SKENARIO

Dengan ditemani polisi, Bujang 25 tahun datang ke RSUD dengan keluhan luka dan memar di kepala sebelah kanan.1 jam sebelum masuk RS kepala penderita dipukul oleh temannya dengan menggunakan dayung kayu dari arah samping dan depan. Penderita pingsan kurang lebih 5 menit kemudian sadar kembali. Dan melaporkan kejadian ini ke kantor polisi terdekat.Pada saat tiba di RSUD, penderita mengeluh nyeri kepala hebat disertai muntah.Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan :RR: 28x/menit, tekanan darah 130/90 mmHg, nadi: 50x/menit, GCS: E4 M6 V5 pupil isokor, reflex cahaya: pupil kanan reaktif, pupil kiri reaktif.Regio temporal dextra: tampak Regio temporal dextra: tamapak luka dextra ukuran 6x1 cm tepi tidak rata, sudut tumpul, dengan dasar fraktur tulang. Regio nasal : tampak darah segar mengalir dari kedua lobang hidung.

Tak lama setelah selesai dilakukan pemeriksaan, tiba-tiba pasien tidak sadarkan diri.Dari hasil pemeriksaan pada saat terjadi penurunan kesadaran didapatkan :Pasien ngorok, RR 24x/menit, Nadi 50x/menit, tekanan darah 140/90 mmHg, GCS: E2 M5 V3, pupil anisokor dextra, reflex cahaya pupil kanan negative, reflek cahaya pupil kiri reaktif/normal.

Pada saat itu anda merupakan dokter jaga UGD di RSUD tersebut dibantu oleh 3 orang perawat.

A. KLARIFIKASI ISTILAH1. Luka : Suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit atau

rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh trauma benda

tajam atau tumpul, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau

gigitan hewan2. Memar : Kerusakan pada kapiler darah yang menyebabkan

darah merembes pada jaringan sekitarnya

3. Pingsan : Kehilangan kesadaran sementara waktu4. Muntah : Pengeluaran isi lambung melalui mulut5. Pupil isokor : Diameter pupil antara kedua mata

1

6. Fraktur tulang : Patah atau terputusnya kontuinitas tukang dan ditentukan sesuai

jenis dan luasnya7. Pupil anisokor : Ketidaksamaan diameter pupil kedua mata8. Ngorok : Suara bising yang disebabkan oleh aliran udara

melalui sumbatan parsial saluran nafas pada bagian belakang hidung dan mulut akibat jatuhnya lidah ke bagian posterior

B. IDENTIFIKASI MASALAH1. Bujang 25 tahun dating dengan keluhan luka dan memar di kepala

sebelah kanan disertai nyeri kepala hebat dan muntah2. Dia pingsan kurang lebih 5 menit setelah di pukul oleh temannya

dengan menggunakan dayung kayu dari arah samping dan depan kemudian sadar kembali dan melaporkan kejadian ke kantor polisi terdekat

3. Pemeriksaan Fisik awal :- RR 28x/menit- Tekanan darah 130/90 mmHg- Nadi 50x/menit- GCS: E4 M6 V5- Regio temporal dextra: tamapak luka dextra ukuran 6x1 cm tepi

tidak rata, sudut tumpul, dengan dasar fraktur tulang- Regio nasal : tampak darah segar mengalir dari kedua lobang

hidung4. Setelah pemeriksaan fisik awal selesai dilakukan, tiba-tiba pasien

tidak sadarkan diri5. Pemeriksaan fisik setelah pasien tidak sadarkan diri :

- Pasien ngorok- RR 24x/menit- Nadi 50x/menit- Tekanan darah 140/90 mmHg- GCS : E2 M5 V3- Pupil anisokor dekstra- Reflex cahaya pupil kanan negative dan pupil kiri reaktif (normal)

C. ANALISIS MASALAH1. Bagaimana anatomi kepala?

2

2. Apa saja jenis-jenis trauma kapitis? Cedera kulit kepala

Cedera pada bagian ini banyak mengandung pembuluh darah, kulit kepala berdarah bila cedera dalam. Luka kulit kepala maupun tempat masuknya infeksi intrakranial. Trauma dapat menyebabkan abrasi, kontusio, laserasi atau avulsi.

Fraktur tengkorakFraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak di sebabkan oleh trauma. Adanya fraktur tengkorak biasanya dapat menimbulkan dampak tekanan yang kuat. Fraktur tengkorak diklasifikasikan terbuka dan tertutup. Bila fraktur terbuka maka dura rusak dan fraktur tertutup keadaan dura tidak rusak.

Cedera otak.Cedera otak serius dapat tejadi dengan atau tanpa fraktur tengkorak, setelah pukulan atau cedera pada kepala yang menimbulkan kontusio, laserasi dan hemoragi otak. Kerusakan tidak dapat pulih dan sel-sel mati dapat diakibatkan karena darah yang mengalir berhenti hanya beberapa menit saja dan kerusakan neuron tidak dapat mengalami regenerasi.

KomosioKomosio umumnya meliputi sebuah periode tidak sadarkan diri dalam waktu yang berakhir selama beberapa detik sampai beberapa menit. Komosio dipertimbangkan sebagai cedera kepala minor dan dianggap tanpa sekuele yang berarti. Pada pasien dengan komosio sering ada gangguan dan kadang efek residu dengan mencakup kurang perhatian, kesulitan memori dan gangguan dalam kebiasaan kerja.

KontusioKontusio serebral merupakan cidera kepala berat, dimana otak mengalami memar, dengan kemungkinan adanya daerah haemoragi. Pasien tidak sadarkan dari, pasien terbaring dan kehilangan gerakkan, denyut nadi lemah, pernafsan dangkal, kulit dingin dan pucat, sering defekasi dan berkemih tanpa di sadari.

Haemoragi intracranialHematoma (pengumpulan darah) yang terjadi di dalam kubah kranial adalah akibat paling serius dari cedera kepala, efek utama adalah seringkali lambat sampai hematoma tersebut cukup besar untuk menyebabkan distorsi dan herniasi otak serta peningkatan tik.

Hematoma epidural (hematoma ekstradural atau haemoragi). Setelah cedera kepala, darah berkumpul di dalam ruang epidural (ekstradural) diantara tengkorak dan dura. Keadaan ini karena fraktur tulang tengkorak yang menyebabkan arteri meningeal tengah putus /rusak (laserasi), dimana arteri ini berada di dura dan tengkorak daerah inferior menuju bagian tipis tulang temporal; haemoragi karena arteri ini menyebabkan penekanan pada otak.

Hematoma sub dural

3

Hematoma sub dural adalah pengumpulan darah diantara dura dan dasar, suatu ruang yang pada keadaan normal diisi oleh cairan. Hematoma sub dural dapat terjadi akut, sub akut atau kronik. Tergantung ukuran pembuluh darah yang terkena dan jumlah perdarahan yang ada. Hematoma sub dural akut d hubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi kontusio dan laserasi. Sedangkan hematoma sub dural sub akut adalah sekuele kontusio sedikit berat dan di curigai pada pasien gangguan gagal meningkatkan kesadaran setelah trauma kepala. Dan hematoma sub dural kronik dapat terjadi karena cedera kepala minor dan terjadi paling sering pada lansia.

Haemoragi intraserebral dan hematomaHemoragi intraserebral adalah perdaraan ke dalam substansi otak. Haemoragi ini biasanya terjadi pada cedera kepala dimana tekanan mendesak ke kepala sampai daerah kecil (cedera peluru atau luka tembak; cedera kumpil)

3. Apa dampak yang dapat ditimbulkan dari trauma kepala? Cedera pada kepala dapat melibatkan seluruh struktur lapisan, mulai dari

lapisan kulit kepala atau tingkat yang paling ringan, tulang tengkorak , durameter, vaskuler otak, sampai jaringan otak sendiri. Baik berupa luka tertutup, maupun trauma tembus. Dengan pemahaman landasan biomekanisme-patofisiologi terperinci dari masing – masing proses di atas, yang dihadapkan dengan prosedur penanganan cepat dan akurat, diharapkan dapat menekan morbilitas dan mortalitasnya.

Jenis beban mekanik yang menimpa kepala sangat bervariasi dan rumit. Pada garis besarnya dikelompokkan atas dua tipe yaitu beban statik dan beban dinamik. Beban statik timbul perlahan – lahan yang dalam hal ini tenaga tekanan diterapkan pada kepala secara bertahap, hal ini bisa terjadi bila kepala mengalami gencetan atau efek tekanan yang lambat dan berlangsung dalam periode waktu yang lebih dari 200 mili detik. Dapat mengakibatkan terjadinya keretakan tulang, fraktur multiple, atau kominutiva tengkorak atau dasar tulang tengkorak.Biasanya koma atau defisit neurologik yang khas belum muncul, kecuali bila deformasi tengkorak hebat sekali sehingga menimbulkan kompresi dan distorsi jaringan otak, serta selanjutnya mengalami kerusakan yang fatal.

4. Bagaimana patofisiologi luka dan memar pada kasus ini? Terjadinya benturan pada kepala dapat terjadi pada 3 jenis keadaan yaitu:

1. Kepala diam dibentur oleh benda yang bergerak

2. Kepala yang bergerak membentur benda yang diam

3. Kepala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda yang lain dibentur oleh benda yang bergerak (kepala tergencet).

4

Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa contre coup dan coup. Cedera kepala pada coup disebabkan hantaman pada otak bagian dalam pada sisi yang terkena Contre coup terjadi pada sisi yang berlawanan dengan daerah benturan.

Mekanisme ruda paksa yang lebih umum adalah akibat beban dinamik, dimana peristiwa ini berlangsung dalam waktu yang lebih singkat ( kurang dari 200 mili detik). Beban ini dibagi menjadi beban guncangan dan beban benturan. Komplikasi kejadian ini dapat berupa hematom intrakranial, yang dapat menjadikan penderita cedera kepala derajat ringan dalam waktu yang singkat masuk dalam suatu keadan yang gawat dan mengancam jiwanya.

Memar pada kasus ini akibat merembes nya darah pada jaringan sekitarnya akibat trauma tumpul yang di alami oleh pasien ini.

5. Bagaimana etiopatofisiologi pingsan kemudian sadar kembali pada kasus ini?Keadaan ini disebut : Lucid interval (mula-mula tidak sadar lalu sadar dan kemudian tidak

sadar.

Pasien mengalami kecelakaan tanpa helm trauma tumpul langsung ke kepala fraktur

tulang tengkorak temporal atau temporoparietal (luka pada pelipis kanan yang tidak rata

dengan dasar tulang kranium) merusak pembuluh darah disekitar tulang kranium

gangguan perfusi oksigen ke jaringan-jaringan diotak pasien tidak sadar sesaat setelah

kejadian.

Fraktur tulang tengkorak temporal atau temporoparietal (luka pada pelipis kanan yang tidak

rata dengan dasar tulang kranium) merobek arteri meningea media akumulasi darah

diruangan antara durameter dengan permukaan dalam dari kranium hematom epidural

kompensasi berupa bergesernya CSF dan darah vena keluar dari ruang intrakranial dengan

volume yang sama sehingga TIK akan tetap normal pasien kembali sadar.

Namun jika massa berupa hematom semakin membesar menimbulkan desakan durameter

yang akan menjauhkan duramater dari tulang tengkorak Perluasan hematom ini akan

menekan lobus temporal ke dalam dan kebawah Tekanan ini menyebabkan isi otak

mengalami herniasi mengakibatkan penekanan saraf yang ada dibawahnya seperti

penekanan pada medulla oblongata hilangnya kesadaran.

6. Bagaimana patofisiologi nyeri kepala hebat dan muntah pada kasus ini?

Nyeri Kepala Hebat

5

Adanya perdarahan epi-sub dural akan menyebabkan peregangan selaput meningen serta

peningkatan TIK sehingga dapat terjadi nyeri kepala yang hebat pada kasus ini.

Muntah

Gangguan pada sistem vestibular.

Penekanan pada pusat muntah di medulla oblongata.

Iritatif substansial inflamasi otak

7. Apa interpretasi pemeriksaan fisik awal?- RR 28x/menit

Kompensasi tubuh untuk memenuhi kebutuhan O2 tubuh, terutama otak. (otak membutuhkan 20% konsumsi O2 tubuh)

- Tekanan darah 130/90 mmHg

Terjadi kenaikan tekanan darah.

Peningkatan tekanan intracranial menyebabkan tubuh berkompensasi dengan

meningkatkan tekanan sistol untuk mencukupi kebutuhan nutrisi otak.

- Nadi 50x/menit Cedera kepala berat merobek, meremukkan atau

menghancurkan saraf, pembuluh darah dan jaringan di dalam atau di sekeliling otak terjadi kerusakan pada jalur saraf, perdarahan atau pembengkakan hebat disertai ↑TIK tekanan cenderung mendorong otak ke bawah otak sebelah atas bisa terdorong ke dalam lubang yang menghubungkan otak dengan batang otak (herniasi) otak kecil dan batang otak terdorong melalui lubang di dasar tengkorak ( foramen magnum) ke dalam medula spinalis ↓denyut jantung dan pernafasan

- GCS: E4 M6 V5 Skor GCS 15 : Normal

- Regio temporal dextra: tamapak luka dextra ukuran 6x1 cm tepi tidak rata, sudut tumpul, dengan dasar fraktur tulang

Menandakan suatu trauma tumpul pada kepala, kemungkinan mengenai area

temporalis bisa jg trauma robekan pada frontotemporal

- Regio nasal : tampak darah segar mengalir dari kedua lobang hidung

Terjadi trauma pada hidung yang mengakibatkan robeknya Pembuluh darah

epistaksis

6

8. Mengapa pasien tiba-tiba tidak sadarkan diri setelah pemeriksaan fisik awal selesai?

9. Apa interpretasi pemeriksaan fisik setelah pasien tidak sadarkan diri?- Pasien ngorok

Lidah jatuh ke belakang pada saat kondisi pasien tidak sadar, sehingga menutupi jalan nafas dan timbul suara bising (ngorok)

- RR 24x/menit Kompensasi tubuh untuk memenuhi kebutuhan O2 tubuh, terutama otak. (otak

membutuhkan 20% konsumsi O2 tubuh)

- Nadi 50x/menit Cedera kepala berat merobek, meremukkan atau

menghancurkan saraf, pembuluh darah dan jaringan di dalam atau di sekeliling otak terjadi kerusakan pada jalur saraf, perdarahan atau pembengkakan hebat disertai ↑TIK tekanan cenderung mendorong otak ke bawah otak sebelah atas bisa terdorong ke dalam lubang yang menghubungkan otak dengan batang otak (herniasi) otak kecil dan batang otak terdorong melalui lubang di dasar tengkorak ( foramen magnum) ke dalam medula spinalis ↓denyut jantung dan pernafasan

- Tekanan darah 140/90 mmHg Peningkatan tekanan intracranial menyebabkan tubuh berkompensasi dengan

meningkatkan tekanan sistol untuk mencukupi kebutuhan nutrisi otak.

- GCS : E2 M5 V3 E 2 : Rangsangan NyeriM 5 : Menghindari terhadap nyeriV 3 : Kata-kata ngawur

Skor GCS 10 : Interpretasi cedera otak sedang Hal ini terjadi karena hematoma yang semakin membesar dan menekan

arteri di otak sehingga terjadi penurunan pasokan oksigen dan terjadi

penurunan kesadaran

Cedera Kepala Sedang (CKS):

Skor GCS 9-12

Ada pingsan lebih dari 10 menit

Ada sakit kepala, muntah, kejang dan amnesia retrogad

- Pupil anisokor dekstra dan Reflex cahaya pupil kanan (-) dan pupil kiri reaktif

7

TIK ↑ signifikan Otak dpt mengalami herniasiTranstentorial herniation

terjadi manakala aspek medial lobus temporalis (uncus) berpindah melewati

celah kosong tentorium Perpindahan ini menyebabkan penekanan pd n.

occulomotorius mengganggu input parasimpatis ke pupil mata dilatasi

pupil pada sisi ipsilateral.

10. Apa penatalaksanaan awal yang dilakukan untuk pasien ini?

AIR WAY (Menjaga kelancaran jalan nafas)

o Tanda obyektif dapat diketahui dengan tiga pengamatan look, listen and feel.

Look berarti melihat adanya gerakan pengembangan dada dan listen adalah

mendengarkan suara pernafasan. Seringkali suara mengorok dan bunyi gurgling

(bunyi cairan) menandakan adanya hambatan jalan nafas. Sedangkan feel adalah

merasakan adanya hembusan udara saat klien melakukan ekspirasi yang bisa kita

rasakan pasa pipi maupun punggung tangan penolong. Jikas ketiga tanda ini

dapat kita temukan artinya pernafasan klien masih ada.

o Untuk memperlancar jalan nafas, lakukan upaya dengan dua metode yaitu Haed

till dan Chin lift, yaitu tindakan mendorong kepala agak kebelakang dan

menganggakt dagu ke atas. Dengfan manuver ini maka jalan nafas akan terbuka

sehingga aliran udara bisa lancar sampai di paru. Bila korban dicurigai adanya

trauma cervical yang biasanya ditandai dari adanya jejas pada dada, leher, dan

muka/wajah, maka dua manuver tadi harus dihindari agar tidak menambah

cedera leher yang terjadi tetapi lakukan Jaw Thrust Manoever

BREATHING (Menjaga/membantu bernafas)

o Perubahan pernafasan dapat kita lihat dari pengamatan frekwensi pernafasan

normalnya pada orang dewasa frekwensi pernafasan per menit adalah 12 – 20

kali permenit sedangkan anak 15 – 30 kali per menit. Sehingga pada orang

dewasa dikatakan abnormal bila pernafasan lebih dari 30 atau kurang dari 10

setiap menit. Pada pasien yang didapati mengalami henti nafas, maka tindakan

yang dilakukan adalah melakukan pernafasan buatan. Tindakan ini dapat

dilakukan melalui mouth to mouth. Tindakan pemberian fasas buatan secara

langsung dari mulut ke mulut sudah tidak dianjurkan karena beresio terjadinya

infeksi atau penularan penyakit, karena itu penolong harus menggunakan barrier

device (alat poerantara).

8

CIRCULATIONS (Memertahankan sirkuilasi dan kontrol perdarahan).

o Tanda-tanda adanya kehilangan cairan (darah) dapat di ketahui dari pemeriksaan

sederhana seperti nadi, tekanan darah dan respirasi. Pada perdarahan ringan

kurang dari 750 ml biasanya ditemukan tekanan darah masih normal dan nadi

lebih dari 100 kali per menit dan pernafasan meningkat 20 – 30 kali per menit.

Pada perdarahan sedang dan berat Tekanan darah akan menurun disertai

peningkatan nadi dan respirasi lebih dari perdarahan ringan.

o Perdarahan dapat dikontrol dengan melakukan bebat tekan pada daerah luka.

Dengan bebet tekan ini diharapkan pembuluh darah yang rusak akan dapat di

tutup sehingga perdarahan akan dapat di kurangi. Penggunanna teknik ikatan

(torniquet) tidak dianjurkan karena tindakan ini beresiko mengakibatkan

terhentinya vaskularisasi ke ujung ekstremitas yang dapat mengakibatkan

kematian jaringan.

11. Apa pemeriksaan penunjang yang di butuhkan? CT Scan

Tanpa/dengan kontras mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran

ventrikuler, pergeseran jaringan otak.

Gambaran CT Scan pada epidural hematoma : gambaran hiperdans homogen

bebentuk bikonveks ( seperti lensa cembung ) diantara tabula interna & durameter.

CT scan awal dilakukan untuk menilai :

Fraktur cranium

Contusio cerebri

Perdarahan intracranial

Fraktur basis cranii (dengan teknik Bone Window)

CT ulang dilakukan bila terjadi perubahan status klinis pasien dan secara rutin 12

– 24 jam stl trauma bila dijumpai contusio atau hematoma pada CT scan awal

X-Ray

Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan /

edema), fragmen tulang.

Angiografi serebral

9

Menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema,

perdarahan, trauma.

Analisa Gas Darah

Medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan

intrakranial.

- Menilai kadar PCO2 dan PO2 yang penting dlm patofisiologi perdarahan otak

- PCO2 yang tinggi menyebabkan vasodilatasi vaskular otak yang memperparah

perdarahan.

Elektrolit

Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan

intrakranial.

Rinoskopi atau nasoendoskopi bila tersedia

Pemeriksaan trauma hidung dan sumber perdarahan

Ophthalmoscopy

Menilai adanya perdarahan intraocular, edema, foreign body, retinal detachment, edema

papil nervus II atau tidak.

12. Apa working diagnosis dan bagaimana cara mendiagnosisnya? Cedera kepala sedang yang disertai lucid interval, tanda-tanda

herniasi dan epistaksis. Diagnosis di dapatkan dari temuan klinis berupa penurunan

kesadaran, salah satu atau kedua pupil membesar/mengecil dan tidak berespon terhadap cahaya. Muntah disebabakan oleh kompresi pusat muntah di medulla oblongata, pernafasan meningkat, bradikardi, nyeri kepala hebat, dan peningkatan tekanan darah. CT scan dan MRI bergunna untuk evaluasi atau pemeriksaan penunjang

13. Bagaimana patofisiologi dan patogenesis kasus ini?

10

14. Bagaimana penatalaksanaan lanjutannya?

1. Survei primer

a. ABCDE *

b. Imobilisasi dan stabilisasi servikal

c. Melakukan pemeriksaan neurologis singkat

- Respon pupil

- Menentukan nilai GCS

- Menilai apakah ada lateralisasi

2. Survey sekunder dan penatalaksanaan

a. Inspeksi keseluruhan kepala, termasuk wajah

- Laserasi

- Adanya LCS dari lubang hidung dan telinga

b. Palpasi keseluruhan kepala, termasuk wajah

- Fraktur

- Laserasi dengan fraktur di bawahnya

11

Trauma tumpul kepala bag temporal Pecahnya a.meningeal

mediaPerdarahan diantara durameter & tulang tengkorak

Perdarahan berlanjut→ hematom membesar di temporal

Herniasi di bawah pinggiran tentorium

Menekan sirkulasi arteria

Dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata

Hipoksia → gelisah→hilang kesadaran

Cedera primer ringan (kerusakan parenkim minimal

Peningkatan TIK

formatio retikularis di medulla oblongata

nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius).

Menekan lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini

kelemahan respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda babinski positif

Fraktur os.cranii parietotemporal

Tekanan tiba2 diformasio retikularis

Pingsan saat kejadian

↑ reasorbsi CSF,↑ venous return↓ TIK

(kompensasi)sadar kembali

Regangan meningens→ nyeri kepala hebat

↓ Aliran darah → hipoksia↑

tek.pusat muntah→muntah-muntah

Stimulasi vasomotor→ peningkatan TDStimulasi pusat inhibisi di jantung→ Bradikardi

Gangguan perfusi→hipoksia

dekompensasi→ TIK tetap ↑

Perfusi membaik

c. Inspeksi semua laserasi kulit kepala

- Jaringan otak

- Fraktur depresi tulang tengkorak

- Debris

- Kebocoran LCS

d. Menentukan nilai GCS dan respon pupil

- Respon buka mata

- Respon motorik terbaik anggota gerak

- Respon verbal

- Respon pupil

e. Pemeriksaan vertebra servikal

- Palpasi untuk mencari adanya rasa nyeri dan pakaikan kolar servikal semirigid

bila perlu

- Pemeriksaan foto rontgen vertebra servikalis proyeksi cross-table lateral bila

perlu.

f. Penilaian beratnya cedera

g. Pemeriksaan ulang secara kontinyu-observasi tanda-tanda perburukan

- Frekuensi

- Parameter yang dinilai

- Pemeriksaan ulang ABCDE

3. Evaluasi CT scan

Pemeriksaan CT scan lanjutan dalam 12-24 jam direkomendasikan bila hasil pemeriksaan

CT scan awal ditemukan keabnormalan atau status neurologis penderita menurun.

* Initial Treatment

• Pemeriksaan Airway dan Breathing

• Immobilisasi cervical (degan neck collar)

• Pemberian O2 secukupnya

- PCO2 dipertahankan 35 mmHg

• Circulation dengan :

- Pemberian cairan IV (RL) secukupnya

- Hentikan perdarahan dari hidung, kepala, dll jika mungkin

• Monitoring

12

Bila ABC telah stabil, lakukan

• Pemeriksaan neurologis :

- Refleks pupil

- Refleks motorik

• Pengambilan sampel darah, untuk :

- Cross match gol. Darah

- Pemeriksaan ABG

• Pemeriksaan CT scan

• Penurunan TIK (Manitol & furosemid)

- Manitol dosis 1 g/kgBB diberikan scr bolus IV

- Furosemid dosis 0,3-0,5 mg/kgBB IV

• Secondary survey (head to toe)

• Observasi & reevaluasi

• Rujuk ke ahli bedah saraf sesegera mungkin

Penatalaksanaan T ambahan

1. Epistaksis

• Sebelum melakukan penatalaksaan harus dilakukan pembersihan darah hidung dengan

pompa suction untuk kemudian menentukan sumber perdarahannya dengan rinoskopi

• Jika perdarahan anterior

Jika sumber perdarahan dapat dilihat dengan jelas, dilakukan tampon sementara

kapas adrenalin 1/10.000 + lidokain/pantokain 2% atau dengan elektrokauter.

Pemasangan tampon hidung harus mendapat supervisi dari ahli THT dengan

pertimbangan adanya trauma dan deformitas hidung

• Jika perdarahan posterior, akibat fraktur basis cranii,

Observasi dan transfusi darah bila perlu (tatalaksana fractur basis cranii dilakukan oleh

dokter spesialis bedah saraf )

15. Bagaimana prognosis pasien ini? Dubia at bonam

13

16. Apa saja komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien ini?

Cedera kepala :

- Herniasi otak lanjutan

- Penekanan pusat vegetatif

- Edema cerebri

- Deficit neurologis

- Koma

- Kematian

Fraktur antebrachii :

- ↓ kemampuan utk pronasi dan supinasi

- Kerusakan nervus radialis

- Pseudoartrosis

- Compartment syndrome (bengkak, sangat nyeri pd pergelangan tangan, nadi tdk dpt

diraba)

Luka kepala :

- Infeksi

- Perdarahan

Farktur hidung-Epistaksis :

- Syok dan anemia

- Tekanan darah yang turun mendadak dapat menimbulkan iskemia otak, insufisiensi

koroner dan infark miokard dan akhirnya kematian.

- Aspirasi

17. Apa Kompetensi Dokter Umum? 3B

D. HIPOTESISBujang 25 tahun menderita cedera kepala sedang yang disertai lucid interval dan tanda-tanda herniasi serta epistaksis anterior disebabkan trauma tumpul pada kepala.

E. SINTESIS

14

Anatomi Kulit Kepala

o Terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP (Skin,Cconnective

tissue, Aponeuresis. Loose areolar tissue, Perikranium)

o Memiliki banyak pembuluh darah sehingga bila terjadi

perdarahan akan menyebabkan banyak kehilangan darah

Tulang Tengkorak

o Tersdiri dari dari kubah (kalvaria) dan basis cranii

o Calvaria (os frontalis, parietalis, occipitalis, dan temporalis)

o Kalvaria khususnya di regio temporal adalah tipis, namun

dilapisi oleh otot temporalis

o Basis cranii (os petrosus, ethmoidalis, sphenoidalis,

mastoideus, dan atap orbita)

o Basis cranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai

bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan

deselerasi.

o Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa:

Anterior : lobus frontalis

Media : lobus temporalis

Posterior: ruang bagian bawah batang otak dan

serebelum

Meningen

o 3 lapisan: duramater, arakhnoid, dan piamater

o Duramater selaput yang keras, terdiri dari jaringan ikat

fibrosa yang melekat erat pada permukaan dalam dari

kranium

o Ruang subdura ruang potensial yang terletak di antara

duramater dan arakhnoid, di mana sering dijumpai

perdarahan subdural

15

o Ruang epidural terletak antara duramater dan permukaan

dalam dari kranium. Terdapat arteri-arteri meningea yang

dapat menyebabkan perdarahan epidural. Biasanya karena

mengalami cedera pada fosa temporalis (media)

o Arakhnoid lapisan tipis dan tembus pandang

o Piamater melekat erat dengan korteks serebri

Otak

o Otak → 100 milyar neuron & 1 trilyun neuroglia.

o Berat ± 1400 gram atau 2% BB manusia, dikelilingi LCS →

mengisi ruang Subaraknoid.

o Komponen otak : cerebrum, cerebellum dan batang otak.

o Pasokan darah otak dari : a. Carotis interna dan a. Vertebralis

Cairan Serebrospinalis

o Dihasilkan oleh pleksus khoroideus dan direabsorbsi ke dalam

sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoid yang terdapat

pada sinus sagitalis superior.

o Adanya darah dalam CSS dapat menyumbat granulasio

arakhnoid sehingga menganggu penyerapan CSS dan

menyebabkan kenaikan tekanan intrakranial

Tentorium

o Membagi rongga tengkorak menjadi ruang supratentorial

(terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa kranii media) dan

ruang infratentorial (berisi fosa kranii posterior)

o Nervus okulomotorius (N. III) berjalan di sepanjang tepi

tentorium. Serabut-serabut parasimpatik yang berfungsi

melakukan konstriksi pupil mata berjalan pada sepanjang

permukaan N.III. Paralisis serabut-serabut ini yang disebabkan

oleh penekanan N.III akan mengakibatkan dilatasi pupil oleh

karena tidak adanya hambatan aktivitas serabut simpatik

FISIOLOGI

16

Tekanan Intrakranial (TIK)

o TIK normal pada keadaan istirahat sebesar 10 mmHg

o Berbagai proses patologis yang mengenai otak dapat

menyebabkan kenaikan TIK

o Kenaikan TIK dapat menurunkan perfusi otak dan

menyebabkan atau memperberat iskemia

Doktrin Monro-Kellie

o Merupakan konsep dinamika TIK

o Volume TIK harus selalu konstan. Hal ini karena rongga

kranium pada dasarnya merupakan rongga yang rigid, tidak

mungkin mekar.

o Segera setelah trauma, massa seperti gumpalan darah dapat

terus bertambah sementara TIK masih dalam batas normal

saat pengaliran CSS dan darah intravaskular mencapai titik

dekompensasi, TIK secara cepat akan meningkat

Aliran Darah ke Otak (ADO)

o Normal pada orang dewasa antara 50-55 ml/100gr jaringan

otak per menit

o Cedera otak berat sampai koma dapat menurunkan 50%

dalam 6-12 jam pertama sejak trauma

o ADO biasanya akan meningkat dalam 2-3 hari berikutnya,

tetapi pada penderita yang koma tetap di bawah normal

sampai beberapa hari atau minggu setelah trauma

o Terdapat bukti bahwa ADO yang rendah tidak dapat

mencukupi kebutuhan metabolisme otak segera setelah

trauma, sehingga akan mengakibatkan iskemi otak fokal

ataupun menyeluruh.

HIDUNG

17

A. Hidung Luar.

Hidung luar berbentuk piramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke

bawah :

1. Pangkal hidung ( bridge )

2. Dorsum nasi

3. Puncak hidung ( apeks )

4. Ala nasi

5. Kolumela

6. Lubang hidung ( nares anterior )

Hidung luar dibentuk oleh tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh

kulit, jaringan ikat dan beberapa otot yang berfungsi untuk melebarkan

atau menyempitkan lubang hidung.Kerangka tulang terdiri dari :

1. Sepasang os nasalis ( tulang hidung )

2. Prosesus frontalis os maksila

3. Prosesus nasalis os frontalis

Sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang

rawanyang terletak dibagian bawah hidung, yaitu :

1. Sepasang kartilago nasalis lateralis superior

2. Sepasang kartilago nasalis lateralis inferior ( kartilago alar mayor )

3. Beberapa pasang kartilago alar minor

18

4. Tepi anterior kartilago septum nasi

Otot-otot nasi terdiri dari dua kelompok yaitu

1. Kelompok dilator :

- m. dilator nares ( anterior dan posterior )

- m. proserus

- kaput angulare m. kuadratus labii superior

2. Kelompok konstriktor :

- m. nasalis

- m. depresor septi

B. Hidung dalam

Rongga hidung atau kavum nasi berbentuk terowongan dari depan ke

belakang, dipisahkan oleh septum nasi dibagian tengahnya. Kavum

nasi bagian anterior disebut nares anterior dan bagian posterior

disebut nares posterior ( koana ) yang menghubungkan kavum nasi

dengan nasofaring

a. Vestibulum

Terletak tepat dibelakang nares anterior, dilapisi oleh kulit yang

mempunyai banyak kelenjar sebasea dan rambut-rambut panjang

yang disebut vibrisae

b. Septum nasi

19

Septum dibentuk oleh tulang dan tulang rawan.Bagian tulang terdiri

dari :

- lamina perpendikularis os etmoid

- vomer

- krista nasalis os maksila

- krista nasalis os palatina

Bagian tulang rawan terdiri dari :

- kartilago septum ( lamina kuadrangularis )

- kolumela

c. Kavum nasi

Dasar hidung

Dasar hidung dibentuk oleh prosesus palatina os maksila dan prosesus

horisontal os palatum.

Atap hidung

Terdiri dari kartilago lateralis superior dan inferior, os nasal, prosesus

frontalis os maksila, korpus os etmoid dan korpus os sfenoid. Sebagian

besar ataphidung dibentuk oleh lamina kribrosa yang dilalui filamen-

filamen n. olfaktorius yang berasal dari permukaan bawah bulbus

olfaktorius berjalan menuju bagian teratas septum nasi dan

permukaan kranial konka superior. 8,9

20

Dinding lateral

Dinding lateral dibentuk oleh permukaan dalam prosesus frontalis os

maksila, os lakrimalis, konka superior, konka media, konka inferior,

lamina perpendikularis os palatum dan lamina pterigoideus medial

Konka

Pada dinding lateral hidung terdapat 4 buah konka. Yang terbesar dan

letaknya paling bawah ialah konka inferior, kemudian yang lebih kecil

ialah konka media dan konka superior, sedangkan yang terkecil

disebut konka suprema. Konka suprema ini biasanya rudimenter.

Konka inferior merupakan tulang tersendiri yang melekat pada os

maksila dan labirin etmoid, sedangkan konka media, superior dan

suprema merupakan bagian dari labirin etmoid.

Meatus nasi

Diantara konka-konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga

sempit yang disebut meatus. Meatus inferior terletak diantara konka

inferior dengan dasar hidung dan dinding lateral rongga hidung. Pada

meatus inferior terdapat muara duktus nasolakrimalis. Meatus media

terletak diantara konka media dan dinding lateral rongga hidung. Disini

terdapat muara sinus maksila, sinus frontal dan sinus etmoid anterior.

Pada meatus superior yang merupakan ruang diantara konka superior

dan konka media terdapat muara sinus etmoid posterior dan sinus

sphenoid

Trauma Kapitisa. Definisi

Trauma kapitis adalah suatu trauma mekanik yang secara langsung atau tidak langsung mengenai kepala dan mengakibatkan gangguan fungsi neurologis.

21

b. PatofisiologiBerat ringannya daerah otak yang mengalami cedera akibat trauma kapitis bergantung pada :1. Besar dan kekuatan benturan2. Arah dan tempat benturan3. Sifat dan keadaan kepala sewaktu menerima benturanSehubungan dengan pelbagai aspek benturan tersebut maka dapat mengakibatkan lesi otak berupa :• Lesi bentur (Coup)• Lesi antara (akibat pergeseran tulang, dasar tengkorak yang menonjol/falx dengan otak, peregangan dan robeknya pembuluh darah dan lain-lain = lesi media)• Lesi kontra (counter coup)

Lesi benturan otak menimbulkan beberapa kejadian berupa :1. Gangguan neurotransmitter sehingga terjadi blok depolarisasi pada sistem ARAS (Ascending Reticular Activating System yang bermula dari brain stem)2. Retensi cairan dan elektrolit pada hari pertama kejadian3. Peninggian tekanan intra kranial ( + edema serebri)4. Perdarahan petechiae parenchym ataupun perdarahan besar5. Kerusakan otak primer berupa cedera pada akson yang bisa merupakan peregangan ataupun sampai robeknya akson di substansia alba yang bisa meluas secara difus ke hemisfer sampai ke batang otak6. Kerusakan otak sekunder akibat proses desak ruang yang meninggi dan komplikasi sistemik hipotensi, hipoksemia dan asidosis.

Akibat adanya cedera otak maka pembuluh darah otak akan melepaskan serotonin bebas yang berperan akan melonggarkan hubungan antara endotel dinding pembuluh darah sehingga lebih perniabel, maka Blood Brain Barrier pun akan terganggu, dan terjadilah oedema otak regional atau diffus (vasogenik oedem serebri)Oedema serebri lokal akan terbentuk 30 menit sesudah mendapat trauma dan kemudian oedema akan menyebar membesar. Oedema otak lebih banyak melibatkan sel-sel glia, terutama pada sel astrosit (intraseluler) dan ekstraseluler di substansia alba. Dan ternyata oedema serebri itu meluas berturut-turut akan mengakibatkan tekanan intra kranial meninggi, kemudian terjadi kompresi dan hypoxic iskhemik hemisfer dan batang otak dan akibat selanjutnya bisa menimbulkan herniasi transtetorial ataupun serebellar yang berakibat fatal.

Sistem peredaran darah otak mempunyai sistem autoregulasi untuk mempertahankan Cerebral Blood Flow (CBF) yang optimal sehingga Tekanan Perfusi Otak (TPO) juga adekuat (TPO minimal adalah sekitar 40-50 mmHg untuk mensuplai seluruh daerah otak). Jika Tekanan Intra Kranial (TIK) meninggi maka menekan kapiler serebral sehingga terjadi serebral hipoksia diffus mengakibatkan kesadaran akan menurun.Peninggian TIK mengakibatkan CBF dan TPO menurun, maka akan terjadi kompensasi (Cushing respons), penekanan pada daerah medulla oblongata, hipoksia

22

pusat vasomotor, sehingga mengakibatkan kompensasi vasokonstriksi perifer (peninggian tekanan darah sistemik) bradikardi,, pernafasan yang melambat dan muntah-muntah.

c. Klasifikasi trauma kapitis secara umum

1)Simple Head Injury

Ada riwayat trauma kapitis

Tidak pingsan

Gejala sakit kepala dan pusing

Umumnya tidak memerlukan perawatan khusus, cukup

diberi obat simptomatik dan cukup istirahat.

2)Commotio Cerebri

Commotio cerebri (gegar otak) adalah keadaan pingsan

yang berlangsung tidak lebih dari 10 menit akibat trauma

kepala, yang tidak disertai kerusakan jaringan otak.

Pasien mungkin mengeluh nyeri kepala, vertigo,

mungkin muntah dan tampak pucat.

Vertigo dan muntah mungkin disebabkan gegar pada

labirin atau terangsangnya pusat-pusat dalam batang

otak.

Pada commotio cerebri mungkin pula terdapat

amnesia retrograde, yaitu hilangnya ingatan sepanjang

masa yang terbatas sebelum terjadinya kecelakaan.

Terapi simptomatis, perawatan selama 3-5 hari untuk

observasi kemungkinan terjadinya komplikasi dan

mobilisasi bertahap.

3)Contusio Cerebri

Pada contusio cerebri (memar otak) terjadi perdarahan-

perdarahan di dalam jaringan otak tanpa adanya robekan

23

jaringan yang kasat mata, meskipun neuron-neuron

mengalami kerusakan atau terputus.

Timbulnya lesi contusio di daerah “coup”, “contrecoup”,

dan “intermediate” menimbulkan gejala deficit neurologik

yang bisa berupa refleks babinsky yang positif dan

kelumpuhan UMN.

Tekanan darah menjadi rendah dan nadi menjadi lambat,

atau menjadi cepat dan lemah.

Juga karena pusat vegetatif terlibat, maka rasa mual,

muntah dan gangguan pernafasan bisa timbul.

Terapi dengan antiserebral edem, simptomatik, neurotropik

dan perawatan 7-10 hari.

4)Laceratio Cerebri

Dikatakan laceratio cerebri jika kerusakan tersebut disertai

dengan robekan piamater. Laceratio biasanya berkaitan

dengan adanya perdarahan subaraknoid traumatika,

subdural akut, dan intercerebral. Laceratio dapat

dibedakan atas laceratio langsung dan tidak langsung.

Laceratio langsung disebabkan oleh luka tembus kepala

yang disebabkan oleh benda asing atau penetrasi fragmen

fraktur terutama pada fraktur depressed terbuka.

Sedangkan laceratio tidak langsung disebabkan oleh

deformitas jaringan yang hebat akibat kekuatan mekanis.

5)Fracture Basis Cranii

Fractur basis cranii bisa mengenai fossa anterior, fossa

media, dan fossa posterior. Gejala yang timbul tergantung

pada letak atau fossa mana yang terkena.

24

Fraktur pada fossa anterior menimbulkan gejala:

Hematom kacamata tanpa disertai subkonjungtival

bleeding

Epistaksis

Rhinorrhoe

Fraktur pada fossa media menimbulkan gejala:

Hematom retroaurikuler, ottorhoe

Perdarahan dari telinga

Pemberian antibiotik dosis tinggi untuk mencegah

infeksi. Tindakan operatif bila adanya liquorrhoe yang

berlangsung lebih dari 6 hari.

6)Hematom Epidural

Letak : antara tulang tengkorak dan duramater

Etiologi : pecahnya a. Meningea media atau cabang-

cabangnya

Gejala : setelah terjadi kecelakaan, penderita pingsan

atau hanya nyeri kepala sebentar kemudian membaik

dengan sendirinya tetapi beberapa jam kemudian

timbul gejala-gejala yang memperberat progresif

seperti nyeri kepala, pusing, kesadaran menurun, nadi

melambat, tekanan darah meninggi, pupil pada sisi

perdarahan mula-mula sempit, lalu menjadi lebar, dan

akhirnya tidak bereaksi terhadap refleks cahaya. Ini

adalah tanda-tanda bahwa sudah terjadi herniasi

tentorial.

Akut (minimal 24jam sampai dengan 3x24 jam)

Pada pemeriksaan kepala mungkin pada salah satu sisi

kepala didapati hematoma subkutan

25

Pemeriksaan neurologis menunjukkan pada sisi

hematom pupil melebar. Pada sisi kontralateral dari

hematom, dapat dijumpai tanda-tanda kerusakan

traktus piramidalis, misalnya : hemiparesis, refleks

tendon meninggi, dan refleks patologik positif.

Penatalaksanaannya yaitu tindakan evakuasi darah

(dekompresi) dan pengikatan pembuluh darah.

7)Hematom subdural

Letak : di bawah duramater

Etiologi : pecahnya bridging vein, gabungan robekan

bridging veins dan laserasi piamater serta arachnoid

dari kortex cerebri

Gejala subakut : mirip epidural hematom, timbul dalam

3 hari pertama

Kronis : 3 minggu atau berbulan-bulan setelah trauma

Operasi sebaiknya segera dilakukan untuk mengurangi

tekanan dalam otak (dekompresi) dengan melakukan

evakuasi hematom. Penanganan subdural hematom

akut terdiri dari trepanasi-dekompresi.

Epidural Hematoma. Definisi

Hematom epidural merupakan pengumpulan darah diantara tengkorak dengan duramater ( dikenal dengan istilah hematom ekstradural ). Hematom jenis ini biasanya berasal dari perdarahan arteriel akibat adanya fraktur linier yang menimbulkan laserasi langsung atau robekan arteri-arteri meningens ( a. Meningea media ). Fraktur tengkorak yang menyertai dijumpai pada 8% - 95% kasus, sedangkan sisanya (9%) disebabkan oleh regangan dan robekan arteri tanpa ada fraktur (terutama pada kasus anak-anak dimana deformitas yang terjadi hanya sementara). Hematom epidural yang berasal dari perdarahan vena lebih jarang terjadi.

b. EtiologiKausa yang menyebabkan terjadinya hematom epidural meliputi :

26

1. Trauma kepala 2. Sobekan a/v meningea mediana 3. Ruptur sinus sagitalis / sinus tranversum 4. Ruptur v diplorica

Hematom jenis ini biasanya berasal dari perdarahan arterial akibat adanya fraktur linier yang menimbulkan laserasi langsung atau robekan arteri meningea mediana.Fraktur tengkorak yang menyertainya dijumpai 85-95 % kasus, sedang sisanya ( 9 % ) disebabkan oleh regangan dan robekan arteri tanpa ada fraktur terutama pada kasus anak-anak dimana deformitas yang terjadi hanya sementara.

Hematom jenis ini yang berasal dari perdarahan vena lebih jarang terjadi, umumnya disebabkan oleh laserasi sinus duramatris oleh fraktur oksipital, parietal atau tulang sphenoid.

c. KlasifikasiBerdasarkan kronologisnya hematom epidural diklasifikasikan menjadi :

1. Akut : ditentukan diagnosisnya waktu 24 jam pertama setelah trauma2. Subakut : ditentukan diagnosisnya antara 24 jam – 7 hari3. Kronis : ditentukan diagnosisnya hari ke 7

d. PatofisiologiHematom epidural terjadi karena cedera kepala benda tumpul dan dalam waktu yang lambat, seperti jatuh atau tertimpa sesuatu, dan ini hampir selalu berhubungan dengan fraktur cranial linier. Pada kebanyakan pasien, perdarahan terjadi pada arteri meningeal tengah, vena atau keduanya. Pembuluh darah meningeal tengah cedera ketikaterjadi garis fraktur melewati lekukan minengeal pada squama temporal.

Visum et Repertum

Visum et repertum adalah istilah yang dikenal dalam Ilmu Kedokteran Forensik, biasanya

dikenal dengan nama “Visum”. Visum berasal dari bahasa Latin, bentuk tunggalnya

adalah “visa”. Dipandang dari arti etimologi atau tata bahasa, kata “visum” atau “visa”

berarti tanda melihat atau melihat yang artinya penandatanganan dari barang bukti

tentang segala sesuatu hal yang ditemukan, disetujui, dan disahkan, sedangkan

“Repertum” berarti melapor yang artinya apa yang telah didapat dari pemeriksaan dokter

terhadap korban. Secara etimologi visum et repertum adalah apa yang dilihat dan

diketemukan.

27

Visum et repertum berkaitan erat dengan Ilmu Kedokteran Forensik. Mengenai disiplin

ilmu ini, dimana sebelumnya dikenal dengan Ilmu Kedokteran Kehakiman, R. Atang

Ranoemihardja menjelaskan bahwa Ilmu Kedokteran Kehakiman atau Ilmu Kedokteran

Forensik adalah ilmu yang menggunakan pengetahuan Ilmu Kedokteran untuk membantu

peradilan baik dalam perkara pidana maupun dalam perkara lain (perdata).

Tugas dari Ilmu Kedokteran Kehakiman adalah membantu aparat hukum (baik

kepolisian, kejaksaan, dan kehakiman) dalam mengungkapkan suatu perkara yang

berkaitan dengan pengrusakan tubuh, kesehatan dan nyawa seseorang. Dengan bantuan

Ilmu Kedokteran Kehakiman tersebut, diharapkan keputusan yang hendak diambil oleh

badan peradilan menjadi obyektif berdasarkan apa yang sesungguhnya terjadi.

Bentuk bantuan ahli kedokteran kehakiman dapat diberikan pada saat terjadi tindak

pidana (di tempat kejadian perkara, pemeriksaan korban yang luka atau meninggal) dan

pemeriksaan barang bukti, dimana hal ini akan diterangkan dan diberikan hasilnya secara

tertulis dalam bentuk surat yang dikenal dengan istilah visum et repertum.

Berdasarkan ketentuan hukum acara pidana Indonesia, khususnya KUHAP tidak

diberikan pengaturan secara eksplisit mengenai pengertian visum et repertum. Satu-

satunya ketentuan perundangan yang memberikan pengertian mengenai visum et

repertum yaitu Staatsblad Tahun 1937 Nomor 350.

Disebutkan dalam ketentuan Staatsblad tersebut bahwa : “Visum et Repertum adalah

laporan tertulis untuk kepentingan peradilan (pro yustisia) atas permintaan yang

berwenang, yang dibuat oleh dokter, terhadap segala sesuatu yang dilihat dan ditemukan

pada pemeriksaan barang bukti, berdasarkan sumpah pada waktu menerima jabatan, serta

berdasarkan pengetahuannya yang sebaik-baiknya.

Sebagai suatu hasil pemeriksaan dokter terhadap barang bukti yang diperuntukkan untuk

kepentingan peradilan, visum et repertum digolongkan menurut obyek yang diperiksa

sebagai berikut :

1. Visum et repertum untuk orang hidup.

Jenis ini dibedakan lagi dalam :

a. Visum et repertum biasa. Visum et repertum ini diberikan kepada pihak peminta

(penyidik) untuk korban yang tidak memerlukan perawatan lebih lanjut.

b. Visum et repertum sementara. Visum et repertum sementara diberikan apabila korban

28

memerlukan perawatan lebih lanjut karena belum dapat membuat diagnosis dan derajat

lukanya. Apabila sembuh dibuatkan visum et repertum lanjutan.

c. Visum et repertum lanjutan .

Dalam hal ini korban tidak memerlukan perawatan lebih lanjut karena sudah sembuh,

pindah dirawat dokter lain, atau meninggal dunia.

2. Visum et repertum untuk orang mati (jenazah).

Pada pembuatan visum et repertum ini, dalam hal korban mati maka penyidik

mengajukan permintaan tertulis kepada pihak Kedokteran Forensik untuk dilakukan

bedah mayat (outopsi).

2. Visum et repertum Tempat Kejadian Perkara (TKP). Visum ini dibuat setelah dokter

selesai melaksanakan pemeriksaan di TKP.

3. Visum et repertum penggalian jenazah. Visum ini dibuat setelah dokter selesai

melaksanakan penggalian jenazah.

4. Visum et repertum psikiatri yaitu visum pada terdakwa yang pada saat pemeriksaan di

sidang pengadilan menunjukkan gejala-gejala penyakit jiwa.

5. Visum et repertum barang bukti, misalnya visum terhadap barang bukti yang

ditemukan yang ada hubungannya dengan tindak pidana, contohnya darah, bercak mani,

selongsong peluru, pisau.

Dalam penulisan skripsi ini, visum et repertum yang dimaksud adalah visum et repertum

untuk orang hidup, khususnya yang dibuat oleh dokter berdasarkan hasil pemeriksaan

terhadap korban tindak pidana perkosaan.

2. Bentuk Umum Visum et Repertum

Agar didapat keseragaman mengenai bentuk pokok visum et repertum, maka ditetapkan

ketentuan mengenai susunan visum et repertum sebagai berikut :

1. Pada sudut kiri atas dituliskan “PRO YUSTISIA”, artinya bahwa isi visum et repertum

hanya untuk kepentingan peradilan.

2. Di tengah atas dituliskan Jenis visum et repertum serta nomor visum et repertum

tersebut.

3. Bagian Pendahuluan, merupakan pendahuluan yang berisikan :

a. Identitas Peminta visum et repertum.

b. Identitas Surat Permintaan Visum et Repertum.

29

c. Saat penerimaan Surat Permintaan Visum et Repertum.

d. Identitas Dokter pembuat visum et repertum.

e. Identitas korban/barang bukti yang dimintakan visum et repertum.

f. Keterangan kejadian sebagaimana tercantum di dalam Surat Permintaan Visum et

Repertum.

4. Bagian Pemberitaan, merupakan hasil pemeriksaan dokter terhadap apa yang dilihat

dan ditemukan pada barang bukti.

5. Bagian Kesimpulan, merupakan kesimpulan dokter atas analisa yang dilakukan

terhadap hasil pemeriksaan barang bukti.

6. Bagian Penutup, merupakan pernyataan dari dokter bahwa visum et repertum ini dibuat

atas dasar sumpah dan janji pada waktu menerima jabatan.

7. Di sebelah kanan bawah diberikan Nama dan Tanda Tangan serta Cap dinas dokter

pemeriksa.

Dari bagian visum et repertum sebagaimana tersebut diatas, keterangan yang merupakan

pengganti barang bukti yaitu pada Bagian Pemberitaan. Sedangkan pada Bagian

Kesimpulan dapat dikatakan merupakan pendapat subyektif dari dokter pemeriksa.

3. Visum et Repertum Sebagai Alat Bukti

Dalam KUHAP tidak terdapat satu pasalpun yang secara eksplisit memuat perkataan

visum et repertum. Hanya didalam Staatsblad Tahun 1937 Nomor 350 pada Pasal 1

dinyatakan bahwa visum et repertum adalah suatu keterangan tertulis yang dibuat oleh

dokter atas sumpah atau janji tentang apa yang dilihat pada benda yang diperiksanya

yang mempunyai daya bukti dalam perkara-perkara pidana.

KUHAP tidak pula menjelaskan secara langsung mengenai kedudukan visum et repertum

sebagai alat bukti. Perihal apa yang dimaksud dengan alat bukti yang sah, disebutkan

dalam Pasal 184 ayat (1) :

Alat bukti yang sah ialah :

a. keterangan saksi ;

b. keterangan ahli ;

c. surat ;

30

d. petunjuk ;

e. keterangan terdakwa.

Apabila ditinjau dari ketentuan Staatsblad Tahun 1937 Nomor 350 yang merupakan satu-

satunya ketentuan yang memberikan definisi visum et repertum, maka sebagai alat bukti

visum et repertum termasuk alat bukti surat karena keterangan yang dibuat oleh dokter

dituangkan dalam bentuk tertulis.50) Menurut Waluyadi, Visum et repertum merupakan

keterangan tertulis dalam bentuk surat yang dibuat atas sumpah jabatan yaitu jabatan

sebagai seorang dokter, sehingga surat tersebut mempunyai keontentikan sebagai alat

bukti.

Di samping ketentuan Staatsblad Tahun 1937 Nomor 350 yang menjadi dasar hukum

kedudukan visum et repertum, ketentuan lainnya yang juga memberi kedudukan visum et

repertum sebagai alat bukti surat yaitu Pasal 184 ayat (1) butir c KUHAP mengenai alat

bukti surat serta Pasal 187 butir c yang menyatakan bahwa : “Surat sebagaimana tersebut

pada Pasal 184 ayat (1) butir c, dibuat atas sumpah jabatan atau dikuatkan dengan

sumpah, adalah : c. Surat keterangan dari seorang ahli yang memuat pendapat

berdasarkan keahliannya mengenai sesuatu keadaan yang diminta secara resmi dari

padanya.”

Dengan demikian berdasarkan pengertian yuridis dari visum et repertum yang diberikan

oleh Staatsblad Tahun 1937 Nomor 350 maka kedua pasal KUHAP tersebut telah

memberi kedudukan visum et repertum sebagai suatu alat bukti surat dalam pemeriksaan

perkara pidana.

31

DAFTAR PUSTAKA

A. Price, Sylvia ,M. Wilson, Lorraine. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. ed : Hartanto, Huriawati, dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran

EGC.

Dorland, W.A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. ed : Hartanto, Huriawati,

dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC

Meredith, J.Wayne. 2004. Advanced Trauma Life Support For Doctors. Chicago :

American College of Surgeons Committee on Trauma

Purwadianto, Agus. 2000. Kedaruratan Medik. Jakarta Barat : BINARUPA AKSARA

Guyton dan Hall. 2004. Fisiologi. Jakarta : EGC

32