LAPORAN INDIKATOR MUTU RS BHAYANGKARA (JULI AGUSTUS ...

LAPORAN

INDIKATOR MUTU RS BHAYANGKARA

(JULI – AGUSTUS- SEPTEMBER)

TAHUN 2020

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI

TAHUN 2020

i

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas

rahmat Nya Laporan Rekapan Indikator Mutu Nasional Rumah Sakit RS

Bhayangkara Jambi dapat diselesaikan sesuai dengan kebutuhan dan harapan

kita semua.`

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu

pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RS Bhayangkara Jambi

secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien

serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat dengan

meningkatkan mutu pelayanan di semua unit kerja terkait.

Dalam rangka pelaksanaan peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

di RS Bhayangkara Jambi diperlukan penyusunan program untuk memperbaiki

proses pelayanan terhadap pasien secara terpadu serta meningkatkan

pelayanan kesehatan yang komprehensif sehingga semua kebutuhan

pelayanan tercapai bagi masyarakat umum dan polri.

Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-

tingginya kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS

Bhayangkara Jambi dan pihak pihak terkait yang telah membantu dalam

penyusunan laporan Rekapan Indikator Mutu Nasional dapat diselesaikan

dengan baik. Disamping itu kami harapkan dengan adanya laporan evaluasi ini

pelayanan kepada masyarakat khususnya pasien dapat dilaksanakan sesuai

standar yang telah ditetapkan.

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sesuai dengan misi Rumah Sakit Bhayangkara Jambi untuk dapat

memberikan pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien,

untuk itu Rumah Sakit Bhayangkara Jambi melakukan kegiatan peningkatan

mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar akreditasi KARS.

Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja/instalasi terkait untuk mengukur

kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai manajemen kontrol untuk

mendukung pengambilan keputusan.

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit

Bhayangkara Jambi tahun 2020, menetapkan indikator rumah sakit yang

sesuai dengan standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari KARS

Berdasarkan standar PMKP 3, dapat diklarifikasikannya indikator rumah sakit

sebagai berikut : 12 Indikator Mutu Nasional.

Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / init kerja masing-

masing, pemantauan juga dilakukan melalui program valid data. Valid data

merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk

mencapai tingkat dimana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat

keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data

orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari

hasil data orang pertama untuk dinyatakan sebagai data valid.

Laporan PMKP (Juli – Agustus - September) Tahun 2020 ini dibuat

untuk mengevaluasi perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang

diambil oleh instalasi/unit.

2

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di

Rumah Sakit Bhayangkara Jambi pada bulan (Juli – Agustus - September)

Tahun 2020.

2. Tujuan Khusus

a. Dievaluasinya peningkatan mutu Rumah Sakit Bhayangkara Jambi melalui

pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien .dalam periode pada

bulan (Juli – Agustus - September) tahun 2020 di tiap - tiap unit dan

instalasi terkait.

b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden

keselamatan pasien rumah sakit (IKPRS)

c. Dievaluasinya pelaksanaan program Indikator Mutu Nasional yang

dilakukan oleh tim/komite/unit terkait dengan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien sebagai berikut :

Kepatuhan identifikasi pasien

Emerggency Respon Time ( waktu tanggap pelayanan gawat darurat < 5

menit).

Waktu tunggu rawat jalan

Penundaan operasi selektif

Kepatuhan jam visit dokter spesialis

Waktu lapor hasil tes keritis laboratorium

Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider bpjs dan

Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider non bpjs

Kepatuhan cuci tangan

Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada

pasien rawat inap.

Kepatuhan terhadap clinical pathway

Kepuasan pasien dan keluarga

Kecepatan respon terhadap komplen

3

d. Didapatkan rekomendasi dari direktur rumah sakit dan dewan pengawas

mengenai pelaksanaan program mutu pelayanan dan penerapan

keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Jambi.

4

BAB II

KEGIATAN PEMANTAUAN

REKAPAN INDIKATOR MUTU NASIONAL PADA BULAN

(JULI – AGUSTUS - SEPTEMBER)

TAHUN 2020

A. Kegiatan Pokok

Seperti telah dijelaskan diatas kegiatan pemantauan Rekapan Indikator

Mutu Nasional pada bulan (Juli – Agustus - September) Tahun 2020. Adapun

indikator yang dipantau adalah sebagai berikut : Indikator Rekapan Indikator

Mutu Nasional

Kepatuhan identifikasi pasien

Emerggency Respon Time ( waktu tanggap pelayanan gawat darurat < 5

menit).

Waktu tunggu rawat jalan

Penundaan operasi selektif


Waktu lapor hasil tes keritis laboratorium

Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider bpjs dan

Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider non bpjs

Kepatuhan cuci tangan

Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada

pasien rawat inap.

Kepatuhan terhadap clinical pathway

Kepuasan pasien dan keluarga

Kecepatan respon terhadap komplen

B. Cara Melakukan Kegiatan

1. Melakukan pemantauan indikator Rekapan Indikator Mutu Nasional mutu

secara berkesinambungan

2. Melakukan valid data pemantauan indikator mutu klinik

5

3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu

4. Melakukan penyampaian hasil penyampaian indikator mutu oleh masing-

masing bagian/unit

5. Melakukan pembandingan data dengan rumah sakit lain

6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu

C. Jadwal Kegiatan

1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan Rekapan Indikator Mutu Nasional

indikator mutu oleh masing-masing bagian / unit dilakukan setiap bulan,

menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDSA oleh

penanggungjawab pengumpul data indikator mutu rumah sakit dilaporkan

pada saat rapat triwulan

2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta valid data yang dilaksanakan

berkesinambungan

3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu

(dilaksanakan tiap bulan)

4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan valid data

mutu setiap 3 bulan

5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan

pasien rumah sakit setiap 3 bulan

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan harian dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian

dilakukan rekapitulasi dan analisa oleh Penanggungjawab pengumpul data.

Hasil analisa tersebut kemuadian dilaporkan ke Tim PMKP

Data hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan indikator mutu

Rekapan Indikator Mutu Nasional terintegrasidan terkumpul di Tim PMKP

dengan dilengkapi laporan tindak lanjut program dengan teknik PDCA untuk

indikator yang belum sesuai dengan standar yang ditetapkan/setiap ditemukan

suatu permasalahan di setiap unit kerja dan ditembuskan Tim PMKP setiap

bulan selambat-lambatnya minggu pertama bulan berikutnya.

6

Hasil pengolahan dan analisa data di tuangkan dalam laporan tertulis

kemuadian akan dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat

evaluasi triwulan.

7

BAB III

HASIL KEGIATAN

A. Pemantauan Indikator

1. Kepatuhan identifikasi pasien

Analisa :

Dari grafik diatas dapat disimpulkan untuk indikator kepatuhan

identifikasi pasien pada bulan Juli sebesar 95% dan bulan agustus

95.78% dan september persentasenya96% , Kepatuhan identifikasi

pasien hampir mencapai target menjadi 100%.

RTL :

Tingkatkan ketelitian petugas dalam pemasangan identifikasi pasien agar

tidak ter jadi kesalahan dalam melakukan tindakan yangakan merugikan

pasien dan petugas

100,00% 100,00% 100,00%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Juli Agustus September

keptuhan identifikasi pasien

8

2. Emerggency Respon Time ( waktu tanggap pelayanan gawat darurat < 5

menit).

Analisa :

Dari data diatas dapat disimpulkan untuk indikator kecepatan respon

time di igd pada triwulan 3 mencapai standar yang di inginkan yaitu

100% ini terlihat pada grafik pada bulan juli bulan agustus september

menjadi 100% dan mencapai target 100%.

Rencana tindak lanjut:

Untuk seluruh staf instalasi IGD tetap dilakukan monitoring terhadap

indikator kecepatan respon time igd agar tidak terjadi penurunan di bulan

selanjutnya

100,00% 100,00% 100,00%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

120,00%


Emergency respon time pasien di IGD

Emergency respon time pasien di IGD

9

3 . Waktu tunggu pasien rawat jalan

Analisa :

Dari grafik diatas dapat disimpulkan untuk indikator waktu tunggu rawat

jalan sudah mencapai standar yang diinginkan yaitu: Kurang dari 60

menit.


Diharapkan kepada seluruh instalasi rawat jalan untuk selalu bisa

mempertahankan sesuai standar yang ada.

25

32 33

0

5

10

15

20

25

30

35


Waktu tunggu pasien rawat jalan ( menit)

10

4. Angka kejadian penundaan operasi elektif

Analisa :

Dari data diatas dapat disimpulkan bahwa untuk indikator angka kejadian

penundaan operasi elektif masih belum mencapai standar yang di

inginkan yang mana standar nya adalah 0,0%. Pada bulan juli masih

ada penundaan operasi elektif yang mana angka persentasenya yaitu

1% dan pada bulan agustus tidak ada penundaan operasi elektif yaitu

0%dan bulan spetemer sebesar 0%.adapun kemungkinan penyebab

terjadinya penundaan adalah karena kondisi pasien yang belum bisa

stabil, contohnya pada pasien yang memiliki riwayat hipertensi.

RTL :

Laksanakan sosialisasi ulang tentang komunikasi yang efektif antara

perawat dan pasien serta komunikasi efektif antara perawat dan dokter.

1,00%

0,00% 0,00% 0,00%

0,20%

0,40%

0,60%

0,80%

1,00%

1,20%


Angka kejadian penundaan operasi elektif

11

5. Kepatuhan jam visit Dokter spesialis

Analisa :

Dari data diatas bahwa dapat disimpulkan untuk indikator kepatuhan jam

visite dokter spesialis dari bulan juli sampai dengan bulan agustus terjadi

peningkatan persentase yaitu dari 78% dan menurun kembali pada bulan

september sebesar 74%, Adapun kemungkinan penyebab kepatuhan

jam visite dokter belum mencapai standar adalah karna beberapa DPJP

yang ada dirumah sakit bhayangkara jambi adalah sebagian besar pns

diluar rumah sakit bhayangkara jambi.


Untuk menghindari terjadinya komplain pasien karna sebagian besar

DPJP visite diatas jam: 14.00 wib, maka dibuat kebijakan setiap pasien

setiap pagi divisitkan oleh dokter bangsal.

76,00%

78,00%

74,00%

72,00%

73,00%

74,00%

75,00%

76,00%

77,00%

78,00%

79,00%



12

6. Waktu lapor hasil tes keritis laboratorium

Analisa :

Hasil pelayanan laboratorium masih ada terlambat, adapun yang

membuat terlambatnya hasil laboratorium karena ada beberapa

pemeriksaaan yang harus dikirim keluar rumah sakit,sehingga hasil yang

di tunggu sering terlambat.

RTL:

Dari laboratorium diusulkan pengadaan regen,sehingga tidak ada lagi

hasil laboratorium tertentu yang terlambat,sehingga tidak ada lagi

keterlambatan pemberian therapy dari dokter

20 23

27

0

5

10

15

20

25

30


Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium (Menit)

13

7. Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider bpjs

Analisa :

Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi provider sudah

berjalan dengan baik, sehingga tidak ada lagi dokter yang membuat

resep diluar formalarium

RTL:

Tetap adakan pengawasan terhadap penulisan resep, agar semua

dokter benar- benar menulis resep sesuai formularium nasional

100,00% 100,00% 100,00%

0%

20%

40%

60%

80%

100%


Kepatuhan penggunaan formularium nasional

14

8. Kepuasan pelanggan

Analisa :

Pada triwulan 3 tahun 2020 kepuasan pelangan sudah hampir

sempurna, walaupun masih belum mencapai 100% ,hal ini disebabkan

karena masih ada pasien yang kurang puas dengan pelayanan atau

fasilitas yang ada

RTL:

Pertahankan dan tingkatkan pelayanan kepada pasien untuk menghidari

komplin

98,34%

98,58%

98,76%

98,10%

98,20%

98,30%

98,40%

98,50%

98,60%

98,70%

98,80%


Kepuasan pelanggan

15

9. Kepatuhan cuci tangan

Analisa :

Untuk pelaksaaan kepatuhan cuci tangan sudah berjalan dengan baik,

karena seluruh petgas dirumah sakit sudah sadar tentang manfaat cuci

tangan dan mencapai target 100%.

RTL :

Tingkatkan dan pertahankan kepedulian hand hygiene tetap lakukan

pengawasan oleh PPI

100,00% 100,00% 100,00%

0%

20%

40%

60%

80%

100%


Mengurangi resiko, infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan :

keaptuhan petugas cuci tangan setiap momen

16

10. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh

Analisa :

Dapat disimpulkan Pada bulan juli sampai dengan september untuk

kepatuhan pemasangan gelang stiker kuning, pelaksanaanya sudah

maksimal dengan terbuktinya pencapaian grafik sudah 100%.

Rencana Tindak Lanjut:

Lebih ditingkatkan kembali untuk edukasi kepada pasien dan keluarga

tentang resiko pasien jatuh dan komunikasi yang lebih efektif dan efisien.

Diharapkan untuk bulan kedepannya agar dapat dipertahankan.

100,00% 100,00% 100,00%

0,00%

50,00%

100,00%

150,00%


Mengurangi resiko bahaya, akibat pasien jatuh : • Kepatuhan

pemasangan gelang stiker kuning resiko jatuh

Mengurangi resiko bahaya, akibat pasien jatuh : • Kepatuhan pemasangan gelang stiker kuning resiko jatuh

17

11. Kepatuhan terhadap clinical pathway

Analisa :

Dari grafik diatas dapat disimpulkan untuk indikator kepatuhan

penggunaan clinical pathway pada bulan Juli sebesar 100% dan bulan

agustus dan september persentasenya 100% ,penggunaan clinical

pathway mencapai target menjadi 100%.

RTL :

Melaksanakan sosialisasi ulang kepada DPJP untuk patuh terhadap

penggunaan clinical pathway dan sosialisasi kepada seluruh staf rawat

inap untuk tetap mengingatkan DPJP untuk melaksanakan clinical

pathway.

100,00% 100,00% 100,00%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

120,00%


Kepatuhan penggunaan Clinical Pathway

Kepatuhan penggunaan Clinical Pathway

18

12. Kecepatan respon terhadap komplen

Analisa :

Dalam menangapi komplin Rs Bhayangkara selalu cepat ,tidak ada yang

berlama ,sesuai tingkat nya komplain

RTL :

Tetap lakukan respon yang cepat dalam menangapi komplin

B. Perbaikan Mutu dengan Menggunakan PDSA oleh unit/instalasi

Laporan PDSA data dapat dilihat pada lampiran

C. Program Mutu Spesifik Lainnya

1. PMKP di unit kerja pelaporan pemantauan program PMKP di setiap unit kerja

dilakukan oleh masing-masing kepala instalasi dan berkoordinasi dengan tim

SPM RS

2. Pemantauan mutu internal dan eksternal laboratorium

98,00% 98,00% 99,00%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


kecepatan tangab kompiln

19

a. Pelaksanaan PMI dan PME berlangsung baik dan dilaporkan secara

reguler ke direktur Rs Bhayangkara Jambi dan hasilnya sudah sesuai

dengan standar Kemenkes

b. Perlu dilakukan penambahan kerjasama dengan laboratorium luar

3. Pengembangan manajemen klinik (PMKP) di bidang keperawatan

a. Sudah dilakukan pelatihan PMK terhadap kepala ruangan dan perawat

b. Kebijakan Direktur tentang PMK sudah disusun menunggu pengesahan

direktur

c. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PMK dilakukan oleh bidang

keperawatan

4. Model praktek keperawatan profesional (MPKP) di bidang keperawatan

a. Kebijakan MPKP di Rs Bhayangkara Jambi sudah disusun menunggu

pengesahan dari karumkit

b. Evaluasi terhadap pelaksanaan MPKP sudah dilaksanakan

c. Monitoring kinerja dilakukan untuk mengevaluasi peran kepala ruangan

dan perawat ruangan di masing-masing ruang rawat

5. Morning report di komite medik

a. Sudah dilaksanakan secara reguler sesuai dengan jadwal namun masih

perlu tindak lanjut dengan mengahadirkan dokter konsultan

b. Monev pelaksanaan morning report sudah dilakukan oleh komite medik

c. Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan dengan membuat laporan kepada

karumkit

6. Audit medik di komite medik

Audit medik dilakukan oleh komite medik setiap 3 bulan sekali. Audit

yang dilaksanakan adalah audit kasus dan kelengkapan pengisian clinical

pathway

7. Audit keperawatan di komite keperawatan

Audit keperawatan sedang berjalan, hasil akan dilaporkan dalam laporan

triwulan berikutnya tahun 2020

8. Penilaian kinerja yang dilaksanakan di tim penilaian kinerja

a. Sudah dibentuk tim penilaian kinerja di level RS

20

b. Panduan pelaksanaan penilaian kinerja individu meliputi profesional

kesehatan, direksi, dan RS

c. Pelaksanaan penilaian kinerja untuk tahun 2019 sudah berjalan perlu

dilakukan revisi panduan penilaian kinerja

d. Untuk tenaga kontrak menggunakan penilaian kinerja sesuai dengan

panduan

21

BAB IV

PEMBAHASAN

A. Issue Terkait Manajemen Resiko

1. Keselamatan dan keamanan

a. Masih kurangnya keselamatan, keamanan dan kenyamanan terhadap

pasien dan pengunjung serta pegawai pada saat dilakukannya renovasi

gedung Rumah Sakit.

b. Masih adanya plafon yang bocor saat hujan turun dan membasahi lantai.

c. Masih adanya ruangan perawatan yang mengalami WC yang tidak bisa

digunakan karena mampet.

d. Masih adanya AC rusak dan masih panas di ruangan pasien

2. Kesiapan menghadapi bencana

Penempatan barang dan furniture ruangan agar tidak menghalangi jalur

evakuasi dan hidrans

B. Hambatan-hambatan pelaksanaan program PMKP

1. Penanggujawab pengumpulan data mutu di unit belum melaksanakan tugas

secara optimal sehingga ada data yang salah yang dilaporkan kepada tim

PMKP

2. Waktu pengumpulan data masih sering terlambat dari jadwal yang ditetapkan

yaitu pada tanggal 5 setiap bulannya

3. Masih ada unit yang belum melaporkan insiden keselamatan pasien

C. Rekomendasi Karumkit

1. Data yang di upload adalah pencapaian bulan juli – september 2020

2. Menyarankan kepada wakarumkit pelayanan agar melakukan edukasi untuk

para dokter agar melengkapi pengisian RM

3. Survey kepuasan pelanggan agar menyesuaikan dengan peraturan yang

dikeluarkan oleh kemenkes

22

4. Untuk unit yang tidak melakukan survey agar mengusahakan untuk

melakukan survey

5. Untuk insiden pasien jatuh agar dilakukan pengawasan yang lebih ketat

terhadap pasien yang beresiko jatuh dan pasien anak-anak

6. Setiap 2 minggu manajemen akan berkeliling untuk melakukan monitoring

resiko bersama tim dari rumah sakit

23

BAB V

PENUTUP

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan disemua

unit pelayanan, baik pada unit pelayanan, penunjang medis dan non medis,

maupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen, dan dilakukan

monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan

Laporan hasil pencapaian indikator PMKP RS ini dapat dijadikan acuan

bagi pengelola rumah sakit untuk melakukan perbaikan mutu layanan serta

menyusun perencanaan, pembiayaan pada setiap jenis pelayanan Rs

Bhayangkara Jambi.

Jambi, Oktober 2020

Ketua Komite Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien (PMKP)

Hj. SESMITA PENATA NIP 196904271991032005

LAPORAN INDIKATOR MUTU RS BHAYANGKARA (JULI AGUSTUS ...

Documents

Transcript of LAPORAN INDIKATOR MUTU RS BHAYANGKARA (JULI AGUSTUS ...