LAPORAN KASUS BESAR

SEORANG ANAK 8 BULAN DENGAN DIARE AKUT

DEHIDRASI TAK BERAT

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Senior

Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Danang Prasetyo W 22010114210

M. Hasbi Asshiddiqi 22010114210

Nungki Rusydiana P 22010114210111

Nur Kholisa Mei A 22010114210112

Astari Indriyastuti 22010114210113

Penguji :

dr. Omega, MSi.Med, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2015

A. IDENTITAS PENDERITA:

Nama : An. ARA

Umur/tgl.lahir : 8 bulan / 11 Desember 2014

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Bulu Lor, Semarang Utara

Pendidikan : Belum sekolah

Masuk RSDK : 28 Agustus 2015

No.CM : C510986

IDENTITAS ORANG TUA

Nama ayah : Tn. R

Umur : 23 tahun

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Bulu Lor, Semarang Utara

Nama ibu : Ny. O

Umur : 23 tahun

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai swasta

Alamat : Bulu Lor, Semarang Utara

B. DATA DASAR :

- ANAMNESIS

Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal

28/08/2015 pukul 01.00 di bangsal anak C1L1

Keluhan utama : Mencret

Riwayat penyakit sekarang :

± 2 hari yang lalu anak demam tinggi, suhu tidak diukur, demam

tidak turun setelah diberi obat baby cough, demam dirasakan terus

menerus sepanjang hari, batuk (-), pilek (-), sesak napas (-). Demam

diserati dengan mencret ± 6 kali, cair (+), ampas (+) banyak, warna

kuning (+), bau asam (+), nyemprot (+), anus kemerahan (+), lendir

(-), darah (-), muntah (+) 4 kali, muntah seperti susu yang diminum

sebelumnya, jumlahnya lebih sedikit dibandingkan dengan susu yang

diminum. Anak rewel namun masih terlihat aktif dan masih mau

minum susu. Anak minum susu formula @120 cc sebanyak 3 sendok

takar setiap habis diare dan muntah, diminum sampai habis. Mata

cowong (-), ubun-ubun cekung (-), saat menangis keluar air mata.

Anak dibawa ke bidan dan diberi obat, namun tidak membaik.

± 1 hari SMRS demam semakin tinggi, namun tidak diukur, tidak

turun setelah diberi obat baby cough, demam dirasakan terus menerus

sepanjang hari. Anak masih mencret ± 8 kali, cair (+), ampas (+)

banyak, warna kuning (+), bau asam (+), nyemprot (+), anus

kemerahan (+), lendir (-), darah (-), muntah (+) 3 kali, muntah seperti

susu yang diminum sebelumnya, jumlahnya lebih sedikit

dibandingkan dengan susu yang diminum. Anak rewel dan terlihat

kurang aktif, anak masih mau minum susu. Anak minum susu formula

@120 cc sebanyak 3 sendok takar setiap habis diare dan muntah,

namun masih tersisa ± 60 cc. Mata cowong (+), ubun-ubun cekung

(+), saat menangis keluar air mata. Oleh orang tua anak dibawa IGD

RSDK, kemudian dilakukan rehidrasi cairan hingga anak sekarang

dalam keadaan diare akut tanpa tanda dehidrasi.

Riwayat penyakit Dahulu

Umur Umur

Morbili - Diare -

Pertusis - Disentri basiler -

Varisela - Disentri Amuba -

Difteri - Tifus Abdominal -

Malaria - Cacingan -

Tetanus - Operasi -

Angina - Gegar otak -

Pneumoni - Patah tulang -

Bronkhitis - Reaksi obat -

DBD -

Riwayat keluarga :

Tidak ada keluarga yang sakit diare

Riwayat sosial ekonomi :

Pasien adalah anak pertama

Ayah pasien tidak bekerja

Ibu pasien bekerja sebagai pegawai swasta

Penghasilan perbulan ± Rp 800.000,-

Ibu menanggung 1 orang anak belum mandiri

Pembiayaan pengobatan dengan BPJS non PBI.

Kesan : sosial ekonomi kurang

Riwayat Perinatal :

- Prenatal : ANC > 4 x ke bidan, sakit saat kehamilan (-), trauma saat

kehamilan (-)

- Natal : Lahir bayi laki-laki dari ibu G1P0A0 usia 22 tahun, lahir secara

SC karena ibu memiliki penyakit jantung, dibantu dokter di RSDK, usia

kehamilan 38 minggu, lahir langsung menangis, biru-biru (-), anak tampak

kuning pada hari ke 4, dilakukan terapi sinar (fototerapi) selama 3 hari. BB

lahir 2500 gram, PB 49 cm.

- Post natal : Ibu rutin membawa anak ke posyandu, anak dinyatakan sehat

Riwayat makan dan minum:

0- 6 bulan : Susu formula @120 cc, 2 sendok takar, tiap 2-3 jam sehari, susu habis

6 bulan-sekarang : Susu formula @120 cc, 2 sendok takar, tiap 2-3 jam sehari,

susu habis + nasi tim + sayur bening + hati ayam 2 kali sehari ¼ mangkuk

Kesan : ASI tidak eksklusif

Kualitas dan kuantitas kurang

Riwayat Imunisasi

Berapa kali Umur

1. B.C.G 1x 0 bulan

2. Difteri 3x 2,3,4 bulan

3. Tetanus 3x 2,3,4 bulan

4. Pertusis 3x 2,3,4 bulan

5. Polio 4x 0,2,3,4 bulan

6. Hepatitis B 4x 0,2,3,4 bulan

7. Campak - -

8. Parotitis - -

9. Rubella - -

10. Hemofilus influesza tipe B - -

11. Tifus abdominal - -

12. Cacar air - -

13. Lain-lain - -

Kesan : imunisasi dasar sesuai usia namun belum lengkap

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak

Riwayat keluarga berencana orang tua

Ibu pasien menggunakan KB suntik tiap 3 bulan

C. PEMERIKSAAN FISIKs

Tanggal : 28 /08/2015 pukul 01.30 di C1L1

Kesan umum : sadar, aktif, rewel

Umur = 8 bulan Jenis kelamin = laki-laki

BB = 10 kg PB = 72 cm

KEADAAN TUBUH KEPALA

Anemi : konjunctiva pelpebra anemi (-/-) Lingkar Kepala : mesosefal

Sianotik : (-) Ubun-Ubun besar : cekung (-), belum

menutup

Ikterik : (-) Mata : cowong (-), sklera ikterik (-/-),

konjungtiva anemis (-/-)

Turgor : kembali cepat Telinga: discharge (-/-)

Tersenyum : 2 bulan

Tengkurap : 4 bulan

Duduk : 6 bulan

Tengkurap : 8 bulan

LongitudinalBBL : 2500 gramPBL : 49 cmBB bulan lalu : 8,4 kgBB sekarang : 10 kgPB sekarang : 72 cmLila : 13 cm

Cross SectionaWAZ : 1,70HAZ : 1,04WHZ : 1,66MUAC for age : 0,28

Kesan : status gizi baikPerawakan normal

Tonus : normotus Hidung: napas cuping (-), discharge (-/-)

Rambut : hitam, tidak rontok Bibir : sianosis (-), kering (-)

Kulit : ptechiae (-), ikterik (-) Mukosa : kering (-)

Edema : (-) Mulut : kering (-)

Serebral : kejang (-) Lidah : normoglosi

Dispnu : sesak (-) Gigi-geligi : karies (-)

Leher : pembesaran nnll (-)

Tekana Vena : tidak dilakukan

TANDA VITAL

Suhu = 36, 5ᵒC Nadi = 140 x /menit

RR = 26x/ menit Tekanan darah= tidak dilakukan

THORAKS

Paru-paru

- Inspeksi : hemothoraks kanan = kiri, simetris saat statis dan dinamis

- Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

- Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

- Auskultasi : Depan dan belakang

SD vesikuler +/+ +/+

Suara Tambahan

- Hantaran -/- -/-

- Ronkhi basah halus -/- -/-

- Wheezing -/- -/-

JANTUNG IRAMA

Batas kiri : SIC IV 2 cm

LMCS

Suara Mitral (M1)

Suara Mitral (M2)

M1>M2

Batas kanan : SIC IV linea

parasternalis dextra

Aktifitas : BJ I-II normal,

bising (-), gallop (-)

Suara Aorta (A1)

A1<A2

Suara Aorta (A2)

Thrill (Sistolik/Diastolik) : (-)

BJ I-II normal

Bising (-), gallop (-)

Suara Pulmonal (P1)

Suara Pulmonal (P2)

P1<P2

A2 > P2

ABDOMEN

Inspeksi : datar, supel

Auskultasi : bising usus (+) meningkat, pekak sisi (+) normal, pekak alih

(-)

Perkusi : timpani

Palpasi :

- Hati : Tidak teraba

- Limpa : Tidak teraba

KELENJAR GETAH BENING : pembesaran nnll (-)

ALAT KELAMIN : laki-laki, testis (+/+), dalam batas normal

ANGGOTA GERAK :

Reflex : Fisiologis :

Patologis :

N+ +

+ +

-

-

-

-

Ekstremitas Superior Inferior

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capp. refill <2”/<2” <2”/<2”

Sianosis -/- -/-

Ptechiae -/- -/-

STATUS ANTROPOMETRI :

WAZ : 1,70HAZ : 1,04WHZ : 1,66MUAC for age : 0,28

Kesan : status gizi baikPerawakan normal

KEBUTUHAN 24 JAM

Jenis pemberian Cairan Kalori Protein

Kebutuhan 24 jam 890 cc 979 kkal 13,35 g

Infus D5 ½ NS 480 cc 81,6 kkal -

Bubur tm 2x1/2 mangkuk 100 cc 925,67 kksl 37 g

Susu SGM II 8 x 12 0 cc 9 60 cc 628,8 kkal 18,24 g

Total 1540 cc 1636,07 kkal 55,24 g

AKG % 173,03 % 167,11 % 413,78 %

D. LAIN-LAIN

Pemeriksaan laboratorium :

DARAH

HB : 11.9 mg/% (L)

Eritrosit : 5.000.000 /ml (L)

Hematorkit : 37.5 % (L)

Leukosit : 13.500 /ml

Trombosit : 154.000 /ml (L)

LED : 1 jam –

2 jam –

Malaria (tropozoid,gametosit,schizont) : -

Lain-lain :

MCH = 23,8 pg (H)

MCV = 74,9 fL (H)

MCHC= 31,79 g/dL (H)

AIR KEMIH : tidak dilakukan pemeriksaan

TINJA : tidak dilakukan pemeriksaan

E. DIAGNOSIS

Diagnosis Banding

- Diare akut tanpa tanda dehidrasi pasca diare akut dengan dehidrasi tak

berat

DD/ Infeksi

Non infeksi

- Berat badan normal, perawakan normal, status gizi baik

Assesment

1. Diare akut tanpa tanda dehidrasi pasca diare akut dengan dehidrasi tak

berat

2. Berat badan normal, perawakan normal, status gizi baik

F. INITIAL PLANS

1. Assesment : Diare akut tanpa tanda dehidrasi pasca diare akut dengan

dehidrasi tak berat

DD/ Infeksi

Non infeksi

Initial

Dx : S : -

O : Darah rutin, hitung jenis, feses rutin

Rx : Infus D5 1/2 NS 480/20/5 tpm mikro

Zinc 20 mg/24 jam

Oralit 50 ml tiap diare

Mx : - Keadaan umum, tanda vital (RR,HR, tekanan darah, suhu), tanda

dehidrasi

Ex : - Menjelaskan kepada orang tua untuk mengawasi diare apabila

terjadi lagi

- Memberi oralit 50 cc setiap kali mencret.

- Menjelaskan pada ibu perlunya menjaga kebersihan diri

dan alat-alat makan/minum (dot) dengan cara cuci tangan

sebelum membuat susu dan menggunakan alat-alat

makan/minum yang sudah dicuci bersih atau direbus dahulu.

- Menjelaskan kepada ibu mengenai tanda-tanda dehidrasi

seperti rewel, kehausan, mata cekung, menangis tidak keluar

air mata, bibir kering. Bila anak diare disertai muntah

berulang, anak tampak kehausan sebaiknya segera dibawa ke

Rumah Sakit atau poliklinik terdekat (penting bila setelah

pulang dari RSDK anak sakit lagi )

- Menganjurkan menjaga kebersihan lingkungan dan

kebersihan pribadi contohnya tidak membuang sampah

sembarangan, buang air besar di jamban, mencuci tangan

sebelum membuat susu atau setelah membuang kotoran.

- Menganjurkan untuk menggunakan air bersih untuk membuat

susu, air harus dimasak sampai mendidih.

- Memberitahu ibu cara melakukan sterilisasi dot yang benar

2. Assesment : Berat badan normal, perawakan normal, status gizi baik

Initial

Dx : S : -

O : pengukuran berat badan

Rx : Susu SGM II 8x120 cc sehari

Bubur tim 2x1/2 porsi

Mx : Akseptabilitas diet

Berat Badan

Tinggi Badan

Ex :- Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak memiliki

Perawakan normal, berat badan normal, gizi baik

- Menjelaskan kepada orang tua untuk selalu memantau

tinggi badan dan berat badan anak supaya status gizi

selalu terpantau dan tetap terjaga

NO PROBLEM AKTIF TGL PROBLEM

INAKTIF

TGL

1 BAB cair 5 28/08/2015 ASI tidak eksklusif 28/08/2015

2 Muntah 5 28/08/2015

3 Demam 5 28/08/2015

4 Diaper rash 5 28/08/2015

5 Diare akut tanpa tanda

dehidrasi pasca diare

akut dengan dehidrasi

tak berat

28/08/2015

6 Perawakan normal, berat

badan normal, status gizi

baik

28/08/2015