STATUS PASIEN POLIKLINIK PUSKESMAS BATOH

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. Zahara

Umur : 48 tahun

Alamat : Batoh

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status perkawinan : Kawin

Suku : Aceh

Tanggal masuk : 17 Juli 2012

Tanggal keluar : 17 Juli 2012

II. ANAMNESIS

1) Keluhan Utama:

Kebas – kebas dianggota gerak

2) Keluhan Tambahan:

Sulit tidur malam

3) Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan kebas-kebas dibagian tangan dan kaki yang

sering dirasakan pasien ± 1 tahun terakhir. Pasien juga merasakan cepat haus dan

banyak BAK terutama pada malam hari. Penurunan berat badan (-).

Saat ini pasien juga mengeluh sulit tidur pada malam hari dalam ± 1 minggu

terakhir. BAK dan BAB tidak ada keluhan.

4) Riwayat Penyakit Dahulu:

DM (+)

Hipertensi (-)

5) Riwayat Penggunaan Obat:

Obat DM dari puskesmas

6) Riwayat Penyakit Keluarga:

Ibu pasien menderita DM

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : lemah

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 78x / menit

Pernafasan : 18x / menit

Suhu : 36,7oC

Tinggi Badan : 155 cm

Berat Badan : 69 kg

IV. STATUS INTERNUS

a. Kulit

Warna : Sawo matang

Turgor : Cepat kembali

Sianosis : (-)

Ikterus : (-)

Oedema : (-)

Anemia : (-)

b. Kepala

Rambut : Hitam, sukar dicabut

Wajah : Simetris, edema (-), deformitas (-), vulnus laceratum

(-)

Mata : Conjunctiva palp inf pucat (-/-),

Sklera ikterik (-/-),

reflex cahaya langsung (+/+)

T/H/M : Dbn

c. Leher

Inspeksi : Simetris

Palpasi : JVP (N) R-2 cm H20, pembesaran KGB (-)

d. Thorax

Inspeksi : Simetris, bentuk normochest

Palpasi : Sterm fremitus (N/N)

Perkusi : Sonor (N/N)

Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)

e. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

Atas : ICS III

Kiri : Linea mid-clavicula sinistra

Kanan : Linea parasternal kanan

Auskultasi : HR=78x/menit, regular, bising (-/-),

f. Abdomen

Inspeksi : Simetris, distensi (-), tumor (-), vena collateral (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Hepar : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba

Ginjal : Ballotement (-)

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi : Peristaltik usus normal

g. Genitalia : Tidak diperiksa

h. Anus : Tidak diperiksa

i. Tulang belakang : Simetris

j. Kelenjar limfe : Pembesaran KGB (-)

k. Ekstremitas : Akral hangat

Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Sianosis (-) (-) (-) (-)

Pucat (-) (-) (-) (-)

Oedema (-) (-) (-) (-)

Fraktur (-) (-) (-) (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium tanggal 17 Juli 2012

KGDS : 265 mg/dl

VI. RESUME

1. Identitas

Pasien perempuan, 48 tahun, alamat batoh

2. Pemeriksaan

Anamnesa

Pasien datang dengan keluhan kebas-kebas dibagian tangan dan kaki yang

sering dirasakan pasien ± 1 tahun terakhir. Pasien juga merasakan cepat haus dan

banyak BAK terutama pada malam hari. Penurunan berat badan (-).

Saat ini pasien juga mengeluh sulit tidur pada malam hari dalam ± 1 minggu

terakhir. BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Vital Sign

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 78 x / menit

Pernafasan : 18 x / menit

Suhu : 36,7oC

Tinggi Badan : 155 cm

Berat Badan : 69 kg

Status Internus

Kulit : Dbn

Kepala : Dbn

Leher : Dbn

Thorax

Inspeksi : Simetris, bentuk normochest

Palpasi : Sterm fremitus simetris dikedua lapangan paru

Perkusi : Sonor (+/+) dikedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

Atas : ICS III

Kiri : Linea mid-clavicula sinistra

Kanan : Linea parasternal kanan

Auskultasi : HR=80x/menit, regular, bising

Abdomen : Dbn

Ekstremitas : Dbn

VII. DIAGNOSIS BANDING

DM type 2

VIII. DIAGNOSIS KERJA

DM type 2

IX. TERAPI

1. Non farmakologis

Edukasi

Pola makan teratur

Olah raga teratur

Pencapaian berat badan ideal

2. Farmakologi

Glimepirid 2 mg 1-0-1

Metformin tab 500mg 1-0-1

X. PROGNOSIS

Dubia

PEMBAHASAN

1. Definisi

Menurut American Diabetes Association (ADA) 2010, Diabetes mellitus merupakan suatu

kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan

sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.

2. Klasifikasi

3. Diagnosis

Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Diagnosis tidak

dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. Guna penentuan diagnosis DM, pemeriksaan

glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan

darah plasma vena. Penggunaan bahan darah utuh (whole blood), vena ataupun kapiler tetap

dapat dipergunakan dengan memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik yang berbeda

sesuai pembakuan oleh WHO.

Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. Kecurigaan adanya DM

perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti tersebut di bawah ini.

Keluhan klasik DM berupa : poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat

badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.

Keluhan lain dapat berupa : lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur dan

disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita.

Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara. Pertama, jika keluhan klasik

ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu >200 mg/dL sudah

cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Kedua, dengan pemeriksaan glukosa

plasma puasa yang lebih mudah dilakukan, mudah diterima oleh pasien serta

murah, sehingga pemeriksaan ini dianjurkan untuk diagnosis DM. Ketiga

dengan TTGO. Meskipun TTGO dengan beban 75 g glukosa lebih sensitif dan

spesifik dibanding dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa, namun memiliki

keterbatasan tersendiri. TTGO sulit untuk dilakukan berulang-ulang dan dalam

praktek sangat jarang dilakukan. Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi

kriteria normal atau DM, maka dapat digolongkan ke dalam kelompok TGT

atau GDPT tergantung dari hasil yang diperoleh.

TGT : Diagnosis TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGO

didapatkan glukosa plasma 2 jam setelah beban antara 140 – 199 mg/dL (7.8-

11.0 mmol/L).

GDPT : Diagnosis GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan

glukosa plasma puasa didapatkan antara 100 – 125 mg/dL (5.6 – 6.9 mmol/L).

4. Pengelolaan

 

A. Tujuan :

 

1.     Jangka pendek : menghilangkan keluhan/gejala DM dan mempertahankan rasa

nyaman dan sehat.

2.     Jangka panjang : mencegah penyulit, baik makroangiopati, mikroangiopati maupun

neuropati, dengan tujuan akhir menurunkan morbiditas dan mortilitas DM.

3.    Cara : menormalkan kadar glukosa, lipid, insulin.

Mengingat mekanisme dasar kelainan DM tipe-2 adalah terdapatnya faktor

genetik, tekanan darah, resistensi insulin dan insufisiensi sel beta pankreas, maka

cara-cara untuk memperbaiki kelainan dasar yang dapat dikoreksi  harus tercermin

pada langkah pengelolaan.

4.    Kegiatan : mengelola pasien secara holistik, mengajarkan perawatan mandiri dan

melakukan promosi perubahan perilaku.

 B. Pilar utama pengelolaan DM :

1. Edukasi

2. Perencanaan makan 

3. Latihan jasmani

4. Obat-obatan

Pada dasarnya, pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan disertai dengan latihan

jasmani yang cukup selama beberapa waktu (2-4 minggu). Bila setelah itu kadar glukosa

darah masih belum dapat memenuhi kadar sasaran metabolik yang diinginkan, baru dilakukan

intervensi farmakologik dengan obat-obat anti diabetes  oral atau suntikan insulin sesuai

dengan indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat, misalnya ketoasidosis, DM

dengan stres berat, berat badan yang menurun dengan cepat, insulin dapat segera diberikan.

Pada keadaan tertentu obat-obat anti diabetes juga dapat digunakan  sesuai dengan indikasi

dan dosis menurut petunjuk dokter. Pemantauan kadar glukosa darah bila dimungkinkan

dapat dilakukan sendiri di rumah, setelah mendapat pelatihan khusus untuk itu.

 b.1. Edukasi

 

Diabetes Tipe 2 biasa terjadi pada usia dewasa, suatu periode dimana telah terbentuk

kokoh pola gaya hidup dan perilaku. Pengelolaan mandiri diabetes secara optimal

membutuhkan partisipasi aktif pasien dalam merubah perilaku yang tidak sehat. Tim

kesehatan harus mendampingi pasien dalam perubahan perilaku tersebut, yang berlangsung

seumur hidup. Keberhasilan dalam mencapai perubahan perilaku, membutuhkan edukasi,

pengembangan keterampilan (skill), dan motivasi yang berkenaan dengan:

makan makanan sehat;

kegiatan jasmani secara teratur;

menggunakan obat diabetes secara aman, teratur, dan pada waktu-waktu yang spesifik;

melakukan pemantauan glukosa darah mandiri dan memanfaatkan berbagai informasi yang ada;

melakukan perawatan kaki secara berkala;

mengelola diabetes dengan tepat;

mengembangkan sistem pendukung dan mengajarkan keterampilan;

dapat mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan.

 Edukasi (penyuluhan) secara individual dan pendekatan berdasarkan penyelesaian

masalah merupakan inti perubahan perilaku yang berhasil. Perubahan perilaku hampir sama

dengan proses edukasi dan memerlukan penilaian, perencanaan, implementasi, dokumentasi,

dan evaluasi.

 

 

b.2. Perencanaan makan

Diabetes tipe 2 merupakan suatu penyakit dengan penyebab heterogen, sehingga tidak

ada satu  cara makan khusus yang dapat mengatasi kelainan ini secara umum. Perencanaan

makan harus disesuaikan menurut masing-masing individu. Pada saat ini yang dimaksud

dengan karbohidrat adalah gula, tepung dan serat, sedang istilah gula sederhana/simpel,

karbohidrat kompleks dan karbohidrat kerja cepat tidak digunakan lagi. Penelitian pada orang

sehat maupun mereka dengan risiko diabetes mendukung akan perlunya dimasukannya

makanan yang mengandung karbohidrat terutama yang berasal dari padi-padian, buah-

buahan, dan susu rendah lemak dalam menu makanan orang dengan diabetes. Banyak faktor

yang berpengaruh pada respons glikemik makanan, termasuk didalamnya adalah macam

gula: (glukosa, fruktosa, sukrosa, laktosa), bentuk tepung (amilose, amilopektin dan tepung

resisten), cara memasak, proses penyiapan makanan, dan bentuk makanan serta komponen

makanan lainnya (lemak, protein). Pada diabetes tipe 1 dan tipe 2, pemberian makanan yang

berasal dari berbagai bentuk tepung atau sukrosa, baik langsung maupun 6 minggu kemudian

ternyata tidak mengalami perbedaan repons glikemik, bila jumlah karbohidratnya sama.

Sehingga dapat disimpulkan bahwa jumlah total kalori dari makanan lebih penting daripada

sumber atau macam makanannya.

Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal

karbohidrat, protein, dan lemak, sesuai dengan kecukupan gizi baik sebagai berikut:

o Karbohidrat     60-70%o Protein            10-15%

o Lemak             20-25%Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stres akut, dan kegiatan

jasmani untuk mencapai dan mempertahankan berat badan idaman.

 

Untuk penentuan status gizi, dipakai Body Mass Index (BMI) = Indeks Massa Tubuh (IMT).

IMT = BB(kg)/TB(m2)

  Tabel 2. Klasifikasi IMT (Asia Pasific)

   

Klasifikasi IMT (Asia Pasific)

         Lingkar Perut 

<90cm (Pria)<80cm (Wanita)

 

>90cm  (Pria)>80cm  (Wanita)

   Risk of co-morbidities

 BB Kurang       <18,5  BB Normal       18,5-22,9BB Lebih          >23,0   :

-         Dengan risiko : 23,0-24,9-         Obes I             : 25,0-29,9-         Obes II            : ≥ 30

 

  Rendah Rata-rata    Meningkat Sedang Berat

 Rata-rataMeningkat SedangBeratSangat berat 

                  Untuk kepentingan klinik praktis, dan menghitung jumlah kalori, penentuan status gizi

memanfaatkan rumus Broca, yaitu: Berat Badan Idaman (BBI) = (TB-100) - 10%

Status gizi:

BB kurang bila BB < 90% BBI

BB normal bila BB 90-110% BBI

BB lebih bila BB 110-120% BBI

Gemuk bila BB >120% BBI

b.3. Latihan jasmani

Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu

selama kurang lebih 30 menit), merupakan salah satu pilar dalam pengelolaan DM tipe 2.

Kegiatan sehari-hari seperti berjalan kaki ke pasar, menggunakan tangga, berkebun harus

tetap dilakukan. Latihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan

berat badan dan memperbaiki sensitivitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali

glukosa darah. Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat aerobik

seperti: jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan berenang. Latihan jasmani sebaiknya

disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani. Untuk mereka yang relatif sehat,

intensitas latihan jasmani bisa ditingkatkan, sementara yang sudah mendapat komplikasi DM

dapat dikurangi. Hindarkan kebiasaan hidup yang kurang gerak atau bermalas malasan.

Berolah raga secara teratur dapat menurunkan dan menjaga kadar gula darah tetap

normal. Prinsipnya, tidak perlu olah raga berat, olah raga ringan asal dilakukan secara teratur

akan sangat bagus pengaruhnya bagi kesehatan. Olahraga yang disarankan adalah yang

bersifat CRIPE (Continuous, Rhytmical, Interval, Progressive, Endurance Training). Sedapat

mungkin mencapai zona sasaran 75-85% denyut nadi maksimal (220-umur), disesuaikan

dengan kemampuan dan kondisi penderita. Beberapa contoh olah raga yang disarankan,

antara lain jalan atau lari pagi, bersepeda, berenang, dan lain sebagainya. Olah raga akan

memperbanyak jumlah dan meningkatkan aktivitas reseptor insulin dalam tubuh dan juga

meningkatkan penggunaan glukosa.

 b.4. Obat-obatan

Apabila penatalaksanaan terapi tanpa obat (pengaturan diet dan olah raga) belum

berhasil mengendalikan kadar glukosa darah penderita, maka perlu dilakukan langkah

berikutnya berupa penatalaksanaan terapi obat, baik dalam bentuk terapi obat hipoglikemik

oral, terapi insulin, atau kombinasi keduanya.

Insulin

Terapi insulin merupakan satu keharusan bagi penderita DM Tipe 1. Pada DM Tipe I, sel-

sel β Langerhans kelenjar pankreas penderita rusak, sehingga tidak lagi dapat memproduksi

insulin. Sebagai penggantinya, maka penderita DM Tipe I harus mendapat insulin eksogen

untuk membantu agar metabolisme karbohidrat di dalam tubuhnya dapat berjalan normal.

Walaupun sebagian besar penderita DM Tipe 2 tidak memerlukan terapi insulin, namun

hampir 30% ternyata memerlukan terapi insulin disamping terapi hipoglikemik oral.

Obat Hipoglikemik Oral

Obat-obat hipoglikemik oral terutama ditujukan untuk membantu penanganan pasien DM

Tipe II. Pemilihan obat hipoglikemik oral yang tepat sangat menentukan keberhasilan terapi

diabetes. Bergantung pada tingkat keparahan penyakit dan kondisi pasien, farmakoterapi

hipoglikemik oral dapat dilakukan dengan menggunakan satu jenis obat atau kombinasi dari

dua jenis obat. Pemilihan dan penentuan rejimen hipoglikemik yang digunakan harus

mempertimbangkan tingkat keparahan diabetes (tingkat glikemia) serta kondisi kesehatan

pasien secara umum termasuk penyakit-penyakit lain dan komplikasi yang ada.

Penggolongan Obat Hipoglikemik Oral

Berdasarkan mekanisme kerjanya, obat-obat hipoglikemik oral dapat dibagi menjadi 3

golongan, yaitu:

a) Obat-obat yang meningkatkan sekresi insulin, meliputi obat hipoglikemik oral

golongan sulfonilurea dan glinida (meglitinida dan turunan fenilalanin).

b) Sensitiser insulin (obat-obat yang dapat meningkatkan sensitifitas sel terhadap insulin),

meliputi obat-obat hipoglikemik golongan biguanida dan tiazolidindion, yang dapat

membantu tubuh untuk memanfaatkan insulin secara lebih efektif.

c) Inhibitor katabolisme karbohidrat, antara lain inhibitor α-glukosidase yang bekerja

menghambat absorpsi glukosa dan umum digunakan untuk mengendalikan hiperglikemia

post-prandial (post-meal hyperglycemia). Disebut juga “starch-blocker”.

beberapa golongan senyawa hipoglikemik oral beserta mekanisme kerjanya.

DAFTAR PUSTAKA

1. American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.

[Online]. 2004 [cited 2010 Sept 30];Available from: URL:

http://care.diabetesjournals.org/content/27/suppl_1/s5.full

2. Purnamasari D. Diagnosis dan klasifikasi diabetes melitus. Dalam: Sudoyo A,

Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid

3. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing. p. 1880-3.

3. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan Dan Pencegahan

diabetes mellitus tipe 2 di Indonesia.2011