LAPORAN INDIVIDU

BLOK 5 ENDOKRINOLOGI

SKENARIO 2

GONDOK, SEBAGAI AKIBAT DARI

HIPERTIROIDISME

DISUSUN OLEH:

Nama : Ricky Trinugroho YuliantoroNIM : G0008157Kelompok : 6

TUTOR:

dr. Martini

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

2009

BAB IPENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG MASALAHSalah satu kelenjar endokrin yang penting bagi tubuh adalah kelenjar tiroid. Hormon

tiroid memeiliki efek pada pertumbuhan sel, perkembangan, dan metabolisme energi. Penyakit kelenjar tiroid dapat berupa pembentukan hormon tiroid yang berlebihan, defisiensi produksi hormon, dan pembesaran tiroid tanpa bukti adanya pembentukan hormon tiroid abnormal (Schteingart, 2006).

Struma, atau yang lebih dikenal dengan gondok adalah pembesaran kelenjar tiroid, yang menyebabkan pembengkakan di bagian depan leher (Dorland, 2002). Pembesaran dapat terjadi karena berbagai hal antara lain hipertiroidisme, hipotiroidisme, serta kelainan sistemik. Dalam kasus ini ditemukan kebingungan mengenai penyabab gondok yang timbul pada pasien tersebut.

Untuk melakukan penatalaksanaan suatu penyakit, seorang dokter harus benar-benar mengetahui dan menerapkan diagnosis suatu penyakit berdasarkan penyebab penyakit tersebut. Sehingga diharapkan dengan penanganan penyakit langsung pada penyebabnya diharapkan pasien bisa mendapatkan kesembuhan yang diharapkan. Karena jika penanganan yang dilakukan salaha sasaran, penyakit yang diderita bisa saja tidak kunjung sembuh atau bahkan dapat menjadi lebih parah.

B. RUMUSAN MASALAHMasalah yang kami jumpai perihal penyakit ini adalah:1. Apakah fungsi fisiologis hormon tiroid?2. Bagaimanakah etiologi hipertiroid, hipotiroid, dan tiroiditis?3. Bagaimanakah gejala dan tanda hipertiroid, hipotiroid, dan tiroidistis?4. Apakah dasar yang digunakan oleh dokter untuk mendiagnosis pasien?5. Bagaimana patogenesis timbulnya gejala-gejala pada pasien?6. Bagaimana terapi untuk pasien?

C. TUJUAN DAN MANFAAT PENULISANTujuan dari penulisan laporan ini adalah: 1. Untuk mengetahui fungsi fisiologis hormone tiroid.2. Untuk mengetahui etiologi hipertiroid, hipotiroid, dan tiroidistis.3. Untuk mengetahui gejala dan tanda hipertiroid, hipotiroid, dan tiroidistis4. Untuk mengetahui dasar yang digunakan oleh dokter untuk mendiagnosis pasien.5. Untuk mengetahui patogenesis timbulnya gejala-gejala pada pasien6. Untuk mengetahui terapi untuk pasien dalam skenario.

Manfaat penulisan laporan ini adalah agar mahasiswa:1. Mahasiswa mampu menerapkan konsep-konsep dan prinsip-prisip

ilmu biomedik, klink, perilaku, dan ilmu kesehatan masyarakat sesuai dengan pelayanan kesehatan tingkat primer.

2. Mahasiswa mampu mengelola masalah kesehatan pada individu, keluarga, ataupun masyarakst secara komprehensif, holistik, berkesinambungan, koordinatif, dan kolaboratif dalam konteks pelayanan kesehatan tingkat primer.

D. SKENARIOSeorang wanita cantik usia 28 tahun alamat kecamatan Kismantoro, Kabupaten

Wonogiri (merupakan daerah gondok endemis), datang ke poliklinik penyakit dalam RS Dr Moewardi dengan keluhan benjolan di leher depan sejak 5 tahun yang lalu.Riwayat penyakit sekarang:

Dua tahun yang lalu penderita berobat ke puskesmas karena benjolan di leher depan makin membesar, badan panas dan nyeri, oleh dokter dikatakan kemungkinan menderita thyroiditis. Sekitar 1 bulan ini penderita merasakan banyak keringat, suka hawa dingin, sering berdebar-debar, kedua tangan gemetar bila memegang sesuatu, kemudian oleh keluarganya dibawa ke rumah sakit.

Ketika di poliklinik dilakukan pemeriksaan didapatkan nadi 110 kali/menit, matanya matanya terlihat exoptalmus, hasil pemeriksaan fisik: benjolan di leher konsistensi lunak, tidak nyeri dan mudah digerakkan. Pemeriksaan laboratorium TSHs <0,005 μIU/ml (menurun, FT4 20 μg/dl (meningkat) FT3 15 pg/dl (meningkat). Kemudian oleh dokter poliklinik dikatakan menderita Grave’s disease dan diberiobat anti-tiroid dengan propil tiourasil 3 x 200 mg dan propanol 3 x 10 mg. Perhitungan indeks wayne dan indeks new castle di atas normal. Penderita disarankan untuk pemeriksaan iodium radioaktif dan fine nedle aspiration biopsy tetapi menolak. Disarankan untuk kontrol rutin tiap bulan.

Setelah berobat selama 1 tahun, karena benjolan di leher dirasakan mengurangi kecantikannya, maka penderita ingin penyakitnya dioperasi. Di poliklinik bagian bedah pada penderita dilakukan persiapan operasi, dikatakan setelah operasi nanti kemungkinan bisa terjadi hal-hal yang tidak diinginkan seperti hypothyroid, hypoparathyroid, atau hyperparathyroid, krisis thyroid. Karena takut dioperasi, akhirnya penderita memutuskan tidak jadi operasi.

E. HIPOTESISBerdasarkan gejala hipermetabolisme yang nampak pada pasien, kemungkinan

benjolan yang ada di leher wanita tersebut merupakan manifestasi klinis dari hipertiroidisme.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. Kelenjar Tiroid dan Hormon TiroidKelenjar tiroid adalah kelenjar endokrin yang berbentuk kupu-kupu yang terletak di

bawah kartilago krikoid atau di atas trakea di bawah laring, terdiri 2 lobus yang di hubungkan dengan suatu isthmus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Sel-sel sekretorik utama tersusun menjadi gelembung-gelembung berongga, yang masing-masing membentuk unt fungsional yang disebut folikel. Folikel tampak sebagai cincin sel folikel yang meliputi lumen bagian dalam yang dipenuhi koloid. Konstituen utama koloid adalah molekul besar dan kompleks yang dikenal sebagai tiroglobulin, yang didalamnya berisi hormn-hormon tiroid. Sel-sel folikel menghasilkan dua hormn yang mengandung iodium, yaitu tetraiodotironin (T4 atau tiroksin) dan triiodotironin (T3). Kedua hormone ini secara kolektif disebut sebagai hormone tiroid. Dalam sirkulasi, T4 akan diaktifkan menjadi T3, yang secara biologis aktif ditingkat sel, melalui proses pengeluaran suatu iodium di hati dan ginjal. Hormone tiroid akan berikatan dengan beberapa protein plasma dan <1% T3 serta <0,1% T4 tetap dalam bentuk bebas. Selain itu, kedua hormone ini dapat menembus plasenta ibu dan masuk ke tubuh janin (Sherwood, 2001).

Pengaturan sekresi hormon tiroid dilakukan oleh sumbu hipotalamo-hipofiseal dimana hipotalamus akan menyekresikan TRH (thyrotrophin releasing hormone) yang akan merangsang adenohipofisis menyekresikan TSH (thyroid stimulating hormone) yang merangsang kelenjar tiroid menghasilkan hormon tirod. Jika kadar hormon tiroid telah cukup, maka akan terjadi umpan balik negatif yang berlangsung di tingkat adenohipofisis (Sherwood, 2001).

Sebenarnya hampir semua sel di tubuh dipengaruhi secara langsung atau tidak langsung oleh hormon tiroid. Beberapa efek hormon tiroid adalah sebagai berikut:

a. Meningkatkan metabolisme basal tubuhb. Kalorigenikc. Mengatur metabolisme perantarad. Meningkatkan denyut jantunge. Mengatur pertumbuhanf. Perkembangan sistem saraf pusatg. Mengubah karoten menjadi vitamin Ah. Mengatur 730 geni. Bertambahnya permukaan sinapsis saraf di medula yang mengatur tonus otot,

penting untuk mengetahui tingkat hormon tiroid pada sistem saraf pusat.(Sherwood, 2001; Djokomoeljanto, 2007)

2. HyperthyroidismHipertiroid adalah keadaan yang disebabkan oleh produksi yang berlebihan hormon

tiroid teryodinasi (Dorland, 2002). Sedangkan Djokomoeljanto (2007) menuliskan tirotoksikosis adalah manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi, sedangkan hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif. Penyebab tirotoksikosis dapat dibedakan menjadi hipertiroidisme primer (Grave’s disease, gondok multinodula toksik, adenoma toksik, dll); tirotoksikosis tanpa hipertiroidisme (tiroiditis subakut, silent thyroiditis, dll); dan hipertiroidisme sekunder (tirotoksikosis gestasi, resistensi tiroid, dll). Penyebab hipertiroidsme yang paling sering adalah Grave’s disease. Beberapa gejala dan tanda Grave’s disease adalah tak tahan hawa panas, hiperkinesis, capek, BB turun, tumbuh cepat, hiperdefekasi, lapar, berkeringat, tremor, takikardi, palpitasi, dll. Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan konsentrasi TSH, biasanya TSH turun pada hipertiroidisme primer dan normal / naik pada hipertiroidisme sekunder, pemeriksaan FT4 dan FT3 yang biasanya naik; penyerapan radioaktif oleh kelenjar tiroid; ekskresi yodium urin, kadar tiroglobulin, uji tangkap iodium, sintigrafi, FNA (fine needle aspiration biopsy), antibodi tiroid dan TSI. Namun, tidak semua pemeriksaan ini perlu dlakukan.

3. Hypothyroidism Hipotiroid adalah defisiensi aktivitas tiroid yang ditandai dengan penurunan laju

metabolisme basal (Dorland, 2002). Secara klinis, dikenal hipotiroidisme sekunder/sentral karena kerusakan hipotalamus, hipotiroidisme primer karena kelenjar tiroid rusak, dan sebab lain: defisiensi yodium, resitensi perifer, dan karena obat-obatan. Gejala dan tandanya antara lain capek, intoleransi dingin, kulit terasa kering, lamban, muka seperti bengkak, BB naik, mudah lupa, bradikardia, dll. Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemriksaan TSH, fT4, dan fT3 (Djokomoeljanto, 2007).

4. Struma

Etiologi StrumaStruma/goiter/gondok adalah pembesaran kelenjar tiroid, yang menyebabkan

pembengkakan di bagian depan leher (Dorland, 2002)

Patofisiologi Strumaa. Timbul karena meningkatnya TSH sebagai reaksi akibat menurunnya hormon tiroid

yang beredar dalam darah.b. Terjadi karena kegagalan infiltrasi akibat peradangan pada neoplasma.c. Pada tiroksikosis, struma terjadi karena thyrotropin reseptor stimulating antibodies.d. Kekurangan iodium menyebabkan hormon thyroid tidak berproduksi sehingga

memicu sekresi TSH. TSH berlebih menyebabkan pembesarankelenjar tiroid.(Price et al, 2006)

Klasifikasi StrumaBerdasarkan penyebabnya, Struma dapat digolongkan menjadi:a. Struma karena hipertiroidisme (toxic)b. Struma karena hipotiroidisme (non-toxic)c. Struma karena kelainan sitemik (non-toxic)Menurut American Society for Study of Goiter, struma dibedakan menjadi:a. Struma Non Toxic Diffuseb. Struma Non Toxic Nodusa (penyebab paling banyak adalah karena kekurangan iodium)c. Struma Toxic Diffuse (misal karena Grave’s Disease)d. Struma Toxic NodusaKomplikasia. Krisis tirotoksik (hormon T4 meningkat secara mendadak)b. Penyakit jantung hipertiroidc. Infeksi karena agranulosis pengobatan antitiroidd. Opthalmopathy Grave’s (mata melotot, fissura, palpebra melebar, kedipan kurang, lid

leg, kegagalan konvergensi)e. Hiperkalsemia

Tanda-tanda : Menghebatnya tanda thyroxicosis: Kesadaran menurun: Hypertermia

f. Kelainan fungsi seksualPada wanita amenor menstruasi tidak teratur dan frequensinya jarang. Sedangkan pada wanita polimenor terjadi overmenstruasi.Pada laki-laki bisa terjadi impotensi.

(Price et al, 2006)Penatalaksanaan Strumaa. Merawat berbagai gejala yang timbul

Pada struma karena hipertiroidisme, obat yang dapat diberikan antara lain:o Propanolol, yang berfungsi meniadakan efek hormon tiroid.o Propiltiourasil, yang berakumulasi di jaringan tiroid dan berfungsi menghalangi

produksi tiroid.b. Yodida

Obat ini memberikan efek yang nyata pada penderita struma, berfungsi untuk menekan fungsi tiroid. Yodida merupakan obat tertua yang diberikan untuk pengobatan hipertiroidisme sebelum ditemukan berbagai macam obat antitiroid. Meskipun yodida diberikan dalam jumlah yang kecil untuk biosintesis hormon tiroid, dalam jumlah yang berlebihan yodida dapat menyebabkan struma dan hipotiroidisme pada orang yang sehat.

c. Terapi iodium radioaktifIodium diberikan dalam bentuk pil maupun cairan dengan dosis 0,03 mg/l. Obat ini tidak boleh diberikan pada anak-anak, wanita yang sedang hamil, dan wanita yang sedang menyusui.

d. Tindakan operasiSebenarnya tindakan ini tidak dianjurkan, karena dapat terjadi hal-hal yang tidak diinginkan seperti kekacauan pita suara, hypothyroid, hypoparathyroid, hyperparathyroid, serta krisis thyroid. Sehingga tindakan ini biasanya diperuntukkan bagi pasien-pasien dengan kondisi terjepit, seperti ibu hamil, pasien yang alergi obat antitiroid, serta penderita hipertiroid yang parah.

(Elysabeth et al, 2007)

BAB IIIDISKUSI DAN PEMBAHASAN

Adanya benjolan pada leher pada linea mediana memiliki beberapa diagnosis banding, yaitu hipertiroidisme, hipotiroidisme, adenoma tiroid, dan adenokarsinoma tiroid. Berdasar hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada pasien, pasien didiagnosa menderita hipertiroidisme primer, yaitu grave’s diseases. Hal ini berdasar keluhan pasien yaitu banyak keringat, suka hawa dingin, sering berdebar-debar, kedua tangan gemetar bila memegang sesuatu; hasil pemeriksaan fisik berupa nadi 110 kali/menit, takikardi, mata terlihat eksoftalmus, benjolan di leher konsistensi lunak, tidak nyeri dan mudah digerakkan; hasil pemeriksaan laboratorium TSHs<0,005μIU/ml, FT4 20μg/dl, FT3 15ng/ml; yang semua itu mengarah pada hipertiroidisme primer. Dari berbagai gejala di atas yang paling spesifik terhadap grave’s disease adalah eksoftalmus yang merupakan gejala khas yang tidak dijumpai pada hipertiroidisme lain.

Penderita hipertiroidisme mengalami gejala-gejala seperti banyak keringat dan suka hawa dingin akibat adanya peningkatan laju metabolisme sehingga terjadi peningkatan laju pembentukan panas. Adanya efek simpatomimetik yang ditimbulkan oleh tiroid menyebabkan peningkatan kecepatan dan kekuatan denyut jantung, sehingga penderita hipertiroidisme mengalami takikardi dan palpitasi. Eksoftalmus ditimbulkan tanpa alasan yang jelas oleh timbunan karbohidrat kompleks yang menahan air, sehingga retensi cairan di belakang bola mata mendorong bola mata ke depan. stimulasi berlebihan saraf simpatis pada otot lefator palpebra superior. Tremor pada penderita diakibatkan oleh bertambahnya kepekaan sinap saraf di daerah medulla, yang atur conus otot sehingga mempengaruhi system saraf pusat dan terjadi tremor halus (Sherwood, 2001).

Pembesaran pada kelenjar tiroid dapat disebabkan oleh gondok (goiter) atau nodul. Goiter akan timbul jika ada stimulasi berlebihan terhadap kelenjar tiroid oleh TSH atau TSI sehingga dapat terjadi pada hipertiroidisme maupun hipotiroidisme, tergantung etiologinya (Sherwood, 2001). Pada kasus ini kadar TSHs < 0,005 μIU/ml mengindikasikan bahwa kelainan hipertiroidisme yang dideritanya merupakan akibat dari proses autoimun. Pada hipertiroidisme:

o Hipertiroidisme primer yang salah satunya sebabnya dapat terjadi akibat TSI, menimbulkan goiter karena walaupun kadar hormon yang tinggi dalam sirkulasi menghambat sekresi TSH, tiroid tetap bekerja akibat rangsangan dari TSI yang menimbulkan efek seperti TSH karena TSI tidak memiliki reaksi umpan balik negatif terhadap kadar hormon dalam darah.

o Hipertiroidisme akibat defek hipotalamus atau hipofisis yang menyebabkan sekresi berlebihan TSH jelas akan menimbulkan goiter.

o Hipertiroidisme yang timbul akibat aktivitas berlebihan tiroid tanpa stimulasi berlebihan seperti pada tumor tiroid yang tidak terkontrol, tidak akan menimbulkan goiter.Jadi dapat disimpulkan bahwa hipertiroidisme yang dideritanya merupakan

hipertiroidisme primer. Jadi meskipun dilakukan operasi pengangkatan toroid (tiroidektomi) sekalipun sekiranya tidak akan menyelesaikan masalah. Beberapa komplikasi yang dapat timbul setelah tiroidektomi adalah hipotiroidisme, hipoparatiroidisme, hiperparatiroidisme, dan krisis tiroid. Hipoparatiroidisme dapat terjadi karena tiroidektomi menyebabkan pengangkatan kelenjar paratiroid secara tidak sengaja. Hiperparatiroid dapat terjadi bila dilakukan tiroidektomi total, sehingga pertumbuhan kelenjar paratioid tidak terhambat (tiroid juga berfungsi menghambat pertumbuhan kelenjar paratiroid). Krisis tiroid adalah peningkatan mendadak dan berbahaya gejala tirotoksikosis. Beberapa faktor pencetus krisis tiroid adalah surgical crisis

(persiapan operasi yang kurang baik, kurang eutiroid), dan medical crisis (stress apapun, infeksi, dsb) (Djokomoeljanto, 2007).

BAB IVSIMPULAN DAN SARAN

SIMPULANo Pasien (wanita tersebut) mengalami Grave’s Disease akibat hipertiroidisme primer.o Struma yang dialaminya merupakan akibat dari stimulus untuk memproduksi hormon tiroid

yang berlebihan, sedangkan persediaan iodium (bahan baku hormon tiroid) tidak mencukupi. Sehingga terjadi pembesaran kelenjar tiroid untuk meningkatkan kemampuan kelenjar tiroid untuk menyerap iodium. Sedangkan tidak ada feedback negatif untuk menghentikan pembesaran tersebut.

SARANo Pasien harus mendapatkan informasi yang selengkap-lengkapnya mengenai terapi yang

dapat diberikan dengan efek sampingnya, sehingga pasien dapat menentukan keputusan sendiri.

o Sebaiknya terapi yang diberikan pada pasien bukan tindakan operasi.o Pengobatan yang disarankan adalah dengan propanolol dan propiltiourasil.

BAB VDAFTAR PUSTAKA

Djokomoeljanto, R. 2007. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, dan Hipertiroidisme. Dalam: Sudoyo,

A. W., dkk. eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. jld III. ed IV. Jakarta: Pusat Penerbitan

Dorland, W.A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta: EGC

Elysabeth et al. 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta: Gaya Baru.

Guyton, A.C. & Hall, J.E., Textbook of Medical Physiology. 11th Ed. 2006. W.B Saunders Co.

Philadelphia.

Price, Sylvia Anderson & Wilson, Lorraine McCarty. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses –

Proses Penyakit. Jakarta : EGC

Schteingart, D. E. 2006. Gangguan Kelenjar Tiroid. Dalam: Price, S. A. dan L. M. Wilson. eds. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Terjemahan Brahm U. P., dkk. jld II,

ed 6. Jakarta: EGC. pp: 1255-1236Sherwood, L. 2001. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem. ed 2. Terjemahan B. U. Pendit. Jakarta:

EGCWikipedia. 2009. Hyperthyroidism. http://en.wikipedia.org/hyperthyroidism

--------------------- Hypothyroidism. http://en.wikipedia.org/hypothyroidism

--------------------- Hyperparathyroidism. http://en.wikipedia.org/hyperparathyroidism

--------------------- Hypoparathyroidism. http://en.wikipedia.org/hypoparathyroidism

--------------------- Thyroiditis. http://en.wikipedia.org/thyroiditis