LAPORAN KASUS
description
Transcript of LAPORAN KASUS
Nama : Ny. A Umur : 63 thn Jenis Kelamin : Perempuan No.RM : 206672 Alamat : Jl. Monumen Emmy
Saelan III no.23 Tanggal Pemeriksaan: 30 September 2010 Ruangan : Isolasi RS LB
IDENTITAS PASIEN
KU : Luka di kaki kanan AT : Dialami ± 2 minggu yang lalu. Awalnya kaki
hanya lecet disertai gatal. OSI mengolesi dengan minyak telon. Kemudian timbul seperti bisul dan bernanah. Bengkak ada, nyeri tidak ada. OSI merasa kedua tangan dan kakinya kesemutan. Osi sering merasa lemas jika selesai bekerja. Seminggu sebelum MRS, OSI ke puskesmas untuk berobat karena luka dikaki tidak kunjung sembuh. Hasil GDS 300. BAB : biasa, warna kuningBAK : frekuensi sering, >5 kali pada malam hari.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sebelumnya :◦ Riwayat DM diketahui ± sejak 6 tahun lalu tetapi
tidak berobat teratur.◦ Riwayat penyakit DM dalam keluarga ada, yaitu
ayah OSI.◦ Riwayat sering merasa lapar sejak 6 tahun lalu.◦ Riwayat penyakit hipertensi tidak diketahui.◦ Riwayat penyakit jantung koroner tidak jelas
ANAMNESIS
Kepala : ◦ Konjungtiva : anemis (-)◦ Sclera : ikterus (-)◦ Bibir : sianosis (-)
Leher : ◦ Massa Tumor : (-)◦ Nyeri Tekan : (-)◦ DVS : R-2 cmH2O
Thoraks :◦ I : simetris kiri = kanan◦ P : MT(-),NT(-), vocal fremitus kiri = kanan◦ P : sonor kiri = kanan, BPH ICS VI kanan depan◦ A : Bunyi pernapasan = vesikuler, Bunyi
tambahan = rhonki -/-, wheezing-/-
PEMERIKSAAN FISIS
Jantung :◦ I : Ictus cordis tidak tampak ◦ P : Ictus cordis tidak teraba ◦ P : Pekak, batas jantung kesan normal.◦ A : BJ I/II murni reguler
Abdomen:◦ I : Datar ikut gerak napas ◦ A : Peristaltik (+), kesan normal◦ P : Massa tumor (-), Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien
tidak teraba ◦ P : Tympani
Ekstremitas : Regio pedis (D) : Bengkak (+) pus (+)
PEMERIKSAAN FISIS
Diet DM 1700 kkal/hr IVFD NaCL 0,9% 20 tpm Cefotaxime 1 gr/12j/iv Ciprofloksaxin 0,2 gr/12j/drips Metronidazole 0,5 gr/12j/drips Humulin R 6-6-6 IU SC Humulin N 0-0-10 IU SC Rawat Luka pagi-sore
TERAPI AWAL
GDP GD2PP HbA1c Darah Rutin Urine lengkap Profil Lipid Asam urat SGOT/SGPT Ureum/Kreatinin EKG
Foto Pedis Dextra AP/obliqe
Foto Thorax PA
RENCANA PEMERIKSAAN
1 OKTOBER 2010
T : 120/80 mmHg
N : 80x/mnt
P : 22x/mnt
S : 36,60C
S : Luka pada kaki kanan
pus (+) bengkak (+) demam
(-) mual (-) NUH (-)
O : SS / GC / CM
kepala an(-),ikt(-), sia(-)
Leher MT(-), NT(-), DVS R-2
cmH2o
Thoraks:BP=vesikuler,
BT=Rh -/-,wh-/-.
Jantung: BJ I/II murni reguler.
Abdomen : peristaltik(+),
kesan N.
Ekstremitas : R. pedis (D) :
bengkak (+) merah (+) nanah
(+)
GDP 230
A : -Kaki Diabetik (D)
Wagner 2
-DM tipe 2 non obese
R/ diet DM 1700 kkal/hr
IVFD NaCL 0,9% 28 tpm
Cefotaxime 1 gr/12j/iv (1)
Ciprofloksaxin 0,2 gr/12j/drips
(1)
Metronidazole 0,5
gr/12j/drips(1)
Humulin R 6-6-6 IU
Humulin N 0-0-10 IU SC
(pukul 22.00)
Simvastatin 20 gr 0-0-1
Rawat Luka pagi-sore
*Cek darah rutin, LED I/II,
GDP/hari
*EKG rusak
Follow up
2 OKTOBER 2010
T : 130/80 mmHg
N : 81x/mnt
P : 20x/mnt
S : 36,90C
GDP : 131
S : demam (-) mual (-) NUH (-)
O : SS / GC / CM
kepala an(-),ikt(-), sia(-)
Leher MT(-), NT(-), DVS R-2 cmH2o
Thoraks:BP=vesikuler,
BT=Rh -/-,wh-/-.
Jantung: BJ I/II murni reguler.
Abdomen : peristaltik(+), kesan N.
Ekstremitas : R. pedis (D) : bengkak (+)
nanah (+)
A : -Kaki Diabetik (D)
Wagner 2
-DM tipe 2 non obese
*Foto pedis AP/Obliqe :
-posisi sendi dan tulang pedis baik
-celah sendi dan jaringan lunak baik
*Foto thorax :
Dalam batas normal
R/ diet DM 1700 kkal/hr
Diet rendah garam, diet rendah purin
IVFD NaCL 0,9% 28 tpm
Cefotaxime 1 gr/12j/iv (2)
Ciprofloksaxin 0,2 gr/12j/drips (2)
Metronidazole 0,5 gr/12j/drips(2)
Humulin R 6-6-6 IU
Humulin N 0-0-8 IU SC (pukul 22.00)
Rawat Luka pagi-sore
Anjuran :
-GDP/hari
-Pletal 50 mg 2x1 (10 biji)
4 OKTOBER 2010
T : 150/80 mmHg
N : 92x/mnt
P : 24x/mnt
S : 36,80C
GDS 131
S : Demam (-) mual (-) muntah (-)NUH
(-)
O : kepala an(-),ikt(-), sia(-)
Leher MT(-), NT(-), DVS R-2 cmH2o
Thoraks:BP=vesikuler,
BT=Rh -/-,wh-/-.
Jantung: BJ I/II murni reguler.
Abdomen : peristaltik(+), kesan normal
A : -Kaki Diabetik (D)
Wagner 2
-DM tipe 2 non obese
R/ diet DM 1700 kkal/hr
IVFD NaCL 0,9% 20 tpm
Cefotaxime 1 gr/12j/iv (4)
Ciprofloksaxin 0,2 gr/12j/drips (4)
Metronidazole 0,5 gr/12j/drips(4)
Humulin R 6-6-6 IU
Humulin N 0-0-10 IU SC (pukul 22.00)
Simvastatin 20 gr 0-0-1
Pletal 50 mg 2x1
Rawat Luka pagi-sore
Anjuran :
-GDP/hari
5 OKTOBER 2010
T : 150/80 mmHg
N : 96x/mnt
P : 24x/mnt
S : 37,80C
GDP : 68
S : Demam (+) Riw.demam (+) lemas (-)
mual (-) muntah (-) NUH (-)
O : kepala an(-),ikt(-), sia(-)
Leher MT(-), NT(-), DVS R-2 cmH2o
Thoraks:BP=vesikuler,
BT=Rh -/-,wh-/-.
Jantung: BJ I/II murni reguler.
Abdomen : peristaltik(+), kesan normal
Ekstremitas : R. pedis (D) : ulkus (+)
udem (+)
A : -Kaki Diabetik (D)
Wagner 2
-DM tipe 2 non obese
ENDOKRIN
Ku : luka kaki kanan, bengkak (+) pus
(+) ↓
O : TD : 150/80
Pulsasi a.dorsalis pedis (D) (+)
A: - Kaki diabetic wagner II
- DM tipe 2 non obes
- Dislipidemia
R/ diet DM 1700 kkal/hr
IVFD NaCL 0,9% 20 tpm
Cefotaxime 1 gr/12j/iv (5)
Ciprofloksaxin 0,2 gr/12j/drips (5)
Metronidazole 0,5 gr/12j/drips(5)
Captopril 2x12,5
Paracetamol 3x 500 mg (k/p) Humulin
R 6-6-6 IU
Humulin N 0-0-10 IU SC (pukul
22.00)
Rawat Luka pagi-sore
Anjuran : GDP/hr, kultur pus
6 OKTOBER 2010
T : 130/70 mmHg
N : 84x/mnt
P : 24x/mnt
S : 36,80C
GDP : 177
S : Demam (-) mual (-) muntah (-)NUH
(-)
O : kepala an(-),ikt(-), sia(-)
Leher MT(-), NT(-), DVS R-2 cmH2o
Thoraks:BP=vesikuler,
BT=Rh -/- ,wh-/-.
Jantung: BJ I/II murni reguler.
Abdomen : peristaltik(+), kesan n
ormal
Ekstremitas : R. pedis (D) : ulkus (+)
udem (+)
A : -Kaki Diabetik (D)
Wagner 2
-DM tipe 2 non obese
R/ diet DM 1700 kkal/hr
IVFD NaCL 0,9% 20 tpm
Cefotaxime 1 gr/12j/iv (6)
Ciprofloksaxin 0,2 gr/12j/drips (6)
Metronidazole 0,5 gr/12j/drips(6)
Captopril 2x12,5
Antiplat 50 mg 2x1
Humulin R 6-6-6 IU
Humulin N 0-0-10 IU SC (pukul
22.00)
Rawat Luka pagi-sore
Anjuran : GDP/hr
Seorang wanita umur 63 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan luka di kaki kanan. Dialami ± 2 minggu yang lalu. Awalnya kaki hanya lecet dan terasa gatal. OSI mengoles dengan minyak telon. Kemudian timbul seperti bisul dan bernanah. Bengkak ada. OSI juga merasa kedua tanagn dan kakinya kesemutan. OSI sering merasa lemas jika selesai bekerja. Seminggu sebelum MRS, OSI ke puskesmas untuk berobat luka dikakinya yang tidak kunjung sembuh. Hasil laboratorium GDS 300 mg/dl. BAK frekuensi sering, >5 kali pada malam hari, warna kuning. Riwayat DM diketahui ± 6 tahun yang lalu tetapi tidak berobat teratur. Riwayat penyakit DM dalam keluarga ada, yaitu ayah OSI. Riwayat sering merasa lapar sejak ± 6 tahun yang lalu.
RESUME
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, gizi cukup dan composmentis. BB 47 kg. TB 150 cm. IMT 20,88 kg/m2. Tekanan darah 140/100 mmHg. Nadi 80x/menit. Pernapasan 20x/menit. Suhu 36,60C. Pada pemeriksaan isik ekstremitas didapatkan ada ulkus, bengkak, dan pus pada region pedis (D).Pada pemeriksaan laboratorium GDS 320 mg/dl, LDL 150 mg/dl.
RESUME
Berdasarkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan lainnya berupa laboratorium dan radiologi maka kami mendapatkan pasien ini menderita Kaki Diabetik (D) Wagner 2, Diabetes Melitus tipe 2 non Obese.
RESUME
Kaki diabetes merupakan salah satu komplikasi kronik DM yang paling ditakuti. Hasil pengelolaan kaki diabetes sering mengecewakan baik bagi dokter pengelola maupun penderita DM dan keluarganya. Sering kaki diabetes berakhir dengan kecacatan dan kematian. Sampai saat ini, di Indonesia kaki diabetes merupakan masalah rumit dan tidak terkelola dengan maksimal, karena sedikit sekali orang berminat menggeluti kaki diabetes. Juga belum ada pendidikan khusus untuk mengelola kaki diabetes. Disamping itu ketidaktahuan masyarakat mengenai kaki diabetes sangat mencolok, lagi pula ada permasalahan biaya pengelolaan yang besar yang tidak terjangkau oleh masyarakat pada umunya, semua menambah peliknya masalah kaki diabetik.
DISKUSI
Pada pasien ini telah dapat dikatakan menderita Diabetes Melitus tipe 2 non obese karena pasien telah dinyatakan menderita Diabetes Melitus sejak 6 tahun yang lalu tetapi tidak berobat teratur. Hasil laboratorium tanggal 30 oktober 2010, GDS 320 mg/dl.
Pada pasien ini juga mengalami komplikasi kronik dari Diabetes Melitus dimana telah terjadi proses infeksi berupa adanya bengkak dan nanah pada kaki kanan. Terdapat proses vaskulopati berupa jaringan nekrosis, bengkak dan nanah yang tidak sembuh yang menunjukkan vaskulernya terganggu dan adanya proses neuropati berupa pasien sebelumnya sering merasa kesemutan pada kedua tangan dan kaki, sehingga kita dapat menyimpulkan bahwa pasien ini menderita Kaki Diabetik Dextra. Sedangkan pada hasil radiologi, foto pedis dextra AP/obliq tidak ada kerusakan pada tulang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita Kaki Diabetik Dextra Wagner 2.
DISKUSI
Pada penatalaksanaan Diabetes Melitus kita memberikan diet DM 1700 kkal karena pasien ini termasuk pasien DM dengan berat badan kurang, disamping itu kita memberikan insulin berupa Humulin R dan Humulin N karena adanya proses infeksi berupa Kaki Diabetik serta pada pasien ini diberikan 3 macam antibiotik yang disebut “triple blind theraphy” yaitu Ciprofloksaxin (gram +), Cefotaxim (gram -) dan metronidazole (bakteri anaerob) sambil menunggu hasil tes kultur pus pasien.
DISKUSI