STATUS PSIKIATRI

IDENTIFIKASI PASIENN a m a: Nn. DU m u r : 23 tahunJenis Kelamin : PerempuanTempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 30 Januari 1992Pendidikan : D-3 KebidananA g a m a: IslamSuku /Bangsa : JawaStatus Pernikahan : Belum menikahPekerjaan : BekerjaAlamat : Cipinang, Jakarta TimurTanggal Masuk RSJI : 15 Maret 2015No. Rekam Medik: 00-94-xx

Riwayat Perawatan:Tahun 2011-2012 (>20 kali) rawat jalan di RS Persahabatan Tahun 2014-2015 (>3 kali) rawat inap di RSJI-Klender1. April 2014 dirawat di RSJI-Klender2. November 2014 dirawat di RSJI-Klender 3. Maret 2015 dirawat di RSJI-Klender

RIWAYAT PSIKIATRIAutoanamnesis: Diambil tanggal 23 dan 24 Maret 2015 di bangsal RSJI-Klender.Alloanamnesis: -Rekam medik : Diambil tanggal 24 Maret 2015

1. Keluhan UtamaMenurut Autoanamnesis: Pasien dibawa ke RSJI Klender oleh kakak dan neneknya karena marah-marah, mengamuk sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Tambahan Pasien merasa nafsu makan berkurang, sulit untuk memulai tidur, melihat bayangan hitam di dekat pintu kamarnya tetapi tidak dikenali dan merasa mendengar bisikan gaduh dikedua telinganya yang tidak bisa dibedakan telinga kanan atau kiri. 1. Riwayat Gangguan Sekarang

Menurut pengakuan pasien, seminggu sebelum masuk rumah sakit pasien merasa aneh dirumah. Pasien merasa mendengar bisikan gaduh di kedua telinganya yang tidak bisa dibedakan telinga kanan atau kiri serta melihat bayangan hitam yang tidak dikenali di dalam kamar nya saat hendak tidur. Sejak kejadian itu pasien mulai marah-marah dirumah tanpa sebab, namun pasien masih melakukan aktifitas sehari-hari seperti bekerja.Menurut pengakuan pasien, 4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengantar adiknya untuk membuat SIM, tetapi karena saat itu tujuan tidak tercapai karena terlambat pasien tiba-tiba merasa sedih dan menangis di tempat umum. Menurut pengakuan pasien, sehari sebelum masuk rumah sakit pasien tidak bekerja karena keluarga menyarankan pasien untuk istirahat di rumah. Sekitar jam 10.00 wib tanpa sebab yang jelas pasien mengamuk hebat dan tidak dapat dikendalikan oleh keluarga, sehingga keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien ke tempat rukiyah tidak jauh dari rumah. Setelah dirukiyah pasien malah menjadi murung dan lebih suka menyendiri dikamar karena menurut pasien jika bertemu dengan orang lain pasien merasa seperti dihujat. Pasien juga merasa nafsu makan berkurang dan susah untuk memulai tidur. Keesokan harinya pasien dibawa oleh kakak dan neneknya ke rumah sakit RSIJ karena keluarga merasa tidak dapat mengendalikan pasien.Saat diwawancara, pasien mengaku bahwa pasien sudah 3 bulan belakangan ini tidak mau meminum obat karena pasien merasa bosan. Keluarga pasien pun tidak memaksa pasien untuk minum obat.

1. Riwayat Gangguan Dahulu

1. Gangguan PsikiatriMenurut pasien sejak duduk dibangku kelas XI SMA tahun 2009, pasien tiba-tiba merasa sering lemas, lebih suka menyendiri dikamar dan malas pergi ke sekolah tanpa alasan yang jelas. Selama SMA pasien mengaku kurang lebih pernah 1 bulan tidak masuk sekolah karena malas. Saat dibangku kuliah tahun 2011, oleh kakaknya pasien disarankan untuk kontrol ke psikiater di rumah sakit Persahabatan tempat kakaknya berobat. Sejak itu pasien pun rutin kontrol tiap bulan hingga tahun 2012.Pada April tahun 2014 pasien kembali menunjukkan gejala dimulai dari pasien suka marah tanpa sebab dan mengamuk dirumah, sehingga keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender dan dirawat disana selama satu minggu, lalu pasien dibolehkan pulang. Pada November 2014 pasien kembali menunjukkan gejala seperti tidak betah dirumah dan memilih untuk jalan-jalan tanpa tujuan yang jelas serta menghambur-hamburkan uang untuk sesuatu yang tidak penting, sehingga keluarga pasien kembali membawa pasien ke rumah sakit yang sama untuk dirawat kurang lebih selama 2 minggu, lalu pasien dibolehkan pulang.Saat ini pasien dirawat karena dirumah pasien sering marah-marah dan mengamuk tanpa sebab yang jelas dan keluarga tidak dapat mengendalikan pasien.

2.Riwayat Gangguan MedikPasien tidak pernah menderita penyakit medis seperti kelainan bawaan sejak lahir, kejang, penyakit jantung, penyakit diabetes mellitus dan trauma kepala.

3. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifPasien mengaku tidak merokok dan tidak pernah mengkonsumsi alkohol maupun obat obatan terlarang.

1. Riwayat Kehidupan Pribadi

3. Riwayat Prenatal dan PerinatalPasien lahir cukup bulan dengan riwayat persalinan normal, spontan. Pasien ditolong oleh paraji. Pasien anak ke 2 dari 3 bersaudara, beda usia pasien dengan kakak pasien 7 tahun dan beda usia pasien dengan adik pasien 6 tahun. Pasien lahir dari pernikahan yang sah dan anak yang diharapkan.

3. Masa Kanak-kanak Awal (0-3 tahun)Pasien diasuh oleh kakek nenek pasien karena kedua orang tua pasien tuna rungu. Saat usia ini pasien seperti anak seusianya. Pasien tidak pernah kejang, sakit sampai dirawat, serta makan teratur. Pasien diberikan ASI sampai usia 1 tahun. Usia 1,5 tahun pasien sudah dapat bicara lancar dan tidak cadel. Pasien suka bermain dan tidak pernah merusak mainan.

3. Masa Kanak-kanak Pertengahan (3-6 tahun)Pada masa kanak-kanak pertengahan, dilalui pasien dengan baik, pasien tumbuh seperti anak-anak seusianya. Sehari-hari pasien selama di taman kanak-kanak pergaulannya baik dan memiliki banyak teman. Pasien mengatakan selama masa kanak-kanak pasien tidak mengalami kesulitan dalam bermain dan bergaul.

3. Masa Kanak-kanak pertengahan (7-12 tahun)Pada masa kanak-kanak pertengahan, pasien mulai masuk sekolah dasar usia 7 tahun. Dalam pergaulan sehari-hari disekolah pasien memiliki banyak teman, tidak pernah membuat masalah. Pasien mampu bekerja sama dengan teman-temanya. Tidak ada gangguan konsentrasi saat belajar.

3. Masa pubertas dan remaja4. Hubungan sosialHubungan pasien dengan lingkungan sekitar baik. Menurut pasien, pasien juga termasuk orang yang rajin beribadah. Pasien juga mengikuti beberapa komunitas sosial seperti Bipolar Care Indonesia (BCI), Komunitas Peduli Pendidikan Anak Jalanan (KOPPAJA) dan Charity Children Education (CCE) untuk mengisi waktu luang. Menurut penilaian teman-temannya pasien adalah sosok yang mudah bergaul.

4. Riwayat pendidikanPasien bersekolah mulai dari SD hingga kuliah di jakarta. Pendidikan terakhir pasien D3 Kebidanan di AKBID Mitra Persahabatan. Pasien mengatakan ia memiliki hubungan yang baik dengan guru/dosen dan teman-temannya, tidak pernah berkelahi. Pasien tidak memiliki kesulitan dalam mengerti pelajaran. Pasien juga pernah mengikuti khursus bahasa inggris saat SMA.

4. Perkembangan kognitif dan motorikPasien tidak memiliki gangguan belajar, prestasi belajar dinilai baik. Pasien dapat beasiswa berprestasi saat kuliah semester 1 dan 2, IPK pasien 3,32. Selama ini pasien mampu melakukan aktivitas dan kegiatan sehari-hari dengan baik seperti makan, minum, toilet dan kesehatan diri.

4. Perkembangan emosi dan fiskPasien mengatakan tidak mudah tersinggung dan emosinya stabil, namun jika sedang kambuh emosinya menjadi tidak stabil.

4. Riwayat psikoseksualPasien mengatakan mengalami menstruasi pertama saat usia 12 tahun. Menstruasi lancar tiap bulan. Pasien mengerti bahwa itu merupakan tanda yang normal yang dialami setiap perempuan.

3. Masa dewasa 5. Riwayat pekerjaanTahun 2014 sampai sekarang pasien kerja di koperasi sebagai financial advisor sebagai karyawan serta membantu paman nya di asuransi Warna Artalife.

5. Riwayat pernikahanPasien mengaku belum menikah.

5. Riwayat beragama Pasien mengaku beragama Islam, sejak kecil pasien diajarkan pendidikan agama oleh keluarganya. Pasien melakukan kewajibannya dengan baik seperti shalat lima waktu. Pasien juga rajin mengaji. Pasien memiliki pengalaman spiritual yang tidak fanatik. Keluarga memahami bahwa gangguan jiwa bukan disebabkan oleh lemahnya iman ataupun dari gangguan ilmu ghaib.

5. Riwayat pelanggaran hukumPasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat, tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hokum.

1. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke-2 dari 3 bersaudara. Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya, nenek, tante, seorang sepupu usia 2 tahun dan adiknya yang duduk di bangku SMK. Hubungan pasien dengan orang tuanya baik, namun kurang begitu dekat karena orang tua nya tuna rungu. Begitu pun hubungannya dengan anggota keluarga yang lainnya baik. Pasien sangat dekat dengan kakak perempuannya, walaupun kakak perempuannya sudah menikah dan tinggal bersama suaminya mereka masih suka jalan bersama.

Genogram Keluarga

1. Situasi Kehidupan SekarangPasien tinggal didaerah pemukiman yang cukup besar. Hubungan antara tetangga baik. Lingkungan di tempat pasien bekerja juga baik dan menyenangkan menurut pasien.

1. Impian, Fantasi dan nilai-nilai Mimpi: Pasien ingin buka praktek kebidanan sendiri.Khayalan: Ingin bisa membantu dan menolong orang banyak.Sistem penilaian: penilaian tentang baik buruk. baik

STATUS MENTAL0. Deskripsi Umum6. PenampilanPasien seorang perempuan, 23 tahun, penampilan sesuai dengan usianya, badan berisi dan berkulit sawo matang. Pakaian rapi, bersih, memakai jilbab, bersikap ramah, dan tidak mudah tersinggung.

6. Aktivitas dan Prilaku PsikomotorPasien tampak bersemangat pada saat wawancara. Pasien langsung menjawab pertanyaan yang diajukan, tidak tampak tegang dan tidak ada perlambatan psikomotor dan gerakan tubuh.

6. Sikap terhadap pemeriksaKooperatif cukup sopan, kontak mata baik, menjawab pertanyaan dengan baik, perhatian cukup dan bersahabat.

0. Bicara Volume : keras Irama : teratur Artikulasi : jelas Kecepatan: cepat

0. Mood, Afek dan Keserasian1. Mood: Eutimia1. Afek : Luas1. Keserasian : Serasi

D.Gangguan Persepsi1. Halusinasi: 1. Auditorik: Riwayat halusinasi auditorik (mendengar bisikan gaduh pada kedua telinganya)1. Visual : Riwayat halusinasi visual (melihat bayangan hitam yang tidak dikenali di dalam kamar)1. Taktil : tidak ada1. Olfaktori : tidak ada1. Gustatorik : tidak ada2. Ilusi : Tidak ada3. Depersonalisasi: Tidak ada4. Derealisasi: Tidak ada

E.Pikiran 1. Proses Pikir1. Produktifitas : cukup ide Kontuinitas Blocking : Tidak Ada Asosiasi Longar : Tidak Ada Inkoheren: Tidak Ada Flight of Idea : Tidak Ada Sirkumstansia : Tidak Ada Tangensial : Tidak Ada Neologisme : Tidak ada Word Salad : Tidak Ada Hendaya Berbasa : Tidak Ada

1. Isi Pikir 1. Waham1. Waham Kebesaran: Tidak ada1. Waham Bizzare: Tidak ada1. Waham Kejar: Tidak ada1. Waham Persekutorik: Tidak ada1. Waham Referensi: Tidak ada1. Waham Dikendalikan0. Thought withdrawal: Tidak ada0. Thought insertion: Tidak ada0. Thought broadcast: Tidak ada0. Thought control: Tidak ada1. Waham nihilistik: Tidak adaF.Fungsi Kesadaran dan Kognitif1. Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5=15)1. Orientasi :a. Waktu: baik (pasien dapat menyebutkan tanggal, hari, bulan dan tahun)b. Tempat : baik ( pasien sadar berada di RS)c. Orang : baik (pasien dapat mengingat nama-nama perawat yang berada diruang rawat inap) 1. Daya ingata. Daya ingat panjang: baik (pasien dapat menyebutkan usia pasien serta dapat mengingat pengalaman masa lalu saat masa sekolah nya) b. Daya ingat sedang: baik (pasien mampu mengingat tanggal masuk ke RSJI-Klender)c. Daya ingat pendek : baik (pasien mampu menyebutkan tiga buah benda setelah dokter muda mengalihkan konsentrasinya)d. Daya ingat segera: baik (pasien masih mampu mengulangi tiga benda dari dokter muda)1. Konsentrasi dan Perhatian: baik (Pasien dapat menghitung 100-7, 93-7, 86-7, 79-7, 72-7)1. Visuospasial: baik (Pasien dapat menggambar bangunan segi lima yang bersinggungan yang dicontohkan pemeriksa)1. Pikiran abstrak: Baik ( pasien dapat mengartikan peribahasa Bagai punduk merindukan bulan)1. Kemampuan informasi dan intelegensi : Baik (pasien mengetahui presiden pertama dan terakhir RI)1. Daya Nilai dan Tilikan1. Penilaian sosial: baik (pasien mampu mengenal dan bersosialisasi dengan pasien lain)1. Uji Daya Nilai: baik (pasien mengatakan jika menemukan dompet yang berisi uang di jalanan yang bukan haknya, maka pasien akan mengembalikan kepada pemiliknya atau melaporkan ke polisi)1. Penilaian realita: Saat ini tidak terganggu 1. TilikanDerajat VI : Pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan.1. Taraf Dapat DipercayaDapat dipercaya

1. Status Fisik 1. Status Internus1. Keadaan umum: Baik 2. Kesadaran: Compos Mentis3. Tekanan darah: 126/80 mmHg4. Nadi: 82x/menit5. Suhu: 36,6oc6. Pernapasan: 22x/menit

1. Status Neurologis1. GCS: 15 (E4, V5, M6)1. MataGerakan: Baik ke segala arahBentuk pupil: Bulat, isokorRangsang cahaya: +/+1. MotorikTonus: BaikTurgor: BaikKekuatan: BaikKoordinator: BaikRefleks: Tidak dilakukan

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPada pemeriksaan didapat :

a. Keluhan Utama: Pasien dibawa ke Rumah sakit jiwa islam klender karena marah dan mengamuk di rumah sejak seminggu sebelum masuk rumah sakit. b. Kesadaran : Compos Mentisc. Mood: Eutimiad. Afek: Luase. Keserasian: Serasif. Gangguan Proses Pikir: Normalg. Gangguan Persepsi: Riwayat halusinasi auditorik dan visualh. RTA: Tidak terganggui. Tilikan : Derajat VIj. Taraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercaya

FORMULA DIAGNOSTIK

AKSIS I : Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna tersebut maka kasus ini digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa. Gangguan kejiwaan ini dikelompokkan sebagai Gangguan Mental dan perilaku. Maka menurut PPDGJ 3, Gangguan Mental dan Perilaku ini dapat digolongkan Gangguan Bipolar 1 (F.31) sesuai dengan diagnosis sebagai berikut:Kriteria Diagnosis Gangguan Bipolar (F.31) -Tanda episode berulang sekurangnya dua episode, episode yang satu menunjukkan peningkatan mood, energi, dan aktivitas yang jelas terganggu (mania dan hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan mood,energi dan aktivitas depresi dengan masa remisi sempurna diantaranya.

-Episode manic :Paling sedikit satu minggu (bisa kurang bila dirawat) pasien mengalami mood yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien ,memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu : 0. Grandiositas atau percaya diri berlebihan (tidak ada)0. Berkurangnya kebutuhan tidur (ada)0. Cepat dan banyaknya pembicaraan (tidak ada)0. Lompatan gagasan atau pikiran berlomba (tidak ada)0. Perhatian mudah teralih (ada)0. Peningkatan energy dan hiperaktivitas psikomotor (ada)0. Meningkatnya aktivitas bertujuan (social, seksual, pekerjaan, dan sekolah (ada)0. Tindakan- tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang matang) (ada)

-Episode depresi :Paling sedikit dua minggu pasien mengalami lebih dari empat symptom atau tanda yaitu :0. Mood depresif atau hilangnya minat atau rasa senang (ada)0. Menurun atau meningkatnya berat badan atau nafsu makan (ada)0. Sulit atau banyak tidur (ada)0. Agitasi atau retardasi psikomotor (tidak ada)0. Kelelahan atau berkurang nya tenaga (ada)0. Menurunnya harga diri (ada)0. Ide-ide tentang rasa bersalah, ragu-ragu, dan menurunya konsentrasi (tidak ada)0. Pesimis (tidak ada)0. Pikiran berulang tentang kematian, bunuh diri (dengan atau tanpa rencana) atau tindakan bunuh diri(tidak ada)

AKSIS II : Tidak ditemukanAKSIS III : Tidak ditemukanAKSIS IV: Berkaitan Dengan Keluarga Pada Aksis IV terdapat faktor-faktor yang berperan terhadap kondisi pasien yaitu masalah yang terkait dengan kedua orang tuanya ,dimana kedua orang tuanya tuna rungu, serta ibu dan kakak pasien menderita gangguan bipolar juga.AKSIS V: GAF saat masuk RS : GAF 45 (Gejala berat)GAF saat pemulangan : GAF 95 (Gejala tidak ada)

EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I: Gangguan afektif bipolar 1 episode kini manik dengan gejala psikotik Aksis II: Tidak ada diagnosa Aksis III: Tidak ada Aksis IV: Faktor psikososial Masalah dengan Primary support group (keluarga) Aksis V: GAF saat masuk RS : 45 (Gejala berat), GAF saat pemulangan : 95 ( Gejala tidak ada)

DAFTAR MASALAH Problem patologis dan perilaku : Gangguan persepsi berupa riwayat halusinasi auditorik dan visual. Problem keluarga : Pasien merasa kurang dekat dengan kedua orang tua nya karena kedua orang tuanya tuna rungu, serta ibu dan kakak pasien menderita gangguan bipolar juga.

PROGNOSIS1. Quo ad vitam: ad bonam1. Quo ad functionam: dubia ad bonam1. Quo ad sanationam: dubia ad bonam

Faktor yang memperingan : Situasi keluarga yang mendukung kesembuhan pasien dan masih membiayai pengobatan pasien. Keluarga cepat tanggap jika pasien menunjukkan gejala kekambuhan.

Faktor yang memperberat: Terdapat gejala yang berulang atau sering kambuh Ketidakpatuhan minum obat Setiap masalah selalu dipendam sendiri

RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka1. Clozapin 50 mg 1x1 1. Risperidon 25 mg 3x1 1. Depakote ER 250 mg 1x11. THP 25 mg 2x1

1. Psikoterapi Supportif Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah. Mengingatkan pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan sering kontrol setelah pulang dari perawatan.

Terapi Religius : Memotivasi pasien untuk selalu taat beribadah kepada ALLAH SWT, seperti: shalat, dzikir, puasa, berdoa dan berdzikir. Rajin membaca buku tentang keagamaan.

Terapi Keluarga Menjelaskan pada kelurga mengenai kondisi pasien yang sebenarnya, agar keluarga dapat membantu dan mendukung rencana terapi. Memotivasi keluarga pasien untuk memperlakukan pasien sebagai bagian dari anggota keluarga.

Psiko Edukasi Keteraturan meminum obat dengan pantauan keluarga Keluarga mengetahui tanda-tanda kekembuhan

3