Laporan Jaga Ade + amel

7/25/2019 Laporan Jaga Ade + amel

1/48

Laporan Jaga

19-20 Agustus 2015

Anugerah Ade P S.Ked

Atika Amelia S.Ked

Konsulen : dr. Ety Febrianti, Sp.PD

SMF PENYAKIT DALAM RS. DR. M. YUNUS BENGKULU

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS

BENGKULU

2015


2/48

Pasien dirawat inap

9

Pasien pulang 2

Meninggal 0

ama Keluhan utama !iagnosis Keterangan

Tn. Ir 40 thn Sakit pinggang kanan BSK DD ISK teratai

"n. Ja 52 th Sakit persendian Poliatritis# $t grade %% poststroke

melati

Tn Sa !" th Sakit kepala #ipertensi grade II $ Sta%le anginape&toris

I''(

Tn Sk 4) th de*a* Malaria ddtyphoid +IP ,

"n. o 29 th ikterik &a $epar std %%%# $epatitis 'kronis

(%P A

-y. #a 4) th -yeri ulu hati astritis dan hipertensi grade I pulang

"n. )a *2 th sesak pneumothorak +elati

Tn. #a /2 th *en&ret E,D ringan *elati

-y. 'a /2 th -yeri ulu hati gastritis pulang

"n. Ka 59 th Sesak napas asma ,s

Tn. #a / th *en&ret E, Melati


3/48

Identitas PasienNama : Tn. IR

Usia : 40 tahun

Jenis kelamin : LakiLaki

Peker!aan : S"asta#lamat : ketahun

#$ama : Islam

N%. &R : '(')*0&asuk RS : +( #$ustus pukul +'.*0 Ib


4/48

,na*nesis (subyektif) 1dilakukan se&ara alloanamnesis dengan anak 3

-eluhan Utama:

Sesak se!ak + hari S&RS

Ri"aat Penakit Sekaran$:

Se!ak + hari smrs, pasien merasa tibatiba sesak.sesak ti/ak /ipen$aruhi p%sisi,

pasien ti/ur /en$an + bantal, ti/ak !u$a /ipen$aruhi aktiitas, ke kamar man/i

sen/iri,kerumah tetan$$a sen/iri, ti/ak !u$a /ipen$aruhi 1ua1a, /ebu atau

makanan, batuk kerin$ 23 5* 6 sehari, sakit ten$$%r%kan 2 neri /a/a 2,

ber/ebar/ebar2, /emam 2, sakit kepala 2, men1ret 2, keluhan kaki sembab

ti/ak a/a, 7#7 biasa, 7#- biasa, ri"aat trauma sebelumna 2, pasien banak

berkerin$at se!ak 5 bulan terakhir, makan +5 pirin$8hari, minum 49 $elas per hari,ri"aat /i sen$at seran$$a sebeluma ti/ak a/a, ri"aat pen$$unaan %bat

sebelumna ti/ak a/a. &enurut keluar$a ba/an pasien ti/ak a/a perubahan,

pakaian ti/ak a/a perubahan ukuran.

Ri"aat minum %bat rutin ' bulan ti/ak a/a, pasien memiliki ri"aat hipertensi, D&

ti/ak /iketahui


5/48

i5ayat Penyakt Dahulu:

ri5ayat sakit 6antung disangkal

ri5ayat alergi o%at 173$ alergi *akanan atau alergi yang lain 173

i5ayat as*a 173

i5ayat sakit gin6al 173

i5ayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga pasien yang *engeluhkan keluhan yang sa*a se%elu*nyadengan pasien

i5ayat TB dala* keluarga atau tetangga tidak ada

i5ayat hipertensi di keluarga disangkal$ ri5ayat sakit 6antung di keluarga disangkal.

i5ayat ke%iasaan

Merokok 173$ alkohol 173

i5ayat Sosial:

8s tinggal dengan anaknya$ ru*ah 9entilasi &ukup$


6/48

Pe*eriksaan isik-esan umum :Tampak sakit berat

Sens%rium : apatis

Tekanan /arah : +408(0 mm$R : ++4 ;8m

RR : *' ;8m

Suhu : *',) 0

T7 : +==


7/48

Kepala Normocephali, tidak ada deformitas

Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak

ikterik, mata cekung (-)

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering.

Leher Tidak ada pembesaran KB, kelenjar tiroid

tidak teraba membesar, !"# $-% cm &%'


8/48

Thora

#ulmo

I erakan dinding dada statis simetris kiri kanan, dinamis

asimetris kiri kanan.

P tem fremitus tidak dapat dilakukanP &ipersonor pada lapang paru sinistra dari *+ hingga

*+ , sonor pada lapang paru kanan ari *+ % *+ /,

redup *+ $-*+

A )uara napas vesikuler melemah pada lapang paru kiri,

vesikuler normal pada lapang paru kanan, 0hee1ing (-),

2honki (-)

Cor I *ktus kordis tidak terlihat

P Tidak teraba

P Batas kiri 3 *+ *" linea sternalis sinistra

Batas atas 3*+ *" linea parasterna detra

Batas kanan 3 *+ linea midsternalis detra.

ABun4i !antung *-** normal, murmur (-), gallop (-), iramareguler


9/48

#b/%men I Datar, simetris

P neri tekan ne$ati, neri lepas ne$atihepar lien ti/ak membesar,

P timpani seluruh lapan$ ab/%men, sitin$/ullnes 2.

# 7isin$ usus 23 n%rmal

?6trimitasSuperi%r

akral han$at 383, e/ema 8,


10/48

Pe*eriksaan Penun6angDS stik : 2 *gdl 1Meningkat3


11/48


12/48

,sess*entPneu*othorak sinistra

Susp TB paru

Dehidrasi ringan#ipertensi grade I

DM type II

Diagnosis %anding:

',P

Tu*or paru


13/48

en&ana N%n armak%l%$i:

Tirah barin$

?/ukasi pasien /an keluar$a

SD

Farmak%l%$i:

IBFD RL ;;; $tt8menit

&et%rmin * 6 =00 m$


14/48

en&ana pe*eriksaan'ek #2T;.

(reu*$ &reatinin

BT, sputu*


15/48


16/48

Identitas PasienNama : Tn. J#

Usia : =5 tahun

Jenis kelamin : LakiLaki

Peker!aan : PNS#lamat : &anna

#$ama : Islam

N%. &R : '('4+*

&asuk RS : +( #$ustus pukul +'.=0 Ib


17/48

,na*nesis (subyektif)

-eluhan Utama:

Sakit seluruh sen/i se!ak + hari an$ lalu

Ri"aat Penakit Sekaran$:

= hari smrs %s men$eluhkan sakit $i$i, kemu/ian %s ber%bat ke /%kter $i$i, %s ti/ak

men$etahui penakitna, /emam 23, /emam hilan$ timbul baik sian$ atau malam,

men$$i$il 2, sakit kepala 23 batuk 2 pilek 2, sesak 2, neri menelan 2, sakit

telin$a 2, sesak 2, neri /a/a 2, neri perut 2, 7#7 biasa, 7#- biasa.

5 hari S&RS %s men$eluhkan !ari tan$an kanan sakit /an memben$kak, terutama

saat /i$erakan, /emam 23, /emam hilan$ timbul baik sian$ atau malam,

men$$i$il 2, sakit kepala 23 batuk 2 pilek 2, sesak 2, neri menelan 2, sakittelin$a 2, sesak 2, neri /a/a 2, neri perut 2, 7#7 biasa, 7#- biasa, /an

pasien /ira"at /irumah sakit manna.

+ hari S&RS pasien men$eluhkan seluruh sen/ina sakit /an sulit /i$erakan, neri

terus5an, memben$kak, ber/ebar/ebar 2, sesak 2 lalu pasien /iru!uk ke RS&

Pasien memiliki ri"aat hipertensi


18/48

i5ayat Penyakt Dahulu:

i5ayat sakit yang sa*a s%elu*ya 173

i5ayat stroke " th yang lalu

i5ayat 8, 173

i5ayat , 173 i5ayat gout 173

i5ayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga pasien yang *engeluhkan keluhan yang sa*a se%elu*nyadengan pasien

i5ayat ke%iasaan :Merokok 173

Minu* alkohol 173

i5ayat Sosial:

8s seorang petani dan tinggal dengan sanitasi yang %aik.


19/48

Pe*eriksaan isik-esan umum :Tampak sakit se/an$

Sens%rium : 1%mp%s mentis

Tekanan /arah : +908+00 mm$R :+55 ;8m

RR : 5* ;8m

Suhu : *9,4 E

Laporan Jaga Ade + amel

Documents

Transcript of Laporan Jaga Ade + amel