Laporan Asuhan Keperawatan Ska

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 26 Maret 2013 Pukul 08.00 WIB

Tgl Masuk Ruangan : 22 Maret 2013 Pukul 10.00 WIB

Ruang : UPJ Pria

1. Identitas Pasien

a. Nama (Inisial) : Tn. S

b. No. Rekam Medis : C409145

c. Umur : 53 tahun

d. Jenis Kelamin : Laki – laki

e. Agama : Islam

f. Pendidikan : SD

g. Pekerjaan : Pegawai Swasta

h. Suku : Jawa

i. Bahasa : Indonesia

j. Alamat : Ungaran, Semarang

k. Diagnosa Medis : Acut STEMI Anterolateral onset 12,5 jam

Killip I, TIMI 3/14

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama (inisial) : Ny. R

b. Umur : 50 tahun

c. Pendidikan : SD

d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

e. Suku : Jawa

f. Bahasa : Indonesia

g. Alamat : Ungaran, Semarang

3. Keluhan Utama : Nyeri dada

15

4. Riwayat Penyakit Sekarang

13 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh terbangun dari tidur

karena mimpi tenggelam, dada terasa sesak, menjalar ke punggung, leher

terasa kering, keringat dingin sampai dengan baju basah, nyeri tidak bisa

ditunjukkan dengan jari, tidak dipengaruhi oleh posisi, tidak mual, tidak

muntah, pasien terasa lemas dan cemas. Karena nyeri tidak berkurang (> 30

menit) pasien berobat ke RSUD Ungaran dan dirawat di ICU tetapi nyeri dada

dan panas tidak berkurang. Kemudian pasien dirujuk ke RSDK Semarang dan

dirawat di UPJ.

5. Riwayat Penyakit Dahulu

3 tahun yang lalu pasien mengalami nyeri dada yang sama seperti yang

dialami sekarang. Pasien dirawat di RSUD ungaran. Pasien mengatakan diberi

injeksi di perut selama 4 kali dan didiagnosa serangan jantung. Setelah pulang

dari RSUD Ungaran, pasien kontrol ke dr. SpPD 3 kali, dan pasien mengalami

sesak ketika berjalan kurang lebih 200 meter atau ketika jalan menanjak.

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami sakit seperti yang dialami oleh

pasien.

Tn.S

Keterangan :

: laki- laki : Menikah : Laki-laki meninggal

: Perempuan : Anak : Perempuan meninggal

: Pasien

16

7. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda – tanda vital

Pengkajian Keterangan

TD (mmHg) 156/78 mmHg

HR : Frekuensi 90 x/menit, kuat, reguler

RR : Frekuensi 25x/menit, reguler

Suhu 36oC

b. Kepala dan leher


Bentuk Mesochepal

Rambut Bersih, rambut hitam, lesi tidak ada

Mata Simetris, sklera tidak ikterik, konjunctiva tidak anemis

Telinga Fungsi pendengaran baik

Hidung Tidak ada sekret

Mulut Tidak ada sariawan, lesi, maupun gusi berdarah, mukosa bibir lembab

LeherTidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe, ada distensi vena jugularis +7 cm

c. Jantung


Inspeksi IC tak tampak

Palpasi IC teraba di SIC V kiri

Perkusi Pekak

AuskultasiBJ I-II murni, tidak ada bising, tidak ada

gallop

17

d. Paru-paru


Inspeksi Simetris, tidak ada tarikan otot pernapasan

PalpasiPengembangan paru kanan sama dengan

paru kiri

Perkusi Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi Tidak ada ronchi dan whezing

e. Abdomen


Inspeksi Supel, tidak ada lesi, tidak ada memar

Auskultasi Bising usus 12x/menit

PalpasiTidak ada pembesaran organ, tidak ada

nyeri tekan, tidak ada benjolan

Perkusi Timpani

f. Ekstremitas

Ekstremitas atas

Kanan Kiri (Terpasang infus RL 8 tpm)Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Ekstremitas bawah

Kanan Kiri Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Kekuatan otot pasien

18

5 5

5 5

Skala kekuatan otot :

Nilai 0 : bila tidak terlihat kontraksi, lumpuh total

Nilai 1 : bila terlihat sedikit pergerakan, tidak ada pergerakan

Nilai 2 : ada gerakan pada sendi tetapi tidak mampu melawan gravitasi

Nilai 3 : terdapat gerakan dan mampu melawan gravitasi

Nilai 4 : mampu melawan gravitasi dan melawan sedikit tahanan

Nilai 5 : dapat melawan gravitasi dan tahanan dengan kekuatan maksimal.

g. Sistem persarafan


Status mental

Tingkat kesadaran GCS Gaya Bicara

Composmentis

15

Jelas

Fungsi intelektual

Orientasi waktu

Orientasi orang

Orientasi tempat

Baik

Baik

Baik

Daya pikir

Spontan, alamiah, masuk akal

Kesulitan berfikir

Ya

Tidak

Status emosional

Alamiah & datar

19

Pemarah

Cemas

Apatis

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

h. Pemeriksaan integument

Warna kulit Turgor Mukosa

bibirCapilarry reffil Kelainan

Sianosis (-)

Elastis Lembab < 2 Detik Tidak ada

8. Pengkajian Fungsional

A. Oksigenasi

Pasien terpasang O2 nasal 3 liter/menit, Pasien mengeluh sesak, nafas

cepat, reguler, cuping hidung (-), sianosis (-), retraksi otot bantu

pernafasan (-)

B. Nutrisi dan Cairan

Nutrisi:

Antopometri : BB: 60 kg, TB 168

BB ideal = (TB - 100) ± 10% (TB - 100)

= (168 - 100) ± 10% (168 – 100)

= 68 ± 6,8

= ± 61,2 kg

IMT (Indeks Massa Tubuh)b n

20

Nilai standar:

Nilai Kategori

< 20 Underweight

20 - 25 BB normal

IMT= BBTB(m)2

= 60/ (1,68)2

= 60/2.8224

= 21,25 (BB Normal)

Biokimia : Hb 13 gr%

Penampilan fisik : Pasien mengatakan badan lemas, aktivitas pasien

dibantu oleh istrinya

Diit : Diit DM 1800 kkal/hari

Cairan:

Intake Output Balance Cairan

Infus : 500 cc

Air minum : 700 cc

Air dalam makanan : 200 cc

Total : 1400 cc

Urine : 900 cc

IWL : 200 cc

Feses : 50 ml

Total : 1150 ml

250 cc

C. Eliminasi

Pasien BAK > 4 kali sehari, sekali BAK ± 300 cc, warna kuning,

inkontinensia (-)

Pasien BAB 1 kali sehari, warna kuning kecoklatan, lembek, diare (-),

konstipasi (-), berlendir (-), berdarah (-)

D. Termoregulasi

21

Nilai standar:

Nilai Kategori

< 20 Underweight

20 - 25 BB normal

Suhu badan pasien normal 36oC

E. Aktivitas Latihan/Mobilisasi


Bathing Tergantung

Dressing Tergantung

Toileting Tergantung

Transfering Tergantung

Continance Tergantung

Feeding Tergantung

Indeks

KATZ

G

Tergantung 6 aktivitas

Keterangan:

Indeks Katz A : mandiri untuk 6 aktivitas

Indeks Katz B : mandiri untuk 5 aktivitas

Indeks Katz C : mandiri, kecuali bathing dan satu fungsi lain

Indeks Katz D : mandiri, kecuali bathing, dressing dan 1 fungsi lain

Indeks Katz E: mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting dan satu fungsi

lain

Indeks Katz F: mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting, transferring

dan satu fungsi lain

Indeks Katz G : tergantung pada orang lain untuk 6 aktivitas

F. Seksualitas

Tidak terkaji

G. Psikososial

Harga diri : Pasien mengatakan bahwa ia tidak malu dengan

penyakitnya dan tidak menarik diri

Ideal diri : Pasien mengatakan bahwa ia hanya ingin sembuh

22

Identitas diri : Pasien mengatakan sebagai seorang suami

memiliki tanggung jawab terhadap kebutuhan

nafkah keluarga, karena sakit tidak bisa bekerja

seperti sebelumnya

Gambaran diri : Pasien tidak memiliki persepsi negative terhadap

tubuhnya dan menerima perubahan tubuh yang

terjadi.

Peran : Pasien merasa peran sebagai kepala keluarga

terganggu selama ia sakit.

H. Rasa Aman dan Nyaman

Pasien mengatakan nyeri pada dada.

P: Nyeri muncul saat istirahat

Q: Nyeri terasa mencekram

R: Nyeri terasa pada dada menjalar ke perut

S: Skala nyeri 6

T: Nyeri hilang timbul, berlangsung ± 30 menit

I. Spiritual

Pasien berdoa setiap hari, pasien beragama islam namun tidak bisa

melaksanakan shalat seperti sebelumnya.

J. Higiene

Pasien disibin oleh istrinya 2x sehari

K. Istirahat Tidur

Sebelum sakit pasien mengatakan tidur selama 7 jam, saat sakit pasien

mampu istirahat pada saat siang atau malam hari, namun kadang pasien

terbangun karena merasa nyeri.

L. Aktualisasi Diri

23

Pasien tidak melakukan aktivitas apapun selama di rumah sakit, pasien

hanya istirahat untuk menjaga kondisinya

M. Rekreasi

Pasien mengatakan merasa bosan di Rumah Sakit karena tidak ada hiburan

N. Kebutuhan Belajar

Pasien mengatakan mau menerima ilmu baru terkait dengan kondisi

kesehatannya baik dari dokter maupun perawat

9. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan EKG tanggal 26 Maret 2013

Pemeriksaan EKG yang dilakukan pada Tn.S menunjukkan adanya ST

elevasi pada V1-V4, Lead I dan AVL yang menunjukkan adanya infark

pada daerah anterolateral.

b. Pemeriksaan laboratorium tanggal 24 Maret 2013

Jenis

Pemeriksaan

Hasil Satuan Nilai Normal Kesan Rasional

Hematologi

Hemoglobin 13.00 gr% 13.00 – 16.00 N Hemoglobin normal

Hematokrit 38.8 % 40.0 – 54.0 L Penurunan nilai Hct merupakan indikator anemia. Hct <20% menyebabkan gagal jantung

Eritrosit 4.35 juta/

mmk

4.50 – 6.50 L Penurunan eritrosit bisa karena anemia atau penurunan fungsi ginjal

MCH 29.90 pg 27.00 – 32.00 N Berat Hb di dalam sel darah merah normal (Normokromik)

MCV 89.30 fL 76.00 – 96.00 N Sel darah merah

24

berukuran normal (Normositik)

MCHC 33.50 g/dL 29.00 – 36.00 N Konsentrasi Hb di dalam sel darah merah normal

Lekosit 7.59 ribu/

mmk

4.00 – 11.00 N Jumlah sel darah putih normal

Trombosit 160.0 ribu/

mmk

150.0 – 400.0 N Jumlah platelet normal, tidak ada keganasan

RDW 14.70 % 11.60 – 14.80 N Koefisien variasi dari volume eritrosit normal

MPV 9.55 fL 4.00 – 11.00 N Ukuran rata-rata

platelet normal

25

10. Terapi

Jenis Terapi Dosis Rut

e

Indikasi dan Cara Kerja Kontra Indikasi Efek samping

Aspilet 160 mg/24

j

PO Pengobatan dan

pencegahan trombosis

(agregrasi platelet) pada

infark miokardial akut

atau setelah stroke.

- Pasien yang sensitif

terhadap Aspirin.

- Pasien yang menderita

asma, ulkus peptikum

yang sering atau kadang-

kadang, perdarahan

subkutan, hemofilia,

trombositopenia.

- Pasien yang sedang

diterapi dengan

antikoagulan

- Iritasi lambung-usus, mual,

muntah

- Penggunaan jangka panjang

: perdarahan lambung-usus,

ulkus peptikum

Plavix 75 mg/8 j PO Mencegah kejadian

aterotrombosis pada

pasien yang menderita

infark miokard, stoke

Ulkus peptikum aktif,

perdarahan intrakranial

(dalam tengkorak).

Perdarahan lambung-usus,

purpura, memar, lebam,

mimisan, hematuria (kemih

yang bercampur darah),

26

iskemik, atau penyakit

arteri perifer tahap

lanjut; sindrom koroner

akut (angina tak stabil

atau infark miokard non

gelombang Q)

perdarahan pada mata,

perdarahan intrakranial, nyeri

perut, dispepsia, gastritis

(radang lambung) dan

konstipasi (susah buang air

besar), ruam, gatal-gatal

Captopril 25mg/8 j PO - Pengobatan

hipertensi ringan

sampai sedang.

Pada hipertensi

berat digunakan bila

terapi standar tidak

efektif atau tidak

dapat digunakan.

- Pengobatan gagal

jantung kongestif,

digunakan bersama

dengan diuretik dan

bila mungkin

- Penderita yang

hipersensitif terhadap

Captopril atau

penghambat ACE

lainnya (misalnya pasien

mengalami angioedema

selama pengobatan

dengan penghambat ACE

lainnya).

- Wanita hamil atau yang

berpotensi hamil.

- Wanita menyusui.

- Gagal ginjal.

- Proteinuria, peningkatan

ureum darah dan kreatinin.

- Idiosinkrasi, rash, terutama

pruritus.

- Neutropenia, anemia,

trombositopenia.

- Hipotensi

27

dengan digitalis - Stenosis aorta.

Bisolprolol 2,5mg/24j PO - Bisoprolol

diindikasikan untuk

hipertensi, bisa

digunakan sebagai

monoterapi atau

dikombinasikan

dengan

antihipertensi lain

- Mekanisme kerja

antihipertensi dari

bisoprolol belum

seluruhnya

diketahui. Faktor-

faktor yang terlibat

adalah :

Penurunan curah

jantung,

- Hipersensitif terhadap

bisoprolol fumarate.

- Bisoprolol

dikontraindikasikan pada

penderita cardiogenic

shock, kelainan jantung,

AV block tingkat II atau

III, bradikardia sinus

- Sistim saraf pusat:

dizziness, vertigo, sakit

kepala, parestesia,

hipoaestesia, ansietas,

konsentrasi berkurang.

- Sistem saraf otonom: mulut

kering.

- Kardiovaskular :

bradikardia, palpitasi dan

gangguan irama lainnya,

cold extremities,

klaudikasi, hipotensi,

hipotensi ortostatik, sakit

dada, gagal jantung.

- Psikiatrik : insomnia,

depresi.

- Kardiovaskular:

28

penghambat

pelepasan rennin

oleh ginjal,

pengurangan aliran

tonus simpatis dari

pusat vasomotor

pada otak

bradikardia, palpitasi dan

gangguan irama lainnya,

cold extremities,

klaudikasi, hipotensi,

hipotensi ortostatik, sakit

dada, gagal jantung.

ISDN 5 mg/8j PO Terapi angina pektoris,

profilaksis serangan

angina pada penyakit

koroner kronik,

kelainan angina setelah

infark miokardium,

gagal jantung.

Hipotensi, syok kardiogenik,

anemia berat

Sakit kepala, hipotensi postural,

mual

CaCO3 1 tab/8j PO Kalsium karbonat juga

digunakan sebagai

supplemen kalsium

pada keadaan

- Hipersensitivitas terhadap garam aluminum atau bahan-bahan lain dalam formulasi.

- Gastrointestinal:konstipasi, kram lambung, fecal impaction, mual, muntah, perubahan warna feses (bintik-bintik putih).

29

defisiensi, sebagai

tambahan terapi

osteoporosis, serta

untuk mengobati

hiperfosfatemia pada

pasien gagal ginjal

kronis atau

hiperparatiroidisme

sekunder yang terkait.

- Hipersensitivitas terhadap bahan-bahan dalam formulasi, pasien dengan kolostomi atau ileostomi, obstruksi usus, fecal impaction, gagal ginjal, apendisitis.

Endokrin dan metabolisme:hipofosfatemia, hipomagnesemia.

- Kardiovaskuler:hipotensi. Endokrin dan metabolisme:hipermagnesemia. Gastrointestinal:diare, kram perut. Neuromuskuler dan skeletal:kelemahan otot. Pernapasan:depresi pernapasan

Alprazolam 0,5mg/24j PO Aanti ansietas termasuk neurosis ansietas, gejala-gejala ansietas

- Antidepresi termasuk ansietas yang berkaitan dengan depresi

- Antipanik termasuk penyakit-penyakit atau gangguan panik

Penderita yang hipersensitif

terhadap benzodiazepin,

penderita glaukoma sudut

sempit akut, penderita

insufisiensi pulmonari akut

kekeringan, sakit kepala ringan

30

dengan atau tanpa agoraphobia

Laxadyn

Syrup

1 snd/24 j PO Diberikan pada keadaan

konstipasi yang

memerlukan :

-Perbaikan peristaltik

Hipersensitiv terhadap zat

aktif dalam axadine emulsi,

ileus obtruksi, nyeriabdomen

yang belum diketahui

penyebabnya

- Reaksi alergi kulit rash dan

pruritus / gatal-gatal,

- Perasaan terbakar,

- Kolik,

- Kehilangan cairan &

elektrolit,

- Diare,

- Mual dan muntah.

Amiodarone 1 tab/8j PO Gangguan ritme atrium

(perubahan fibrilasi

atau fluter). Gangguan

ritme nodal, ventrikel

(takikardi ventrikel,

kontraksi prematur,

fibrilasi ventrikel)

Sinus bradikardi, blok SA,

blok AV, hamil, laktasi,

gangguan sinus, intoleransi

yodium, hipotensi atrial

berat, kolaps KV,

insufisiensi jantung akut,

distiroidisme.

Fotosensitisasi dan pigmentasi,

hipotiroidisme, hipertiroidisme,

mikroeposit kornea, pneumopati

interstisial difus reversibel

31

Glimepiride 1mg/24j PO menurunkan kadar gula

darah pada pasien

diabetes melitus type 2.

Dapat digunakan

sebagai terapi tunggal

atau dikombinasi

dengan metformin atau

insulin.

- Tidak cocok diberikan pada pasien diabetes type 1 (insulin dependent), diabetes ketoasidosis, atau pada pasien koma karena diabetes.

- Hipersensitif terhadap glimepiride atau golongan sulfonil urea, atau sulfonamid.

- Wanita hamil

Perubahan hematologi,

hipoglikemia, gangguan daya

penglihatan, peningkatan

enzim-enzim hati

Paracetamol 1 tab/8j PO Sebagai

antipiretik/analgesik,

termasuk bagi pasien

yang tidak tahan

asetosal.

Sebagai analgesik,

misalnya untuk

mengurangi rasa nyeri

- Hipersensitif terhadap

parasetamol dan

defisiensi glokose-6-

fosfat

dehidroganase.tidak

boleh digunakan pada

penderita dengan

- Mual, nyeri perut, dan

kehilangan nafsu makan.

- Penggunaan jangka

panjang dan dosis besar

dapat menyebabkan

kerusakan hati.

- Reaksi

32

pada sakit kepala, sakit

gigi, sakit waktu haid

dan sakit pada

otot.menurunkan

demam pada influenza

dan setelah vaksinasi

gangguan fungsi hati hipersensitivitas/alergi

seperti ruam, kemerahan

kulit, bengkak di wajah

(mata, bibir), sesak napas,

dan syok

Ciprofoxacin 500mg/12j PO - Untuk pengobatan

infeksi yang

disebabkan oleh

bakteri: Infeksi

saluran kemih

termasuk prostatitis,

uretritis dan

servisitis gonorrhea,

infeksi saluran

cerna, termasuk

demam tifoid yang

disebabkan oleh S.

thypi

- Penderita yang

hipersensitif terhadap

Ciprofloxacin atau

antibiotika derivat

quinolone lainnya.

- Wanita hamil dan

menyusui.

- Anak-anak dibawah usia

18 tahun.

- Mual, muntah, diare, nyeri

perut, sakit kepala, bintik

merah

33

Heparin 1000U/j SP - Profilaksis dan

terapi pada disorder

tromboembolik

- Hipersensitifitas terhadap

heparin atau komponen

lain dalam sediaan.

Semua gangguan

perdarahan atau risiko

perdarahan : gangguan

koagulasi, hemofilia,

trombositopenia,

penyakit hati berat, ulkus

peptikum, perdarahan

intrakranial, aneurisma

serebral, karsinoma

visceral, abortus,

retinopati perdarahan

hemoroid, tuberculosis

aktif, endokarditis

- Sakit dada, vasospasmus,

syok hemoragi, demam,

sakit kepala,

kedinginan,urtikaria,

alopesia, dysesthesia pedis,

purpura, ekzema, nekrosis

kutan, plak erithemathosus,

hiperkalemia,

hiperlipidemia, mual,

muntah, konstipasi,

hemorage, ditemukan darah

pada urin, epistaksis,

hemoragi adrenal, hemoragi

retriperitonial,

trombositopenia,

peningkatan enzim SGOT,

SGPT, ulserasi, nekrosis

kutan yang disebabkan oleh

34

injeksi sub kutan, neuropati

perifer, osteoporosis,

konjungtivitis, hemoptisis,

hemoragi pulmonari, asma,

artritis

35

11. Analisa Data

Tgl Data Masalah Etiologi TTD

26

Maret

2013

8.00

DS:

- Pasien mengeluh nyeri

- P: Nyeri muncul saat istirahat

- Q: Nyeri terasa mencekram

- R: Nyeri terasa pada dada menjalar ke perut

- S: Skala nyeri 6

- T: Nyeri hilang timbul, berlangsung ± 30 menit

- Pasien mengatakan sering terbangun karena merasa nyeri.

DO:

- TD 156/78 mmHg

- HR 90 x/menit

- RR 25x/menit

- Suhu 36oC

- Interpretasi EKG menunjukkan adanya ST elevasi di V1-V4, Lead I dan AVL

Nyeri akut

(00132)

Penurunan

suplai

oksigen ke

miokard

Giska

Amalia

AP

36

26

Maret

2013

8.00

DS:

- Pasien mengeluh lemas dan sesak

- Pasien mengatakan semua aktivitas dibantu oleh istrinya

DO:

- TD 156/78 mmHg

- HR 90 x/menit

- RR 25x/menit

- Suhu 36oC

- Distensi vena jugularis

- Interpretasi EKG menunjukkan adanya ST elevasi di V1-V4, Lead I dan AVL

- Indeks KATZ G

Penurunan

curah

jantung

(00029)

Perubahan

Preload

Giska

Amalia

AP

37

12. Diagnosa Keperawatan

Tanggal 26 Maret 2013

(1) Nyeri akut (00132) b.d penurunan suplai oksigen ke miokard

(2) Penurunan Curah jantung (00029) b.d Perubahan preload

13. Perencanaan

No Tanggal Tujuan dan Kriteria

hasil

Intervensi TTD

1 26 Maret 2013

07.30 WIB

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3x24 jam nyeri

berkurang dengan

kriteria hasil:

- Tanda – tanda vital

- TDS 100-140

mmHg

- TDD 70-90 mmHg

nadi : 60–100

Kode NIC: 1400

Pain Management

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

dan faktor presipitasi

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam,

relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin

Giska

38

x/menit, RR : 16 –

20 x/menit, suhu : 36

- 37 oC)

- Mampu mengontrol

nyeri, mampu

menggunakan tehnik

nonfarmakologi

untuk mengurangi

nyeri,

- Menyatakan rasa

nyaman setelah nyeri

berkurang

- Tidak mengalami

gangguan tidur

- Skala nyeri 3

5. Tingkatkan istirahat

6. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,

berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi

ketidaknyamanan dari prosedur

7. Kolaborasi pemberian terapi farmakologis

- Aspilet 160 mg/24 j

- ISDN 5 mg/ 8 j

- Paracetamol 1 tab/8 j

- Plavix 75 mg/8 j

Kode NIC 3320

Oxygen Therapy

1. Menginformasikan kepada pasien pentingnya

penggunaan terapi oksigen

2. Kolaborasi pemberian terapi oksigen 3 liter/menit

Kode NIC 6680

Vital Signs Monitoring

1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan respiratory rate

Giska

39

pasien

2 26 Maret 2013

07.30 WIB

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3x24 jam,

penurunan curah

jantung teratasi dengan

Kriteria Hasil :

- Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa

disertai peningkatan

tekanan darah, nadi

dan RR

- Tanda – tanda vital

- TDS 100-140

mmHg

- TDD 70-90 mmHg

nadi : 60–100

x/menit, RR : 16 –

20 x/menit, suhu : 36

Kode NIC 0180

Energy Management

1. Observasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan

aktivitas

2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

4. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,

perubahan hemodinamik)

5. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

6. Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang

mampu dilakukan

Kode NIC 4044

Cardiac Care: Acute

1. Evaluasi adanya nyeri dada

2. Auskultasi suara jantung

3. Auskultasi suara paru

Giska

40

– 37 oC)

- Mampu melakukan

aktivitas sehari hari

(ADL) secara

mandiri termasuk

makan, minum,

berganti pakaian,

berpindah, dan

mandi

- Keseimbangan

aktivitas dan

istirahat

4. Monitor balance cairan

5. Lakukan pemeriksaan EKG

6. Monitor nilai elektrolit

7. Kolaborasi farmakologis

- Alprazolam 0,5 mg/24 j

- Amiodarone 1 tab/8 j

Kode NIC 4150

Hemodynamic Regulation

1. Monitor adanya edema, dan distensi vena jugularis

2. Monitor kapileri refil, suhu dan warna kulit

3. Monitor efek pemberian terapi farmakologis

Kode NIC 6680

Vital Signs Monitoring

Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan RR

41

14. Implementasi

Tanggal No Dx Implementasi Evaluasi Formatif TTD

27 Maret 2012

07.30 WIB

1,2 Mengkaji nyeri (lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas)

S:


- Q: Nyeri terasa mencekram

- R: Nyeri terasa pada dada

menjalar ke perut

- S: Skala nyeri 6

- T: Nyeri hilang timbul,

berlangsung ± 30 menit

O:

- Pasien terlihat menahan nyeri

Giska

07.35 WIB 1,2 Melakukan kolaborasi pemberian terapi

oksigen melalui nasal kanul 3 liter/menit

S: -

O: Pasien terpasang O2 3 liter/menit Giska

07.40 WIB 1 Mengatur tempat tidur pasien S: -

O: pasien tidur dengan posisi semi

42

fowler Giska

07.45 WIB 2 Mengkaji adanya edema dan distensi vena

jugularis

S: -

O:

- Tidak ada edema, ada pembesaran

vena jugularis Giska

07.45 WIB 2 Mengkaji kapileri refill dan warna kulit S: -

O:

- Kapileri refill < 2 detik

Giska

07.50 WIB 2 Mengauskultasi suara jantung dan paru S: -

O:

- Suara jantung S1 dan S2 normal,

tidak ada suara tambahan

- Suara dasar paru vesikuler, tidak

ada suara tambahan

Giska

08.00 WIB 1,2 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

untuk mengontrol nyeri

S:

- Pasien mengatakan mampu

melakukan teknik relaksasi

O:

- Pasien mempraktekkan teknik

Giska

43

relaksasi nafas dalam saat nyeri

08.10 WIB 1,2 Menginformasikan kepada pasien tentang

pentingnya menggunakan terapi oksigen

S: Pasien mengatakan mengerti tentang

penggunaan oksigen

O: - Giska

09.00 WIB 1,2 Melakukan pemeriksaan EKG S: -

O:

- Tampak gambaran ST elevasi pada

V1-V4 dan lead I dan AVL

Giska

11.00 WIB 1,2 Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan

RR

S: Pasien mengatakan masih sesak

O:

- TD 156/78 mmHg

- HR 90x/menit

- RR 25 x/menit

- Suhu 36oC

Giska

11.10 WIB 1,2 Melakukan pemeriksaan APTT dan

APTT(K)

S: -

O: APTT : 38,2 detik

APTT Kontrol : 32,3 detik

Giska

12.00 WIB 1 Membatasi pengunjung S:-

O: Ruangan tenang, pengunjung terbatas Giska

44

12.15 WIB 2 Mengkaji keterbatasan pasien dalam

melakukan aktivitas

S: Pasien mengatakan lemas

O: Aktivitas pasien seluruhnya dibantu

oleh istrinya Giska

12.20 WIB 2 Memonitor nutrisi dan sumber energy yang

adekuat

S: Istri Tn. S mengatakan bahwa Tn.S

menghabiskan porsi makannya

O: Porsi makan habis Giska

12.30 WIB 2 Memonitor pola tidur dan lamanya istirahat

pasien

S: Istri Tn. S mengatakan pasien dapat

istirahat jika tidak nyeri, dan terbangun

ketika nyeri timbul

O: Pasien istirahat

Giska


farmakologis

- Injeksi heparin 1000 u/j

- Aspilet 160 mg/24 jam

- Plavix 75 mg/24 jam

- Captopril 25 mg/8 jam

- Bisolprolol 2,5 mg/24 j

- ISDN 5 mg/8j

- CaCO3 1 tab/8 j

S:-

O:

- Obat diminum Tn.S

- Injeksi heparin melalui syringe

pump lancar

Giska

45



- Glimepiride 1 mg/24 j


13.30 WIB 1,2 Menganjurkan pasien untuk istirahat S: Tn S mengatakan ingin tidur

O: Pasien lemas Giska

14.00 WIB 2 Memonitor balance cairan S: -

O: Urin output 300 cc

28 Maret 2012

07.25 WIB



S: Pasien mengatakan bahwa nyeri

sudah berkurang


- Q: Nyeri terasa menusuk


- S: Skala nyeri 5

- T: Nyeri hilang timbul

O:

- Pasien tampak lebih tenang

Giska

07.30 WIB 1,2 Memonitor pemberian terapi oksigen

melalui nasal kanul 3 liter/menit

S: -

O: Pasien terpasang O2 3 liter/menit, Giska

46

aliran oksigen lancar


jugularis

S: -

O:




O:

- Kapileri refill < 2 detik, kulit sawo

matang

Giska


O:




ada suara tambahan

Giska


RR

S: Pasien mengatakan kedinginan

O:

- Pasien terlihat menggigil

- TD 120/63 mmHg

47

- HR 85x/menit

- RR 20 x/menit

- Suhu 39oC

Giska

11.10 WIB 1,2 Melakukan pemeriksaan APTT dan

APTT(K)

S: -

O: APTT: 37,6 detikAPTT KONTROL: 31,2 detik

Giska




melakukan aktivitas

S: Pasien mengatakan lemas

O: Aktivitas pasien seluruhnya dibantu

oleh istrinya Giska


adekuat




12.30 WIB 1, 2 Memonitor pola tidur dan lamanya istirahat

pasien

S: Istri Tn. S mengatakan pasien tidak

dapat istirahat karena merasa kedinginan

O: Tn. S memakai selimut, badan Tn. S

menggigil

Giska

48


farmakologis





- ISDN 5 mg/8j

- CaCO3 1 tab/8 j





- Ciprofoxacin 500mg/12 j

S:-

O:

- Tn.S meminum obat sesuai

petunjuk

Giska


O: urin output 300 cc, tidak muntah Giska

29 Maret 2012

07.35 WIB




sudah berkurang



49


menjalar ke perut

- S: Skala nyeri 5


O:


Giska

07.40 WIB 1,2 Memonitor pemberian terapi oksigen

melalui nasal kanul 3 liter/menit

S: -

O: Pasien terpasang O2 3 liter/menit

Aliran oksigen lancar

Giska


jugularis

S: -

O:




O:


matang

Giska


O:

50




ada suara tambahan

Giska


RR

S: Istri Tn.S mengatakan mengatakan

Tn.S masih menggigil karena demam

O:

- Pasien terlihat menggigil

- TD 161/93 mmHg

- HR 89x/menit

- RR 20 x/menit

- Suhu 39oC

Giska

11.10 WIB 1,2 Melakukan kolaborasi pemeriksaan APTT,

APTT (K), ureum creatinin, elektrolit,

calcium, dan magnesium

S: -

O:

APTT: 36,6 detikAPTT KONTROL: 31,2 detik

Giska




melakukan aktivitas

S: Pasien mengatakan sudah tidak lemas

51

O: Aktivitas pasien sebagian dibantu

oleh istrinya Giska


adekuat




12.30 WIB 1,2 Memonitor pola tidur dan lamanya istirahat

pasien

S: Istri Tn. S mengatakan Tn.S masih

demam

O: Tn. S tidur memakai selimut Giska


farmakologis





- ISDN 5 mg/8j





S:-

O:

- Tn.S minum obat sesuai petunjuk

Giska

52



O: Urin ooutput 300 cc Giska

30 Maret 2012

07.25 WIB




sudah berkurang




menjalar ke perut

- S: Skala nyeri 4


O:


Giska


oksigen melalui nasal kanul 3 liter/menit

S: -

O: Pasien terpasang O2 3 liter/menit Giska


jugularis

S: -

O:



53


O:


matang

Giska


O:




ada suara tambahan

Giska


RR

S: Istri Tn.S mengatakan mengatakan

Tn.S sudah tidak demam

O:

- Pasien terlihat tenang

- TD 125/80 mmHg

- HR 78x/menit

- RR 20 x/menit

- Suhu 36oC

Giska

11.10 WIB 1,2 Melakukan kolaborasi pemeriksaan APTT, S: -

54

APTT (K), ureum creatinin, elektrolit,

calcium, dan magnesium

O: - APTT: 36,5 detikAPTT KONTROL: 31,2 detik

Giska




melakukan aktivitas

S: Pasien mengatakan sedah tidak lemas

O: Aktivitas pasien sebagian dibantu

oleh istrinya Giska


adekuat




12.30 WIB 2 Memonitor pola tidur dan lamanya istirahat

pasien

S: Istri Tn. S mengatakan Tn.S sudah

tidak demam

O: Tn. S dapat tidur dengan nyenyak Giska


farmakologis




S:-

O:

- Tn.S minum obat secara teratur

55


- ISDN 5 mg/8j






Giska

14.00 WIB 2 Memonitor balance cairan S: Tn S mengatakan minum 2 gelas

O: urin output 300 cc, tidak muntah

15. Evaluasi

56

Tanggal No.Dx Evaluasi Sumatif TTD

1 April 2013

13.00 WIB

1 S:

- Tn. S mengatakan tidak merasakan nyeri lagi

- Tn. S mengatakan tidak sesak

- Tn. S mengatakan sudah mampu istirahat dengan nyenyak

O:

- TD 123/73 mmHg

- HR 66x/menit

- RR 20x/menit

- Suhu 36oC

A: Masalah nyeri teratasi

P: Pertahankan intervensi, kaji nyeri, lakukan pemeriksaan EKG, kolaborasi

pemberian terapi farmakologis

Giska

1 April 2013

13.30

2 S:

- Pasien mengatakan sudah tidak lemas, aktivitas dapat dilakukan secara

mandiri dan sesekali istri mendampingi

O:

- TD 123/73 mmHg

57

Tn.SAcut STEMI Anterolateral

Pasien mengeluh nyeriP: Nyeri muncul saat istirahatQ: Nyeri terasa mencekramR: Nyeri terasa pada dada menjalar ke perut S: Skala nyeri 6T: Nyeri hilang timbul, berlangsung ± 30 menit Pasien mengatakan sering terbangun karena merasa nyeri

TD 156/78 mmHgHR 90 x/menitRR 25x/menitSuhu 36oC

Interpretasi EKG menunjukkan adanya ST elevasi di V1-V4, Lead I dan AVL

Pasien mengeluh lemas dan sesak

Semua aktivitas dibantu oleh istri

Distensi vena jugularis

- HR 66x/menit

- RR 20x/menit

- Suhu 36oC

- Aktivitas klien dapat dilakukan secara mandiri

A:

- Masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian

P: Pertahankan intervensi Energy Management, kolaborasi pelaksanaan

PAC

Giska

58

16. Pembahasan

Sindrom Koroner Akut (SKA) merupakan satu sindrom yang terdiri dari

beberapa penyakit koroner yaitu, angina tak stabil (unstable angina), infark

miokard non-elevasi ST, infark miokard dengan elevasi ST, maupun angina

pectoris. Sindrom Koroner Akut (SKA) merupakan keadaan darurat jantung

dengan manifestasi klinis rasa tidak enak di dada atau gejala lain sebagai

akibat iskemia miokardium.1

Tn. S, 53 tahun mengeluh nyeri dada ketika berobat ke RSUP dr.kariadi.

Tn. S didiagnosa Acut STEMI Anterolateral onset 12,5 jam Killip I, TIMI 3.

STEMI terjadi karena sumbatan yang komplit pada arteri koroner. Jika tidak

dilakukan pengobatan akan dapat menyebabkan kerusakan miokardium yang

lebih jauh. Pada fase akut pasien beresiko tinggi untuk mengalami fibrilasi

ventrikel atau takikardi yang dapat menyebabkan kematian.2 Pada jurnal yang

ditulis oleh Alex dan Loren mengemukakan bahwa TIMI 3/14 yang dialami

oleh Tn. S menunjukkan adanya faktor risiko13% yang termasuk dalam

kategori ringan.6

Pada pengkajian tanggal 26 Maret 2013 didapatkan keluhan nyeri pada

bagian dada seperti mencengkram dengan skala nyeri 6 dan nyeri berlangsung

kurang lebih 30 menit dengan hilang timbul., nyeri menjalar hingga ke perut

TTV Tn. S yaitu TD 156/78 mmHg, HR 90 x/menit, RR 25x/menit, dan Suhu

36oC.. Nyeri yang dialami Tn.S yaitu nyeri dada yang menjalar, dimana sesuai

yang disebutkan di jurnal bahwa perlu dilakukan pengkajian terhadap nyeri

termasuk lokasi, kualitas, tingkat keparahan dan waktu serta durasi nyeri,

pemberian terapi oksigen, serta pemeriksaan EKG untuk Pemeriksaan EKG

juga telah dilakukan pada Tn.S yang menunjukkan adanya gambaran ST

elevasi pada V1-V4 dan lead I, AVL. Diagnosa yang muncul pada Tn. S yaitu

nyeri akut b.d penurunan suplai oksigen ke miokard. Nyeri yang timbul pada

Tn. S karena terjadi infark miokard, dimana fungsi ventrikel kiri mengalami

gangguan kontraktilitas. Hal tersebut mengakibatkan daya kontraksi menurun,

perubahan daya kembang dan gerakan dinding ventrikel menurun, sehingga

volume sekuncup menurun. Infark miokard juga mengakibatkan suplai O2

60

menurun. Ketika suplai O2 menurun, tubuh akan berusaha untuk

menyeimbangkan pasokan O2 dengan cara melakukan metabolism anaerob,

metabolisme anaerob tersebut menghasilkan timbunan asam laktat yang

menyebabkan nyeri.3

Tn. S telah diberikan implementasi untuk mengurangi nyeri antara lain

Melakukan relaksasi nafas dalam, mengukur VS, memberikan th/ oksigen

3l/menit, pemeriksaan EKG, pemeriksaan laborat, th/ farmakologis. Pada

jurnal yang ditulis oleh Lal C Daga et all, tentang Approach to STEMI and

NSTEMI menyebutkan bahwa pemeriksaan EKG perlu dilakukan setiap 15

menit, karena pada pasien dengan STEMI biasa ditemukan syok kardiogenik,

hipotensi, aritmia, dan blok konduksi serta kegagalan ventrikel kiri.7

Diagnosa kedua yang dialami oleh Tn.S yaitu penurunan curah jantung b.d

penurunan preload. Penurunan curah jantung dapat terjadi pada Tn.S karena

suplai oksigen ke miokard menurun, sehingga daya kontraksi ikut menurun,

yang mengakibatkan curah jantung menurun dan suplai oksigen ke seluruh

tubuh tidak adekuat. Data pengkajian yang didapatkan yaitu pasien mengeluh

sesak dan lemas, distensi vena jugularis, interpretasi EKG menunjukkan ST

elevasi, implementasi yang telah dilakukan yaitu memberikan O2 3l/menit,

mengukur balance cairan, mengkaji distensi vena jugularis dan edema,

memonitor sumber energy/asupan makan, mengkaji kelemahan fisik,

mengkaji aktivitas yang bisa dilakukan dan mengkaji pola tidur pasien dan

memberikan th/ farmakologis.

Evaluasi pada tanggal 1 April 2013 menunjukkan adanya masalah yang

teratasi yaitu masalah nyeri akut b. d penurunan suplai oksigen ke miokard.

Pasien sudah tidak mengeluh sesak dan nyeri serta mampu melakukan

aktivitas secara mandiri. Pemeriksaan TTV didapatkan TD 123/73 mmHg, HR

66x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36oC. Masalah penurunan curah jantung b.d

penurunan preload teratasi sebagian, dimana pasien mampu melakukan

aktivitas secara mandiri namun masih merasa lemas. Pasien akan dilakukan

tindakan kolaborasi yaitu PCI. PCI dilakukan dengan indikasi 12-24 jam onset

gejala iskemia atau dengan ketidakstabilan hemodinamik.8

61

Laporan Asuhan Keperawatan Ska

Documents

Transcript of Laporan Asuhan Keperawatan Ska