LAPORAN INSIDEN1. Data penderita :Nama : Ny. AUmur : 54 tahunJenis kelamin: Perempuan TB/BB: 160 cm / 90 kg

2. Data perusahaan :Nama perusahaan : Rengas DengklokJenis perusahaan: Rumah SakitLokasi perusahaan: Galuh mas

3. Jenis kejadian a. Kejadian tidak diharapkan : Pasien jatuhb. Kejadiannyaris cedera: c. Akibat dari penggunaan alat : Ada plebitisd. Lain-lain, sebutkan : Resiko jatuh terulang-Resiko keseimbangan cairan terganggu -Resiko salah obat4. Tanggal dan waktu kejadian :Tanggal : Kamis, 21 Mei 2015Waktu : 03.30 wib

5. Kejadian menyangkut : a. Karyawan operator : tidak adab. Karyawan yang lain, sebutkan : tidak ada

6. Tempat kejadian :Unit kerja/departemen : Lokasi kejadian : Di depan kamar mandi, restrein bagian kiri tidak ada.

7. Akibat kejadaian terhadap penderita :a. Kematian : --b. Membahayakan jiwa : Iya, karena pasien dengan Dx. CHF gr 3, Penomoniac. Perlu perawatan dirumah sakit : perlud. Timbul cedera : tidake. Timbul kecacatan : tidak f. Memerlukan tindakan/ intervensi untuk mencegah kecacatan: tidak adag. Lain-lain, sebutkan : tidak

8. Orang yang pertama melaporkan kejadian : a. Petugas kesehatan (dokter/perawat/petugas lain) : --b. Penderita : Pasien dan keluarga pasienc. Karyawan lain : --

9. Kronologi kejadian : Pasien bangun pada pukul 03.30 wib. Untuk BAB, pasien mencoba berjalan kekamar mandi sendirian, keluarga pasien berada diluar, pasien yang lain yang ada diruangan tersebut sedang tertidur. Dikarenakan pasien obesitas, odema, kaki kirinya nyeri sehingga tidak kuat berjalan kekamar mandi, pasien mencoba turun dari tempat tidur lalu berdiri berpegangan ke tempat tidur, setelah melepaskan tangan dari tempat tidur pasien terjatuh.

10. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnyaTindakan dilakukan oleh : (dokter/perawat/staf/karyawan, sebutkan) memonitoring tanda-tanda vital pasien, diberikan terapi oksigen 3 liter/menit.

11. Faktor-faktor yang berpengaruh (aspek sistem/staf/karyawan)Obesitas dengan kaki yang sakit, odema, bangun malam belum siaga.

12. Kemungkinan tindakan pencegahan (pemikiran tentang kemungkinan pencegahan yang dapat diambil : Menganjurkan pada pasien dan keluarga untuk hati-hati dalam menjaga pasien dan menganjurkan keluarga untuk selalu mendampingi pasien jikan ke kamar mandi.

13. Catatan petugas yang bertanggung jawab saat dilokasi pada saat kejadian.Tidak ada laporan pada petugas yang berjaga.14. Catatan kepala unit kerja (pastikan laporan ini diisi paling lengkap. Catat langkah apa yang telah diambil untuk mencegah terulangnya kejadian)Tidak ada pencatatan, karena tidak melapor

15. Apakah kejadian ini pernah terjadi di unit kerja yang sama?a. Ya, Unit kerja yang lain yang pernah mengalami kejadian sama (langkah apa saja yang telah diambil untuk mencegah terulangnya kejadian) : menganjurkan pada keluarga untuk selalu memasang restren pasien, dan apabila ada restren yang rusak menganjurkan keluarga untuk menjaga pasien apabila pasien terlihat gelisah, dan mendampingi pasien apabila akan ke kamar mandi.b. Tidak,

16. Apakah kejadian ini pernah terjadi di unit kerja lain?a. Ya,Unit kerja yang lain yang pernah mengalami kejadian sama (langkah apa yang telah diambil untuk mencegah terulangnya kejadian.b. Tidak,

17. Hasil analisa :a. Kemungkinan penyebab : pasien Cara kerja : obesitas tidak kuat menopang tubuhnya sendiri. Safety pakaian : kainb. Kemungkinan penyebab : alat perusahaan Safety alat :- lokasi alat :-

18. solusi pemesahan masalah : membuat assement resiko jatuh dengan skala morse memberikan pengertian pada pasien dan keluarga agar selalu didampingi, apabila penunggu akan meninggalkan pasien harus melapor kepada perawat. pemenuhan kebutuhan alat pengamanan pasien. peningkatan kewaspadaan petugas.