FORMULIR DTEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAKA. Identitas Anak1. Nama: RHEA ADELIA SHOLIKHAH PUTRI2. Jenis Kelamin: Perempuan3. Nama Orang Tua: Nama Ayah: SHOLIKHAN Nama Ibu: PUSPITA ZULI ASTUTIK4. Tanggal Pemeriksaan: 18 DESEMBER 20135. Tanggal Lahir: 12 JANUARI 20096. Umur Anak: 4 tahun 11 bulan 6 hari 4 tahun 11 bulan (59 bulan)B. AnamnesisKeluhan Utama ( Masalah Tumbuh Kembang)

C. Pemeriksaan Rutin Sesuai Jadwal1. BB : 14 KgPB/TB : 102 cmBB/TB :baikkurangburuklebihrujukya/tidak

2. LKA : 46 cmnormalmikrosefalmakrosefalrujuk ya/tidak

3. Perkembangan anak

SesuaiMeragukanPenyimpangan

kasarhalusb.bahasaSos.kemandirianrujukYa/tidak

kasarhalusb.bahasaSos.kemandirianrujukYa/tidak

4. Daya LihatnormalCuriga ada gangguanrujukYa/tidak

5. Daya DengarnormalCuriga ada gangguan

6. Mental EmosionalnormalCuriga ada gangguan

D. Pemeriksaan Jika Ada Indikasi/ Jika Ada Keluhan

AutisResiko tinggiResiko rendahGangguan lainBatas normalrujukYa/tidak

GPPHKemungkinan GPPHBukan GPPHBatas normalrujukYa/tidak

E. KesimpulanDari deteksi dini tumbuh kembang anak yang di lakukan, Ananda DHEA dengan pertumbuhan dan perkembangan yang normal.

Nama AnakNama Panggilan Tanggal LahirTanggal PemeriksaanUsia Anak: RHEA ADELIA SHOLIKHAH PUTRI : DHEA: 12 JANUARI 2009: 18 DESEMBER 2013: 4 tahun 11 bulan 6 hari 4 tahun 11 bulan (59 bulan)

I. Pengkajian DDTKA. Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhana. Pengukuran Berat Badan Terhadap Tinggi Badan (TB/BB )TB : 102cm, BB : 14KgTabel Berat Badan/Tinggi Badan Badan (Direktorat Gizi Masyarakat 2002) Interpretasi pada Ananda DHEA dengan tinggi badan 102 cm dan berat badan 14 kg. Pada kolom tinggi badan Ananda DHEA 102 cm, apabila ditarik garis lurus kekanan pada table perempuan ternyata berat badan 14 kg terletak pada kolom 13,1-19,3 kg: kolom -2 SD s/d 2 SD; Interprestasinya anak normal ( Gizi anak baik). Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak | 16

b. Pengukuran Lingkaran Kepala Anak (LKA)

Interpretasi : Lingkar Kepala Anak Berada dalam Jalur Hijau,jika gambar berwarna, dalam hal ini lingkar kepala anak berada di dalam garis normal.B. Deteksi Dini Penyimpangan Perkembangana. Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)

KPSP PADA ANAK UMUR 60 BULAN1. Isi titik titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu kecuali mengulangi pertanyaan.Apa yang kamu lakuakan jika kamu kedinginan?.Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?.Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?..Jawab YA bila anak menjawab ke 3 pertanyaan tadi dengan benar, bukan dengan gerakan atau isyarat.Jika kedinginan jawaban yang benar adalah menggigil, pakai mantel atau masuk kedalam rumahJika lapar, jawaban yang benar adalah makanJika lelah, jawaban yang benar adalah mengantuk, tidur, berbaring/tidur-tiduran, istirahat atau diam sejenak

Bicara & bahasaYaTidak

2. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian boneka?

Sosialisasi & KemandirianYaTidak

3. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan beri anak anda melakukan kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 6 detik atau lebih ?

Gerak KasarYaTidak

4. Jangan mengoreksi atau membantu anak. Jangan menyebut kata lebih panjang.Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak.Tanyakan: Mana garis yang lebih panjang.Setelah anak menunjuk, putar lembar ini dan ulangi pertanyaan tersebut. Setelah anak menunjuk, putar lembar ini lagi dan ulangi pertanyaan tadi.Apakah anak dapat menunjuk garis yang lebih panjang sebanyak 3 kali dengan benar?

Gerak HalusYaTidak

5. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan.Apakah anak dapat menggambar seperti contoh ini ?

Jawaban : YA

Jawaban : TIDAK

Gerak HalusYaTidak

6. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau mata pada saat memberikan perintah berikut ini :Letakkan kertas ini di atas lantaiLetakkan kertas ini di bawah kursiLetakkan kertas ini di depan kamuLetakkan kertas ini di belakang kamuJawab YA hanya jika anak mengerti arti di atas, di bawah , di depan, dan di belakang

Bicara & BahasaYaTidak

7. Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa menangis atau menggelayut pada anda) pada saat anda meninggalkannya ?

Sosialisasi & MandiriYaTidak

8. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakana pada anak :Tunjukkan segi empat merahTunjukkan segi empat kuningTunjukkan segi empat biruTunjukkan segi empat hijauDapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?Bicara & BahsaYaTidak

9. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan (lompatan dengan dua kaki tidak ikut di nilai). Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki?

Gerak KasarYaTidak

10. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan? Sosialisasi & KemandirianYaTidak

Keterangan : yang berwarna merah merupakan jawaban Interpretasi : karena jumlah jawaban YA ada 9 maka perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembangannya (S) atau sesuai. Intervensi :1. Beri pujian kepada ibu karena telah mengasuh anaknya dengan baik2. Teruskan pola asuh sesuai dengan tahap perkembangan anak3. Beri stimulasi perkembangan anak setiap saat, sesering mungkin, sesuai dengan umur dan kesiapan anak4. Ikutkan anak pada kegiatan penimbangan dan pelayanan kesehatan di posyandu secara teratur sebulan 1 kali dan setiap ada kegiatan Bina Keluarga Balita (BKB). Jika anak sudah memasuki usia prasekolah (36 72 bulan), anak dapat diikutkan pada kegiatan di Pusat Pendidikan Anak Usia Dini (PADU). Kelompok bermain dan taman kanak kanak.

b. Tes daya Dengar (TDD)INSTRUMEN TES DAYA DENGAR PADA ANAK UMUR 2 - 3 TAHUNUmur lebih dari 3 tahun

1. Perlihatkan bendabenda di sekeliling anak seperti sendok, cangkir, bola, bunga, dan sebagainya. Suruh anak menyebutkan nama bendabenda tersebut. Apakah anak dapat menyebutkan nama benda benda tersebut?YaTidak

2. Suruh anak duduk, anda duduk dalam 3 meter di depan anak. Suruh anak mengulangi angkaangka setelah anda ucapkan : Empat, Satu, Delapan, atau menirukan dengan jari tangannya. Kemudian tutup mulut anda dengan buku atau kertas, ucapkan 4 angkan yang berlainan. Apakah anak dapat mengulangi atau menirukan ucapan anda dengan menggunakan jari tangannya ? (Anda dapat mengulanginya dengan suara yang lebih keras.YaTidak

Keterangan: yang berwarna merah merupakan jawabanInterpretasi : tidak ditemukan jawaban TIDAK, maka pendengaran anak tidak mengalami gangguan pendengaran (normal).

c. Tes Daya Lihat (TDL)VOD : 3/3VOS : 3/3Interpretasi : anak mampu mencocokkan huruf E sampai pada baris ketiga, baik dengan mata kiri maupun mata kanan, maka kedua mata anak tidak mengalami gangguan penglihatan atau normal.

C. Deteksi Dini Penyimpangan Mental Emosionala. Kuesioner Masalah Mental Emosional (KMME)NoPertanyaan YaTidak

1Apakah anak anda seringkali terlihat marah tanpa sebab yang jelas?( seperti banyak menangis, mudah tersinggung atau bereaksi berlebihan terhadap hal-hal yang sudah biasa di hadapinya)

2Apakah anak anda tampak menghindar dari tema-teman atau anngota keluarganya ?(seperti ingin merasa sendirian, menyendiri atau merasa sedih sepanjang waktu, kehilangan minat terhadap hal-hal yang biasa sangat dinikmati)

3Apakah anak anda terlihat berperilaku merusak dan menentang terhadap lingkungan di sekitarnya?(seperti melanggar peraturan yang ada, mencuri, seringkali melakukan perbuatan yang berbahaya bagi dirinya, atau menyiksa binatang atau anak-anak lainya) dan tampak tidak peduli dengan nasihat-nasihat yang sudah di berikan kepadanya?

4Apakah anak anda memperlihatkan adanya perasaan ketakutan atau kecemasan berlebihan yang tidak dapat dijelaskan asalnya dan tidak sebanding dengan anak lain seusianya ?

5Apakah anak anda mengalami keterbatasan oleh karena adanya konsentrasi yang buruk atau mudah teralih perhatiaannya, sehingga mengalami penurunan dalam aktivitas sehari-hari atau prestasi belajarnya ?

6Apakah anak anda menunjukkan perilaku kebingungan sehingga mengalami kesulitan dalam berkomunikasi dan membuat keputusan ?

7Apakah anak anda menunjukkan adanya perubahan pola tidur ?(seperti sulit tidur sepanjang waktu, terjaga sepanjang hari, sering terbangun di waktu tidur malamnoleh karena mimpi buruk, mengigau)

8Apakah anak anda mengalami perubahan pola makan?(seperti kehilangan nafsu makan, makan berlebihan atau tidak mau makan sama sekali)

9Apakah anak anda seringkali mengeluh sakit kepala, sakit perut atau keluhan-keluhan fisik lainnya?

10Apakah anak anda seringkali mengeluh putus asa atau berkeinginan untuk mengakhiri hidupnya?

11Apakah anak anda menunjukkan adanya kemunduran perilaku atau kemampuan yang sudah dimilikinya?(seperti mengompol kembali, menghisap jempol, atau tidak mau berpisah dengan orang tua/ pengasuhnya)

12Apakah anak anda melakukan perbuatan yang berulang-ulang tanpa alasan yang jelas?

Interpretasi : tidak ada jawaban YA maka anak tidak mengalami gangguan mental emosionalD. Gangguan Pemusatan Perhatian Dan Hiperaktivitas (GPPH)FORMULIR DETEKSI DINIGANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH)(Abbreviated Conners Ratting Scale)Kegiatan yang diamati0123

1. Tidak kenal lelah, atau aktifitas yang berlebihan

2. Mudah menjadi gembira, impulsive

3. Mengganggu anak-anak lain

4. Gagal menyelesaikan kegiatan yang telah di mulai, rentang perhatian pendek

5. Menggerak-gerakkan anggota badan atau kepala secara terus-menerus

6. Kurang perhatian, mudah teralihkan

7. Permintaannya harus segera terpenuhi, mudah menjadi frustasi

8. Sering dan mudah menangis

9. Suasana hatinya mudah berubah dengan cepat dan drastic

10. Ledakan kekesalan, tingkah laku eksplosif dan tidak terduga

Jumlah0180

Nilai Total : 9

Interpretasi : karena total nilai kurang dari 13 maka anak dapat dinyatakan tidak mengalami gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktifitas.II.

III. DDST (Denver Development Screening Test)P

P

PP

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

PP

PP

P

P

P

P

P

PP

*Keterangan :P : yang tertembus garis umurP : yang sudah tertembus garis umurP : yang belum tertembus garis umur

59 blnPemeriksa : kelompok 9 1 CTanggal : 18 Desember 2013Nama : Bening Syaqinah Tirta NikaTanggal lahir : 12 JANUARI 2009

PPP

PPPP

P

PPPPPPPPPPPPPPPPPPP

*Keterangan :P : yang tertembus garis umurP: yang sudah tertembus garis umurP : yang belum tertembus garis umur

Inerprestasi :Sektor Personal Sosial

Kotak Tembus Garis Umur1. Bermain Ular Tangga 2. Gosok gigi tanpa bantuan3. Mengambil makanPPP

Kotak Lepas Garis Umur1. Menyebut nama teman2. Memakai T-Shirt3. Berpakaian tanpa bantuanPPP

Sektor Motorik Halus

Kotak Tembus Garis Umur1. Mencontoh 2. Menggambar orang 6 bagian3. Mencontoh di tunjukkan4. Memilih garis yang lebih panjangPPPP

Kotak Lepas Garis Umur1. Mencontoh +2. Menggambar orang 2 bagian3. Mencontoh PPP

Sektor Bahasa

Kotak Tembus Garis Umur1. Mengartikan 7 kata2. Menyebutkan 2 sifat berlawanan3. Menghitung 8 kubus4. Mengetahui 3 kata sifat5. Mengartikan 5 kataPPPPP

Kotak Lepas Garis Umur1. Bicara semua dimengerti2. Mengerti 4 kata depan3. Menyebutkan 4 warnaPPP

Sektor Motorik Kasar

Kotak Tembus Garis Umur1. Berdiri 1 kaki 6 detik2. Berjalan tumit ke jari kaki3. Berdiri 1 kaki 5 detik4. Berdiri 1 kaki 4 detikPPPP

Kotak Lepas Garis Umur1. Berdiri 1 kaki 3 detik2. Melompat dengan 1 kaki3. Berdiri 1 kaki 2 detikPPP

Keterangan : : Tugas Yang Tertembus Garis: Tugas Yang sudah Lewat: Tugas Yang Akan Datang

Dari hasil pemeriksaan DDST tidak ditemukan Fc maupun Fd maka anak dinyatakan normal.IV. KesimpulanBerdasarkan hasil pemeriksaan DDTK dan DDST yang kami lakukan kepada anak yang bernama RHEA ADELIA SHOLIKHAH PUTRI ditemukan perkembangan anak yang sesuai (S), namun untuk perkembangan-perkembangan berikutnya sesuai bertambahnya usia anak perlu pemeriksaan kembali dan orang tua perlu memberikan latihan dan menstimulus perkembangan anak sesering mungkin.

DOKUMENTASI