Laporan Individu Perdarahan

53

Click here to load reader

description

Laporan perdarahan

Transcript of Laporan Individu Perdarahan

Page 1: Laporan Individu Perdarahan

PERDARAHAN

KASUS

Skenario : Perdarahan

Seorang anak wanita, umur 5 tahun, dibawa ke rumah sakit karena ada bintik-bintik merah

di lengan, tungkai dan badan, dan keluar darah dari anusnya, serta tidak disertai demam.

Enam hari sebelumnya anak tersebut baru sembuh dari batuk pilek.

A. Kata Kunci

1. Anak wanita 5 tahun

2. Bintik-bintik merah di lengan, tungkai dan badan

3. Keluar darah dari anusnya

4. Tidak disertai demam

5. Sembuh dari batuk pilek enam hari sebelumnya

B. Kata Sulit

1. Purpura

Purpura adalah : 1) setiap kelompok penyakit yang dicirikan oleh ekimosis

atau perdarahan kecil lain di kulit, membran mukosa, atau permukaan serosa;

kemungkinan penyebab terdiri dari kelainan darah, abnormalitas vaskuler, dan

trauma. 2) setiap dari beberapa kondisi yang menyerupai gugus purpura tradisional,

yang dapat disebabkan karena penurunan perhitungan trombosit, abnormalitas

trombosit, defek vaskular, atau reaksi terhadap obat.

2. Petekie

Petekie adalah bintik merah keunguan kecil dan bulat sempurna yang tidak

menonjol akibat perdarahan intradermal atau submukosa.

Petekie merupakan lesi perdarahan keunguan, mendtar 1 sampai 4 mm, bulat,

tidak memucat, berdarah, dan dapat bergabung menjadi lesi yang lebih besar yang

dinamakan purpura. Dapat ditemukan pada membran mukosa dan kulit, khususnya

Page 2: Laporan Individu Perdarahan

di daerah yang bebas atau daerah tertekan. Petekie umumnya menggambarkan

kelainan trombosit.

3. Ekimosis

Ekimosis adalah bercak perdarahan yang kecil, lebih lebar dari petekie, pada

kulit atau selaput lendir, membentuk bercak biru atau ungu yang rat, bulat atau

irregular.

Ekimosis adalah tanda memar atau tanda biru kehitaman, merupakan daerah

makula besar akibat ekstravasasi darah ke dalam jaringan subkutan dan kulit.

Perdarahan yang baru berwarna biru kehitaman dan berubah warna menjadi hijau

kecoklatan dan menjadi kuning bila mengalami resolusi. Walaupun ekimosis sering

ditemukan pada trauma, tetapi ekimosis yang luas dapat menggambarkan kelainan

trombosit atau gangguan pembekuan.

4. Hematochezia

Hematochezia adalah pengeluaran tinja berdarah.

5. Melena

Melena adalah keluarnya feses gelap dan pekat diwarnai oleh pigmen darah

atau darah yang berubah.

C. Pertanyaan

1. Bagaimana mekanisme hemostasis dan pembekuan normal ?

2. Bagaimana patomekanisme dari setiap gejala yang ada pada skenario ?

3. Apakah hubungan riwayat enam hari sebelumnya anak tersebut baru sembuh dari

batuk pilek dengan gejala yang timbul ?

4. Bagaimanakah hasil pemeriksaan laboratorium pada penyakit perdarahan ?

5. Bagaimanakah gambaran radiologi pada penyakit perdarahan ?

6. Jelaskan farmakokinetik obat-obat hemostatis darah ?

7. Apa differensial diagnosisnya ?

Page 3: Laporan Individu Perdarahan

D. Jawaban

1. Mekanisme hemostasis dan pembekuan normal.

Hemostatis (= proses penghentian perdarahan) adalah usaha tubuh agar tidak

kehilangan darah terlalu banyak bila terjadi luka pada pembuluh darah dan darah

tetap cair dan mengalir secara lancar. Proses hemostatis dimulai bila bila trauma,

pembedahan atau penyakit yang merusak lapisan endotel pembuluh darah dan darah

terpajan pada jaringan ikat subendotel. Kelangsungan hemostatis dipertahankan

melalui proses keseimbangan antara perdarahan dan trombosis, bergantung pada

beberapa komponen :

a. Sistem vaskuler

b. Trombosit

c. Faktor koagulasi darah

d. Fibrinolisis, dan akhirnya perbaikan jaringan

Gangguan sistem ini dapat menimbulkan masalah mulai dari bermacam-

macam perdarahan yang sulit diatasi setelah terjadinya luka sampai pembekuan

darah yang tidak pada tempatnya dalam pembuluh darah.

Mekanisme hemostatis normal terdiri atas 3 fase, yaitu :

a. Interaksi sel endotel dengan trombosit = primary hemostatic plug. Proses

vasokonstriksi lokal dan pembentukan platelet plug dinamakan hemostatis

primer. Ini terjadi dalam beberapa detik selama terjadinya luka dan amat

penting untuk menghentikan kehilangan darah melalui kapiler, arteriol kecil,

dan venula.

b. Fase koagulasi, disini trombin dihasilkan dan fibrin terbentuk pada platelet

scaffold. Proses koagulasi darah sekitar luka sampai terbentuknya fibrin stabil

dinamakan hemostatis sekunder. Proses ini berlangsung beberap menit. Untaian

fibrin yang terbentuk memperkuat primary hemostatic plug.

c. Terbentuknya ikatan peptida antara molekul fibrin sehingga menghasilkan

jaringan fibrin yang stabil.

Page 4: Laporan Individu Perdarahan

Fibrinolisis adalah proses degradasi enzimatik pada bekuan fibrin untuk

membatasi aktivasi koagulasi sampai daerah sekitar luka dinding pembuluh darah

dan menjaga keutuhan pembuluh darah.

a. Hemostasis Primer

Gangguan terhadap endotel secara langsung mengaktifkan keempat

komponen hemostatis. Setelah kejadian ini, akan berlangsung kejadian-kejadian

berikut :

1) Pertama, vasokontriksi yang cepat mengurangi aliran darah dan mendorong

aktivasi kontak trombosit dan faktor-faktor koagulasi. Vasokontriksi

merupakan reaksi refleks otot polos dalam pembuluh darah yang

berlangsung singkat yang dihasilkan oleh cabang simpatik sistem saraf

otonom akibat luka pada pembuluh darah kecil untuk menghentikan

perdarahan. Vasokontriksi ini ditunjang dan dipertahankan dengan

dikeluarkannya serotonin dari trombosit dan terbentuknya tromboksan A2.

Vasokontriksi juga mengakibatkan perluasan kontak antara dinding

pembuluh darah yang terobek, trombosit, dan protein koagulasi. Endotel

mengandung jenis jaringan seperti kolagen dan elastin. Matriks jaringan

ikat ini mengendalikan permeabilitas bagian dalam dinding pembuluh

darah dan merupakan stimulus utama terhadap trombosis setelah terjadi

kerusakan pembuluh darah.

2) Pada fase berikutnya, trombosit segera beradhesi pada jaringan subendotel

yang terpajan, terutama serabut kolagen dengan bantuan faktor von

Willebrand, mengeluarkan pseudopod sepanjang permukaan. Adhesi ini

berlangsung selama 1-2 menit setelah robekan endotel. Adenosindifosfat

(ADP), yang dikeluarkan dari granula padat trombosit memulai agregasi

trombosit, membentuk primary hemostatic plug yang longgar dan tidak

stabil. Fosfolipid membran trombosit membentuk asam arakhidonat, untuk

menghasilkan tromboksan A2. Tromboksan A2 mempunyai efek

vasokonstriktor, kemudian menyebabkan agregasi trombosit. Trombin

Page 5: Laporan Individu Perdarahan

yang semula terbentuk akibat dorongan luka merangsang perubahan bentuk

trombosit, disertai perubahan plug primer dari tidak stabil menjadi plug

yang stabil, tempat fibrin kemudian diletakkan. Selain pembentukan plug

hemostatik, trombosit mempunyai peran penting yang lain, yaitu

menyediakan aktivitas prokoagulan esensial disebut platelet fctor 3 (PF-3)

yang jadi tersedia selama agregasi trombosit. Plug pada tempat luka juga

mendorong terjadinya vasokontriksi pembuluh darah lokal dengan

mengeluarkan tromboksan A2 dan amin vasoaktif, termasuk serotonin dan

epinefrin.

Agregasi trombosit dapat ditimbulkan oleh beberapa bahan seperti kolagen,

enzim proteolitik (misalnya trombin), dan amin biologik (misalnya epinefrin dan

serotonin). Agregasi trombosit yang disebabkan oleh ADP, disertai oleh reaksi

platelet-release (degranulasi) yang mengelurkan isi granula sitoplasmik tombosit

pada permukaan trombosit.

Trombosit berbentuk cakram diameternya 1-2 μm, volumenya rata-rata 5-8 fl,

berasal dari fragmentasi sitoplasma megakariosit di sumsum tulang; tiap sitoplasma

megakariosit menghasilkan kurang lebih 1.000 – 4.000 trombosit. Jumlah trombosit

di dalam darah tepi rata-rata 250.000/mm3 (antara 150.000 – 400.000/mm3) dan

selalu kurang lebih konstan, karena mekanisme kontrol dari bahan humoral yang

disebut trombopoietin. Pertukaran trombosit atau trombopoiesis efektif yang

dirangsang oleh trombopoietin, rata-rata 350.000/mm3 ± 4.300/mm3/hari. Bila

jumlah trombosit menurun, tubuh akan mengeluarkan trombopoietin lebih banyak

yang merangsang trombopoiesis. Tempat pembuatan trombopietin ini masih belum

diketahui dengan jelas.

Marrow Transit Time, periode maturasi megakariosit, lebih kurang 5 hari.

Diyakini bahwa trombosit semula masuk limpa dan tinggal disana selama 2 hari,

kemudian berada baik dalam sirkulasi darah atau dalam cadangan limpa yang aktif.

Selama itu, rata-rata dua pertiga jumlah seluruh trombosit berada dalam sirkulasi

sistemik, sedang sepertiga lainnya tetap berada sebagai cadangan trombosit dalam

limpa dan bebas bertukar dengan trombosit sirkulsi umum. Umur trombosit di

Page 6: Laporan Individu Perdarahan

dalam darah tepi berkisar antara 7 sampai 10 hari. Pada akhir hidupnya, trombosit

difagositosis oleh hati dan limpa dan jaringan sistem retikuloendotelial lain.

Dengan pemeriksaan mikroskop elektron, ultrastruktur trombosit diketahui

terdiri atas beberapa bagian :

1) Glikokaliks, selaput berbulu halus, mengelilingi membran trombosit. Reseptor

glikoprotein pada glikokaliks ini menjadi media reaksi kontak membran pada

adhesi trombosit, perubahan bentuk sel, kontraksi internal dan agregasi.

2) Membran sitoplasma, di sini dan ke bagian dalam trombosit terdapat open ended

canalicular system = surface connecting system, yang berfungsi sebagai tempat

absorbsi selektif faktor-faktor koagulasi plasma; menghasilkan aktivitas

prokoagulan (PF-3) dan asam arakhidonat untuk proses koagulasi fagositosis

tempat pengeluaran ADP, serotonin, PF-3, dan lain-lain.

3) Mikrofilamen dan mikrotubula, terdapat langsung dibawah membran sel;

menghasilkan sitoskeleton untuk mempertahankan bentuk diskoid sel dalam

sirkulasi dan mempertahankan posisi organel; mengatur orgnisasi internal

sekresi bahan koagulasi darah, misalnya fibrinogen; bekerjasama dengan dense

tubular system mengatur pengeluaran ion Ca; mengandung trombostenin yang

dapat menyebabkan trombosit berkonstriksi.

4) Granula dalam trombosit yan matang: granula alfa yang terbanyak,

electrondense granules, lisozom, dan granula glikogen. Granula-alfa yang

spesifik mengadung antagonis heparin PF-4, tromboglobulin-beta, retraktozim,

platelet-derived growth factor (PDGF), beberapa protein yang terdapat dlam

plasma termsuk fibrinogen dan faktor V dan VII dan faktor-faktor koagulasi lain

yang diserap dari plasma. Electrondense granules mengandung serotonin,

cadangn ADP, ion Ca++, fosfat, katekolamin, prostaglandin, dan PF-4. Granula

lisozom mengandung enzim hidrolitik. Sekresi dikeluarkan melalui kontraksi

seluler, disalurkan kedalam open ended canalicular system. Granula glikogen

adalah sumber glikogen untuk glikolisis anaerobik.

Page 7: Laporan Individu Perdarahan

5) Mitokondria, berperan pada proses fosforilasi oksodatif; merupakan sumber

energi metabolisme aerob.

6) Kandungan lain sitoplasma: protein kontraktil, termasuk aktomiosin

(trombostenin), miosin dan filamin; glikogen, dan enzim jalur glikolitik dan

heksosa.

Faal trombosit bermacam-macam, yaitu:

1) Reaksi adhesi. Segera setelah terjadi luka pada pembuluh darah, sel-sel

trombosit beradhesi pada jaringan kolagen sobendotelial pada tempat luka

tersebut. Agar faal adhesi dapat berlangsung baik diperlukan 2 hal, yaitu:

adanya faktor von Willebrand yang cukup dan adany fosfolipid yang adekuat

pada lapisan permukaan trombosit.

2) Reaksi release: Kontak antara sel trombosit dengan jaringan kolagen

subendotelial atau trombin dapat merangsang terjadinya reaksi release ini. Pada

reaksi ini ADP, serotonin, faktor-4 trombosit dan tromboksan-A2 dikeluarkan

melalui open ended canalicular system. Tromboksan dan serotonin

menyebabkan vasokontriksi lokal sedang ADP menyebabkan reksi agregasi.

3) Reaksi agregasi: Zat ADP dan juga tromboksan-A2 meyebakan trombosit

beragregasi pada tempat luka. Dengan demikian terbentuklah platelet pulg dan

perdarahan dapat berhenti.

4) Aktivitas prokoagulan: Salah satu aktivitas prokoagulan yang penting adalah

produksi faktor-3 trombosit (PF-3), yang suatu fosfolipid yang dihasilkan oleh

lapisan permukaan trombosit. PF-3 ini berperan penting dalam proses

hemostatis sekunder (koagulasi)

5) Reaksi fusi: ADP kadar tinggi, beberapa enzim dan trombostenin menyebabkan

trombosit yang telah beragregasi mengadakan fusi secara ireversibel.

Trombosit bertanggung jawab terhadap berbagai aktivitas akibat kerusakan

vaskuler, termasuk :

1) Terus menerus mempertahankan integritas vaskuler dengan menutup defisiensi

minor pada endotel

2) Menstabilkan platelet plug melalui efek prokoagulan fosfolipid, PF-3

Page 8: Laporan Individu Perdarahan

3) Pada mekanisme koagulasi darah untuk membentuk fibrin

4) Mendorong penyembuhan vaskuler dengan menstimulasi migrasi dan

proliferasi sel endotel dan sel otot polos media melalui penglepasan mitogen

platelet-derived growth factor (PDGF)

Kelainan hemostatis primer, pada dasarnya berupa:

1) Vaskulopati, misalnya Sindrom Schönlein-Henoch

2) Trombopati kuantitatif :

i) Trombositopenia

(1) Gangguan produksi:

(a) Hipoproliferasi: anemia aplastik

(b) Trombopoiesis tidak efektif:

Anemia Megaloblastik

ANLL M7

(2) Gangguan distribusi:

(a) Splenomegali: “pooling” trombosit

(b) Limfoma

(3) Pengenceran/pencairan : Transfusi darah masif

(4) Pengrusakan abnormal

(a)Non-imun : DIC

(b) Infeksi: DHF, sepsis

(c) Imun:

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP)

Obat: Kina, kinidin, sulfa, dilantin dll.

Trombositopeni neonatal

Purpura post-transfusi

(5) Konsumsi abnormal : DIC, DHF

ii) Trombositosis

3) Trombopati Kualitatif (fungsional) = Trombastenia atau prombopati

i) Gangguan adhesi

ii) Gangguan agregasi

Page 9: Laporan Individu Perdarahan

Diphenydramin : mencegah agregasi trombosit

iii) Gangguan platelet release reaction

as. Asetil salisilik : mengganggu pelepasan ADP

asetilasi ® membran trombosit

b. Hemostatis Sekunder (=koagulasi)

Proses koagulasi terjadi segera setelah reaksi adhesi dan agregasi

trombosit. Pada luka pembuluh darah yang sangat kecil tidak diperlukan

hemostatis sekunder. Sasaran fase koagulasi adalah konversi fibrinogen yang

larut menjadi fibrin yang tidak larut. Dalam keadaan normal trombin tidak

terdapat dalam sirkulasi dan harus diaktifkan dari zimogennya, protrombin,

oleh protrombinase, sebuah aktivitas yang dihasilkan dari kompleks yang terdiri

dari serine protease (enzim), kofaktor, dan setengah lemak.

Proses koagulasi ini terdiri dari :

1) Koagulasi invitro

2) Koagulasi invivo

3) Regulasi Koagulasi

4) Pembentukan Fibrin

5) Stabilisasi Fibrin

c. Proses Fibrinolisis

Fibrinolisis adalah pelarutan fibrin secara enzimatik oleh suatu zat yang

dinamakan plasmin. Fibrinolisis terjadi mengikuti pengeluaran aktivator

plasminogen jaringan dari dinding pembuluh darah. Pembersihan dengan cara

fibrinolisis terhadap bahan hemostatis yang berlebih diperlukan untuk

mengembalikan integritas pembuluh darah.

Sumber utama komponen fibrinolitik dan penghambat fibrinolisis dlam

darah adalah hati (misalnya plasminogen dan inhibitor utama plasmin : alfa – 2

– antiplasmin) dan dinding pembuluh darah (misalnya aktivator plasminogen

tipe-jaringan = tissue-type plasminogen activator = t-PA). Inhibitor utama

Page 10: Laporan Individu Perdarahan

aktivator plasminogen, PAI-1, dihasilkan dalam jumlah besar oleh endotel

pembuluh darah, juga terdapat dalam trombosit dalam peredaran darah.

Deposit fibrin disertai oleh aktivaasi fibrinolisis. Fibrinogen dan fibrin

merupakan substrat untuk aksi proteolitik plasmin. Plasmin normal terdapat

dalam bentuk zimogennya yang inaktif, plasminogen dan cairan tubuh.

Aktivator plasminogen yang dibuat dalam endotel dan sel-sel lain terdapat

dalam 2 bentuk utama : aktivator plasminogen jaringan (t-PA) dan urokinase.

Aktivator ini, pada gilirannya, diinaktivasi oleh inhibitor aktivator plasminogen

(PAIs), diantaranya adalah PAI-1. Fibrin yang dihasilkan, plasminogen dan t-

PA membentuk suatu kompleks.

Plasmin yang ditimbulkan melalui aktivasi plasminogen oleh t-PA, akan

menghidrolisis fibrinogen dan fibrin menjadi fibrinogen degradation product

(FDP). Dengan demikian fibrinolisis lokal berlangsung, fibrin yang tidak

diperlukan dilarutkan sehingga hambatan aliran darah dapat dicegah. FDP

sendiri mempunyai sifat antikoagulan dan dengan demikian juga dapat

menghambat proses koagulasi yang berlebihan.

Plasmin yang masuk sirkulasi segera dinetralkan oleh inhibitor netral,

terutama alfa-2-antiplasmin. Aktivitas proteolitik plasmin dengan demikian

dibatasi pada tempat deposit fibrin. Pada beberapa keaadaan inhibitor dapat

terkekang, hingga terjadi hiperplasminemia dengan akibat terjadi

fibrinogenolisis.

2. Patomekanisme dari setiap gejala yang ada pada skenario.

Trombositopenia dapat disebabkan oleh gangguan fungsi trombosit,

gangguan produksi trombosit, gangguan penghancuran trombosit dan gangguan

distribusi trombosit, serta kebutuhan trombosit yang meningkat. Trombositopenia

dapat memudahkan terjadinya perdarahan dan darah sulit membeku terutama pada

kulit dan membran mukosa. Manifestasi perdarahan pada kulit dapat berupa bintik-

bintik merah yang disebut peteki. Manifestasi perdarahan juga dapat terlihat pada

Page 11: Laporan Individu Perdarahan

mukosa, misalnya pada mukosa saluran cerna sehingga akan muncul gejala berupa

keluar darah dari anus yang disebut hematochezia.

3. Hubungan riwayat enam hari sebelumnya anak tersebut baru sembuh dari batuk

pilek dengan gejala yang timbul.

Infeksi bakteri/virus pada saluran napas atas menyebabkan batuk pilek.

Bakteri/virus tersebut tidak dapat dihancurkan oleh imunitas seluler sehingga

imunitas humoral diaktifkan. Akhirnya, dibentuk IgG. IgG tersebut memiliki

reseptor pada membran trombosit. Trombosit yang dihancurkan oleh pembentukan

antibodi yang diakibatkan oleh autoantibodi (antibodi yang bekerja pada

jaringannya sendiri). Antibodi IgG yang ditemukan pada membran trombosit akan

mengakibatkan gangguan agregasi trombosit dan meningkatkan pembuangan dan

penghancuran trombosit oleh sistem makrofag yang membawa reseptor membran

untuk IgG dalam limpa dan hati. Hal tersebut dapat mengakibatkan berkurangnya

jumlah trombosit sehingga terjadi trombositopenia. Trombositopenia tersebut

menimbulkan gejala-gejala perdarahan seperti gejala pada kasus.

4. Hasil pemeriksaan laboratorium pada penyakit perdarahan.

a. Idiopatik Trombositopenia Purpura (ITP)

Pada pemeriksaan darah tepi, gambaran yang dapat dijumpai adalah :

Trombositopenia

Anemia normositik, bila lama dapat berjenis mikrositik hipokrok

Leukosit biasanya normal, dapat terjadi leukositosis ringan dengan

pergeseran ke kiri bila terdapat perdarahan hebat.

Pada keadaan yang lama dapat ditemukan limfositosis relatif dan

leukopenia ringan

Hapusan darah : Bentuk trombosit abnormal, ukuran besar, terpisah-pisah

Retraksi bekuan berkurang atau abnormal

Waktu perdarahan memanjang

Waktu protrombin (PT) normal

Page 12: Laporan Individu Perdarahan

Activated partial tromboplastin time (APTT) normal

Gambaran sumsum tulang biasanya normal dan hal ini penting untuk

menyingkirkan kemungkinan anemia aplastik dan leukimia.

Megakariosit muda jumlahnya dapat bertambah dengan morfologi : imatur,

sitoplasma lebih basofil, dan kurang granulasi

Tes Rumple – Leed (Uji Turniket) positif

b. Dissemenated Intravascular Coagulation (DIC)

Pemeriksaan hemostatis

a) hitung trombosit rendah

b) masa perdarahan dan masa pembekuan memanjang

c) masa rekalsifikasi memendek dengan kadar fibrinogen merendah dan

kadang-kadang disertai tanda fibrinolisis

d) produk pemacahan fibrinogen (dan fibrin) seoerti D-dimer dalam kadar

yang tinggi ditemukan dalam serum dan urine

e) PT dan APTT memanjang pada sindrom akut

f) pengukuran FDP secara kuantitatif

Pemeriksaan sediaan hapus darah tepi

a) trombositopenia, bentuk trombosit besar, bentuk eritrosit

abnormal/fragmentosit

b) pungsi sumsum tulang akan memperlihatkan gambaran megakariosit

yang bertambah

c) pada banyak pasien, dijumpai anemia hemolitik dan eritrosit

memperlihatkan fragmentasi nyata karena kerusakan saat melewati

benang-benang fibrin dalam pembuluh darah kecil

c. Purpura Henoch-Schonlein (PHS)

LED normal atau meningkat

Hitung trombosit pada umumnya normal

d. Hemofilia

Diagnosis labiratorium meliputi pengukuran kadar faktor yang sesuai :

Faktor VIII untuk hemofilia A atau faktor IX untuk hemofilia B. karena faktor-

Page 13: Laporan Individu Perdarahan

faktor VIII dan IX merupakan bagian dari jalur intrinsik koagulasi, maka PTT

memanjang, sedangkan PT normal. Waktu perdarahan, pemeriksaan fungsi

trombosit biasanya normal, tetapi dapat terjadi perdarahan yang terlambat

karena stabilisasi fibrin yang tidak adekuat. Jumlah trombosit normal.

e. Von Willebrand Disease (VWD)

Kadar vWD sangat rendah

Masa perdarahan mungkin memanjang

5. Gambaran radiologi pada penyakit perdarahan.

Gambaran radiologi pada Hemofilia, yaitu perubahan gambaran radiologik

tergantung daripada berat penyakit dan mencerminkan akibat daripada perdarahan

ke dalam ruang sendi (paling sering pada lutut walaupun sendi-sendi lain dalam

badan dapat terlibat). Hemoragi Intraarticular (hemarthrosis), dapat terjadi tanpa

trauma, yang pada awalnya perdarahan ini akan terlihat sebagai bayangan efusi di

sekeliling sendi. Sendi yang terkena adalah lutut, siku dan mata kaki.

Pada episode yang berulang (subakut hemarthrosis) akan menyebabkan

penebalan synovial sehingga meningkatkan densitas jaringan dan dengan

penimbunan hemosiderin, menyebabkan erosi tulang rawan dan periarticular tulang

(erosi marginal). Akibat adanya hiperemia terjadi osteoporosis (disuse) dan

pembesaran epifisis dan terjadi deformitas model tulang serta penutupan dini dari

growth plate.

Gambaran radiografinya, yaitu :

o Celah sendi tidak beraturan dan menyempit

o Epiphysis menjadi kasar

o Pada lutut celah interkondilar menjadi lebar dan batas bawah dari patella

menjadi persegi (squared)

o Pada tractus urinarius terjadi obstruksi uropathy sekunder & obstruksi ureteral

o Perdarahan retroperitonel dan fibrosis pada 1/3 kasus

o Adakalanya perdarahan submukosa usus kecil

Page 14: Laporan Individu Perdarahan

6. Farmakokinetik obat-obat hemostatis darah.

a. Hemostatik lokal

1) Hemostatik serap

Hemostatik serap menghentikan perdarahan dengan pembentukan suatu

bekuan buatan atau memberikan jala serat-serat yang mempermudah

pembekuan bila diletakkan langsung pada permukaan yang berdarah.

Dengan kontak pada permukaan asing, trombosit akan pecah dan

membebaskan faktor yang memulai proses pembekuan darah.

2) Astrigen

Zat ini bekerja lokal dengan mengendapkan protein darah sehingga

perdarah dapat dihentikan.

3) Koagulan

Obat kelompok ini pada penggunaan lokal menimbulkan hemostasis

dengan dua cara, yaitu dengan mempercepat perubahan protrombin

menjadi trombin dan secara langsung menggumpalkan fibrinogen.

4) Vasokonstriktor

Epinefrin dan norepinefrin berefek vasokonstriksi, dapat digunakan untuk

menghentikan perdarahan kapiler permukaan.

b. Hemostatik sistemik

1) Faktor antihemofilik (faktor VIII) dan Cryoprecipitated Antihemofilik

Factor. Kedua zat ini bermanfaat untuk mencegah atau mengatasi

perdarahan pada pasien hemofilia A (defisiensi faktor VIII yang sifatnya

herediter) dan pada pasien yang darahnya mengandung faktor VIII.

Cryoprecipitated Antihemofilik Factor di dapat dari plasma donor unggal

dan kaya akan faktor VIII, fibrinogen dan protein plasma lain.

2) Kompleks faktor IX

Sediaan ini mengandung faktor II, VII,IX dan X, serta sejumlah kecil

protein plasma lain dan digunakan untuk pengobatan hemofilia B atau bila

Page 15: Laporan Individu Perdarahan

diperlukan faktor-faktor yang terdapat dalam sediaan tersebut untuk

mencegah perdarahan.

3) Desmopresin

Desmopresin merupakan vasopresin sintetik yang dapat meningkatkan

kadar faktor VIII dan vWf untuk sementara.

4) Fibrinogen

Sediaan ini hanya digunakan bila dapat ditentukan kadar fibrinogen dalam

darah pasien dan daya pembekuan yang sebenarnya.

5) Vitamin K

Sebagai hemostatik, vitamin K memerrlukan waktu untuk dapat

menimbulkan efek sebab vitamin K harus merangsang pembentukan

faktor-faktor pembekuan darah lebih dahulu.

6) Asam aminokaproat

Asam aminokaproat adalah penghambat bersaing dari aktivator

plasminogen dan penghambat plasmin.

7) Asam traneksamat

Obat ini merupakan analog asam aminokaproat, mempunyai indikasi dan

mekanisme kerja yang sama dengan asam aminokaproat tetapi 10 kali lebih

potent dengan efek samping yang lebih ringan.

7. Differensial diagnosis :

a. Idiopatik Trombositopenia Purpura (ITP)

b. Dissemenated Intravascular Coagulation (DIC)

c. Purpura Henoch-Schonlein (PHS)

d. Hemofilia

e. Von Willebrand Disease (VWD)

E. Tujuan pembelajaran Selanjutnya

Tujuan pembelajaran selanjutnya, yaitu:

Page 16: Laporan Individu Perdarahan

1. Mengetahui lebih dalam tentang penyakit-penyakit yang menyebabkan

perdarahan.

2. Mengetahui penatalaksanaan penyakit-penyakit yang menyebabkan perdarahan.

F. Informasi Baru

1. Penyakit-penyakit yang menyebabkan perdarahan.

a. Idiopatik Trombositopenia Purpura (ITP)

1) Defenisi

Purpura trombositopenia idiopatik dapat diartikan sebagai suatu keadaan

perdarahan berupa petekie atau ekimosis di kulit ataupun selaput lendir dan

berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yang

tidak diketahui.

2) Epidemiologi

Purpura trombositopenia idiopatik akut paling sering terjadi pada anak

antara umur 2 – 8 tahun, dan lebih sering pada anak wanita.

3) Etiologi

Penyebab pasti belum diketahui. Adapun berbagai kemungkinan

penyebab yang dapat dikemukakan adalah:

Akibat hiperspenisme

Intoksikasi makanan atau obat [asetosal, para amino salisilat (PAS),

fenilbutazon, diamoks, kina, sedormid]

Bahan kimia

Pengaruh fisis (radiasi, panas)

Kekurangan faktor pematangan (misalnya malnutrisi)

Koagulasi Intravaskular Diseminata (DIC)

Autoimun, perlekatan kompleks imun non spesifik

Pada lebih dari 50 % kasus, 1 – 6 minggu sebelumnya terkena infeksi virus

(ISPA, hepatitis, mumps, mononudeosus infectisa, sitomegalovirus, dll)

seperti cacar air atau mononukleosis infeksiosa.

4) Patogenesis

Page 17: Laporan Individu Perdarahan

Sebagaimana telah diketahui bahwa penyebab pasti Purpura

Trombositopenia Idiopatik akut belum diketahui. Dan setiap kemungkinan

penyebab akan memberikan patogenesis gejala yang berbeda-beda. Trombosit

yang melekat pada kolagen yang terbuka dari pembuluh yang cedera,

mengkerut dan melepaskan ADP serta faktor 3 trombosit, yang semuanya

sangat penting untuk mengawali sistem pembekuan. Kelainan jumlah dan/atau

fungsi trombosit dapat mengganggu pembekuan darah. Trombositopenia

merupakan keadaan dimana jumlah trombosit sangat menurun.

Jumlah trombosit yang sangat menurun hingga dibawah 50.000

permikroliter (trombositopenia) dapat menyebabkan seseorang cenderung

mengalami perdarahan yang berasal dari venula-venula atau kapiler-kapiler

kecil dimana diketahui bahwa trombosit terutama diperlukan untuk menutup

kebocoran-kebocoran kecil di kapiler dan pembuluh kecil lainnya tersebut.

Sebagai akibatnya, timbul bintik-bintik perdarahan yang dapat berwarna

merah atau ungu diseluruh jaringan tubuh. Ekimosis yang bertambah dan

perdarahan yang lama akibat trauma ringan ditemukan pada jumlah kurang

dari 50.000/mm3. Adapun petekie merupakan manifestasi utama yang

ditemukan bila jumlah kurang dari 30.000/mm3. Perdarahan mukosa, jaringan

dalam dan intrakranial ditemukan bila jumlah kurang dar 20.000/mm3, dan

keadaan ini memerlukan tindakan segera untuk mencegah perdarahan dan

kematian.

Pada penderita Purpura Trombositopenia Idiopatik dapat ditemukan

trombosit yang dihancurkan oleh pembentukan antibodi yang diakibatkan oleh

otoantibodi (antibodi yang bekerja pada jaringannya sendiri). Umur eritrosit

menjadi lebih pendek akibat destruksi yang menigkat tersebut.

Antibodi IgG yang ditemukan pada membran trombosit akan

mengakibatkan gangguan agregasi trombosit dan meningkatkan pembuangan

dan penghancuran trombosit oleh sistem makrofag yang membawa reseptor

membran untuk IgG dalam limpa dan hati.

5) Gejala Klinis

Page 18: Laporan Individu Perdarahan

Gejala klinis pada penderita ITP akut dapat berupa :

Perdarahan → kulit dan selaput lendir

Petekie dan ekimosis

Melena, hematuri

Perdarahan alat dalam → jarang

Trombositopeni berat → perdarahan otak

6) Prognosis

Sebagian besar ( 85 – 90 % ) dapat sembuh. Sedangkan 10 – 15 %

lainnya dapat berubah menjadi ITP kronis.

b. Dissemenated Intravascular Coagulation (DIC)

1) Definisi

Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) adalah suatu keadaan

dimana bekuan-bekuan darah kecil tersebar di seluruh aliran darah,

menyebabkan penyumbatan pada pembuluh darah kecil dan berkurangnya

faktor pembekuan yang diperlukan untuk mengendalikan perdarahan. DIC

merupakan suatu gangguan hemostatis, khususnya dalam mekanisme

pembekuan yang didapat. Biasanya terjadi selama perjalanan atau merupakan

akhir suatu penyakit. Kelainan ini bukan merupakan penyakit primer tetapi

sebagai akibat rangsangan dari penyakit primernya. Hal ini akan

menyebabkan terjadinya pembekuan yang luas di dalam pembuluh darah

dengan memakai semua factor pembekuan dan trombosit sehingga kemudian

terbentuk trombin di dalam pembuluh darah

Bila proses tersebut berjalan cepat dan luas denngan akibat berkurangnya

secara nyata factor pembekuan dan trombosit. Akibat hal ini fungsi hemostatis

terganggu sehingga mudah terjadi perdarahan spontan. Oleh karena itu

kelainan ini kadang-kadang disebut pula consumption coagulopathy atau

sindrom defibrinasi.

Di dalam pembuluh darah secara normal pembekuan tidak terjadi, karena

mekanisme pembekuan tidak diaktifkan, tetapi pada penderita DIC,

Page 19: Laporan Individu Perdarahan

mekanisme pembekuan oleh suatu sebab diaktifkan walaupun si dalam

pembuluh darah yang masih utuh.

Pada sebagian besar kasus DIC dapat ditemukan trombosis dan

perdarahan pada saat yang sama. Tetapi gambaran yang seperti itu tidak

dijumpai pada semua kasus. Seringkali tidak dapat dibuktikan trombosis, hal

ini diduga disebabkan terjadi penghancuran kembali fibrin yang telah

terbentuk oleh system enzim fibrinolitik

2) Patogenesis

DIC dapat dicetuskan oleh masuknya materi prokoagulan ke dalam darah

pada keadaan-keadaan berikut ini: eembolo cairan amnion, solusio plasenta,

adenokarsinoma yang menyereksi musin secara luas, leukemia promielositik

akut (LMA tipa M3), penyakit hati, malaria falsiparum berat, reaksi tranfusi

hemolitik, dan beberapa gigitan ular.

DIC dapat juga dicetuskan oleh beberapa kerusakan endotel luas dan

pemajanan kolagen (missal: endotoksemia, septicemia Gram negative, dan

meningokokus, aborsi septic), infeksi virus tertentu dan luka bakar berat atau

hipotermia.

Selain peranannya dalam deposisi fibrin di dalam mikrosirkulasi,

pembentukan trombin intravascular menghasilkan sejumlah besar fibrin

monomer bersirkulasi yang membentuk kompleks dengan fibrinogen.

Fibrinolisis yang intens dirangsang oleh trombus pada dinding pembuluh

darah,dan pelepasan produk-produk pemecahan fibrin mengganggu polimerasi

fibrin sehingga menyebabkan defek koagulasi. Gabungan kerja trombin dan

plasmin pada keadaan normal menyebabkan berkurangnya fibrinogen,

protrombin, serta factor V dan VIII. Trombin intravascular juga menyebabkan

agregasi trombosit yang tersebar luas serta deposisinya dalam pembuluh

darah. Masalah perdarahan yang mungkin merupakan gambaran DIC

dipersulit oleh trombositopenia yang disebabkan oleh konsumsi trombosit.

3) Etiologi

Page 20: Laporan Individu Perdarahan

Keadaan ini diawali dengan pembekuan darah yang berlebihan, yang

biasanya dirangsang oleh suatu zat racun di dalam darah.

Karena jumlah faktor pembekuan berkurang, maka terjadi perdarahan yang

berlebihan.

Perdarahan terjadi karena :

hipofibrinogenemia

trombositopenia

beredarnya antikoagulan dalam sirkulasi darah (hasil perombakan

fibrinogen)

fibrinolisis berlebihan

DIC dapat terjadi pada penyakit-penyakit :

infeksi (demam berdarah dengue, sepsis, meningitis, pneumonia berat,

malaria tropika, infeksi oleh beberapa jenis riketsia)

komplikasi kehamilan (solusio plasentae, kematian janin intrauterin,

emboli cairan amnion)

setelah operasi (operasi paru, by pass cardiopulmonal, lobektomi,

gastrektomi, splenektomi)

keganasan (karsinoma prostat, karsinoma paru, leukemia akut)

Orang-orang yang memiliki resiko paling tinggi untuk menderita DIC:

Wanita yang telah menjalani pembedahan kandungan atau persalinan

disertai komplikasi, dimana jaringan rahim masuk ke dalam aliran darah

Penderita infeksi berat, dimana bakteri melepaskan endotoksin (suatu zat

yang menyebabkan terjadinya aktivasi pembekuan)

Penderita leukemia tertentu atau penderita kanker lambung, pankreas

maupun prostat.

Orang-orang yang memiliki resiko tidak terlalu tinggi untuk menderita

DIC:

Penderita cedera kepala yang hebat

Pria yang telah menjalani pembedahan prostat

Terkena gigitan ular berbisa.

Page 21: Laporan Individu Perdarahan

4) Gejala Klinis

Gambaran klinis di dominasi oleh pendarahan, khususnya dari tempat

pungsi vena atau luka baru. Mungkin terdapat perdarahan generalisata pada

saluran cerna, orofaring, paru, saluran urogenital, dan pada kasus kasus

obsetri, perdarahan vagina mungkin sangat berat. Mikrotrombus dapat

menyebabkan lesi kulit, gagal ginjal, gangrene jari-jari tangan atau kaki, atau

iskemia serebral (lebih jarang terjadi) DIC biasanya muncul tiba-tiba dan bisa

bersifat sangat berat.

Jika keadaan ini terjadi setelah pembedahan atau persalinan, maka

permukaan sayatan atau jaringan yang robek bisa mengalami perdarahan

hebat dan tidak terkendali. Perdarahan bisa menetap di daerah tempat

penyuntikan atau tusukan; perdarahan masif bisa terjadi di dalam otak, saluran

pencernaan, kulit. Otot dan rongga tubuh. Bekuan darah di dalam pembuluh

darah yang kecil bisa merusak ginjal (kadang sifatnya menetap) sehingga

tidak terbentuk air kemih.

5) Diagnosis

Umumnya ditegakkan berdasarkan gambaran klinik. Umumnya mudak

ditegakkan bila terdapat penyakit akut dan berat, berdasarkan gambaran klinis

dan pemeriksaan laboratorium, sedangkan yang ringak biasanya memerlukan

pemeriksaan yang lebih terperinci.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit terutama bila

disertai atau pernah menderita salah satu keadaan yang dapat menimbulkan

DIC.

6) Prognosis. Tergantung dari : hebatnya reaksi koagulasi, jumlah perdarahan ,

dan etiologi.

c. Purpura Henoch-Schonlein (PHS)

1) Definisi

Henoch-Schonlein purpura (HSP atau anaphylactoid purpura) adalah

suatu bentuk peradang (inflamasi) atau vasculitis pada pembuluh darah. Ada

banyak kondisi-kondisi berbeda yang dapat menimbulkan vasculitis. Setiap

Page 22: Laporan Individu Perdarahan

bentuk vasculitis melibatkan pembuluh darah dengan karakteristik tertentu.

HSP mempengaruhi pembuluh darah arteri kecil yang disebut kapiler pada

kulit dan sering pada ginjal. HSP mengakibatkan ruam kulit (kebanyakan

terlihat pada pantat dan di bagian belakang ekstremitas bawah yang

dihubungkan dengan radang/inflamasi sendi (arthritis) dan menambah

gambaran nyeri pada abdomen.

2) Penyebab

HSP terjadi paling sering dalam musim semi dan sering mengikuti suatu

infeksi/peradangan kerongkongan atau jalan lintasan bernafas. HSP nampak

untuk menimbulkan suatu reaksi tidak biasa sistem imun yang adalah sebagai

jawaban atas infeksi/peradangan ini (salah satu virus atau bakteri). HSP terjadi

paling umum pada anak-anak, tetapi orang dari semua kelompok umur dapat

terpengaruh.

3) Gejala

Secara Sederhana HSP menyebabkan ruam kulit, nyeri abdomen, dan

radang sendi (arthritis). Tulang sendi paling sering bengkak dan nyeri pada

mata kaki dan lutut. Pasien dengan HSP dapat juga mengalami demam.

Radang pada pembuluh darah ginjal dapat menyebabkan protein dan/atau

darah dalam air seni. Komplikasi ginjal serius jarang, tetapi dapat terjadi.

Gejala pada umumnya bertahan kira-kira suatu bulan. Kambuh jarang, tetapi

dapat terjadi.

4) Prognosis

Ramalan untuk pasien dengan HSP biasanya sempurna. Hampir semua

pasien tidak punya permasalahan jangka panjang. Ginjal adalah organ yang

paling serius yang dilibatkan manakala dipengaruhi. Jarang, pasien

mempunyai kerusakan ginjal jangka panjang yang serius atau suatu bowel

abnormal yang disebut intussusception. Beberapa pasien mempunyai gejala

kambuh untuk sepasang tahun setelah serangan penyakit.

Data terbaru menunjukkan HSP pada orang dewasa biasanya lebih berat

dibandingkan pada anak-anak. Orang dewasa mempunyai keterlibatan ginjal

Page 23: Laporan Individu Perdarahan

yang lebih berat dan dapat memerlukan perawatan yang lebih agresif. Hasil

terakhir, bagaimanapun, sangat baik untuk kedua-duanya anak-anak dan orang

dewasa.

d. Hemofilia

Hemofilia merupakan gangguan koagulasi herediter yang paling sering

dijumpai bermanifesatasi sebagai episode perdarhan intermitten. Hemofilia

disebabkan mutasi gen faktor VIII atau faktor IX, dikelompokkan sebagai

hemofilia A dan hemofilia B. kedua gen tersebut terdapat dalam kromosom X,

sehingga termasuk penyakit resesif terkait X. oleh karena itu semua semua anak

perempuan dari laki-laki yang menderita hemofilia adalah karier penyakit, dan

ank laki-laki tidak terkena. Anak laki-laki dari perempuan yang karier memiliki

kemungkinan 50% untuk menderit hemofilia. Dapt terjadi wanita homozigot

dengan hemofilia tetapi keadaan ini jarang terjadi. Kira-kira 33% pasien tidak

memiliki riwayat keluarga dan mungkin akibat mutasi spontan.

Dua jenis hemofilia yang secara klinis identik adalah :

a) Hemofilia A atau klasik, yang ditemukan adanya defisiensi atau tidak adanya

aktivitas anti hemofilia VIII, dan

b) Penyakit Cristmas atau hemofilia B yang ditemukan adanya defisiensi atau

tidak adanya aktivitas vaktor IX

Hemofilia dikategorikan sebagai :

a) Berat dengan kadar aktivitas faktor kurang dari 1%

b) Sedang dengan kadar aktifitas faktor antara 1%-5%

c) Ringan dengan kadar aktivitas faktor 5% atau lebih. Pada kasus ini,

perdarahan umumnya berkaitan dengan trauma atau prosedur pembedahan .

Manifestasi klinis meliputi :

a) perdarahan jaringan lunak, otot, sendi, terutama senndi-sendi yang

menopang berat tubuh (hemartosis)

b) degenerasi kartilago artikularis disertai gejala-gejala artritis

c) perdarahan retroperitoneal dan intrakranial yang mengancam jiwa.

Page 24: Laporan Individu Perdarahan

Perdarahan dapat terjadi segera atau berjam-jam setelah cedera.

Perdarahan akibat pembedahan sering terjadi pada pasien hemofilia, dan segala

prosedur pembedahan yang diantisipasi memerlukan penggantian faktor secara

agresif sewaktu operasi dan pasca operasi sebanyak lebih dari 50% tingkat

aktivitas.

e. Von Willebrand Disease (VWD)

1) Definisi

Penyakit ini disebut penyakit Von Willebrand karena nama ini adalah

nama seorang dokter Finlandia, Erik Von Willebrand, yang pertama kali

menguraikan kondisi ini pada 1925. Ia menyadari bahwa penyakit ini tidak

sama dengan hemofilia, yang dalam kondisi beratnya jatuh pada laki - laki.

Penyakit Von Willebrand (VWD) adalah kelainan perdarahan yang

paling banyak diderita orang. Faktanya, ia bukan penyakit tunggal, tetapi

penyakit keluarga.Jenis penyakit ini disebabkan oleh masalah Von Willebrand

Factor (VWF). Ini adalah protein dalam darah yang diperlukan untuk

pembekuan darah. Gen yang membuat VWF bekerja pada dua jenis sel yaitu :

- Sel endotel yaitu yang melapisi pembuluh darah dan

- trombosit

Jika tidak terdapat cukup VWF dalam darah, atau tidak bekerja dengan baik,

maka dalam proses pembekuan darah memerlukan waktu lebih lama.

Penyakit Von Willebrand adalah penyakit herediter, jika salah satu dari

kedua orang tua punya VWD, mereka dapat menurunkan penyakit ini ke anak

- anaknya.

2) Insiden

Dokter sekarang berpendapat bahwa VWD dapat mengenai 1 diantara

100 orang. Karena banyak orang - orang ini hanya mengalami perdarahan

ringan, maka hanya sejumlah kecil yang tahu bahwa dirinya membawa

pernyakit ini. Penyakit Von Willebrand dapat mengenai pria dan wanita.

Namun, karena banyak wanita dengan VWD mengalami perdarahan haid yang

banyak dan perdarahan lama setelah melahirkan, lebih banyak wanita yang

Page 25: Laporan Individu Perdarahan

mempunyai gejala dibandingkan pria. Anak - anak juga dapat menderita

VWD. Mereka dilahirkan dengan penyakit ini. Hal ini karena vWD adalah

kelainan yang diturunkan.

5) Patogenesis

VWD dapat terjadi pada dua tahap terakhir pada proses pembekuan

darah. Pada tahap ke 3, seseorang dapat berkemungkinan tidak memiliki

cukup Faktor Von Willebrand (VWF) di dalam darahnya atau faktor tersebut

tidak berfungsi secara normal. Akibatnya VWF tidak dapat bertindak sebagai

perekat untuk menyangga trombosit di sekitar daerah pembuluh darah yang

mengalami kerusakan. Trombosit tidak dapat melapisi dinding pembuluh

darah. Pada tahap ke 4, VWF membawa Faktor VIII. Faktor VIII adalah salah

satu protein yang dibutuhkan untuk membentuk jaringan yang kuat. Tanpa

adanya faktor VIII dalam dalam jumlah yang normal maka proses pembekuan

darah akan memakan waktu yang lebih lama.

2. Penatalaksanaan penyakit-penyakit yang menyebabkan perdarahan.

a. Idiopatik Trombositopenia Purpura (ITP)

Pengobatan ITP, meliputi :

Pada yang ringan hanya dilakukan observasi tanpa pengobatan karena dapat

sembuh secara spontan

Bila setelah 2 minggu tanpa pengobatan jumlah trombosit belum naik,

diberikan kortikosteroid

Pada trombositopenia akibat Koagulasi Intravaskular Diseminata (DIC) dapat

diberikan heparin intravena. Pada pemberian heparin sebaiknya selalu

disiapkan antidotumnya yaitu protamin sulfat.

Bila keadaan sangat gawat (terjadi perdarahan otak atau saluran cerna),

berikan transfusi suspensi trombosit.

b. Dissemenated Intravascular Coagulation (DIC)

Pengobatan pada DIC, meliputi :

Page 26: Laporan Individu Perdarahan

a) pengobatan terpenting adalah mengobati penyebab yang mendasari,

diantaranya dengan pemberian antibiotika, koreksi pH darah, elektrolit,

mengatasi renjatan, dll

b) Heparin. Dosis sangat bervariasi, umumnya dipakai 1 mg/kgBB dan

dilanjutkan dengan infus intravena dengan dosis 1 mg/kgBB/4 jam. Pada

pemberian heparin harus diperhatikan benar tidak terdapat suatu tempat yang

dapat mengakibatkan perdarahan hebat, misalnya luka, oleh karena heparin

akan menghalangi proses hemostatis normal. Apabila setelah pemberian

heparin perdarahan bertambah hebat, maka segera harus diberikan

antidotumnya yaitu protamin sulfat intravena dengan dosis yang equivalen

dengan heparin yang diberikan. Heparin diberikan sampai proses pembekuan

dalam vaskulus berhenti dan penyakit primer dapat diatasi. Biasanya setelah

pemberian heparin jumlah trombosit dan faktor pembekuan naik

c) terapi pengganti. Darah atau packed red cells diberikan untuk mengganti

darah yang keluar. Bila dengan pengobatan yang baik, jumlah trombosit

tetap rendah dalam waktu sampai seminggu, berarti tetap mungkin terjadi

perdarahan terus atau ulangan, sehingga dalam keadaan ini perlu diberikan

platelet concentrate

d) obat penghambat fibrinolitik. Pemakain Epsilon Amino Caproic Acid atau

asam traneksamat untuk menghambat fibrinolisis sama sekali tidak boleh

dilakukan, karena akan menyebabkan trombosis. Bila perlu sekali, baru

boleh diberi sesudah heparin disuntikkan. Lama pengobatan tergantung dari

perjalanan penyakit primernya. Bila penyekit primernya dpat diatasi cepat,

misalnya komplikasi kehamilan dan sepsis, pengobatan DIC hanya perlu

untuk 1-2 hari. Pada keganasan leukemia dan penyalit-penyakit lain dimana

pemngobatan tidak efektif, heparin perlu lebih lama diberikan. Pada keadaan

ini sebaiknya diberikan heparin subkutan secara berkala. Antikoagilan lain

jarang diberikan. Sodium warfarin kadang-kadang menberikan hasil baik

e) kortikosteroid, umumnya merupakan bagian daripada pengobatan penyakit

penyebab.

Page 27: Laporan Individu Perdarahan

c. Purpura Henoch-Schonlein (PHS)

HSP biasanya suatu penyakit ringan yang sembuh secara spontan, hal itu

dapat menyebabkan permasalahan serius dalam perut dan ginjal. Ruam dapat

sangat prominen, terutama pada ekstremitas bawah.

Perawatan HSP diarahkan ke arah area keterlibatan yang paling penting.

Nyeri sendi dapat dihilangkan oleh obat antiinflammatory, seperti aspirin atau

ibuprofen (Motrin). Beberapa pasien dapat memerlukan pengobatan kelenjar

hormon, seperti prednisone, terutama yang dengan penyakit ginjal atau nyeri

abdominal. Dengan penyakit ginjal yang lebih berat, cyclophosphamide

(Cytoxan) telah digunakan untuk menekan sistem imun. Jika infeksi/peradangan

timbul, dapat digunakan antibiotik.

d. Hemofilia

Pengobatan hemofilia menganjurkan pemberian infus profilaktik yang

dimulai pada usia 1-2 pada anak-anakyang mengalami defisiensi berat untuk

mencegah penyakit sendi kronis Intervensi dini pada saat timbul gejala-gejala

perdarahan paling awal serta penggantian faktor praoperatif untuk persiapan

prosedur pembedahan. Pengobatan ditujukan untuk meningkatkan faktor yang

berkurang ke tingkat normal untuk mencegah komplikasi. Pada perdarahan

ringan tingkat aktivitas cukup dipertahankan sebanyak 20%-50%. Sedangkan

perdarahan berat sebaiknya ditingkatkan mencapai 100 % dan dipertahankan

minimal dua minggu.

e. Von Willebrand Disease (VWD)

Penatalaksanaan tergantung penyakit dasarnya.

G. Analisis Informasi

Pada kasus, Seorang anak wanita, umur 5 tahun, dibawa ke rumah sakit karena

ada bintik-bintik merah di lengan, tungkai dan badan, dan keluar darah dari anusnya,

Page 28: Laporan Individu Perdarahan

serta tidak disertai demam. Enam hari sebelumnya anak tersebut baru sembuh dari

batuk pilek.

Informasi yang tertera pada modul merupakan informasi yang sangat umum,

gejala-gejala yang muncul merupakan gejala umum pada penyakit hematologi

sehingga pengambilan diagnosis yang pasti merupakan hal yang kurang bijak dan tidak

tepat. Oleh karena itu dengan berdasarkan gejala-gejala tersebut, dapat dimunculkan

beberapa diagnosis banding yang masih memerlukan tahap-tahap tertentu seperti

pemeriksaan penunjang lainnya yang memungkinkan munculnya kausa penyakit dan

penegakan diagnosa yang tepat. Diagnosa bandingnya adalah : Idiopatik

Trombositopenia Purpura (ITP), Dissemenated Intravascular Coagulation (DIC),

Purpura Henoch-Schonlein (PHS), Hemofilia, dan Von Willebrand Disease (VWD)

Berdasarkan gejala-gejala yang dialami oleh penderita dalam pasien, maka

dapat dianalisis sebagai berikut:

DD

Kata KunciITP DIC PHS Hemofilia VWD

Anak wanita 5 tahun + + + +

Bintik-bintik merah di

lengan, tungkai, badan+ + + +

Keluar darah dari anus + + + +

Tidak disertai demam + - - -

Sembuh dari batuk pilek

enam hari sebelumnya+ - - -

Berdasarkan gejala yang dialami oleh pasien, maka dapat ditetapkan bahwa

Differensial Diagnosis utama adalah Idiopatic Trombositopenia Purpura (ITP). Namun,

dalam penetapan diagnosis tetap harus dilakukan pemeriksaan penunjang karena

manifestasi klinis yang diberikan skenario sangatlah umum.

Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis,

yaitu pemeriksaan darah tepi. Pada pemeriksaan tersebut dapat ditemukan

trombositopenia, retraksi bekuan berkurang atau abnormal, waktu perdarahan

Page 29: Laporan Individu Perdarahan

memanjang, waktu protrombin (PT) normal, Activated partial tromboplastin time

(APTT) normal, dan tes Rumple – Leed (Uji Turniket) positif.

PURPURA HENOCH-SCHONLEIN

A. Definisi

Purpura Henoch-Schonlein adalah suatu penyakit yang mempunyai gejala, yakni

bintik-bintik warna ungu pada kulit, nyeri pada sendi, gejala gastrointestinal, dan

glomerulonephritis ( suatu jenis kelainan pada ginjal).

Henoch-Schönlein purpura adalah suatu nonthrombocytopenia, purpura dan

vasculitis sistemik pada anak-anak yang terjadi dua kali lebih sering pada laki-laki

dibandingkan perempuan. Sindrom ini mempunyai insiden 14 kasus setiap 100.000

orang dan terjadi paling sering pada musim semi dan musim hujan. Henoch-Schönlein

purpura memperlihatkan tiga serangkai gejala, yaitu suatu ruam purpura pada

ekstremitas bawah, nyeri abdomen atau melibatkan ginjal, dan radang sendi. Hal itu

dapat ditutupi dengan kondisi-kondisi yang berbeda, tergantung pada gejala itu. Purpura

dapat digambarkan sebagai terlihat, hemorrhages yang tidak pucat pada membrane

mukosa atau kulit, dengan diameter 5 sampai 10 mm dan kadang dapat dipalpasi.

Pengetahuan mengenai penggolongan purpura dapat sangat menolong dokter dalam

menentukan suatu hasil differensial diagnosis purpura.

Henoch-Schönlein purpura adalah suatu kelainan inflamasi yang penyebabnya

tidak dikenal yang ditandai oleh kompleks imun IgA-dominant pada venule kecil,

kapiler dan arteriol. Hal itu menimbulkan suatu diffuse vasculitis yang merupakan

sekunder dari hypersensitivas. Kelainan ini menimbulkan berbagai leukocytoclastic

angiitis yang diaktifkan oleh pemecahan kompleks imunl dan dapat terjadi sebagai

respon terhadap agen infeksi seperti Streptococci, group A, Mycoplasma, Epstein-Barr

virus dan virus Varicella. Parvovirus B19 dan Campylobacter enteritis dihubungkan pula

dengan Henoch-Schönlein purpura. Sebuah kasus telah dilaporkan mengikuti vaksinasi

untuk penyakit tipus, campak, kolera dan yellow fever.Selain itu, ekspose penyebab

alergi dalam makanan atau obat, ekspose dingin, dan gigitan serangga telah dihubungkan

dengan perkembangan Henoch-Schönlein Purpura. Walaupun demikian, etiologi tepat

Page 30: Laporan Individu Perdarahan

kelainan tersebut tidak diketahui. Hali itu dipikirkan merupakan suatu vasculitis akibat

IgA, dengan lesi pada ginjal yang histopathologically tak dapat dibedakan dari IgA

nephropathy (Penyakit Berger's). Kedua-duanya dapat berkembang menjadi insufisiensi

ginjal.

B. Penyebab, Insiden, dan Faktor Resiko

Henoch-Schonlein adalah suatu jenis hypersensitivas vasculitis dan respon

inflamasi di dalam pembuluh darah. Hal tersebut disebabkan oleh suatu tanggapan

(respon) abnormal pada system imun. Penyebab tepat untuk kelainan ini yang tak

diketahui.

Sindrom ini pada umumnya ditemukan pada anak-anak, tetapi semua umur

dapat mengalaminya. Sindrom ini lebih umum ditemukan pada anak-anak lelaki

dibandingkan anak perempuan. Banyak orang dengan Henoch-Schonlein purpura

memiliki gangguan pernapasan atas pada minggu-minggu pertama.

C. Gejala Klinik

a. RuamHenoch-Schonlein purpura adalah suatu penyakit anak-anak dan orang dewasa

muda, dengan 75 persen kasus yang terjadi antara umur dua dan sebelas tahun,

insiden puncak timbul pada lima tahun. Anak-anak yang lebih muda dua tahun

dibandingkan umur tujukan untuk mempunyai suatu kursus [yang] lebih lembut.

Suatu ruam papula erythematous secara khas diikuti oleh purpura, nyeri abdomen,

radang buah pinggang dan radang sendi. Ruam terjadi pada 100 persen kasus. Lesi

secara khas nampak pada pantat dan ekstremitas bawah, tetapi mungkin juga

melibatkan ekstremitas atas, badan dan muka, dan terutama pada area tekanan

(seperti daerah kaos kaki dan lingkar pinggang). Luka klasik terdiri dari urticarial

wheals, erythematous maculopapules dan besar, ecchymosis yang dapat dipalpasi.

Petechiae dan luka target mungkin juga timbul. Luka ini mungkin pada awalnya

memucat pada penekanan tetapi kemudian kehilangan corak ini. Purpuric area

meningkat dari merah ke warna ungu, menjadi berwarna kuning dengan suatu

lingkaran warna kecoklat-coklatan dan kemudian memudar. Pada kasus yang lebih

berat, hemorrhagic, purpuric atau lesi necrotic mungkin prominen. Adalah wajib

Page 31: Laporan Individu Perdarahan

untuk membedakan luka ini dari meningococcal septicemia atau emboli septis

lainnya atau toxic vasculitis, seperti yang terlihat dari reaksi obat, iodine dan

arsenic.

b. Nyeri abdomen

Gejala kedua yang paling sering dari Henoch-Schönlein purpura adalah nyeri

abdoenl, yang terjadi sampai 65 persen dari kasus. Keluhan yang paling umum

adalah nyeri kolik abdominen, yang mungkin lebih berat dan dihubungkan dengan

vomiting. Pemeriksaan darah mungkin menunjukkan keanehan, hematemesis

mungkin juga terjadi. Nyeri ini mungkin menyerupai nyeri abdomen akut. Kasus

berat mungkin berkembang menjadi intussusception, hemorrhage dan schock.

Anak-anak yang lebih muda lebih sedikit mungkin untuk memperlihatkan gejala

gastrointestinal.Evaluasi endoscopic sering menunjukkan erosi dan pembesaran

mucosa.

c. Keterlibatan Sendi

Gejala yang ketiga dari triad adalah radang sendi (arthritis) yang ditandai oleh

kehangatan, pembengkakan dan kelembutan tulang sendi, terutama pada tulang

sendi yang besar. Lutut dan tumit adalah sendi yang paling sering dipengaruhi,

bagaimanapun, siku, kaki dan tangan mungkin juga dilibatkan. Gejala sendi terjadi

pada 70 persen kasus, adalah temporer dan deformitas tidak hilang sempurna.

Gejala sendi mungkin mendahului ruam pada 25 persen kasus.

d. Penyakit Ginjal

Komplikasi yang paling serius dari Henoch-Schonlein purpura adalah

keterlibatan ginjal. Komplikasi ini terjadi pada 50 persen anak-anak yang lebih tua

tetapi hanya 25 persen anak-anak yang lebih muda dari dua tahun. Kurang dari 1

persen kasus berkembang menjadi penyakit ginjal end-stage. Pasien yang

berkembang melibatkan ginjal biasanya terjadi dalam tiga bulan serangan ruam.

Manifestasi penyakit ginjal yang paling umum adalah hematuria. Kelihatannya,

pengembangan bangku darah dengan Henoch-Schönlein purpura juga suatu faktor

resiko untuk penyakit ginjal. Ruam persisten juga dihubungkan dengan

nephropathy. Kehadiran proteinuria dan hematuria juga dihubungkan dengan

Page 32: Laporan Individu Perdarahan

insufisiensi ginjal. Pada 50 persen pasien yang mengalami suatu kombinasi gejala

nephritis-nephrotic, end-stage penyakit berkembang setelah 10 tahun. Pada biopsi

ginjal, glomerular yang bertambah mempunyai 100 persen kesempatan untuk

berkembang menjadi End-Stage penyakit. Renal histopathology mungkin termasuk

perubahan minimal ke glomerulonephritis berat yang tidak dapat dibedakan dari

IgA Nephropathy.

e. Gejala klinik lainnya

Manifestasi sistemik yang jarang dari Henoch-Schönlein purpura termasuk

hepatosplenomegaly, myocardial infarction, hemorrhage paru-paru dan efusi

pleural. Keterlibatan sistem saraf pusat mungkin menunjukkan sebagai perubahan

tingkah laku, seizure, sakit kepala dan defisit focal. Lesi sistem saraf perifer

mungkin nampak sebagai mononeuropathies. Extra-renal genital seperti scrotal

bengkak dan testicular torsion telah pula dilaporkan.

D. Diagnosis

Diagnosis tidak sulit jika tiga triad klasik seperti ruam, gastrointestinal keluhan

atau hematuria, dan radang sendi timbul. Perguruan tinggi Rheumatology Amerika

menyajikan ukuran-ukuran untuk membedakan Henoch-Schönlein purpura dari

hypersensitivas vasculitis, dengan perbedaan utama yakni terjadi peningkatan kadar

urea nitrogen darah dan creatinine serta yang paling penting keterlibatan seluruh organ

dalam hypersensitivas vasculitis. Ultrasound mungkin modalitas imaging pilihan untuk

pasien dengan gastrointestinal-related Henoch-Schönlein Purpura. Ketika gejala tidak

khas, diagnosa diferensial dapat menjadi luas. Nyeri abdomen yang sendiri dapat

menyerupai suatu nyeri abdomen akut, dan anak-anak sudah adakalanya mengalami

laparotomy dengan penemuan negatif. Keterlibatan sendi menaikkan pertanyaan dari

banyak macam-macam penyakit masa kanak-kanak seperti demam rematik,

rheumatoid arthritis atau systemic lupus erythematosus. Ruam yang sendiri mungkin

salah untuk penyalahgunaan anak, trauma, reaksi obat, hemorrhagic diathesis atau

septicemia seperti meningococcemia. Kondisi-Kondisi lain yang menimbulkan

purpura yang dapat dipalpasi termasuk subacute bacterial endocarditis dan demam

Rocky Mountain yang berbintik.

Page 33: Laporan Individu Perdarahan

Diagnosis Henoch-Schönlein purpura tergantung pada riwayat dan gejala klinis.

Tidak ada test laboratorium spesifik untuk kelainan ini, walaupun level serum IgA

meningkat adalah suggestive. Jumlah sel darah lengkap mungkin menunjukkan sel

darah putih meningkat atau normal dan eosinophilia. Kecepatan sedimentasi dan

jumlah platelet mungkin meningkat. Elektrolit mungkin berefek sekunder terhadap

keterlibatan gastrointestinal. Urinalisis mungkin menunjukkan hematuria. Manifestasi

ginjal mungkin mengikuti pengembangan ruam sampai tiga bulan. Oleh karena itu,

urinalisis harus dilakukan bulanan, seperti halnya pengukuran kadar urea nitrogen

darah dan creatinine bila hematuria berlanjut. Suatu uji guaiac mungkin positif. Suatu

dasar etiologic agen infeksi harus dikeluarkan manakala ditandai secara klinik. Jumlah

platelet normal membedakan Henoch-Schönlein purpura dari thrombocytopenic

purpura. Biopsi kulit mungkin menunjukkan suatu leukocytoclastic vasculitis.

E. Penatalaksanaan

Tidak ada penatalaksanaan spesifik untuk Henoch-Schönlein purpura. Bed rest

dan supportive care, seperti hidrasi yang cukup, sangat menolong. Obat nonsteroidal

anti-inflammatory dapat membebaskan tulang sendi dan ketidaknyamanan jaringan

lunak. Corticosteroids mempunyai beberapa kegunaan bagi pasien dengan nyeri

abdomen yang berat. Bagaimanapun, corticosteroids tidak direkomendasikan untuk

perawatan ruam, nyeri sendi dan penyakit ginjal sendiri.

Perawatan dengan cyclophosphamide (Cytoxan, Neosar), plasmapheresis,

cyclosporine (Neoral) dan azathioprine (Imuran) kontroversial. Bila tidak terdapat

penyakit ginjal dan keterlibatan sistem saraf pusat, prognosis untuk pasien dengan

Henoch-Schönlein purpura sempurna. Penyakit bertahan empat sampai enam minggu

pada kebanyakan pasien. Separuh pasien mempunyai suatu reccurrence. Follow up

jangka panjang penting bagi pasien dengan penyakit ginjal. Penyakit ginjal tidak

mungkin muncul untuk beberapa tahun. Biopsi ginjal dilakukan untuk menetapkan

hasil diagnosa dan menentukan prognosisnya. Prognosis keseluruhan sempurna.

Komplikasi jangka panjang utama adalah penyakit ginjal, yang muncul pada 5 persen

pasien. Satu studi menyatakan bahwa corticosteroids dan azathioprine mungkin sangat

menolong pada penyakit ginjal.

Page 34: Laporan Individu Perdarahan

DAFTAR PUSTAKA

Hoffbrand,dkk. 2005. Kapita Selekta Hematologi. Jakarta : EGC

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Tim Penerjemah EGC. 1996. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

http://www.aafp.org/afp/980800ap/index.html

http://www.hemofilia.or.id/main.htm

http://www.medicinenet.com/script/main/hp.asp

http://medlineplus.gov