laporan

Laporan KasusMeningitis Serosa Pada AnakDengan Malnutrisi Energi ProteinBeratOlehAhmad Rahmawan SKedNIM I1A002058PembimbingDr Wulandewi Marhaeni SpABAGIANSMF ILMU KESEHATAN ANAKFK UNLAM ndash RSUD ULINBANJARMASINNovember 20091BAB IPENDAHULUANMalnutrisi secara umum adalah istilah umum ketika terjadi kekuranganbeberapa atau seluruh elemen nutrisi yang penting bagi tubuh Malnutrisimerupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak di duniaDiperkirakan 9 anak di bawah usia 5 tahun mengalami kelaparan (denganstandar deviasi berat badan menurut tinggi badan di bawah -2SD menurutWHONCHS) Keadaan ini berisiko terhadap kematian atau gangguanpertumbuhan dan perkembangan mental yang berat1Kwashiorkor dan marasmus merupakan dua bentuk dari malnutrisi energiprotein Perbedaan mendasar antara kedua bentuk malnutrisi ini adalah ada(kwashiorkor) atau tidak (marasmus) adanya edema Marasmus terjadi akibatintake protein dan kalori yang tidak adekuat sedangkan kwashiorkor terjadi akibatintake protein yang tidak adekuat tetapi intake kalori masih dalam batas normal2Pada dasarnya malnutrisi berat terjadi akibat asupan makanan yang menurundengan atau tanpa disertai gangguan metabolisme makanan spesifik Keadaanyang labil menurunnya daya imunitas serta terganggunya sejumlah metabolismetubuh pada pasien malnutrisi akan memudahkan terjadinya komplikasi23Komplikasi akut yang sering terjadi adalah infeksi dengan gejala yangtidak begitu nyata menyebabkan deteksi infeksi pada pasien sering terlambatBentuk infeksi yang terjadi dapat bermacam-macam bisa dari bakteri virusparasit maupun jamur yang terjadi dalam berbagai derajat Semakin buruk12keadaan penderita maka derajat infeksi akan semakin berat Salah satu infeksiberat yang dapat terjadi pada pasien dengan malnutrisi berat adalah meningitis23Meningitis adalah infeksi cairan otak disertai radang yang mengenaimeningen dan dalam derajat yang lebih ringan mengenai jaringan otak dan medulaspinalis yang superfisial Penyebab meningitis cukup bervariasi namun secaraklinis terbagi menjadi dua kelompok besar yaitu meningitis purulenta dan serosaPada meningitis purulenta akan ditemukan pertumbuhan kuman dalam kulursedangkan pada meningitis serosa tidak sehingga disebut juga meningitis aseptik

Penyebab meningitis serosa antara lain oleh mikobakterium dan virus4Meskipun meningitis serosa dapat sembuh dengan terapi yang tepatnamun keadaan penderita yang buruk dapat memperberat komplikasi selamagejala timbul baik komplikasi dari gizi buruknya maupun komplikasi darimeningitisnya Dengan demikian penanganan yang komprehensif dan kontinudiperlukan untuk memperbaiki kualitas hidup penderita45Berikut ini akan dipaparkan sebuah laporan kasus mengenai malnutrisienergi protein berat dengan komplikasi meningitis serosa akibat tuberkulosa padaseorang penderita yang dirawat di bagian Kesehatan Anak RSUD UlinBanjarmasin3BAB IITINJAUAN PUSTAKAA Pengantar Umum Malnutrisi Energi ProteinMalnutrisi adalah istilah yang merujuk pada kekurangan beberapa atauseluruh elemen nutrisi yang penting bagi tubuh Ada 2 bentuk dasar yang pertamadan terpenting adalah kurang energi protein (KEP) yaitu kurang cukup protein(dari daging atau sumber lain) dan makanan yang menyediakan energi (diukurdalam kalori) di mana seluruh kelompok makanan menyediakan Bentuk keduadan juga sangat penting yaitu defisiensi mikronutrien (vitamin dan mineral)1Malnutrisi energi protein dibagi menjadi tiga menurut sistem klasifikasiWorld Health Organization (WHO) dan National Center for Health Statisticsyaitu161 KEP ringan bila berat badan menurut umur (BBU) = 80-70 baku medianWHO-NCHS danatau berat badan menurut tinggi badan (BBTB) = 90-802 KEP sedang bila berat badan menurut umur (BBU) = 70-60 baku medianWHO-NCHS danatau berat badan menurut tinggi badan (BBTB) = 80-70baku median WHO-NCHS3 KEP berat bila berat badan menurut umur (BBU) le 60 baku median WHONCHSdanatau berat badan menurut tinggi badan (BBTB) lt 70 bakumedian WHO-NCHS KEP berat ini yang sering disebut sebagai gizi burukMenurut UNICEF terdapat 2 penyebab langsung gizi buruk yaitu intakezat gizi (dari makanan) yang kurang dan adanya penyakit infeksi Kedua34penyebab langsung ini dipengaruhi oleh 3 faktor yang merupakan penyebab taklangsung yaitu ketersediaan pangan keluarga yang rendah perilaku kesehatan(termasuk pola asuhperawatan ibu dan anak) yang tidak benar serta pelayanankesehatan rendah dan lingkungan yang tidak sehat Ketiga faktor tersebutbermuara pada kemiskinan dan kebodohan yang merupakan akibat langsung darikebijakan politik dan ekonomi yang tidak kondusif Oleh karena itu keadaan gizimasyarakat merupakan manifestasi keadaan kesejahteraan rakyat7Dari berbagai penelitian mengenai masalah gizi buruk dan malnutrisienergi protein dijelaskan bahwa1781 Pola pemberian ASI dan MP-ASIPola pemberian ASI dan MP-ASI merupakan salah satu faktor utama

gangguan pertumbuhan balita Pada kenyataannya persentase bayi yangmendapat ASI eksklusif masih rendah (kurang dari 50) Selain itu tidaksemua ibu memberikan ASI segera setelah bayi lahir Hanya sepertiga ibuyang memberikan ASI pada hari pertama setelah persalinan Pada beberapakasus bayi sudah diperkenalkan dengan makanan lain selain ASI pada minggupertama kehidupan2 Interaksi ibu dan anakInteraksi antara ibu dengan anak berhubungan positif dengan keadaan gizianak Anak yang mendapatkan perhatian lebih baik secara fisik maupunemosional misalnya selalu mendapatkan senyuman mendapat respons ketikaberceloteh dan mendapatkan makanan yang seimbang maka keadaan gizinya5lebih baik dibandingkan dengan teman sebayanya yang kurang mendapatperhatian orang tua3 Pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatanPemantauan pertumbuhan yang diikuti dengan tindak lanjut berupa konselingterutama oleh petugas kesehatan berpengaruh pada status pertumbuhan anakseperti pemantauan berat badan balita di posyandu pemberian kapsul vitaminA dosis tinggi bulan Februari dan Agustus kunjungan neonatal dan imunisasipada bayi4 Kesehatan lingkunganMasalah gizi timbul tidak hanya karena dipengaruhi oleh ketidakseimbanganasupan makanan tetapi juga dipengaruhi oleh penyakit infeksi Kesehatanlingkungan yang baik seperti penyediaan air bersih dan perilaku hidup bersihdan sehat ( PHBS ) akan mengurangi penyakit infeksi5 Ketersediaan pangan di tingkat rumah tanggaStatus gizi dipengaruhi oleh ketersediaan pangan di tingkat keluarga dan jikatidak cukup dapat dipastikan konsumsi setiap anggota keluarga tidakterpenuhiUntuk malnutrisi energi protein ringan dan sedang gejala klinis yangditemukan hanya anak tampak kurus Gejala klinis malnutrisi energi protein beratsecara garis besar dibedakan dalam 3 tipe yaitu marasmus kwashiorkor ataumarasmik-kwashiorkor9Tanda dan gejala klinis kwashiorkor antara lain9- Edema umumnya di seluruh tubuh terutama pada kaki (dorsum pedis)6- Wajah membulat dan sembab- Otot-otot mengecil lebih nyata apabila diperiksa pada posisi berdiri danduduk anak berbaring terus menerus- Perubahan status mental cengeng rewel kadang apatis- Anak sering menolak segala jenis makanan (anoreksia)- Pembesaran hati- Sering disertai infeksi anemia dan diare- Rambut berwarna kusam dan mudah dicabut- Gangguan kulit berupa bercak merah yang meluas dan berubah menjadi hitamterkelupas (crazy pavement dermatosis)

- Pandangan mata anak nampak sayuTanda dan gejala klinis kwashiorkor antara lain9- Anak tampak sangat kurus tinggal tulang terbungkus kulit- Wajah seperti orangtua- Cengeng rewel- Perut cekung- Kulit keriput jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada- Sering disertai diare kronik atau konstipasi susah buang air serta penyakitkronik- Tekanan darah detak jantung dan pernafasan berkurangTanda-tanda marasmusndashkwashiorkor merupakan gabungan tanda-tandadari marasmus dan kwashiorkor7Malnutrisi berefek secara nyata pada setiap sistem organ Protein darimakanan diperlukan untuk menyediakan asam amino untuk sintesis protein tubuhdan komponen lain yang memiliki peran fungsional bervariasi Energi pentinguntuk seluruh fungsi biokimia dan fisiologi dalam tubuh Lebih jauh lagidefisiensi mikronutrien penting pada banyak fungsi metabolik pada tubuh sebagaikomponen dan kofaktor pada proses enzimatis10Sebagai tambahan untuk penurunan perkembangan fisik dan kognitif sertafungsi fisiologis lain perubahan respons imun timbul lebih awal pada rangkaianmalnutrisi yang bermakna pada anak Perubahan respons imun ini berhubungandengan hasil yang buruk dan mirip dengan perubahan yang tampak pada anakdengan AIDS (acquired immune deficiency syndrome) Kehilangan delayedhypersensitivity limfosit T yang lebih sedikit respons limfosit yang menurunfagositosis yang menurun sampai turunnya komplemen dan sitokin tertentu danpenurunan IgA sekretori merupakan beberapa perubahan yang dapat terjadi10Malnutrisi energi protein berat didiagnosis melalui penilaian status gizidan adanya gejala klinis sesuai jenis malnutrisinya Berdasarkan kriteriaWHONCHS tahun 1999 malnutrisi energi protein berat bila berat badan menurutumur (BBU) le60 baku median WHO-NCHS danatau berat badan menuruttinggi badan (BBTBlt70 baku median WHO-NCHS1B Tatalaksana dan Pencegahan Malnutrisi Energi ProteinTujuan pengobatan pada penderita malnutrisi energi protein berat adalahpemberian diet tinggi kalori dan tinggi protein serta mencegah kekambuhanPenderita malnutrisi energi protein berat tanpa komplikasi dapat berobat jalan asal8diberi penyuluhan mengenai pemberian makanan yang baik sedangkan penderitayang mengalami komplikasi serta dehidrasi syok asidosis dan lain-lain perlumendapat perawatan di rumah sakit11Penatalaksanaan penderita yang dirawat di RS dibagi dalam 3 tahap yaitustabilisasi transisi dan rehabilitasi Tahap stabilisasi yaitu 24-48 jam pertamamerupakan masa kritis yaitu tindakan untuk menyelamatkan jiwa antara lainmencegah hipoglikemia dan hipotermia mengkoreksi keadaan dehidrasi atauasidosis dengan pemberian cairan intravena serta pencegahan infeksiPenatalaksanaan rutin rawat inap yang dilakukan pada pasien KEP berat berupa

10 langkah penting yaitu18111 Tatalaksana dan pencegahan hipoglikemiaHipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak denganKEP beratGizi buruk Periksa kadar gula darah bila ada hipotermia (suhuaksila lt 35oC suhu rectal 355oC) Pemberian makanan yang lebih seringpenting untuk mencegah kedua kondisi tersebut Bila kadar gula darah dibawah 40 mgdL berikan- 50 ml bolus glukosa 10 atau larutan sukrosa 10 (1 sdt gula dalam 5sdm air) secara oral atau sondepipa nasogastrik- Selanjutnya berikan larutan tersebut setiap 30 menit selama 2 jam (setiapkali berikan frac14 bagian dari jatah untuk 2 jam)- Berikan antibiotik- Secepatnya berikan makan setiap 2 jam siang dan malam92 Tatalaksana dan pencegahan hipotermiaBila suhu rektal lt 355oC- Segera berikan makanan cairformula khusus (mulai dengan rehidrasi bilaperlu)- Hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepalaletakkan dekat lampu atau pemanas (jangan gunakan botol air panas) ataudengan mendekap anak di dada ibu lalu ditutupi selimut (MetodeKanguru) Perlu dijaga agar anak tetap dapat bernafas- Berikan antibiotik- Suhu diperiksa sampai mencapai gt 365OC3 Tatalaksana dan pencegahan dehidrasiTindakan yang dilakukan adalah- Cairan resomal (rehydration solution for malnutrition) penggantisebanyak 5 mgkgBB setiap 30 menit selama 2 jam oral atau NGT- Selanjutnya 5-10 mlkgjam selama 4-10 jam- Pada jam ke 6 dan jam ke 10 cairan resomalpengganti diganti denganformula khusus4 Koreksi gangguan keseimbangan elektrolitPada semua KEP beratGizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolitdiantaranya - Kelebihan natrium (Na) tubuh walaupun kadar Na plasma rendah- Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg)10Ketidakseimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan untukpemulihan keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2 mingguJangan berikan diuretik untuk mengobati edema namun diberikan- Tambahkan kalium 2-4 mEqkgBBhari- Tambahkan magnesium 03-06 mEqkgBBhari- Berikan cairan rendah natrium resomalpengganti- Siapkan makanan tanpa diberi garamrendah garam5 Pengobatan dan pencegahan infeksi- Diberikan metronidazole (75 mgkgBB8 jam selama 7 hari)

- Ditambahkan antibiotik spektrum luas kotrimoksazole pediatrik (2 x 5 ml)- Jika anak sakit berat (apatis letargis) berikan injeksi ampicillin 50mgkgBBIV setiap 6 jam selama 2 hari dilanjutkan dengan amoxicillinoral 15 mgkgBB8 jam selam 5 hari dan ditambahkan injeksi gentamisin75 mgkgBBIMIV sekali sehari (selama 7 hari) bila dalam 48 jam tidakterdapat kemajuan klinis tambahkan kloramfenicol 25 mgkgBBIMIVsetiap 6 jam- Bila terdeteksi infeksi kuman spesifik diberikan antibiotik spesifik- Bila terdeteksi infeksi malaria diberikan obat anti malaria6 Mulai pemberian makanan- Fase stabilisasi hari 1 sd hari ke 7 energi 8-100 kkalkghari protein 1-15 grkghari cairan 130 mlkghari atau 100 mlkghari bila ada edema- Fase transisi (minggu 2-3) energi 150 kkalkghari protein 2-3 grkgharicairan 150 mlkghari11- Fase rehabilitasi (minggu 3-6) energi 150-200 kkalkghari protein 4-6grhari cairan 150-200 mlkghari- Cara pemberian dilakukan per oral atau NGT- Porsi makan kecil dengan frekuensi makan sering- Makanan fase stabilisasi hiposomolarisoosmolar dan rendah laktosa danrendah serat- ASI diteruskan- Bila BB lt 7 kg diberikan makanan bayi yaitu makanan lumat makananlembek dan sari buah- Bila BB gt 7 kg diberikan makanan anak secara bertahap yaitu makananlunak makanan biasa dan buah7 Fasilitasi tumbuh-kejar (catch up growth)- Penambahan berat badan ge 50 grminggu lanjutkan pemberian makanan- Penambahan berat badan lt 50 grminggu cek asupan makanan atauadanya infeksi8 Koreksi defisiensi nutrien mikroSemua pasien KEP beratGizi buruk mengalami kurang vitamin dan mineralWalaupun anemia biasa terjadi jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi(Fe) Tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik(biasanya pada minggu ke 2) Pemberian zat besi pada masa stabilisasi dapatmemperburuk keadaan infeksinyaa Berikan setiap hari - Suplementasi multivitamin12- Asam folat 1 mghari- Seng (Zn) 2 mghari- Tembaga (Cu) 2 mgharib Bila berat badan mulai naik berikan Fe 3 mgkghari atau sulfas ferrosus10 mgkgharic Vitamin A oralPada hari I Umur lt 1 tahun 20000 SI

Umur 6-12 bulan 100000 SIUmur lt 6 bulan 50000 SIBila ada gejala defisiensi vitamin A berikan vitamin A dosis terapi9 Stimulasi sensorik dan dukungan emosimentalPada KEP beratgizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental danperilaku sehingga perlu berikan - Kasih sayang- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan- Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 ndash 30 menithari- Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh- Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan memandikan bermain dsb)10 Persiapan dan perencanaan tindak lanjut setelah sembuhTindak lanjut di rumah dapat dilakukan bila gejala klinis sudah tidak ada lagidan berat badan sudah mencapai 80 BBU atau bila berat badan anak sudahberada di garis warna kuning dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmasatau bidan di desa Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap13dilanjutkan dirumah setelah pasien dipulangkan dan ikuti pemberian makananseperti pada penjelasan di atas dan aktifitas bermainTindakan pencegahan terhadap malnutrisi energi protein berat dapatdilaksanakan dengan baik bila penyebab diketahui Usaha-usaha tersebutmemerlukan sarana dan prasarana kesehatan yang baik untuk pelayanan kesehatandan penyuluhan gizi812- Pemberian air susu ibu (ASI) sampai umur 2 tahun merupakan sumber energiyang paling baik untuk bayi- Ditambah dengan pemberian makanan tambahan yang bergizi pada umur 6tahun ke atas- Pencegahan penyakit infeksi dengan meningkatkan kebersihan lingkungandan kebersihan perorangan- Pemberian imunisasi- Mengikuti program keluarga berencana untuk mencegah kehamilan terlalukerap- Penyuluhanpendidikan gizi tentang pemberian makanan yang adekuatmerupakan usaha pencegahan jangka panjang- Pemantauan (surveillance) yang teratur pada anak balita di daerah yangendemis kurang gizi dengan cara penimbangan berat badan tiap bulanNasehat untuk orang tua sebagai upaya tindak lanjut di rumah danpencegahan berulangnya kondisi gizi buruk yaitu812- Melakukan kunjungan ulang setiap minggu periksa secara teratur diPuskesmas14- Pelayanan di PPG (lihat bagian pelayanan PPG) untuk memperoleh PMTPemulihanselama 90 hari Ikuti nasehat pemberian makanan (lihat lampiran 5)dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur diposyandupuskesmas- pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang

padat- penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu- Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal- Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200000 SI atau 100000SI ) sesuai umur anak setiap bulan Februari dan AgustusC Meningitis SerosaMeningitis adalah infeksi cairan otak disertai radang yang mengenaipiameter arakhnoid dan dalam derajat yang lebih ringan mengenai jaringan otakdan medula spinalis yang superfisial Meningitis dibagi berdasarkan lapisanselaput otak yang mengalami radang411- Pakimeningitis bila yang mengalami radang adalah durameter- Leptomeningitis bila yang mengalami radang adalah arakhnoid dan piameterSedangkan berdasarkan penyebabnya4- Meningitis karena bakteri- Meningitis karena virus- Meningitis karena riketsia- Meningitis karena jamur- Meningitis karena cacing15- Meningitis karena protozoaMeningitis serosa disebut juga meningitis aseptik merupakan sindromklinik meningitis yang tidak disertai dengan temuan kultur positif pada CSSIstilah meningitis aseptik mengacu pada kasus dimana pasien dengan gejalameningitis tapi pertumbuhan bakteri pada kultur tidak ditemukan Banyak etiologiyang berbeda yang dapat menyebabkan penyakit ini namun yang tersering adalahvirus dan mikobakterium13Faktor predisposisi infeksi susunan saraf pusat Daya pertahanan susunansaraf pusat untuk mencegah infeksi mencakup keadaan umum yang baik struktursawar darah otak yang utuh dan efektif aliran darah ke otak yang adekuat sistemimunologik hormonal dan seluler yang berfungsi sempurna14Meningitis tuberkulosa adalah komplikasi sistemik sekunder darituberkulosis dan merupakan hasil penyebaran secara hematogen ke piamater atauarakhnoid Respons selular dengan adanya limfosit sel plasma histosit dalamwaktu yang singkat menyebabkan pembentukan giant sel dan granuloma atautuberkuloma Tuberkuloma bisanya berada pada hemisfer serebelum atau serabutspinal4Sarang infeksi tuberkulosis di luar susunan saraf pada umumnya di paruparumelepaskan mikrobakterium tuberkulosis Melalui lintasan hematogenkuman ini akan tiba dikorteks serebri Di daerah ini kuman dapat berkembangbiak dan membentuk eksudasi kaseosa Leptomeningen yang menutupi saranginfeksi di korteks dapat ikut terkena dan menimbulkan meningitis sirkumskripta16Eksudat kaseosa dapat pecah sehingga membawa kuman tuberkulosis masukkeruang subaraknoidal14Meningitis viral tipe benigna tidak melibatkan jaringan otak dalam prosesinflamasinya Gejala yang dihasilkan pada keadaan ini dapat sedemikian ringan

sehingga diagnosis menjadi sukar Namun pada pungsi lumbal ditemukanpleiositosis limfositer Jika gejala-gejalanya agak berat maka gejala yang palingsering muncul adalah nyeri kepala dan kaku kuduk Virus yang biasanyabertanggung jawab atas terjadinya infeksi di susunan saraf pusat tergolong padakeluarga enterovirus meskipun virus jenis lain juga dapat berkontribusi Virusmelakukan invasi dan penetrasi dari tempat asalnya baik dari saluran cernaataupun saluran napas414Gejala dan tanda meningitis serosa antara lain41214- Nyeri kepala hampir selalu ada kadang-kadang sangat hebat dan difus- Nyeri punggung- Temperatur biasanya tidak begitu meningkat seperti halnya pada meningitispurulenta bakterial- Sensitivitas terhadap cahaya (fotofobia)- Malaise umum gelisah atau tidak enak badan- Nausea dan vomitus- Mengantuk dan pusing- Kadang-kadang terdapat bangkitan epileptik- Meningismus ( tanda laseque dan kaku kuduk hampir selalu ada )17- Adanya keterlibatan organ-organ lain misalnya paru pada meningitistuberkulosa- Umumnya terdapat tanda-tanda gangguan saraf kranial dan cabangcabangnyaDiagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik danpemeriksaan penunjang Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan untukmenemukan gejala dan tanda yang ada Selain itu juga menentukan faktorpredisposisi penyulit dan riwayat penyakit sebelumnya Pemeriksaan fisikterutama dilakukan untuk menentukan sejauh mana implikasi penyakit terhadapfungsi susunan saraf12Pemeriksaan penunjang yang dilakukan antara lain pemeriksaanlaboratorium rutin kimia darah pemeriksaan radiologik dan analisis CSSAnalisis CSS penting untuk menegakkan diagnosis dan untuk membedakannyadari meningitis purulenta Hasilnya memperlihatkan hitung sel yang kurang dari100-1000 selml Lebih dari 1000 sel umumnya ditemukan pada koriomeningitislimfositik parotitis dan infeksi echovirus Pada hari pertama dapat ditemukansampai 50 sel PMN setelah itu unsur mononuclear dan limfositik yangdominan Kadar protein normal atau sedikit meningkat pada kebanyakan kasusglukosa pada meningitis viral adalah normal Jika glukosa berkurang infeksituberkulosis atau jamur harus dicurigai Pemeriksaan sediaan langsung padameningitis viral tidak ditemukan mikroorganisme sedangkan jamur dan bakteridapat diidentifikasi dengan memakai pewarnaan khusus Pemeriksaan berupa18kultur dan tes serologis terutama penting pada kelompok penyakit ini dalamidentifikasi mikroorganisme penyebabnya15Meningitis tuberkulosaUmumnya terjadi pada penderita yang memiliki riwayat kontak denganpenderita tuberkulosis keadaan sosial-ekonomi yang jelek status imun yang

buruk dan sebagainya Gejala yang ditimbulkan lebih berat daripada meningitisvirus seperti tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial yang progresif nyerikepala hebat dan pada bayi menyebabkan penonjolan fontanela Meningitistuberkulosis merupakan kasus yang jarang dan dapat diobati namun memilikiprognosis buruk bila pengobatan terlambat Meningitis tuberkulosis harusdipertimbangkan pada kasus-kasus berikut- Adanya gambaran klinis meningitis yang timbul dalam waktu beberapaminggu- Hitung sel limfosit kurang dari 300 sel disertai kadar glukosa yangmenurun- Dengan adanya kelumpuhan saraf kranialis bagian bawah- Ada riwayat sebelumnya atau bukti klinis menderita tuberkulosis paru atauorgan lainnya- Adanya penderita tuberkulosis dalam lingkungan tempat tinggalpenderita- Diagnosis defenitif meningitis tuberkulosa bergantung pada identifikasimikobakterium tuberkulosa pada cairan serebrospinalis19Meningitis viralPada meningitis viral umumnya gejala lebih ringan Pada pemeriksanlaboratorium didapatkan jumlah sel darah putih biasanya normal atau sedikitmeningkat Cairan serebrospinal biasanya berisi pleocytosis antara 20 ndash 1000 WBmm3 limfosit yang lebih dominan Glukosa CSS biasanya normal tetapi kadangkadangpasien dengan meningitis akut mumps varicella zoster herpes simplextipe 2 limfosit choriomeningitis terjadi sedikit penurunan kadar glukosa CSSKadar protein CSs dapat normal atau sedikit meningkat Antigen bakteri danjamur tidak terdeteksi di CSs dan pada pewarnaan dan kultur tidak ditemukanbakteri maupun jamur Pada EEG dan CT-Scan otak nampak normal16D Penatalaksanaan Meningitis SerosaPenanganan meningitis serosa meliputi penanganan umum penanganankausatif dan simptomatik serta penanganan penyulitMeningitis tuberkulosa 5141 Penanganan umum termasuk perbaikan gizi nutrisi istirahat cukup danperbaikan keadaan umum apabila keadaan umum jelek2 Untuk terapi kausatif diberikan obat antituberkulosis yaitu- Obat lini I terapi obat lini pertama untuk meningitis tuberkulosa terdiriatas dua macam obat isoniazid (INH) dan rifampisin Isoniazid diberikandengan dosis 10 -20 mgKgBBhari dengan dosis maksimal 300 mhariuntuk anak-anak dan 600 mg hari untuk dewasa- Obat-obat lini II terdapat tiga obat antituberkulosis lini kedua untukmeningitis tuberkulosa yang digunakan sebagai tambahan ataupun20pengganti INH dan rifampisin Ethambutol pyrazinamid dan ethionamidsangat efektif penetrasinya ke dalam cairan serebrospinal untukmenghilangkan inflamasi- Obat-obat lini III lima obat yang paling sering digunakan adalah

aminoglikosida pada terapi tuberkulosis adalah golongan aminoglikosidayaitu streptomisin capreomisin kanamisin viomisin dan amikatin Semuaobat tersebut adalah antibiotik polipeptida dan berpotensi menimbulkannefrotoksik dan ototoksik Kelima obat tersebut penetrasinya sangat jelekke dalam otak atau cairan serebrospinalMeningitis viral 16-18Pada meningitis viral tidak ada pengobatan spesifik Pada kebanyakan kasuspengobatan yang diberikan bersifat simtomatik Analgetik dibutuhkan untukkeluhan sakit kepala dan antiemetik untuk mual dan muntah Perawatan rumahsakit jarang dibutuhkan kecuali ketika muntahnya mengakibatkan dehidrasi ataupada pasien dengan penyulit seperti malnutrisi dan kejang Pada pasien denganmeningitis viral akibat virus varicella zoster atau herpes zoster selain dilakukanterapi simptomatik juga dapat dipertimbangkan pemberian acyclovir Acyclovir30 mgkg yang dibagi dalam 3 kali per hari dan harus diberikan lebih awal untukmendapatkan hasil yang maksimal21BAB IIILAPORAN KASUSI Identitas1 Identitas penderita Nama penderita An NJenis Kelamin PerempuanTempat amp tanggal lahir Banjarmasin 30 November 2006Umur 3 tahunMRS 3 November 20092 Identitas Orang tuawaliAYAH Nama Tn RPendidikan SMAPekerjaan SwastaIBU Nama Ny UPendidikan SMAPekerjaan Ibu Rumah TanggaAlamat Jl Kelayan A Rt 19 No 26 BanjarmasinII AnamnesisKiriman dari Datang sendiriAloanamnesis dengan IbuTanggaljam 3 November 2009 0030 Wita1 Keluhan Utama Penurunan Kesadaran222 Riwayat penyakit sekarang Sekitar 2 hari sebelum masuk rumah sakit anak mulai lemahAktivitas menurun dan lebih banyak diam Nafsu makan menurun dantidak mau makan selama 2 hari hanya minum beberapa sendok susuformula Selama 2 hari ini anak sering mengantuk dan sukarberkomunikasi seperti biasaSekitar 21 hari lalu anak ada panas tinggi Panas berlangsung

selama 3 hari kemudian hilang Panas menetap dan tidak hilang denganpemberian obat penurun panas Anak sempat di rawat di RS Ansari Salehkarena panas tersebut Selama dalam perawatan di RS anak mulai mudahmengantuk malas di ajak bicara Anak didiagnosis TB dan mendapatkanterapi TB di rumahSelama sakit anak ada kejang dan muntah Tidak ada keluhanbuang air kecil Buang air besar jarang Anak baru menjalani fisioterapisekitar 1-2 minggu lalu3 Riwayat Penyakit dahuluAnak belum pernah mengalami penyakit serupa sebelumnya Anak adariwayat TB dan sedang menjalani pengobatan TB 6 bulan Anak adariwayat jatuh dengan benturan di kepala 3 minggu sebelum masuk rumahsakit234 Riwayat Kehamilan dan PersalinanRiwayat antenatalIbu sering memeriksakan kehamilan ke puskesmas tiap bulannya Ibu jugamengaku mendapat suntikan imunisasi dan tablet penambah darah Selamahamil tidak ada riwayat keputihan atau tekanan darah tinggiRiwayat NatalLahir spontan langsung menangis berat lahir 3200 gram panjang badanlahir ibu lupa penolong bidan tempat di rumahRiwayat Neonatal Anak tidak pernah menderita sakit dalam 1 bulan pertama kehidupan anak5 Riwayat PerkembanganTiarap 4 bulanMerangkak 6 bulanDuduk 8 bulanBerdiri 10 bulanBerjalan 11 bulanSaat ini Saat ini usia anak 3 tahun kurang aktif6 Riwayat ImunisasiNama Dasar(umur dalam haribulan)Ulangan(umur dalam bulan)BCG 1 hari -Polio 1 hari 2 bln 4 bln 6 bln -Hepatitis B 1 bln 2 bln 3 bln -DPT 1 bln 2 bln 3 bln -Campak 9 bln -247 Makanan0-5 bulan ASI saja sesuka anak5-8 bulan ASI + susu formula bubur SUN 1048774 2-3 kali sehari8-16 bulan Bubur biasa + lauk + susu formula

sd sekarang Nasi biasa + lauk (telur atau ikan) 4 xhari (porsi frac12 piring)Sebelum sakit porsi makan anak relatif cukup Selama sakit anak menjadisemakin malas makan karena nafsu makannya menurun8 Riwayat KeluargaIkhtisar keturunan Kakek os terdiagnosis TB sekitar 3 bulan lalu (sudah meninggal) Kakektesebut tinggal serumah dengan Os9 Riwayat Sosial LingkunganAnak tinggal bersama kedua orang tuanya di sebuah rumah Rumahterbuat dari kayu dengan satu kamar 1 kamar mandi dan 1 WC Air yangdigunakan sebagai sumber air minum dan mencuci adalah air keranSampah dibuang di belakang rumah Area tempat tinggal merupakankawasan padat penduduk dengan jarak rumah berhimpit Sistem drainasedi lingkungan sekitar kurang baik dan relatif tercemar oleh sampahPasienMeninggal (TB)25III Pemeriksaan Fisik1 Keadaan umum Tampak lemah dan mengantukKesadaran somnolen2 PengukuranTanda vital Tek Darah - mmHgNadi 96 xmenit kualitas lemah regular equalSuhu 366 degCRespirasi 24 XmenitBerat badan 8 Kg (6835 standar BBU)Panjangtinggi badan 89 cm (9330 standar TBU)(7480 standar BBTB)Lingkar Lengan Atas (LLA) 11 cmLingkar Kepala 51 cm3 Kulit Warna sawo matangSianosis tidak adaHemangiom tidak adaTurgor lambat kembaliKelembaban cukupPucat (+)Lain-lain keriput4 Kepala Bentuk simetris mesosefaliUUB terbuka tampak tegangUUK sudah menutup- Rambut Warna hitam26Tebaltipis tipis Distribusi merataAlopesia tidak ada- Mata Palpebra tidak ada edemAlis dan bulu mata tidak mudah dicabut

Konjungtiva anemis (-)Sklera tidak ikterikProduksi air mata cukupPupil Diameter 4 mm 5 mmSimetris isokor (Δ = 1 cm)Reflek cahaya (--)Kornea jernih- Telinga Bentuk simetrisSekret tidak adaSerumen minimalNyeri tidak ada Lokasi -- Hidung Bentuk simetrisPernafasan cuping hidung tidak adaEpistaksis tidak adaSekret minimal- Mulut Bentuk simetrisBibir mukosa bibir basah merah mudaGusi tidak mudah berdarahGigi-geligi belum lengkap27- Lidah Bentuk simetrisPucattidakTremortidakKotortidakWarna merah muda- Faring Hiperemi tidak adaEdem tidak adaMembranpseudomembran tidak ada- Tonsil Warna merah mudaPembesaran tidak adaAbsestidak tidakMembranpseudomembran tidak ada4 Leher - Vena Jugularis Pulsasi tidak terlihatTekanan tidak meningkat- Pembesaran kelenjar leher tidak teraba- Kaku kuduk Positif- Massa tidak ada- Tortikolis tidak ada5 Toraks a Dinding dadaparuInspeksi - Bentuk simetris- Retraksi tidak ada28- Dispnea tidak ada Lokasi -- Pernafasan ekspirasi dan Inspirasi tidak memanjang

Palpasi Fremitus fokal simetris normalPerkusi SonorAuskultasi Suara Napas Dasar vesikulerSuara Tambahan tidak ada ronkhi wheezing stridorb Jantung Inspeksi Iktus terlihatPalpasi Apeks teraba Lokasi ICS III - IVThrill + - -Perkusi Batas kanan ICS II-IV LPS KananBatas kiri ICS II LCS Kiri ndash ICS V LMK KiriBatas atas ICS II LPS Kanan ndash LCS II LPS KiriAuskultasi Frekuensi 96 xmenit Irama ritmik-normokardiaSuara Dasar SI dan SII TunggalBising tidak ada Derajat -Lokasi -Punctum max -Penyebaran -6 Abdomen Inspeksi Bentuk datarPalpasi Hati tidak terabaLien tidak terabaGinjal tidak teraba29Massa tidak terabaPerkusi Timpanipekak timpaniAsites tidak adaAuskultasi bising usus positif normal7 Ekstremitas - Umum ekstremitas atas akral hangat tidak adaEdema biparesis nadi ekualekstremitas bawah akral hangat tidakada edema biparasis nadi ekual- Neurologislengan tungkaiKanan Kiri Kanan kiriGerakan Bebas Bebas Bebas bebasTonus Hipotonia Hipotonia Hipotonia HipotoniaTrofi (-) (-) (-) (-)Refleks fisiologis TidakmeningkatTidakmeningkatTidakmeningkatTidakmeningkat

Refleks patologis (+) (+) (+) (+)Sensibilitas Normal Normal Normal NormalTanda meningeal (+) (+) (+) (+)8 Susunan Saraf Kelumpuhan nervi craniales tidakdidapatkan9 Genitalia perempuan tidak ada kelainan10 Anus ada dalam batas normalIV Pemeriksaan Laboratorium SederhanaDarah Hb 148 gdlLeukosit 13500 μLHematokrit 41 vol 30Trombosit 360000μLNeutrofil 704V DiagnosisDiagnosis Banding Tersangka meningitis serosa + severe malnutritionTersangka massa intracranial + severe malnutritionDiagnosis Kerja Tersangka meningitis serosa + severe malnutritionStatus GiziWHO NCHS BB U 95 ndash 139 14 = -078 (Kurang)TB U 89 ndash 956 36 = -18 (Normal)BBTB 95ndash 127 11 = -3 0 (Kurus)CDC 2000 95 127 x 100= 748 (severe malnutrition)VI Penatalaksanaan Awal- IVFD D5frac14NS 10 tetesmenit- Paracetamol syr 3 x 1 cth (prn)- Konsultasi gizi dan perencanaan makananVII Usulan Pemeriksaan- Lab darah rutin kimia darah dan elektrolit- Foto thoraks AP- CT Scan kepala- Analisis CSS31VIII PrognosisQuo ad vitam dubia ad bonamQuo ad functionam dubiaQuo ad sanationam dubiaIX Pencegahan1 Pencegahan primer Menjaga kebersihan diri dan lingkungankebutuhan pangan tercukupi kontrol kesehatan dan tumbuh kembangsecara rutin di puskesmas atau posyandu terdekat2 Pencegahan Sekunder Pemberian nutrisi cukup pencegahan infeksistabilisasi keadaan umum3 Pencegahan tersier pemberian stimulasi fisik dan psikis fisioterapiX Pemeriksaan Penunjang

1 Hasil pemeriksaan radiografi toraks AP tanggal 4 November 2009Kesimpulan Foto toraks dalam batas normal322 Hasil pemeriksaan CT Scan kepala tanggal 7 November 2009No Pemeriksaan Hasil1 CT Scan dengan kontras 1 Primary fosse posterior tumour(malignant) dengan Obstructedventicle hydroephalus suspectEpendymoma dd von Hippie Landautumour2 Generalized cerebral oedema3 Hasil pemeriksaan laboratorium (4 November 2009)Pemeriksaan 16 Juni 2009 Nilai Rujukan SatuanHEMATOLOGIHemoglobin 148 120 ndash 155 gdLLekosit 13500 4000 ndash 10500 μLEritrosit 512 390 ndash 550 JutaμLHematokrit 41 35 ndash 45 VolTrombosit 360000 150 ndash 450 ribuμLRDW-CV 142 115 ndash 147 MCVMCHMCHCMCV 795 800 ndash 970 flMCH 289 270 ndash 320 pgMCHC 364 320 ndash 380 HITUNG JENISNeutrofil 701 500 ndash 700 Limfosit 225 250 ndash 400 MID 71 30 ndash 90 Neutrofil 90 250 ndash 700 ribuulLimfosit 30 125 ndash 400 ribuulMID 10 030 ndash 100 ribuulKIMIA DARAHGula Darah Sewaktu 138 lt 200 mgdLELEKTROLITNatrium 139 135 ndash 146 mMolL33Pemeriksaan 16 Juni 2009 Nilai Rujukan SatuanKalium 37 34 ndash 54 mMolLKlorida 107 95 ndash 100 mMolLGINJALUreum 29 10 ndash 45 mgdLKreatinin 04 04 ndash 14 mgdL4 Hasil Analisis Cairan Serebrospinal (11 November 2009)XI Follow UpPemeriksaan Tanggal Perawatan 041109 051109 061109 071109 081109Subjektif

Demam (+) (+) (+) (+) (-)Kejang (-) (+) (+) (-) (-)Makan Minum (-) (+) (lt)(+) (lt)(+) (lt)(+) (+)(+)Mengantuk (+) (+) (+) (+) (+)ObjektifHR (bpm) 110 122 128 110 110RR (bpm) 30 24 22 23 25T (oC) 361 378 365 361 361Kesadaran Apatis Apatis Apatis Apatis ApatisKaku kuduk (+) (+) (+) (+) (+)Tanda dehidrasi lt - - - -Refleks patologi (+) (+) (+) (+) (+)Assessment Meningitis serosa tuberkulosa + severe malnutritionPlanningIVFD RL (gttmin) 10 10 10 10 10Paracetamol syr (cth) 3 x 1 3 x 1 3 x 1 3 x 1 3 x 1OAT anak (-) (-) (+) (+) (+)Streptomicin 250mg (im) Senin -Kamis Senin -Kamis Senin -KamisStesolit rectal (kp) (+) (+)PEMERIKSAAN INDIKATOR HASILCSS MAKROSKOPISWARNA Tidak berwarnaKEKERUHAN JernihMIKROSKOPISPEWARNAAN GRAMTidak ditemukan kuman gram(-) dan gram (+)PEWARNAAN ZN BTA (-)PEWARNAAN MB Tidak ditemukan sel leukositKIMIAWINone Negatif (-)Pandy Negatif (-)Glukosa 104 mgdL34Pemeriksaan Tanggal Perawatan 091109 101109 111109 121109 131109SubjektifDemam (+) (+) (+) (-) (-)Kejang (-) (-) (+) (-) (-)Makan Minum (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)(+)Mengantuk (+) (+) (+) (+) (+)ObjektifHR (bpm) 100 122 130 102 121RR (bpm) 32 28 26 24 22T (oC) 363 389 397 375 378Kesadaran Apatis Apatis Apatis Apatis ApatisKaku kuduk (+) (+) (+) (+) (+)

Tanda dehidrasi - - - - -Refleks patologi (+) (+) (+) (+) (+)Assessment Meningitis serosa tuberkulosa + severe malnutritionPlanningIVFD D512NS (gttmin) 10 10 10 10 10Paracetamol syr (cth) 3 x 1 3 x 1 3 x 1 3 x 1 3 x 1OAT anak (+) (+) (+) (+) (+)Streptomicin 250mg (im) Senin -Kamis Senin -Kamis Senin -Kamis Senin -Kamis Senin -KamisRifampicin 200 mgINH 200 mgPirazinamid 200mg1xhari 1xhari 1xhari 1xhari 1xhariStesolit rectal (kp)Catatan - Penanganan gizi buruk fase stabilisasi dimulai pada tanggal 4 November 200935BAB IVDISKUSIPada kasus ini penderita didiagnosis dengan meningitis serosa denganmalnutrisi energi protein berat berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik danpemeriksaan penunjang Dari anamnesis informasi yang memperkuat dugaanmeningitis serosa adalah adanya gejala berupa demam dan nyeri kepala yangberlangsung sekitar dua bulan yang hilang timbul demam tidak terlalu tinggikeadaan umum yang lemah mengantuk dan kadang-kadang terdapat bangkitankejang memperkuat adanya proses intrakranial Pemeriksaan fisik yangmendukung yaitu tanda rangsang meningeal positif peningkatan sejumlah refleksfisiologis dan adanya refleks patologis Pada pemeriksaan penunjang analisiscairan serebrospinal memberatkan diagnosis ke arah meningitis serosatuberkulosa Meskipun pada pemeriksaan paru tidak didapatkan lesi primernamun diketahui bahwa anak merupakan penderita TB yang sedang dalampengobatan TBPada proses inflamasi selaput otak dan terinfeksinya cairan serebrospinaloleh kuman TB dapat terjadi sindrom SIADH (Syndrome of inapropriate diuretichormone) yaitu terjadinya oliguria dan retensi CSS dalam ruang subarakhnoidKedaaan hipervolemik pada ruang subarakhnoid ini sukar terkoreksi bahkandalam keadaan hiperosmoler sekalipun Hal ini akan menyebabkan peningkatantekanan intrakranial yang pada anak ditandai dengan fontanella cembung letargimual dan muntah Inflamasi selaput otak juga memberikan gangguan pada saraf36sensorik sehingga menimbulkan tanda meningeal yang khas yaitu kaku kuduktanda Brudzinki I dan II Kernig dan Laseque Semakin muda usia anak tanda inisemakin tidak khas karena proses mielinisasi yang belum sempurna Bilainflamasi mengenai nerve roots maka akan timbul gejala-gejala sepertihiperestesia fotofobia atau paresis Hampir semua gejala tersebut didapatkanpada kasus iniMeningitis tuberkulosa terbagi menjadi 3 stadium tiap stadium berakhirkira-kira dalam satu minggu Stadium pertama atau stadium prodromal dengan

gejala demam sakit perut nausea muntah apatik atau iritabel tetapi kelainanneurologis belum ada Stadium kedua atau stadium transisi pasien menjadi tidaksadar sopor kelainan neurologisparesis tanda Kernig dan Brudzinski menjadipositif refleks abdomen hilang timbul klonus ankle dan patella Saraf otak yangbiasanya terkena III IV dan VI Tuberkel di koroid terdapat pada 10 pasienStadium ketiga pasien dalam keadaan koma pupil tidak bereaksi kadang-kadangtimbul spasme klonik pada ekstremitas pernapasan tidak teratur demam tinggihidrosefalus terjadi kira-kira dua pertiga pasien terutama yang penyakitnyaberlangsung lebih dari 3 minggu Hal ini terjadi apabila pengobatan terlambat atautidak adekuat Bila dilihat dari gejala klinisnya pasien pada kasus ini beradadalam stadium II Beberapa pendapat ahli mengatakan bahwa pembagian stadiumini tidak penting dalam menentukan tindakan karena penatalaksanaan yang relatifsama untuk semua stadium Namun penentuan stadium ini penting dalammenentukan prognosis37Diagnosis malnutrisi berat relatif lebih mudah ditegakkan sesuai dengankriteria WHONCHS tahun 1999 yang pada pasien menunjukkan rasio beratbadan menurut tinggi badan adalah -3 SD Hal ini berarti telah terjadi defisiensinutrisi berat saat ini Dari kriteria CDC tahun 2000 didapatkan persentase 748yang menunjukkan derajat berat untuk malnutrisi Keadaan penderita yang tidakdisertai edema menggambarkan bahwa penderita telah mengalami kekurangankalori dan protein berat atau dikenal dengan tipe marasmusFaktor risiko gizi buruk dan meningitis serosa pada pasien tidak jauhberbeda bila dilihat dari aspek sosial ekonomi dan lingkungan Untuk keadaangizi buruk masalah yang ada pada penderita adalah intake yang kurangSedikitnya asupan makanan harian secara langsung akan menyebabkan prosestumbuh kembang menjadi terhambat Gangguan fungsi organ dan proses inflamasisistemik juga dapat menyertai keadaan ini sehingga pertumbuhan akan semakintergangguMeningitis serosa yang terjadi pada pasien diperkirakan diakibatkan olehmikobakterium sehingga dalam perjalanan penyakitnya berlangsung kronisdengan gejala yang secara perlahan-lahan memberat Sumber infeksi dapat berasaldari anggota keluarga atau orang yang berada di lingkungan tempat tinggalpenderita dalam hal ini adalah kakek penderita Proses infeksi mikobakteriumekstrapulmonal ndash dalam hal ini meningitis TB ndash merupakan bentuk infeksisekunder dari TB Proses primer dapat berlangsung dimana saja namun yangpaling sering adalah di paru Kuman TB dalam bentuk granul dapat menyebarsecara hematogen atau limfogen dan kemudian menetap dalam organ target38Kuman yang berada di meningen kemudian akan berkembang menimbulkaninfeksi dan inflamasi di meningen dan kemudian menyebar melalui aliran CSS13Pada penderita ini keadaan malnutrisi dan meningitis tidak dapatdipisahkan satu sama lain Malnutrisi yang berat akan menurunkan stabilitas dandaya tahan tubuh menurunkan kemampuan imunitas seluler dan secara tidaklangsung akan menghambat proses penyembuhan infeksi Sushama Bai danLekshmi Devi melaporkan 42 penderita tuberkulosis mengalami status gizi

buruk dan terlihat hubungan yang bermakna secara statistik antara tuberkulosisberat dengan gizi burukGizi buruk merupakan salah satu faktor risikoberkembangnya infeksi tuberkulosiskarena akan menurunkan respons tubuhAnak dengan malnutrisi proteinkalori menunjukkan atropi timus jaringanlimfoid dan penurunan respons sel limfosit-TDengan menurunnya responslimfosit-T ini akan semakin memperburuk infeksi tuberkulosis dengan komplikasiyang berat13Sebagaimana diketahui infeksi pada selaput otak dan proses penyakityang berlangsung kronis mengganggu intake makanan melalui mulut perubahanmetabolisme saat istirahat dan saat aktivitas Banyak penelitian yangmengungkapkan penurunan asupan nutrisi terjadi akibat anoreksia Anoreksiapada pasien dengan keganasan disebabkan antara lain oleh sitokin kakektin (TNF-α) yang mempengaruhi hipotalamus dalam hal pengaturan nafsu makan Selainitu perubahan mekanik saluran cerna serta faktor psikologis penderita jugamempengaruhi terjadinya anoreksia Perubahan metabolisme baik saat istirahat39maupun saat beraktivitas juga dipengaruhi oleh faktor imunologi dan psikologipenderita2Meski demikian dengan penatalaksanaan yang baik kedua masalahtersebut akan dapat diatasi Penanganan harus diberikan secara terpadu yangmeliputi aspek gizi nutrisi dan infeksi serta penyakit yang mendasari Malnutrisiberat merupakan indikasi masuk rumah sakit Pada saat datang ke unit perawatan(rumah sakit) ada 5 aspek penting yang harus diperhatikan pada pasien ini yaitu3a Prinsip dasar pengobatan rutin KEP berat gizi buruk (10 langkah utama)b Pengobatan penyakit penyerta dalam hal ini meningitis tubekulosisc Kegagalan pengobatan dengan indikator tidak adanya perbaikan klinismeskipun telah diberikan terapi adekuatd Penderita pulang sebelum rehabilitasi tuntase Tindakan pada kegawatan bila terjadiDalam proses pengobatan KEP berat terdapat 3 fase yaitu fase stabilisasifase transisi dan fase rehabilitasi Pada pasien ini sedang dilakukan fasestabilisasi Adapun fase tersebut secara keseluruhan adalah sebagai berikut47No FASE STABILISASI TRANSISI REHABILITASIHari ke 1-2 Hari ke 2-7 Minggu ke-2 Minggu ke 3-71 Hipoglikemia2 Hipotermia3 Dehidrasi4 Elektrolit5 Infeksi6 MulaiPemberianMakanan7 Tumbuh kejar(Meningkatkan

Pemberian Makanan)8 Mikronutrien Tanpa Fe dengan Fe9 Stimulasi10 Tindak lanjut40Pada pasien ini pencegahan hipoglikemia dehidrasi dan imbalanceelektrolit dilakukan dengan pemberian cairan infus Dekstrose 5frac12NS dan RL09 Gula darah sewaktu pasien adalah 138 mgdL dan komposisi elektrolitmasih dalam batasan normal sehingga tidak diperlukan koreksi Pencegahanhipotermia dilakukan dengan pemberian lingkungan yang hangat yaitu denganmemakaikan baju hangat atau selimut terutama pada malam hari Pemberianmakanan dimulai segera setelah pasien datang dengan komposisi energi proteindan cairan yang sesuai dengan kebutuhan harian Mikronutrien yang diberikanpada pasien ini adalah vitamin A zink vitamin B1 B6 B12 dan asam folat13Penanganan meningitis serosa adalah dengan pemberian terapi kausatifyaitu obat anti tuberkulosis sesuai dengan dosis untuk anak Obat antituberkulosisyang diberikan adalah streptomisin rifampisin isoniazid (INH) dan pirazinamidEtambutol tidak diberikan untuk anak di bawah usia 5 tahun karena berpotensimenimbulkan neuritis optik dan kebutaan Kelima macam obat ini memiliki efekpenetrasi yang kuat ke cairan serebrospinal sehingga akan menekan danmembunuh kuman sekaligus mengurangi inflamasi yang terjadiINH bersifat bakterisida dan bakteriostatik diberikan dengan dosis 10-20mgkg BB hari maksimum 300 mghari secara oral Pemberian minimal selama 1tahun Komplikasi penggunaan INH berupa neuropati perifer dan dapat dicegahdengan pemberian piridoksin 20-50 mghari Pemberian piridoksin pada bayi dananak tidak begitu perlu Apabila INH diberikan bersama dengan rifampisinkejadian hepatotoksik meningkat terutama apabila dosis melebihi 10 mgkg BBhari Rifampisin bersifat bakteriostatik diberikan dengan dosis 10-2041mgkgBBhari secara oral sebelum makan diberikan selama minimal 9 bulanRifampisin menyebabkan urin pasien berwarna merah Efek samping berupahepatitis kelainan gastrointestinal dan trombositopenia Pirazinamid (PZA)bersifat bakteriostatik diberikan dengan dosis 20-40 mgkgBBhari atau 50-70mgkgBB dua kali seminggu dengan dibagi dalam 2-3 dosis diberikan selama 2bulan secara oral Etambutol bersifat bakteriostatik diberikan dengan dosis 15-25mgkgBBhari atau 50 mgkgBB dua kali seminggu secara oral selama minimal 9bulan Pada anak usia muda dapat terjadi neuritis optika atau atrofi optik sehinggahanya diberikan pada anak diatas 5 tahun Streptomisin bersifat bakteriosiddiberikan dengan dosis 20 mgkgBBhari Efek samping berupa gangguanvestibular atau auditori tetapi lebih sering gangguan keseimbanganDiagnosis banding yang paling mendekati adalah adanya proses desakruang dalam ruang intrakranial Dugaan ini diperkuat dengan adanya buktipeningkatan tekanan intrakranial misalnya pupil anisokor fontanella cembungdan sejumlah gejala dan tanda yang secara klinis juga ditemukan pada kasusmeningitis Selain itu dari pemeriksaan CT Scan kepala dengan kontrasdidapatkan adanya edema serebri generalisata dan terdapat massa di fossa

posterior Kemungkinan kondisi ini merupakan penyulit lainnya yang dijumpaipada pasienPrognosis penderita secara umum kurang baik karena penyakitnyaberlangsung kronis dan adanya keterlambatan diagnosis Jarak antara munculnyagejala pertama kali sampai dengan penanganan spesifik yang dilakukan di Rumahsakit relatif lama (sekitar 2 bulan) Semakin lama diagnosis dan penanganan42dilakukan maka prognosis penyakit semakin buruk Sekalipun mengabaikanadanya resistensi dan kepatuhan proses penyembuhan tuberkulosis umumnyalama dan sering muncul gejala neurologik sisa Malnutrisi berat merupakanpenyulit lain yang semakin memperberat kondisi penyakit dan semakinmempersulit kesembuhan Perjalanan penyakit yang berlangsung kronis umumnyamemerlukan waktu yang relatif lama untuk pulih ke kondisi semulaPasien yang berumur 3 tahun atau lebih muda prognosis penyakit lebihburuk daripada anak yang lebih tua Hanya 18 dari yang hidup mempunyaifungsi neurologis dan intelektualitas normal Gejala sisa neurologis yangterbanyak adalah paresis spastik kejang paraplegia dan gangguan sensorisekstremitas Komplikasi pada mata berupa atrofi optik dan kebutaan Gangguanpendengaran dan keseimbangan disebabkan oleh obat streptomisin atau olehpenyakitnya sendiri Gejala sisa neurologis minor berupa kelainan saraf otaknistagmus ataksia gangguan ringan pada koordinasi dan spastisitas Gangguanintelektual terjadi kira-kira pada dua pertiga pasien yang hidup Pada pasien inibiasanya mempunyai kelainan EEG yang berhubungan dengan kelainanneurologis menetap seperti kejang dan retardasi mental Kalsifikasi intrakranialterjadi pada kira-kira sepertiga pasien yang sembuh Seperlima pasien yangsembuh mempunyai kelainan pituitari dan hipotalamus dan akan terjadi prekoksseksual hiperprolaktinemia dan defisiensi ADH hormon pertumbuhankortikotropin dan gonadotropin43BAB VPENUTUPTelah dilaporkan sebuah kasus meningitis serosa tuberkulosa denganmalnutrisi energi protein berat pada seorang pasien anak berusia 3 tahun Darianamnesis didapatkan riwayat pengobatan TB adanya demam kejang dankesadaran menurun Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda rangsang meningeal(+) tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial terdapat refleks patologis danpeningkatan refleks fisiologis Status gizi sesuai CDC 2000 dalam kategori severemalnutrition Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah foto torakslaboratorium darah analisis CSS dan CT Scan kepala Saat ini pasien masihmendapatkan perawatan di bangsal dan menunjukkan adanya perbaikan klinis44DAFTAR PUSTAKA1 World Health Organization Management of Severe Malnutrition amanual for physicians and other senior health workers Geneva 19992 Bechard LJ Adiv OE Jaksic T Duggan C Nutritional Supportive Caredalam Principles and practice of pediatric oncology 4th edition Editor

Pizzo PA Poplack DG Lippincott William amp Wilkins Publisher 20013 Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat Direktorat giziMasyarakat Buku bagan tatalaksana anak gizi buruk Buku I JakartaDepartemen Kesehatan Republik Indonesia 20034 Mardjono Mahar Priguna Sidharta Mekanisme Infeksi Susunan Sarafdalam Neurologi Klinis Dasar Dian Rakyat Jakarta 2004 h 303-205 Centers for Diseases Control and Prevention Meningitis Atlanta 2009(online) wwwcdcgov diakses pada tanggal 16 November 20096 World Health Organization The selection and use of essential medicinesReport of the WHO Expert Commitee 20077 World Health Organization United Nations Childrenrsquos Fund WHO childgrowths standars and the identification of severe acute malnutrition ininfants and children WHO Press Geneva 20098 Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat Direktorat giziMasyarakat Buku bagan tatalaksana anak gizi buruk Buku I JakartaDepartemen Kesehatan Republik Indonesia 20039 Departemen Kesehatan Republik Indonesia Buku Panduan PengelolaanProgram Perbaikan Gizi Kabupaten Kota Jakarta Direktorat KesehatanMasyarakat Direktorat Gizi Masyarakat 200010 Grigby DG Malnutrition Emergency Medicine Textbook 2008 (online)wwweMedicinecom diakses pada tanggal 16 November 200911 Mansjoer A Suprohaita Wardhana WI Setiowulan A (editor) Kurangenergi protein dalam Kapita selekta kedokteran Jilid 2 Edisi 2 JakartaMedia Aesculapius FKUI 200012 Lubis NU Marsida AY Penatalaksanaan busung lapar pada balita CerminDunia Kedokteran 200213410-134513 Nofareni Status imunisasi BCG dan faktor lain yang mempengaruhiterjadinya meningitis tuberkulosa Bagian Ilmu Kesehatan Anak FakultasKedokteran Universitas Sumatera Utara 200314 Behrman = Prober CG Central Nervous System Infections in NelsonTextbook of Pediatrics 17th edition Editor Behrman RE Kliegman RMJenson HB Philadelphia Saunders Elsevier Science 2003 p 6022-4715 Abro AH Abdou AS Ali H Ustadi AM Hasab AAH Cerebrospinal fluidanalysis acute bacterial versus viral meningitis Pak J Med Sci200824(5)645-5016 Krugman = Gershon AA LaRussa P Varicella-Zozter Virus Infections inKrugmanrsquos Infectious Diseases of Children 11th edition Editor GershonAA Hotez P Katz S Philadelphia Mosby Inc 2004 p 785-81817 Gilden DH DeMasters BKK LaGuardia JJ Mahalingam R Cohrs RJNeurologic complications of the reactivation of varicella-zoster virus NEngl J Med 2000342(9)635-4518 Chadwick David R Viral meningitis British Medical Bulletin 200575-761-14

Penyebab meningitis serosa antara lain oleh mikobakterium dan virus4Meskipun meningitis serosa dapat sembuh dengan terapi yang tepatnamun keadaan penderita yang buruk dapat memperberat komplikasi selamagejala timbul baik komplikasi dari gizi buruknya maupun komplikasi darimeningitisnya Dengan demikian penanganan yang komprehensif dan kontinudiperlukan untuk memperbaiki kualitas hidup penderita45Berikut ini akan dipaparkan sebuah laporan kasus mengenai malnutrisienergi protein berat dengan komplikasi meningitis serosa akibat tuberkulosa padaseorang penderita yang dirawat di bagian Kesehatan Anak RSUD UlinBanjarmasin3BAB IITINJAUAN PUSTAKAA Pengantar Umum Malnutrisi Energi ProteinMalnutrisi adalah istilah yang merujuk pada kekurangan beberapa atauseluruh elemen nutrisi yang penting bagi tubuh Ada 2 bentuk dasar yang pertamadan terpenting adalah kurang energi protein (KEP) yaitu kurang cukup protein(dari daging atau sumber lain) dan makanan yang menyediakan energi (diukurdalam kalori) di mana seluruh kelompok makanan menyediakan Bentuk keduadan juga sangat penting yaitu defisiensi mikronutrien (vitamin dan mineral)1Malnutrisi energi protein dibagi menjadi tiga menurut sistem klasifikasiWorld Health Organization (WHO) dan National Center for Health Statisticsyaitu161 KEP ringan bila berat badan menurut umur (BBU) = 80-70 baku medianWHO-NCHS danatau berat badan menurut tinggi badan (BBTB) = 90-802 KEP sedang bila berat badan menurut umur (BBU) = 70-60 baku medianWHO-NCHS danatau berat badan menurut tinggi badan (BBTB) = 80-70baku median WHO-NCHS3 KEP berat bila berat badan menurut umur (BBU) le 60 baku median WHONCHSdanatau berat badan menurut tinggi badan (BBTB) lt 70 bakumedian WHO-NCHS KEP berat ini yang sering disebut sebagai gizi burukMenurut UNICEF terdapat 2 penyebab langsung gizi buruk yaitu intakezat gizi (dari makanan) yang kurang dan adanya penyakit infeksi Kedua34penyebab langsung ini dipengaruhi oleh 3 faktor yang merupakan penyebab taklangsung yaitu ketersediaan pangan keluarga yang rendah perilaku kesehatan(termasuk pola asuhperawatan ibu dan anak) yang tidak benar serta pelayanankesehatan rendah dan lingkungan yang tidak sehat Ketiga faktor tersebutbermuara pada kemiskinan dan kebodohan yang merupakan akibat langsung darikebijakan politik dan ekonomi yang tidak kondusif Oleh karena itu keadaan gizimasyarakat merupakan manifestasi keadaan kesejahteraan rakyat7Dari berbagai penelitian mengenai masalah gizi buruk dan malnutrisienergi protein dijelaskan bahwa1781 Pola pemberian ASI dan MP-ASIPola pemberian ASI dan MP-ASI merupakan salah satu faktor utama























laporan

Documents

Transcript of laporan