : GDP/hr, kultur pus

6 OKTOBER 2010

T : 130/70 mmHg

N : 84x/mnt

P : 24x/mnt

S : 36,80C

GDP : 177

S : Demam (-) mual (-) muntah (-)NUH

(-)

O : kepala an(-),ikt(-), sia(-)

Leher MT(-), NT(-), DVS R-2 cmH2o

Thoraks:BP=vesikuler,

BT=Rh -/- ,wh-/-.

Jantung: BJ I/II murni reguler.

Abdomen : peristaltik(+), kesan n

ormal

Ekstremitas : R. pedis (D) : ulkus (+)

udem (+)

A : -Kaki Diabetik (D)

Wagner 2

-DM tipe 2 non obese

R/ diet DM 1700 kkal/hr

IVFD NaCL 0,9% 20 tpm

Cefotaxime 1 gr/12j/iv (6)

Ciprofloksaxin 0,2 gr/12j/drips (6)

Metronidazole 0,5 gr/12j/drips(6)

Captopril 2x12,5

Antiplat 50 mg 2x1

Humulin R 6-6-6 IU

Humulin N 0-0-10 IU SC (pukul

22.00)

Rawat Luka pagi-sore

Anjuran : GDP/hr

Seorang wanita umur 63 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan luka di kaki kanan. Dialami ± 2 minggu yang lalu. Awalnya kaki hanya lecet dan terasa gatal. OSI mengoles dengan minyak telon. Kemudian timbul seperti bisul dan bernanah. Bengkak ada. OSI juga merasa kedua tanagn dan kakinya kesemutan. OSI sering merasa lemas jika selesai bekerja. Seminggu sebelum MRS, OSI ke puskesmas untuk berobat luka dikakinya yang tidak kunjung sembuh. Hasil laboratorium GDS 300 mg/dl. BAK frekuensi sering, >5 kali pada malam hari, warna kuning. Riwayat DM diketahui ± 6 tahun yang lalu tetapi tidak berobat teratur. Riwayat penyakit DM dalam keluarga ada, yaitu ayah OSI. Riwayat sering merasa lapar sejak ± 6 tahun yang lalu.

RESUME

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, gizi cukup dan composmentis. BB 47 kg. TB 150 cm. IMT 20,88 kg/m2. Tekanan darah 140/100 mmHg. Nadi 80x/menit. Pernapasan 20x/menit. Suhu 36,60C. Pada pemeriksaan isik ekstremitas didapatkan ada ulkus, bengkak, dan pus pada region pedis (D).Pada pemeriksaan laboratorium GDS 320 mg/dl, LDL 150 mg/dl.

RESUME

Berdasarkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan lainnya berupa laboratorium dan radiologi maka kami mendapatkan pasien ini menderita Kaki Diabetik (D) Wagner 2, Diabetes Melitus tipe 2 non Obese.

RESUME

Kaki diabetes merupakan salah satu komplikasi kronik DM yang paling ditakuti. Hasil pengelolaan kaki diabetes sering mengecewakan baik bagi dokter pengelola maupun penderita DM dan keluarganya. Sering kaki diabetes berakhir dengan kecacatan dan kematian. Sampai saat ini, di Indonesia kaki diabetes merupakan masalah rumit dan tidak terkelola dengan maksimal, karena sedikit sekali orang berminat menggeluti kaki diabetes. Juga belum ada pendidikan khusus untuk mengelola kaki diabetes. Disamping itu ketidaktahuan masyarakat mengenai kaki diabetes sangat mencolok, lagi pula ada permasalahan biaya pengelolaan yang besar yang tidak terjangkau oleh masyarakat pada umunya, semua menambah peliknya masalah kaki diabetik.

DISKUSI

Pada pasien ini telah dapat dikatakan menderita Diabetes Melitus tipe 2 non obese karena pasien telah dinyatakan menderita Diabetes Melitus sejak 6 tahun yang lalu tetapi tidak berobat teratur. Hasil laboratorium tanggal 30 oktober 2010, GDS 320 mg/dl.

Pada pasien ini juga mengalami komplikasi kronik dari Diabetes Melitus dimana telah terjadi proses infeksi berupa adanya bengkak dan nanah pada kaki kanan. Terdapat proses vaskulopati berupa jaringan nekrosis, bengkak dan nanah yang tidak sembuh yang menunjukkan vaskulernya terganggu dan adanya proses neuropati berupa pasien sebelumnya sering merasa kesemutan pada kedua tangan dan kaki, sehingga kita dapat menyimpulkan bahwa pasien ini menderita Kaki Diabetik Dextra. Sedangkan pada hasil radiologi, foto pedis dextra AP/obliq tidak ada kerusakan pada tulang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita Kaki Diabetik Dextra Wagner 2.

DISKUSI

Pada penatalaksanaan Diabetes Melitus kita memberikan diet DM 1700 kkal karena pasien ini termasuk pasien DM dengan berat badan kurang, disamping itu kita memberikan insulin berupa Humulin R dan Humulin N karena adanya proses infeksi berupa Kaki Diabetik serta pada pasien ini diberikan 3 macam antibiotik yang disebut “triple blind theraphy” yaitu Ciprofloksaxin (gram +), Cefotaxim (gram -) dan metronidazole (bakteri anaerob) sambil menunggu hasil tes kultur pus pasien.

DISKUSI

Terima Kasih