Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

download Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

of 30

  • date post

    20-Feb-2016
  • Category

    Documents

  • view

    238
  • download

    0

Embed Size (px)

description

Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

Transcript of Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

PowerPoint Presentation

Laporan Jaga jam 15.00 wib tanggal 30 06.00 wib tanggal 31 agustus 2013KESEHATAN ANAK & REMAJARSUD Dr. M. Yunus BENGKULU2013

Jenis KelaminJumlah PasienLaki laki 3 OrangPerempuan3 orangPasien baru 6 OrangJumlah pasien anak IdentitasDiagnosisKeteranganAn. Vi,Perempuan, 8 bulanDiare cair akut dengan dehidrasi ringan sedang Rawat kelas I EdelweisAn. Ar, laki-laki, 6 thn 6 bulanDiare cair akut dengan dehidrasi ringan sedang Rawat kelas 1 edelweisAn. N, perempuan, 4 bulanDiare cair akut dengan dehidrasi ringan sedangRawat kelas 3 edelweisAn. Ai, laki-laki, 3thn 6 bulanKejang Demam sederhanaRawat Kelas EdelweisAn. Ky, perempuan, 1thn 6 bulanKejang demam SederhanaDiare cair akutRawat edelweisI. IdentitasAnamnesa /alloanamnesis

Identitas penderitaNama: An. DfUmur: 7 tahun 11 bulan (01102005)Jenis kelamin: Laki lakiAlamat: Simpang Kandis, Pulau BaiiPendidikan: Pelajar SDMasuk RS: 30 Agustus 2013No CM: 615030Identitas orang tuaNama Ayah: Tn.AUmur: 38 TahunPendidikan: S 1Pekerjaan: Pegawai NegeriNama Ibu: Ny. CUmur: 33 TahunPendidikan: SMAPekerjaan: Ibu Rumah TanggaKU : Pusing sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit RPS : + Sejak 6 jam SMRS, pasien mengeluh pusing. Pusing terasa seperti berputar, muncul tiba tiba setelah BAB. Pusing dirasakan terus menerus, sedikit berkurang dengan istirahat. Riwayat kepala terbentur disangkal. Pusing disertai dengan muntah, muntah 2x, sebanyak 1 gelas, berisi cairan dan makanan. Pusing tidak disertai penglihatan kabur, Badan terasa lemas.Sejak 3 hari SMRS pasien demam. Demam naik turun, demam terutama malam hari, menggigil (+), tidak ada bintik bintik merah muncul, gusi berdarah (-), nafsu makan pasien tidak berkurang, buang air besar kuning lembek. Buang air kecil warna kuning jernih, BAK berbusa (-), BAK berpasir (-), nyeri BAK (-), peningkatan frekuensi BAK (-)

RPS...Pasien sudah berobat ke dokter, diberi antibiotik, parasetamol dan dianjurkan kontrol ke dokter anak. Demam sudah mereda. 2 hari SMRS, pasien mengeluh muka sembab, sembab terutama di kedua pipi dan kelopak mata. Sembab terutama tampak saat bangun tidur pagi hari dan berangsur menghilang saat siang. Pasien juga mengeluh perutnya menegang, terasa lebih kencang.Pasien berobat ke poli anak, dan dilakukan pemeriksaan darah dan urin. Pasien kemudian dirawat.Riwayat penyakit dahulu :Pasien baru pertama kali dirawat di rumah sakit.Riwayat pusing dan sembab sebelumnya tidak ada.Riwayat sakit batuk, pilek dan nyeri tenggorokan tidak adaRiwayat infeksi kulit tidak adaRiwayat ruam kupu kupu di daerah wajah atau ruam di badan tidak adaRiwayat penyakit keluarga :Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.Tidak ada anggota keluarga yang menderita kelainan ginjalKakek pasien menderita Hipertensi dan stroke, meninggal 6 bulan yang laluRiwayat sosial ekonomi :Ayah bekerja sebagai pegawai negeri, ibu pasien tidak bekerja (ibu rumah tangga). Penghasilan keluarga rata-rata per bulan Rp.2.500.000,- menanggung 3 orang anak, biaya pengobatan ditanggung asuransi kesehatan (ASKES)Kesan sosial ekonomi : menengahRiwayat pemeliharaan antenatal :Periksa kehamilan An Daffa rutin setiap bulan, penyakit selama kehamilan disangkal, obat-obatan yang diminum berupa vitamin, tablet tambah darah, dan mendapat imunisasi TT 2 kali.

Riwayat persalinan. Anak pertama, BBL 2900 gram, cukup bulan, ditolong dokter, Sectio caesar, umur 10 tahun, sehat.Anak kedua (pasien) BBL 2600 gram, cukup bulan, ditolong dokter, Sectio caesar, umur 7 tahun 11 bulan, lahir langsung menangisAnak ketiga, BBL 2600 gram, cukup bulan, ditolong dokter, Sectio caesar, umur 5 tahun, sehatRiwayat pemeliharaan post natal :Periksa di dokter anak untuk dilakukan imunisasi dan kontrol kesehatan.

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :Berat badan umur 1 tahun 9 kgBerat badan umur 2 tahun 11 kgBerat badan umur 3 tahun 12 kgBerat badan umur 4 tahun 14 kgBerat badan umur 5 tahun 16 kgBerat badan umur 7th (masuk SD) 20 kg

Jumlah gigi susu

Pasien kelas 2 SD, bersekolah di SDN 79 Pagar Dewa Kota Bengkulu. Prestasi sekolah mendapat ranking 7 di kelas. Punya banyak teman di sekolah.

Kesan pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai

Riwayat makan dan minum :Keterangan :Asi diberikan sejak lahir - umur 4 hari , semau anak, lama menyusui 5 10 menit, Dilanjutkan minum susu formulaUsia 2 thn keatas Anak biasa makan 3x/hari, setiap kali makan 1 piring, anak juga minum susu setiap hari 1 gelasUsiaAsi/pasiBuah/sayuranMakanan padat dan lauknya0-6 bulanAsi (sampai 4hari)--6bln-1 thnPASI (susu formula)-Bubur susu,bubur saring,nasi tim1 thn- 1,5thnPASI (susu formula)Buah seperti jeruk,pisang,dllNasi,mie,rotiRiwayat imunisasi :BCG: usia 1 bulan Hepatitis B: 0 bulan.usia 1 bulan,4 bulanDPT : usia 2 bulan,4 bulan,6bulan,18 bulan,6 tahunPolio : usia 2 bulan,4 bulan,6bulan,18 bulan,6 tahunCampak: usia 9 bulan, usia 6 tahun

Kesan : riwayat imunisasi dasar lengkap

Riwayat keluarga berencana :Ibu menggunakan kontrasepsi pil KB.Pemeriksaan fisis

Keadan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisStatus Gizi: BB terukur x 100% = BB ideal 24 x 100 % = 94,1 %25,5Kesan Gizi : baikTanda vital : Tekanan darah 180 / 100 mmHgNadi : 78 x/menitRR : 24 x/menitSuhu : 36,5 C (aksila)

KepalaNormocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut.MataKonjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra + / +HidungNafas cuping hidung tidak ada, tidak ada sekret.TelingaTidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / - MulutBibir tidak sianosis, mukosa bibir basah (+), lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah, Caries gigi (+)T2-T2, faring tidak hiperemis, nyeri saat menelan (-)LeherTidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesarThoraxPulmoIGerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)PStem fremitus kanan = kiriPSonor seluruh lapangan paruASuara napas vesikuler normal, wheezing (-), ronkhi (-)CorIIktus kordis tidak terlihatPIktus Cordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra,PBatas kiri : SIC V linea midclavikulas sinistraBatas atas :SIC II linea parasterna sinistraBatas kanan : SIC IV linea parasternal dextra.

ABunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler, frekuensi jantung 78x / menit, AbdomenIDatar PSedikit tegang, nyeri tekan (-), hepar lien tidak terabaPTimpani, pekak hepar (+), Shiffting dullness (+)ABising usus (+) lemahExtrimitas SuperiorSianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2Extrimitas inferiorSianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM1. Pemeriksaan darah ( tanggal 28 Agustus 2003 )LED: 60 mm/jamHb: 9,8 gram /dlHt: 28 %(37 43%)Leukosit: 5.100 sel/mm3 (4000 10.000 sel / mm3)Diff.Count: 0/0/0/46/53/1Trombosit: 409.000 sel/mm3(150.000 450.000)GDS : 92 mg/dl (150 250 mg/dL)Chol.total: 137 mg/dL (150 250 mg/ dL )Protein total: 7,0 gr/dL (6,5 7,8 gr/dL)Albumin: 3,1 gr/dL (3,5 6,0 gr/dL)Globulin: 3,9 gr/dL (1,5 2, 5 gr/dL)Urin RutinMAKROSKOPISWarna : KuningKejernihan : jernihKIMIAWIProtein : ++Reduksi : -Urobilin : -Bilirubin : -Benda Keton : -MIKROSKOPISEpitel : +Leukosit : banyak / LpbEritosit : 6-8 / LpbBakteri/jamur : +2.Pemeriksaan urin : (tanggal 30 Agustus 2013)Asessment Krisis Hipertensi Glomerulonefritis akutDD/ sindrom nefrotik Infeksi saluran kemihAnemia

Usulan pemeriksaanPemeriksaan fungsi ginjal Pemeriksaan elektrolit darahPemeriksaan Swab tenggorokPemeriksaan biakan urinePemeriksaan titer ASTO dan C3 komplemen, antihialuronidase, anti deoksiribonekluaseMonitor tekanan darahApusan darah tepiPenatalaksanaanMedikamentosa- Infus Dextrosa 5 % mikro- Klonidin drip 0,3 cc (0,05 mg) dalam 100 cc Dextrosa 5 % / 8 jam XII gtt/menit mikrodripInjeksi Furosemid 1-2 mg/kgbb/kali 2 x 20mg- Injeksi Ampicilin 50 100mg/kg BB/ hari 4 x 500 mg iv

Diet : Tanpa garamMonitoringPengawasan tekanan darahPengawasan urine output perhariPemeriksaan urine rutin per tiga hari

EdukasiJangan berikan anak makanan luar (selain dari makanan dari pihak gizi RS)

TERIMA KASIHPersentil tinggi badan diantara 25 - 50

Krisis hipertensi yaitu rerata TDS atau TDD >5 mmHg di atas persentil 99 disertai gejala dan tanda klinis

BB/U terletak diantara persentil 25 dan 50TB/U terletak di persentil 50 IMT = BB (kg) / TB2 (m) 2,4 kg / (1,28)2 14, 6 kg/ m2

BB ideal = 7n 5 = (7.8 5) : 2 = 25,5 kg

BB terukur x 100% = 24 x 100 % = 94,1 % 25,5(kesan : gizi baik)