LAPORAN JAGA MALAM

SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

KEPANITERAAN KLINIK RS ISLAM JAKARTA

2015

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

Usia : 49 tahun

Alamat : Ketapang Baru, Kemayoran, Jakarta Pusat

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk : 27 Mei 2015

Dokter : dr. Helmina, Sp.OG

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Mules-mules sejak dua minggu smrs.

Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang ke Poli Kebidanan dan Kandungan RSIJ CP dengan keluhan mules-mules dan perut terasa kencang sejak dua minggu SMRS. Keluhan ini sering disertai dengan bercak darah. Keluhan ini menyebabkan os mengaku sulit tidur. Os juga mengeluh pusing dan mual namun tidak sampai muntah.

Riwayat Haid : HPHT 15 – 05 – 2015. siklus menstruasi teratur.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan : Os mempunyai dua orang anak. Anak pertama lahir 1990 secara normal. Anak kedua lahir 2008 SC.

Riwayat KB : KB Suntik 3 bulan sekali. Berhenti pada th 2007.

Riwayat Penyakit Dahulu : DM -/ HT-/ Asma- Os mengaku mempunyai penyakit hemoroid namun tidak dioperasi.

Riwayat Penyakit Keluarga : DM -/ HT-/ ayah Os Asma +

Riwayat Pengobatan : Os berobat ke PKM dan diberi obat Asam Mefenamat 500 mg 3x1, dan Domperidone

Riwayat Psikososial : Jarang berolahraga dan jarang makan buah dan sayur.

Riwayat Alergi : disangkal

Pemeriksaan Fisis Umum

Keadaaan umum : Sakit ringan sedang. Kesadaran : Compos mentis. Tekanan darah : 170/100 mmHg Frek. Nadi : 84 x/menit Frek. Napas : 22 x/menit Suhu : 36,7º C BB sebelum sakit : 75 kg BB saat sakit : 72 kg TB : 158 cm

Status Generalis

Kepala-Leher

Kepala : Deformitas (-)

Rambut : Hitam, lurus, tampak alopesia

Mata : sklera ikterik -/-, mata cekung (-) Konjungtiva tidak anemis -/-

Telinga : Deformitas pinna (-), serumen (-)

Hidung : Deformitas (-), sekret (-)

Thoraks

Inspeksi:

1. Bentuk & ukuran : bentuk dada kiri dan kanan simetris, pergerakan dinding dada simetris.

2. Permukaan dada: papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), massa (-).

3. Penggunaan otot bantu nafas (-)

4. Iga dan sela iga: pelebaran ICS (-).

Palpasi:

Nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-).

Gerakan dinding dada : simetris kiri dan kanan.

Thoraks

Perkusi:

Sonor seluruh lapang paru.

Auskultasi:

Cor: S1 S2 tunggal regular, Murmur (-), Gallop (-).

Pulmo:

Vesikuler pada seluruh lapang paru .

Rhonki (-/-).

Wheezing (-/-).

Abdomen

Inspeksi:

Bentuk : simetris

Permukaan kulit : tanda-tanda inflamasi (-),massa (-), papula (-), petekie (-), purpura (-)

Auskultasi:

Bising usus (+) normal

Perkusi:

Timpani pada seluruh lapang abdomen

Palpasi:

Nyeri tekan perut bawah (+), Massa (-), Hepar/lien/ren : tidak teraba

Pemeriksaan Penunjang

USG : kesan tampak molahidatidosa

Diagnosis : Mola Hidatidosa dengan Hipertensi Grade II

Resume Ny. M datang ke Poli Kebidanan dan Kandungan RSIJ CP dengan

keluhan mules-mules dan perut terasa kencang sejak dua minggu SMRS. Keluhan ini sering disertai dengan bercak darah. Keluhan ini menyebabkan os mengaku sulit tidur. Os juga mengeluh pusing dan mual namun tidak sampai muntah

Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien dalam Keadaaan umum : Sakit ringan sedang. Kesadaran: Compos mentis.Tekanan

darah: 170/100 mmHg Frek. Nadi: 84 x/menit, Frek. Napas : 22 x/menit, nyeri perut di bagian bawah +

Pemeriksaan lain dalam batas normal.

Tanggal 28 Mei 2015 jam 09.00

S : mules +

O : Kesadaran: Compos mentis.Tekanan darah: 160/90 mmHg Frek. Nadi: 84 x/menit, Frek. Napas : 22 x/menit, nyeri perut di bagian bawah +

A : Mola Hidatidosa dengan Hipertensi Grade II

P : Pembedahan Histerektomi tanggal 30 Mei 2015 Jam 11.00

Amlodipin 5 mg 1x1

Tanggal 29 Mei 2015 jam 09.00

S : mules +, pusing +

O : Kesadaran: Compos mentis.Tekanan darah: 140/90 mmHg Frek. Nadi: 84 x/menit, Frek. Napas: 20 x/menit

A : Mola Hidatidosa dengan Hipertensi Grade II

P : Pembedahan Histerektomi tanggal 30 Mei 2015 Jam 11.00

Amlodipin 5 mg 1x1

Tanggal 30 Mei 2015 jam 09.00

S : mules +, pusing +

O : Kesadaran: Compos mentis.Tekanan darah: 160/100 mmHg Frek. Nadi: 84 x/menit, Frek. Napas : 20 x/menit

A : Mola Hidatidosa dengan Hipertensi Grade II

P : Pembedahan Histerektomi tanggal 30 Mei 2015 Jam 11.00

Amlodipin 5 mg 1x1