a. PendarahanPendarahanatauhemoragimerupakan istilah yang digunakan untuk menjelaskanekstravasasi atau keluarnya darah dari pembuluh darah. Pendarahan dapat terjadi secara tertutup, misalnya saat terjadiperadangandan darah keluar dari dalampembuluh darahatauorgantubuh dan membentuk hematoma, purpura, petechiae, dan ekimosis.Pendarahan juga dapat terjadi secara terbuka hingga keluar tubuh seperti saat terjadi epitaksis, menorrhagia, hematuria, hemarthrosis, hematemesis, hemoptysis, melena, dan hematochezia.Selain itu, berdasarkan akibat, pendarahan dapat dibagi menjadi empat bagian, yaitu:1. Kelainan vaskuler yang terjadi setelah trauma dan menyebabkan vasokonstriksi pada pembuluh darah arteri dan vena, serta dengan mudah memar dan pendarahan spontan.2. Trombositopenia yang ditandai dengan pendarahan yang berkepanjangan setelah trauma dan juga ditandai dengan munculnya purpura.3. Gangguan koagulasi yang dapat disebabkan oleh defisiensi dari factor VIII, IX, dan XI (Hemofilia A, B, C)4. Defisiensi vit. C yang dapat menyebabkan pendarahan perifolikuler seperti pada rambut karena gangguan pada pembentukan kolagen. Pendarahan juga dapat dibedakan menjadi dua, yaitu pendarahan yang terjadi secara spontan dan pendarahan yang disebabkan oleh trauma.Jenis pendarahan yang meliputi pendarahan spontan adalah:1. Pendarahan pada kuliti. Bintik: Purpura, petechiaeii. Bercak: Ekimosis, hematom2. Pendarahan pada gusi3. Epitaksis (pendarahan pada hidung)4. Hemoptysis (Batuk darah karena gangguan pada saluran pernapasan)5. Hematemesis (Muntah darah karena gangguan pada saluran pencernaan)6. Hematochezhia (Tinja yang berdarah berwarna kemerahan karena gangguan pada saluran cerna bagian bawah)7. Melena (Tinja yang berdarah berwarna merah kehitaman karena gangguan pada saluran cerna bagian atas)8. Hematuria (urine yang bercampur dengan darah)9. Menorraghia (Darah menstruasi yang sangat banyak)10. Metrorraghia (Pendarahan di luar periode menstruasi)11. Hemarthrosis (Pendarahan pada sendi)12. Pendarahan gastrointestinal13. Pendarahan intracranialSementara itu, pendarahan yang termasuk dalam pendarahan karena trauma adalah memar. Memar merupakan pendarahan tertutup yang terjadi sebagai akumulasi zat intrasel disebut hemosiderin. Awalnya, pembuluh darah pecah sehingga terjadi ekstravasasi darah ke jaringan dermis, terutama sel darah merah. Sel darah merah kemudian akan mengalami hemolisis sehingga terbentuk Hb dan besi. Kedua zat ini akan terakumulasi dan mengalami perubahan. Hb akan diubah menjadi biliverdin ( biru hijau) kemudian biliverdin akan diubah menjadi bilirubin ( cokelat.emas) sedangkan besi akan tersimpan sebagai ferritin, dimana ferritin sendiri akan mengalami degradasi sementara membentuk hemosiderin berwarna kuning keemasan.Memar juga dapat terjadi secara spontan jika disebabkan karena kerusakan pada faktor pembekuan darah contohnya turunnya jumlah trombosit hingga berada di bawah normal sehingga menyebabkan kebocoran pada pembuluh darah dan berujung pada tidak dapat tertutupnya kebocoran tersebut.b. TrombositTrombosit dihasilkan di dalam sumsum tulang dengan cara melepaskan diri (fragmentasi) dari perifer sitoplasma sel induknya (megakariosit) melalui rangsangan trombopoetin (TPO). Megakariosit berasal dari megakarioblas yang timbul dari proses diferensiasi sel asal hemapoetik. Precursor mieloid paling awal yang membentuk megakariosit. Megakariosit matang, dengan proses replikasi endomitotik inti secara sinkron, volurne, sitoplasmanya bertambah besar pada waktu jumlah inti bertambah dua kali lipat. Biasanya pada keadaan 8 inti, replikasi inti lebih lanjut dan pertumbuhan sel berhenti, sitoplasma menjadi granular dan selanjutnya trombosit dibebaskan. Setiap megakariosit menghasilkan sekitar 4000 trombosit. Pada manusia interval waktu dari diferensiasi sel asal sampai dihasilkan trombosit kurang lebih 10 hari. Umur trombosit normal 7 10 hari, diameter trombosit rata-rata. 1 - 2 m dan volume sel rerata 5,8 fl. Hitung trombosit normal sekitar 150 400 x 10 3 /lTrombosit memegang peranan penting dalam proses awal faal koagulasi yang akan berakhir dengan pembentukan sumbat trombosit (platelet plug). Trombosit akan mengalami peristiwa adhesi, aktivasi, dan agregasi.c. TrombositopeniaNilai normal hitung trombosit adalah 150.000-450.000/mm3. Trombositopenia didefinisikan sebagai jumlah trombosit kurang dari 100.000/mm3. Jumlah trombosit yang rendah ini terjadi akibat berkurangnya produksi atau meningkatnya penghancuran trombosit yang jika berat akan menyebabkan pendarahan spontan. Umumnya tidak ada manifestasi klinis hingga jumlahnya kurang dari 100.000/mm3(Baldy, 2006).Penyebab terjadinya trombositopenia pada dasarnya dapat dibagi menjadi 4, yaitu:1. Gangguan produksi Depresi selektif megakariosit karena obat, bahan kimia atau infeksi virus. Sebagai bagian dari bone marrow failure umum:a) Anemi aplastikb) Leukemia akutc) Sindrom mielodisplastikd) Mielosklerosise) Infiltrasi sumsum tulang: limfoma, carcinomaf) Mieloma multipelg) Anemia megaloblastik2. Peningkatan destruksi trombosit1.1 Imun Autoimmune thrombocytopenic purpuraatauidiopathic thrombocytopenic purpura(ITP) Immune thrombocytopenic purpurasekunder, misalnya pada: SLE, CLL, limfoma Alloimmune thrombocytopenic purpura: misalnyaneonatal thrombocytopenia Drug induced immune thrombocytopenia:quinine dan sulfonamide1.2 Nonimun Disseminated intravascular coagulation(DIC)3. Distribusi tidak normalSindrom hipersplenism: dimana terjadipoolingtrombosit dalam lien.4. Akibat pengenceran (dilutional loss)Akibat transfusi masif.(Bakta, 2006)Dari hasil pemeriksaan fisik pasien pada kasus satu diatas, terdapat banyak indikasi yang dapat membantu dokter untuk menentukan diagnosis penyakit dari keluhan pasien, yaitu:1. Purpura.Purpura yang timbul terjadi akibat pecahnya dinding-dinding kapiler yang dalam keadaan normal dapat cepat diatasi dengan sistem hemostasis primer, yaitu trombosit. Tetapi dalam keadaan trombositopenia, pecahnya kapiler tidak dapat diatasi oleh trombosit dengan cepat, jadi timbul perdarahan kapiler di bawah kulit yang disebut purpura.2. Perdarahan saat gosok gigi.Pada keadaan normal, gesekan bulu sikat gigi tidak membuat perdarahan gusi. Namun, pada keadaan trombositopenia, trauma kapiler-kapiler gusi akibat gesekan dari bulu sikat gigi menyebabkan perdarahan pada saat gosok gigi.3. Pasien tidak menderita sakit apapun, maka perdarahan yang terjadi pada pasien bukan merupakan manifestasi klinis penyakit lain, seperti pada Diabetes Mellitus atau pada sirosis hati, sehingga pasien tidak mengalami gangguan pada hati.4. Pasientidak panas, merupakan petunjuk dari salah satu diagnosis banding, yaitu seperti pada kasus demam berdarah, yang mempunyai kesamaan manifestasi klinis, yaitu penurunan jumlah trombosit, namun pada demam berdarah disertai infeksi sehingga timbul demam (panas).5. Pasientidak trauma, memperhitungkan kemungkinan sebab perdarahan yang terjadi karena trauma dari luar. Karena tidak ada trauma, maka penyebab perdarahan pasien adalah sistemik dari dalam tubuh.6. Pasientidak minum obat, hal ini menunjukkan bahwa penyebab terjadinya perdarahan abnormal pada pasien bukan merupakan efek samping dari obat-obatan. Obat-obatan tertentu seperti aspirin yang digunakan sebagai analgesik untuk sakit kepala misalnya, ternyata merupakan salah satu obat antitrombotik yang menghambat agregasi trombosit. Hitung leukosit pasien masih dalam batas yang normal, hal ini dapat menjadi petunjuk untuk diagnosis banding, karena pada leukemia misalnya, juga terjadi trombositopenia, namun etiologinya berbeda.7. Hb 10.0 g/dL. Nilai hemoglobin (Hb) yang normal untuk pasien dalam kasus adalah 12-16 g/dL. Penurunan nilai hemoglobin dapat disebabkan oleh terlibatnya EPO (Erythropoietin) dalam pembentukan trombosit.8. Trombosit 40.000/L. Nilai normal trombosit adalah 150.000-450.000/mm3. Dikatakan trombositopenia apabila trombosit