Lapkas Neuro

BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.A

Jenis Kelamin : perempuan

Umur : 52 tahun

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Alamat : kp pasir mucang

Tanggal MRS : 09-12-14

B. ALLOANAMNESIS

Keluhan Utama : Os. Datang dengan keluhan lemah bagian tubuh sebelah

kanan.

Keluhan tambahan : merasakan Baal (+/-) , muntah (-), sakit kepala (+), pusing (+),

demam (-)

Riwayat Penyakit Sekarang :

1 minggu SMRS os sering merasakan sakit kepala hebat, dan 1 hari SMRS os

mengeluh lemas tubuh bagian kanan dari wajah - kaki, setelah mengendarai sepeda

motor, setelah itu os terjatuh, os juga merasakaan baal pada bagian tubuh sebelah

kanan, sakit kepala (+), pusing (+), muntah (-), pingsan (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

Os tidak pernah memeriksakan Tekanan darahnya

Os tidak pernah memeriksakan Gula darahnya

Os tidak mempunyai riwayat stroke

Os pernah di rawat karena apendiksitis

Riwayat Penyakit dalam Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal yang sama dengan OS.

Dan dikeluarga ada yang memiliki riwayat HT (+), DM (-) dan stroke (-)

Riwayat Pengobatan :

OS belum pernah menggunakan obat untuk gejala saat ini.

Riwayat Alergi :

1

Tidak terdapat alergi obat-obatan dan makanan

Riwayat Psikososial :

Os.sehari-hari mengajar di paud, os di rumah senang memakan makanan

yang berlemak (seperti makanan yang di goreng) os juga suka makan emping dan

minum kopi, os tidak merokok, minum alcohol dan tidak memakai obat terlarang

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Tampak Sakit Sedang

Komposmentis, Kontak Baik

Tanda – tanda Vital

Tekanan Darah : 170/110 mmHg

Nadi : 84 kali/ menit, regular kuat angkat

Pernapasan : 22 kali/ menit, regular

Suhu : 36.6 °C

Status Generalis :

Kepala dan leher

Kepala : Normochepal

Mata :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-),

pupil bulat isokor 3 mm, refleks cahaya (+/+)

Hidung : Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).

Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).

Mulut : Mukosa bibir basah (+),

sianosis (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-),

faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.

Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),

Thoraks

Paru

Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-/-)

Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan (getaran sama)

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru,

Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

2

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra

Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra

Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra

Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop(-)

Abdomen

Inspeksi : Bentuk simetris, tanda inflamasi (-), sianosis (-)

Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran

Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-),

Hepatomegali (-), spleenomegali (-)

Ekstremitas

Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-)

Kesadaran : Composmentis

GCS : E4 M6 V5

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : -

Laseque’s Sign : tidak terbatas / tidak terbatas

Kernign’s Sign : tidak terbatas / tidak terbatas

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -/-

Saraf Otak

N. I : Nervus Olfaktorius

Fungsi PenghiduDextra Sinistra

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3

N. II : Nervus Optikus

Dextra Sinistra

Visus Baik Baik

Lapang Pandang Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. III :Nervus Okulomotorius

Dextra Sinistra

Ptosis - -

Ukuran Pupil Bulat, isokor ɸ ODS 3 mm

Refleks cahaya direk + +

Refleks cahaya indirek + +

Medial Superior + +

Medial Nasal + +

Lateral Superior + +

Lateral Inferior + +

N. IV :Troklearis

N. V : Nervus Trigeminus

Motorik

Membuka mulut Simetris, tidak terdapat deviasi rahang

Kekuatan menggigit Kekuatan sama antara rahang kanan

dan kiri

Sensibilitas (sensasi raba dengan sentuhan tisue)

Ramus oftalmik Normal, simetris pada kedua sisi

Ramus maksilaris Normal, simetris pada kedua sisi

Ramus mandibularis Normal, simetris pada kedua sisi

Refleks

4

Dextra Sinistra

Medial Inferior + +

Refleks kornea Tidak dilakukan

N. VI : Nervus Abdusen

Dextra Sinistra

Lateral + +

N. VII : Nervus Fasialis

Motorik : Pasif

Lipatan dahi Simetris pada kedua sisi wajah

Lipatan nasolabialis Simetris pada kedua sisi wajah

Motorik : Aktif

Gerakan menutup mata Kedua kelopak mata tertutup rapat

Mengangkat alis Kedua alis dapat diangkat

Menyeringai Bagian kanan terlihat datar

Menggelembungkan pipi Kembungan pipi sebalah kanan tidak

maksimal

Sensoris : pengecapan 2/3 anterior lidah

Rasa manis Tidak dilakukan

Rasa asin Tidak dilakukan

Rasa asam Tidak dilakukan

N. VIII : Nervus Vestibulokoklearis

Fungsi Pendengaran

Tes Bisik Normal

Tes Schwabach Tidak dilakukan

Tes Rinne Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan

Tes Keseimbangan

5

Tes Romberg Tidak dilakukan

Tes telunjuk hidung Tidak dilakukan

N. IX : Nervus Glosofaringeus

Pengecapan 1/3 posterior lidah

Rasa pahitTidak dilakukan

Arkus faring Simetris

N. X : Nervus Vagus

Pasif : Letak uvula Uvula ditengah, letak simetris

Aktif

Dengan mengucapkan “aah!” Uvula terangkat, letak simetris

Refleks Muntah Tidak dilakukan

Menelan Tidak terdapat gangguan menelan

makanan cair maupun padat

N. XI : Nervus Asesorius

Memalingkan wajah Dapat dilakukan ke kanan dan kiri tanpa

kesulitan, kekuatan melawan tahanan sama

kedua sisi

Mengangkat bahu Dapat dilakukan pada kedua bahu, kekuatan

melawan tahanan sama pada kedua sisi

N. XII : Nervus Hipoglosus

Sikap lidah Lidah ditengah (tidak ada deviasi)

Fasikulasi -/-

Tremor -/-

Atrophy -/-

6

Pemeriksaan Motorik

Kekuatan otot : 2 5

2 5

(hemiparesis dextra)

Tonus : Baik

Atrofi : Tidak Ada

Klonus Patella : -/-

Klonus Achilles : -/-

Pemeriksaan Sensorik : Kanan Kiri

Nyeri : Ekstremitas Atas: hipalgesia normal

Ekstremitas Bawah : hipalgesia normal

Raba : Ekstremitas Atas : hipestesia normal

Ekstremitas Bawah: hipestesia normal

Suhu : Ekstremitas Atas : tidak dilakukan tidak dilakukan

Ekstremitas bawah: tidak dilakukan tidak dilakukan

Fungsi Vegetatif

Miksi BAK normal

Defekasi BAB normal

Kulit Sering berkeringat

Pupil Kontraksi pupil terhadap cahaya baik

Seksual Tidak ditanyakan

Fungsi Luhur : daya ingat dan menghitung baik

Refleks Fisiologis

Refleks biseps : ++/+

Refleks brachioradialis : +/+

Refleks triceps : +/+

Refleks patella : ++/+

Refleks achilles : ++/+

7

Refleks Patologis

Babisnski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi rutin 09/12/14

Hasil Nilai rujukan Satuan

Hemoglobin 12,1 12-16 g/dL

Hematokrit 37 37-47 %

Leukosit 10,700 4.8-10.8 10^3 / uL

Trombosit 353 150-450 10^3 / uL

Kimia Klinik 10/12/14


Glukosa darah

Glukosa darah sewaktu 107 <120 mg%

Lemak

Cholesterol total 136 <200 mg/dL

Cholesterol LDL 79 <130 mg%

Cholesterol HDL 39 >40

Trigliserid 88 <150 mg%

Fungsi Hati

AST (SGOT) 20 15-37 U/L

ALT (SGPT) 14 12-78 U/L

Fungsi Ginjal

Ureum 20 10-50 mg%

Kreatinin 0.6 0-1.0 mg%

Asam urat 3,8 3.4-7.0 mg%

8

Elektrolit 1012/14


Natrium 142 135 -148 mEq/L

Kalium 3.5 3.50-5.30 mEq/L

Calcium 8,2 8,1 – 10,4 Mg/dL

E. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Stroke

Diagnosis Etiologi : PIS

Diagnosis Faktor risiko : Hipertensi

F. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

GDS

CT-SCAN

MRI

G. TATALAKSANA

Tindakan Awal

a. ABC’s

b. Bed Rest

c. Kepala dan tubuh atas dalam posisi 300 dengan bahu pada sisi lemah diganjal

dengan bantal

d. Pemasangan infus (2A + mecobalamin)

Pengobatan

Medika Mentosa

Citicolin 2 x 1

Ranitidine 2 x 1

9

Non Medika mentosa

Diet NRG ( Nasi Rendah Garam)

H. PROGNOSIS

Quo Ad Vitam : dubia ad bonam

Quo Ad Functionam : dubia ad bonam

Quo Ad sanationam : dubia ad malam

I. FOLLOW UP

Tanggal Hasil pemeriksaan Terapi

10.12.14

(HR II)

(HO III)

S : bagian tubuh sebelah kanan masih

lemas, mual (-) muntah (-) pusing (-)

2A + mecobalamin

15tpm

Citicoline 2 x 250mg (iv)

Ranitidine 2 x 1 (iv)

Captopril 1 x 12,5mg

(po)

O :

Kes : CM, kontak baik

GCS : (E4M6V5) = 15

TTV =

T : 150/100 mmHg

N : 80 kali/ mn, regular

R : 24 kali/mn, regular

S : 36.3 °C

TRM = KK (-), L/K (tak terbatas)

Brudzinski. I/II -/-

↑TIK : -

St.gen : dbn

Mot. 3 5

3 5

Sensoris : Hipestesi dekstra

Veg. BAK (+)

BAB (-)

R.fisio : ++/+

R.Pato : -/-

A: Hemiparese dekstra, e.c SH

10


11.12.14

(HR III)

(HO IV)



2A + mecobalamin

15tpm

Citicoline 2 x 250mg (iv)O :


GCS : (E4M6V5) = 15

TTV =

T : 120/90 mmHg



S : 36.5 °C



↑TIK : -

St.gen : dbn

Mot. 3 5

3 5


Veg. BAK (+)

BAB (-)

R.fisio : ++/+

R.Pato : -/-


11


12.12.14

(HR IV)

(HO V)



2A + mecobalamin

15tpm



GCS : (E4M6V5) = 15

TTV =

T : 130/90 mmHg



S : 36.2 °C



↑TIK : -

St.gen : dbn

Mot. 3 5

3 5


Veg. BAK (+)

BAB (-)

R.fisio : ++/+

R.Pato : -/-


12


13.12.14

(HR V)

(HO VI)

S : bagian tubuh yang lemas sudah mulai

membaik

2A + mecobalamin

15tpm



GCS : (E4M6V5) = 15

TTV =

T : 130/80 mmHg



S : 36.4 °C



↑TIK : -

St.gen : dbn

Mot. 4 5

4 5


Veg. BAK (+)

BAB (-)

R.fisio : ++/+

R.Pato : -/-


13

BAB II

ANALISA KASUS

A. Rumusan Masalah

Daftar Masalah

1. Apa dasar diagnosis stroke hemoragik pada kasus ini?

2. Bagaimana patomekanismenya pada kasus stroke hemoragik ?

3. Apa saja faktor risiko dari Pasien ini ?

4. Bagaimana tatalaksana pada kasus stroke hemoragik ?

5. Bagaimana prognosis pada kasus stroke hemoragik ?

6. Kapan pasien stroke dipulangkan ?

B. Pembahasan

1. Apa dasar diagnosis Stroke pada kasus ini?

Definisi stroke menurut WHO sebagai manifestasi klinis dari gangguan fungsi otak,

baik fokal maupun global (menyeluruh), yang berlagsung cepat, berlangsung lebih

dari 24 jam atau sampai menyebabkan kematian.

Stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa kriteria.

1. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya:

a. Stroke iskemik

i. Transient Ischemic Attack (TIA)

ii. Trombosis serebri

iii. Emboli serebri

b. Stroke hemoragik

i. Perdarahan intraserebral

ii. Perdarahan subarakhnoid

2. Berdasarkan stadium atau pertimbangan waktu:

a. Serangan iskemik sepintas atau TIA

14

Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran

darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.

b. Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)

Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari

24 jam, tetapi tidak lebih dari seminggu.

c. Progressing stroke atau stroke in evolution

Gejala neurologik yang makin lama makin berat.

d. Completed stroke

Gejala klinis yang telah menetap.

3. Berdasarkan sistem pembuluh darah:

Sistem karotis dan sistem vertebrobasiler.

Stroke non hemoragik Stroke hemoragik

Kelumpuhan/kelemahan terjadi saat

pasien istirahat (pada saat tidur)

Kelumpuhan/kelemahan terjadi saat

pasien beraktifitas

Tidak terdapat tanda tanda TTIK

(muntah, nyeri kepala, kejang, penurunan

kesadaran)

terdapat tanda tanda TTIK (muntah, nyeri

kepala, kejang, penurunan kesadaran)

Tekanan darah tidak meningkat tinggi Tekanan darah meningkat tinggi dari

biasanya

Untuk Mendiagnosis

Berdasarkan Anamnesis dan pemeriksaan fisik neurologis

CT-Scan untuk membedakan infark dengan perdarahan

Sistem skoring untuk membedakan jenis stroke

o Algoritma stroke Gadjah Mada penurunan kesadaran (-), nyeri

kepala hebat (+), babinski (-).

15

o Berdasarkan skor siriraj:

o (2,5 x kes ) + (2 x Vomitus) + ( 2 x Nyeri kepala) + ( 0,1 x Diastole) – (3 x

Ateroma) – 12

o (2,5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 110) – (3 x 0) – 12

o 0 + 0 + 2 + 11 – 0 – 12 =

o 1

Karena hasil nya 1, dibutuhkan pemeriksaan CT-Scan

Hasil CT-Scan didapatkan: Susp perdarahan lobus temporalis kiri / thalamus

kiri dengan udem perifokal.

16

*Bedasarkan gejala klinis, skor gajah mada dan hasil ct-scan, maka pasien ini masuk

kedalam kategori stroke hemoragik.

2. Bagaimana patomekanismenya pada kasus stroke ?

Timbulnya infark serebral regional dapat juga disebabkan oleh pecahnya arteri

serebral. Daerah distal dari tempat dinding arteri pecah, tidak lagi kebagian darah

sehingga wilayah tersebut menjadi iskemik dan kemudian menjadi infark yang

tersiram daerah ekstravasal hasil perdarahan

Arteri yang sering pecah ialah arteria lentikulostriata di wilayah kapsula

interna. Dinding arteri yang pecah selalu menunjukkan tanda-tanda, bahwa disitu

terdapat aneurisma kecil-kecil yang dikenal sebagai aneurisma Charcot Bouchard.

Aneurisma tersebut timbul pada orang-orang dengan hipertensi kronik, sebagai hasil

proses degenerative pada otot dan unsur elastic dinding arteri. Karena perubahan

degenerative itu ditambah dengan beban yang tekanan darah yang tinggi, maka

timbulah beberapa pengelembungan kecil setempat yang dinamakan aneurisma

Charcot Bouchard. Karena sebab-sebab yang belum jelas, aneurismata tersebut kadang

berkembang terutama pada rami perforantes arteria serebri media, yaitu arteria

lentikulostriata. Pada lonjakan tekanan darah sistemik, sewaktu orang marah,

mengeluarkan tenaga banyak, dan sebagainya aneurisma kecil itu bisa pecah. Pada saat

itu juga orangnya jatuh pingsan, nafasnya mendengkur dalam sekali dan

memperlihatkan tanda-tanda hemiplegia. Oleh karena itu stress yang menjadi factor

presipitasi, maka haemoragic stroke disebut juga stress stroke

*pada pasien ini kemungkinan mekanismenya disebabkan oleh hipertensi

3. Apa saja faktor risiko dari kasus stroke pada pasien ini ?

Secara garis besar faktor risiko stroke dibagi atas faktor risiko yang dapat

dimodifikasi(modifiable) dan yang tidak dapat dimodifikasi (nonmodifiable). Faktor

risiko stroke yang dapat dimodifikasi diantaranya adalah hipertensi, penyakit jantung

(fibrilasi atrium), diabetes melitus, merokok, konsumsi alkohol, hiperlipidemia,

17

kurang aktifitas, dan stenosis arteri karotis. Sedangkan faktor risiko yang tidak dapat

dimodifikasi antara lain usia, jenis kelamin, ras/suku, dan faktor genetik.

Menurut The seventh report of the joint national commite on prevention,

detection evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC 7), klasifikasi

tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi kelompok normal, prahipertensi,

hipertensi derajat 1, dan hipertensi derajat 2.

*pada pasien ini OS tidak pernah memeriksakan Tekanan darahnya, tetapi OS

memiliki RPK hipertensi dan pada saat mengalami keluhan pertama kali,

tekanan darah Os tinggi.

4. Bagaimana tatalaksana pada kasus stroke ?

1) A-B-C

2) Pasang IV line 27A tridex

3) Bed rest

4) Naikan posisi kepala 20-300 untuk menurunkan TTIK

5) Pasang NGT (25-30 kkal/kg/hari) tidak boleh lebih.

18

6) Obat anti hipertensi

7) jika ada DM berikan terapi

8) Bila ada infeksi berikan antibiotic

9) Bei neuro protektan

10) Beri obat untuk cegah ulcer

5. Bagaimana prognosis pada kasus stroke hemoragik ?

1) Sekitar 50% penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan

fungsi normalnya.

2) Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan mental, dan tidak mampu

bergerak, berbicara, atau makan secara normal.

3) Sekitar 20% meninggal di rumah sakit.

4) Yang berbahaya adalah stroke yang dissertai dengan penurunan kesadaran dan

gangguan pernafasan atau gangguan fungsi jantung.

5) Kelainan neurologi yang menetap setelah 6 bulan cenderung akan terus

menetap, meskipun beberapa mengalami perbaikan.

Quo ad vitam a. coma : malam

b. somnolen : dubia

c. composmentis : bonam

Quo ad functionam a. SNH : malam

b. SH : bonam

Quo ad sanationam a. SNH : malam

b. SH : malam

6. Kapan pasien stroke di pulangkan ?

19

Jika fase akutnya sudah lewat : a. SNH :5-7 hari

b. SH :10-14 hari

Kesadaran umum dan TTV sudah membaik

Pada hasil lab tidak ada komplikasi

DAFTAR PUSTAKA

1. Ropper AH, Brown RH. Cerebrovascular Diseases. In : Adam and Victor’s

Priciples of Neurology. Eight edition. New York : Mc Graw-Hill. 2005.

2. Kelompok Studi Stroke PERDOSSI. Pencegahan Primer Stroke. Dalam :

Guideline Stroke 2007. Jakarta.

3. Misbach Jusuf. Stroke Aspek Diagnostik, patofisiologi, manajemen. Jakarta.

1999. FKUI

4. Lumbantombing, S.M. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental.

Jakarta.2008.FKUI

20

5. Mahar Mardjono. Neurologi Klinis Dasar. Cetakan ke 11. Jakarta. 2006. PT.

Dian rakyat

21

Lapkas Neuro

Documents

Transcript of Lapkas Neuro