BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : Ny. K

Umur : 39 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Alamat : Ciebereum, Sukabumi

Pekerjaan : TKI di malaysia

Tgl Masuk RS : 27 Desember 2012

ANAMNESIS (Autoanamnesis)

KU : Pasien mengeluh terdapat benjolan dan nyeri pada lubang anus sejak 8

bulan SMRS

RPS : 1 tahun SMRS pasien sering menglami BAB cair 2 – 3 x/hari. BAB

terdapat lendir terkadang disertai darah. Keluhan hilang timbul sehinga pasien

tidak berobat. 8bulan SMRS pasien merasakan terdapat benjolan yang keluar dari

lubang anusnya. benjolan berukuran kecil. Keluhan disertai BAB seperti kotoran

kambing disertai lendir dan darah berwarna merah segar yang bercampur dengan

feses, tidak menetes. Pasien juga mengeluh sering kembung, nyeri perut saat BAB

dan perasaan tidak puas setelah BAB. Pasien merasakan berat badannya terasa

menurun karena pasien merasa kebesaran menggunakan pakaian yang biasanya

pas digunakan pasien.

3 bulan SMRS keluar cairan dari vagina berwarna kecoklatan dan berbau

1 bulan SMRS pasien tidak dapat BAB dan buang angin sama sekali sehingga

pasien di operasi di pasang bag pada perut kirinya. Sebelum dilakukan operasi

pasien sudah menjalani beberapa macam tes di rumah sakit Malaysia.setelah

semua prosedur selesai pasien di rujuk ke indonesia dan membawa berkas dari RS

malaysia.

RPD : Belum pernah mempunyai keluhan yang sama seperti ini sebelumnya.

Riwayat Dm disangkal

Riwayat Hipertensi disangkal

RPK :

1

Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan yang sama.

R.Psikososial :

Pasien seorang TKI di malaysia sejak 10 tahun SMRS 2 bulan SMRS kabur dari

rumah majikan nya dan 1 bulan SMRS ditemukan di bawah kolong jembatan oleh

sebuah LSM dan dibawa ke rumah sakit. Riwayat sering mengkonsumsi makanan

yang berlemak dan dari kecil tidak suka makan sayur, jarang makan

buah.merokok(-), alkohol (-).

Riwayat Pengobatan :

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan secara rutin.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital :

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit, reguler, isi cukup

Pernapasan : 20 x / menit

Suhu : 36,3 0 C

BB : 42 kg

TB : 155 cm

IMT : 17. 5 (underweight)

Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva anemis(-/-),sklera ikterik(-/-),reflek cahaya(+/+),

pupil isokor.

Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-)

Telinga : Normotia, simetris, sekret (-/-).

Mulut : Mukosa mulut dan bibir lembab, stomatitis (-), faring hiperemis

(-), tonsil T1/T1

Leher

Kelenjar tiroid : Pembesaran (-)

Deviasi trachea : Tidak ada penarikan trachea

Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thorax

2

- Inspeksi : Bagian dada tertinggal (-), retraksi (-)

- Palpasi : Bagian dada teringgal (-),vocal fremitus sama dada kanan

dan kiri

- Perkusi : Sonor kedua lapangan paru

- Auskultasi : Vesikuler, wheezing (-/-), ronki (-/-), bunyi jantung I dan

II murni

Abdomen

- Inspeksi : Datar, distensi (-), tampak adanya kantong

kolostomi pada regio iliaca sinistra

- Palpasi : NT supra pubik (+), hepatomegali (-),

splenomegali (-), masaa (-)

- Perkusi : Timpani

- Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas atas dan bawah

- Akral : Hangat

- Edema : -/-

- RCT : < 2 detik

Inguinal

Tidak terdapat pembesaran pada daerahn inguinal

Status Lokalis

Anus : inspeksi : tampak benjolan berbentuk bulat dengan ukuran 2x2 cm

menutupi seluruh lubang anus, darah (-), pus (-), bau (+)

Palpasi : teraba benjolan konsistensi keras, nyeri tekan (+)

Rectal Toucher

- Tidak dapat dilakukan karena pasien menolak

Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin tanggal 28-12-12

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 10,3 g/dl

Leukosit 10.800

Hematokrit 30,7 %

3

Trombosit 525.000

Laporan Biopsi (Patologi Anatomi)

Makroskopis : Sediaannya adalah jaringan anal rectal. Beberapa potongan

jaringan nampak berwarna cokelat yg agak pucat menunjukkan bahwa terjadi

agregasi sekitar 12 mm . Secara keseluruhan terlihat dalam satu tempat.

Mikroskopis : Sediaan tersebut menunjukkan beberapa fragment dari jaringan

tissue koloniks terdiri dari kelenjar maligna yang tersusun seperti pola

percabangan yang tidak beraturan dengan ditandai dengan dyplasti epithelium.

Jaringan maligant memiliki pleomorphic vesicula nuclei dengan rominent nuclei.

Glands juga menunjukkan penipisan mucin. Mitosis sering terlihat . Sel

lymphoplasma bercampur dengan neutrophils terjadi/muncul selama proses

stroma. Area sekitar juga tampak terjadinya necrosis dan perdarahan .

Kesan : Jaringan Anorektal :Adenocarsinoma moderate diferensiasi

Colonscopy pada tanggal 12/1/12

menunjukkan lingkar lesion mulai di sekitar anus sampai ke rektum sekitar 1 cm

dariperbatasan anal, denagn beberapa pedunculated polyps yang memanjang

mulai dari anal sampai ke transverse kolon.. biopsy/hpe dari kolon desenden,

transverse kolon, sigmolid kolon menunjukan adanya peradangan, adematous

polyp dan tubullovillous adenoma secara berurutan.

CT scan 19/11/12

Menunjukkan jumlah massa perineal yang semakin meluas antara anorectal dan

saluran vagina dengan regional lymphadenopathy dan bilateral lung metastasis

Resume

Dari anamnesis

Perempuan 39 mengeluh terdapat benjolan dan nyeri pada lubang anus sejak 8

bulan SMRS. 1 tahun SMRS pasien sering menglami BAB cair 2 – 3 x/hari. BAB

terdapat lendir terkadang disertai darah. Keluhan hilang timbul sehinga pasien

tidak berobat. 8bulan SMRS pasien merasakan terdapat benjolan yang keluar dari

lubang anusnya. benjolan berukuran kecil. Keluhan disertai BAB seperti kotoran

kambing disertai lendir dan darah berwarna merah segar yang bercampur dengan

4

feses, tidak menetes. Pasien juga mengeluh sering kembung, nyeri perut saat BAB

dan perasaan tidak puas setelah BAB. Pasien merasakan berat badannya terasa

menurun karena pasien merasa kebesaran menggunakan pakaian yang biasanya

pas digunakan pasien. 3 bulan SMRS keluar sekret dari vagina berwarna

kecoklatan dan berbau

1 bulan SMRS pasien tidak dapat BAB dan flatus (-), colostomy (+). Riwayat

sering mengkonsumsi makanan yang berlemak dan dari kecil tidak suka makan

sayur, jarang makan buah

Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital :

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit, reguler, isi cukup

Pernapasan : 20 x / menit

Suhu : 36,3 0 C

Status Lokalis

Anus : inspeksi : tampak benjolan berbentuk bulat dengan ukuran 2x2 cm

menutupi luabng anus, darah (-), pus (-), bau (+)

Palpasi : teraba benjolan, konsistensi keras, nyeri teka (+)

Rectal Toucher

- Tidak dapat dilakukan karena anus tertutup benjolan.

Penunjang

Lab :

Hemoglobin 10,3 g/dl, Leukosit 10.800

Biopsi : Jaringan Anorektal :Adenocarsinoma moderate diferensiasi

Colonscopy pada tanggal 12/1/12

Terlihat pedunculated polyps yang memanjang mulai dari anal sampai ke

transverse kolon.. biopsy/hpe dari kolon desenden, transverse kolon, sigmolid

kolon menunjukan adanya peradangan, adematous polyp dan tubullovillous

adenoma secara berurutan.

CT scan 19/11/12

5

Menunjukkan jumlah massa perineal yang semakin meluas antara anorectal dan

saluran vagina dengan regional lymphadenopathy dan bilateral lung metastasis

( terlampir)

Diagnosis Kerja

- Karsinoma Rektum

Diagnosis Banding

- Polip

- Hemoroid

Rencana Pemeriksaan Penunjang

- Laboratorium : Darah rutin dan darah lengkap

Rencana Penatalaksanaan

Tirah baring

Kemoterapi

Analgetik : Ketorolac 2 x 1 (IV)

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi Colorectal

2.1.1 Struktur

Colon dimulai dari perbatasan ileum terminal-caecum, sepanjang 90-150

cm, sampai perbatasan sigmoid-rectum. Terdiri dari caecum, colon ascendens,

colon transversum, colon descendens, dan colon sigmoideum. Caecum

merupakan bagian terlebar (7,5 – 8,5 cm), dan colon sigmoideum merupakan

bagian tersempit (2,5 cm). Pada kasus obstruksi di distal, caecum merupakan

bagian yang paling sering ruptur. Lapisan dinding colon adalah mucosa,

submucosa, otot sirkular, otot longitudinal yang bergabung dengan taenia coli,

dan serosa. Kekuatan mekanis dari dinding colon berasal dari lapisan

submucosa, yang memiliki kandungan kolagen tertinggi. Colon ascendens dan

colon descendens terfiksasi pada retroperitoneal, sedangkan caecum, colon

transversum, dan colon sigmoideum berada intraperitoneal dan mobil.

Omentum menempel pada colon transversum.

Rectum memiliki panjang 12-15 cm, mulai dari perbatasan sigmoid-

rectum sampai perbatasan rectum-anus. Taenia coli berakhir pada distal colon

sigmoideum, dan lapisan otot longitudinal dari rectum terus berlanjut. Pada

bagian atas rectum masih ditutupi dengan peritoneum di bagian anterior,

sedangkan bagian bawahnya extraperitoneal. Rectum dikelilingi oleh fascia

pelvis.1

7

Gambar 1. Anatomi colorectal

Fisiologi

Pertukaran air dan elektrolit

Colon menyerap air, natrium, klorida, dan asam lemak rantai pendek, serta

mensekresikan kalium dan bikarbonat. Hal ini membantu mempertahankan

keseimbangan cairan dan mencegah dehidrasi. Kemampuan ini hilang pada

pasien dengan ileostoma, sehingga lebih mudah terjadi dehidrasi. Fungsi

utama rectum adalah sebagai resevoir dan menahan 1200cc cairan.

Motilitas colon

Pola kontraksi colon adalah pergerakan retrograd, kontraksi segmental, dan

pergerakan massa. Pergerakan massa akan menyebabkan perpindahan isi

colon ke arah anus. Motilitas colon dipengaruhi oleh emosi, hormon, dan diet.

Flora colon

Bakteri yang paling banyak pada colon adalah bakteri anaerob Bacteroides.

Escherichia coli dan enterobacteria lainnya adalah bakteri aerob. Bakteri colon

berperan penting dalam produksi vitamin K. Supresi flora normal dengan

antibiotik broad-spectrum dapat menyebabkan pertumbuhan berlebih dari

patogen, khususnya Clostridium difficile.

Gas colon

99% gas di colon adalah nitrogen, oksigen, carbon dioksida, hidrogen, dan

metana. Gas dalam usus berasal dari udara yang tertelan, fermentasi

karbohidrat dan protein oleh bakteri dalam lumen usus, dan difusi ke lumen

usus dari darah. Dalam sehari, volume flatus sekitar 600cc.1

Etiologi & faktor risiko

Etiologi tumor colorectal belum diketahui secara pasti, namun diketahui

bahwa proliferasi neoplastik pada mukosa colorectal berhubungan dengan

perubahan kode genetik, pada germ line atau mutasi somatik yang didapat.

Faktor herediter

8

Faktor herediter merupakan salah satu faktor risiko. Diperkirakan bahwa

10-15% carcinoma colorectal merupakan kasus familial, seperti pada Familial

adenomatous Polyposis (FAP) dan sindroma Lynch.

Usia

Usia merupakan faktor risiko dominan untuk carcinoma colorectal.

Insidensi meningkat diatas 50 tahun. Namun individu pada usia berapapun

tetap saja dapat menderita carcinoma colorectal, sehingga bila ditemukan

gejala-gejala keganasan harus tetap dievaluasi.

Diet dan lingkungan

Penelitian menunjukkan bahwa carcinoma colorectal lebih sering terjadi

pada populasi yang mengkonsumsi diet tinggi lemak hewani dan rendah serat.

Diet lemak jenuh dan tidak jenuh yang tinggi meningkatkan risiko carcinoma

colorectal, sedangkan diet asam oleat yang tinggi (minyak ikan, minyak

kelapa, minyak zaitun) tidak meningkatkan risiko. Lemak dapat secara

langsung meracuni mukosa colorectal dan menginduksi perubahan ke arah

keganasan. Sebaliknya, diet tinggi serat dapat menurunkan risiko. Diduga

adanya hubungan antara konsumi alkohol dengan insidensi carcinoma

colorectal. Konsumsi calcium, selenium, vitamin A, C, dan E, carotenoid,

fenol tumbuhan dapat menurunkan risiko carcinoma colorectal. Obesitas dan

gaya hidup sedenter dapat meningkatkan mortalitas pasien carcinoma

colorectal. Pengaturan diet dan gaya hidup yang baik akan mencegah

terjadinya carcinoma colorectal.

Inflammarory bowel disease

Pasien dengan Inflammatory bowel disease, khususnya colitis ulceratif

kronis, berhubungan dengan meningkatnya risiko carcinoma colorectal. Hal

ini diduga bahwa inflamasi kronis merupakan predisposisi perubahan mukosa

ke arah keaganasan. Risiko tinggi terjadi keganasan bila onset pada usia muda,

mengenai seluruh colon, dan menderita lebih dari 10 tahun. Oleh karena itu

perlu dilakukan skrining colonoscopy dengan biopsi mukosa multipel secara

acak setiap tahunnya pada pasien setelah 7-10 tahun menderita pancolitis.

Faktor risiko lainnya

9

Merokok berhubungan dengan meningkatnya risiko adenoma colon,

khususnya setelah penggunaan lebih dari 35 tahun. Pasien dengan

ureterosigmoidostomy meningkatkan risiko terjadinya adenoma dan

carcinoma. Tingginya kadar growth hormon dan insulin like growth factor-1

akan meningkatkan risiko. Irradiasi pelvis dapat meningkatkan risiko

carcinoma recti.

Identifikasi faktor risiko carcinoma colorectal penting untuk menentukan

program skrining dan surveillance.1

Patogenesis

Defek genetik

Selama lebih dari 2 dekade, penelitian menjelaskan mengenai defek genetik

dan abnormalitas molekular yang berhubungan dengan pembentukan dan

progresifitas adenoma dan carcinoma colorectal. Mutasi dapat menyebabkan

aktivasi onkogen (K-ras) dan atau inaktivasi tumor suppressor genes (APC,DCC

(deleted in colorectal carcinoma), p53). Carcinoma colorectal diduga berasal dari

polip adenoma dengan akumulasi mutasi tersebut.

Defek pada gen APC pertama kali dideskripsikan pada pasien FAP dan

ditemukan mutasi gen APC. Hal tersebut ditemukan pada 80% carcinoma

colorectal sporadis.

Gen APC merupakan tumor-suppressor gene. Mutasi pada alel-alel diperlukan

untuk memulai pembentukan polip. Kebanyakan mutasi adalah stop codon yang

prematur, yang menghasilkan protein APC yang terpotong. Pada FAP, lokasi

mutasi berkorelasi dengan beratnya gejala penyakit

Akumulasi mutasi-mutasi menyebabkan akumulasi genetik yang rusak yang

menghasilkan keganasan. K-ras merupakan proto-oncogen dan menyebabkan

pembelahan sel

yang tak terkontrol. DCC merupakan tumor supressor gene dan kehilangan

kemampuannya dalam mendegenerasi keganasan. Tumor supressor gene p53

merupakan protein yang penting untuk menginisiasi apoptosis sel yang

mempunyai kerusakan genetik yang tidak dapat diperbaiki.1,3

10

Skema yang menunjukkan progresi dari epitel colon

yang normal menjadi karsinoma colon1,5

2.4 Gejala Klinik

Gejala awal dari karsinoma colorectal biasanya tidak jelas, seperti

kehilangan berat badan dan kelelahan. Gejala lokal pada usus biasanya jarang, dan

baru timbul ketika tumor telah tumbuh menjadi berukuran besar. Biasanya makin

dekat dengan anus, maka gejala lokal pada usus semakin sering muncul3.

Gejala klinik dibagi menjadi gejala lokal, gejala konstitusi, dan gejala

metastasis3.

Gejala lokal1,3,4 :

Perubahan Pola BAB, dapat berupa konstipasi maupun diare.

Perasaan BAB yang tidak tuntas (tenesmus) dan diameter feces

mengecil sering ditemukan pada karsinoma colorectal.

Feces yang bercampur darah

Feces dengan mucus

Feces berwarna hitam seperti tar (melena) dapat timbul, tetapi biasanya

lebih berhubungan dengan kelainan pada traktus gastrointestinal

bagian atas seperti kelainan pada lambung atau duodenum.

Obstruksi usus menyebabkan nyeri, kembung, dan muntah yang seperti

feces.

Dapat teraba massa di abdomen.

Gejala yang berhubungan dengan invasi karsinoma ke vesica urinaria

menyebabkan hematuria atau pneumaturia, atau invasi ke vagina

11

menyebabkan pengeluaran sekret vagina yang berbau. Ini terjadi

pada stadium akhir, menunjukkan tumor yang besar.

Gejala konstitusi (sistemik)1,3,4 :

Kehilangan berat badan mungkin adalah gejala yang paling umum,

disebabkan karena hilangnya nafsu makan.

Anemia, menyebabkan pusing, mual, kelelahan, dan palpitasi. Secara

klinik pasien akan terlihat pucat dan hasil tes darah menunjukkan

kadar haemoglobin yang rendah.

Gejala metastasis1,3,4

Metastasis pada hati menyebabkan :

Ikterus

Rasa nyeri di abdomen, lebih sering pada bagian atas dari

epigastrium atau dinding kanan abdomen.

Pembesaran hepar

Bekuan darah pada arteri dan vena, sindroma paraneoplastik yang

berhubungan dengan hiperkoagulabilitas dari darah.

Tumor ganas

2.5.1 Hereditary colorectal carcinoma

a. Familial Adenomatous Polyposis (FAP)

Merupakan polip adenoma yang berproses menuju keganasan mengikuti

runtutan adenoma-carcinoma, dimana jika tidak diterapi, maka insidensi

perubahan keganasan adalah 100%.

b. Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer (Lynch’s Syndrome)

Sindroma ini dikrakteristikan oleh autosomal dominan yang diturunkan,

manifestasi keganasan terjadi pada usia muda, lesi predominan pada proximal

colon, dan adanya tendensi lesi synchronous dan metachronous. Pasien

sebaiknya diterapi dengan colectomy subtotal. Carcinoma berkembang dari

polip adenoma melelui progresifitas adenoma-carcinoma yang tipikal. Pada

varian dari sindroma ini terdapat peningkatan insidensi keganasan

endometium, gaster, ovarium, dan traktus urinarius.

Kriteria untuk sindroma ini adalah:

12

Pada gambaran histopatologis, sejurang-kurangnya didapatkan asdanya 3

hubungan dengan carcinoma colorectal, 2 dari hal tersebut merupakan

derajat pertama.

Yang terlibat sekurang-kurangnya 2 generasi

Sekurang-kurangnya 1 pasien didiagnosis dibawah umur 50 tahun. 1,3,4

2.5.2 Carcinoma colorectal

Insidensi

Carcinoma colorectal merupakan keganasan yang paling sering pada

traktus gastrointestinal. Insidensi carcinoma colorectal di Indonesia cukup tinggi,

demikian juga angka kematiannya. Insidensi pria sebanding dengan wanita.

Carcinoma recti lebih sering pada laki-laki, sedangkan carcinoma colon lebih

sering pada wanita. Penyakit ini berhubungan dengan usia dan terjadi lebih sering

pada usia diatas 50 tahun.1,2

Predileksi

Sekitar 75% carcinoma colorectal ditemukan di rectosigmoid. 2

Tabel 1. Predileksi carcinoma colorectal2

Letak Persentase

Caecum dan colon ascendens 10

Colon transversum 10

Colon descendens 5

Rectosigmoid 75

Gambar 6. Predileksi carcinoma colorectal2

Patologi

Secara makroskopis terdapat 3 tipe carcinoma colorectal. Tipe polipoid atau

vegetatif tumbuh menonjol ke dalam lumen usus., berbentuk bunga kol dan

terutama ditemukan di caecum dan colon ascendens. Tipe skirus

mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi,

terutama ditemukan di colon descendens, sigmoid dan rectum. Bentuk

ulceratif terjadi karena nekrosis di bagian sentral, terdapat di rectum. Pada

tahap lebih lanjut, sebagian besar carcinoma colon dapat mengalami ulserasi

dan menjadi ulcus maligna.2

13

Gejala klinis

Gejala dan tanda dini carcinoma colorectal tidak ada. Umumnya gejala

pertama timbul karena penyulit, yaitu gangguan faal usus, obstruksi,

perdarahan atau akibat metastasis.

2.5.2.1.Carcinoma colon kanan

Jarang terjadi stenosis dan faeces masih cair sehingga tidak ada faktor

obstruksi. Gambaran klinis tumor caecum dan colon ascendens tidah khas,

gejala umumnya nerupa dyspepsia, kelemahan umum, penurunan berat badan,

dan anemia. Oleh karena itu pasien sering datang dalam keadaan terlambat.

Nyeri pada carcinoma colon kanan bermula di epigastrium.

.Carcinoma colon kiri dan rectum

Sering bersifat skirotik sehingga banyak menimbulkan stenosis dan

obstruksi, terlebih karena faeces sudah padat. Menyebabkan perubahan pola

defekasi, seperti konstipasi atau defekasi dengan tenesmus. Makin ke distal

letak tumor, faeces makin menipis, atau seperti kotoran kambing, atau lebih

cair disertai darah atau lendir. Tenesmus merupakan gejala yang biasa didapat

pada carcinoma rectum. Nyeri pada colon kiri bermula di bawah umbilicus

Pada pemerikasaan fisik, bila tumor kecil maka tidak teraba pada palpasi

abdomen, bila sudah terba berarti sudah menunjukkan keadaan lanjut. Massa

di colon sigmoideum lebih jelas teraba daripada massa di bagian lain colon.

Pemeriksaan colok dubur merupakan keharusan. 2

Tabel 2. Faktor yang menentukan tanda dan gejala2

Colon kanan Colon kiri Rectum

Tipe tumor Vegetative

ulseratif

Stenotik Infiltratif

Ulseratif

Vegetatif

Kaliber viskus Besar Kecil/pipih Besar

Isi viskus Setengah cair Setengah padat Padat

Fungsi utama Absorbsi Penyimpanan Defekasi

Tabel 3. Gejala klinis 2

Colon kanan Colon kiri Rectum

Aspek klinis Colitis Obstruksi Proktitis

14

Nyeri Karena

penyusupan

Karena obstruksi Tenesmus

Defekasi Diare atau diare

berkala

konstipasi

progresif

Tenesmus terus

menerus

Obstruksi Jarang Hampir selalu Tidak jarang

Darah pada faeces Samar Samar atau

makroskopis

Makroskopis

Faeces Normal (atau

diare)

Normal Perubahan bentuk

Dispepsi Sering Jarang Jarang

Memburuknya

keadaan umum

Hampir selalu Lambat Lambat

Anemia Hampir selalu Lambat Lambat

Pemeriksaan penunjang

Terdapat beberapa pemeriksaan yang berbeda untuk tujuan ini3 :

Pemeriksaan rectal secara digital (rectal toucher) : dokter memasukkan jarinya

yang telah memakai sarung tangan dan diberi lubrikasi untuk meraba daerah

yang abnormal. Tindakan ini hanya dapat mendeteksi tumor yang cukup besar

pada bagian distal dari rektum, tetapi berguna sebagai pemeriksaan skrining

awal3.

Fecal occult blood test (FOBT) : pemeriksaan terhadap darah dalam feces. Ada 2

tipe pemeriksaan darah pada feces yaitu guaiac based (pemeriksaan kimiawi)

dan immunochemical. Pemeriksaan dengan cara kimiawi tidak spesifik, sebab

90% pasien dengan FOBT positif tidak menderita karsinima colon. Sensitivitas

dari pemeriksaan immunochemical jauh lebih baik daripada pemeriksaan secara

kimiawi1,3.

Endoskopi

a. Rectosigmoidoskopi

Rectosigmoidoskop yang kaku digunakan untuk menilai rectum dan colon

sigmoideum bagian distal.

b. Fleksibel sigmoidoskopi dan colonoskopi

15

Sigmoidoskop dan colonoskop yang fleksibel dengan video atau fiberoptik

dapat memperlihatkan gambaran colon dan rectum dengan mutu yang baik.

Sigmoidoskopi dan colonoskopi dapat digunakan untuk diagnostik dan

terapetik, merupakan metode yang paling akurat untuk menilai colon.

Prosedur ini sangat sensitif untuk mendeteksi dan dapat untuk melakukan

biopsi. Colonoskop untuk diagnostik memiliki satu saluran untuk lewatnya

alat-alat seperti snare, forcep biopsi, elektrocauter, dan sebagai jalan untuk

melakukan penghisapan dan irigasi. Colonoskop untuk terapetik mempunyai 2

saluran yang dapat digunakan secara simultan untuk irigasi / penghisapan dan

untuk lewatnya alat-alat.

Gambar 7. Colonoskopi carcinoma colorectal

Gambar karsinoma colon dan polip colon

16

Double contrast barium enema (DCBE): pertama-tama persiapan untuk

membersihkan colon dilakukan sejak semalam sebelumnya. Barium enema

dimasukkan, diikuti dengan pemasukan udara untuk mengembangkan colon.

Hasilnya adalah lapisan tipis dari barium akan meliputi dinding sebelah

dalam dari colon yang akan terlihat pada hasil pemeriksaan sinar X.

karsinoma atau polip prekarsinoma dapat dideteksi dengan cara ini. Namun

teknik ini dapat gagal mendeteksi polip yang datar (jarang ditemukan) atau

berukuran kurang dari 1 cm.

Virtual colonoscopy menggantikan film sinar X pada pemeriksaan double contrast

barium enema dengan CT-Scan sehingga hasilnya lebih akurat1,3,7

Pencitraan

a. X-ray foto polos dan colon in loop

X-ray foto polos dan colon in loop memiliki peranan penting dalam

mengevaluasi pasien yang diduga menderita carcinoma colorectal. Foto polos

abdomen (supine, tegak, dan LLD) berguna untuk mendeteksi pola gas usus

yang menunjukkan adanya obstruksi. Colon in loop berguna untuk

mengevaluasi gejala obstruktif. Colon in loop dengan double contrast sensitif

untuk mendeteksi massa yang berdiameter lebih besar dari 1 cm. Deteksi

massa yang kecil sangat sulit, sehingga colonoscopy lebih disukai untuk

mengevaluasi massa colon yang nonobstruksi.

Gambar 8. Colon in loop carcinoma colorectal8

b. CT scan

Computed Tomography (CT) digunakan untuk staging carcinoma

colorectal, karena kesensitivitasnya dalam mendeteksi metastasis.

c. CT Colonografi (Virtual colonoscopy)

Virtual colonoscopy menggunakan CT helical dan rekonstruksi 3 dimensi

untuk mendeteksi lesi colon intralumen. Untuk memaksimalkan

kesensitivitasan maka dilakukan persiapan usus per oral, pemberian kontras

per oral dan rectal, pendistensian colon. Alat ini sensitif untuk melihat

carcinoma colorectal yang berukuran lebih dari 1 cm. colonoskopi tetap

dibutuhkan jika terdapat lesi. Alat ini berguna sebagai pencitraan pada

obstruksi colon proximal. Keterbatasannya adalah terjadinya false positif

17

akibat faeces, penyakit divertikula, lipatan haustrae, artefak, dan

ketidakmampuan mendeteksi adenoma yang datar.

d. MRI

Magnetic Resonance Imaging (MRI) lebih sensitif daripada CT scan

dalam mendeteksi keterlibatan tulang atau dinding pelvis akibat perluasan

carcinoma colorectal. Penggunaan endorectal coil akan menambah

sensitivitas.

e. PET

Positron Emmision Tomography (PET) digunakan untuk pencitraan

jaringan dengan kadar glikolisis anaerob yang tinggi seperti pada tumor ganas.

PET digunakan sebagai tambahan pemeriksaan CT scan dalam staging

carcinoma colorectal dan dapat digunakan untuk membedakan kanker rekuren

dengan fibrosis.

f. Endorectal ultrasound

Endorectal ultrasound digunakan untuk mengevaluasi kedalaman invasi

carcinoma recti. Dinding rectum yang normal terdiri atas 5 lapisan. Ultrasound

dapat membedakan tumor jinak dari tumor invasif berdasarkan integritas

lapiasan submukosa. Ultrasound dapat membedakan tumor superficial T1-T2

dengan tumor yang lebih dalam T3-T4. Keakurasian ultrasound dalam

mendeteksi kedalamam invasi tumor intramural berkisar antara 81-94%.

Ultrasound juga dapat mendeteksi pembesaran nodus limfatikus perirectal,

yang menunjukkan metastasis ke nodus limfatikus, dimana keakurasiannnya

adalah 58-83%. Ultrasound juga dapat digunakan untuk mendeteksi rekurensi

lokal setelah pembedahan.

Laboratorium

a. Pemeriksaan darah samar pada faeces

Digunakan untuk tes skrining pada tumor colorectal yang asimptomatik,

pada individu dengan risiko sedang. Efikasi tes ini berdeasarkan tes serial

karena kebanyakan carcinoma colorectal berdarah secara intermiten. Tes ini

merupakan tes nonspesifik untuk peroxidase yang terkandung dalam

haemoglobin. Perdarahan traktus gastrointestinal akan memberikan hasil

positif. Beberapa makanan (daging, beberapa buah dan sayuran, dan viamin C)

18

dapat memberikan false positif, sehingga pasien sebaiknya diet selama 2-3

hari sebelum tes. Tes ini dapat ditingkatkan spesifik dan sensitivitasnya

dengan menggunakan immunochemical. Hasil positif pada tes ini sebaiknya

dilanjutkan dengan pemeriksaan colonoskopi.

b. Pemeriksaan DNA feces

Pemeriksaan DNA feces adalah teknologi baru yang berkembang untuk

skrining karsinoma colorectal. Adenoma premalignan dan karsinoma

menhasilkan marker DNA yang tidak terdegradasi selama proses pencernaan

dan tetap stabil di dalam feces. Hasil penelitian pemeriksaan ini memiliki

sensitivitas 71-91%

c. Tumor marker

Tumor marker seperti CEA, CA 19-9, dan CA-50 digunakan untuk pasien

carcinoma colorectal. Carcinoembrionic antigen (CEA) yang paling umum

digunakan, sedangkan CA 19-9 dan CA-50 tidak rutin digunakan. CEA dapat

meningkat pada 60-90% pasien dengan carcinoma colorectal. Namun CEA

bukan merupakan tes skrining yang efektif untuk keganasan. CEA tidak

spesifik karena dapat meningkat juga pada pasien dengan carcinoma selain

carcinoma colorectal.

Tes serum

Pemeriksaan fungsi hepar seperti alkali fosfatase, SGPT, SGOT, SGGT,

dan LDH dapat memprediksi kemungkinan metastasis ke hepar.

Biopsi

Biopsi dilakukan melalui endoskopi. Hasil patologi dari biopsi dapat

mendeskripsikan tipe sel dan gradasi tumor. Tipe sel yang paling sering

didapat pada carcinoma colorectal adalah adenocarcinoma (95%).

Biopsi nodus limfatikus sentinel

Teknik ini digunakan pada beberapa keganasan, biasanya pada carcinoma

mammae dan melanoma. Tujuan biopsi ini adalah untuk mengidentifikasi

nodus limfatikus pertama yang sering menjadi tempat pertama metastasis.

Pada colorectal carcinoma, teknik ini bertujuan untuk meningkatkan hasil

staging. Pemeriksaan yang intensif dengan potongan histopatologi yang

multipel, imunohistokimia, dan reverse transcriptase polymerase chain

19

reaction (RT-PCR) dapat mendeteksi mikrometastasis pada pasien yang

diketahui N0 pada teknik konvensional.1,4,6

2.7 Diagnosis

Diagnosis carcinoma colorectal ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang. Kepastian diagnosis ditentukan berdasarkan

pemeriksaan patologi anatomi.2

2.8. Diagnosis banding

Tabel 4. Diagnosis banding 2

Colon kanan Colon tengah Colon kiri Rectum

Apendicular abscess

Massa

periappendicular

Amuboma

Enteritis regionalis

Ulcus pepticum

Carcinoma gaster

Abscess hepar

Hepatocellular

carcinoma

Cholecystitis

Kelainan pancreas

Kelainan saluran

empedu

Colitis ulcerative

Polip

Diverticulitis

Endometriosis

Polip

Prokitis

Fissura ani

Haemorrhoid

Carcinoma ani

2.9. Klasifikasi

American Joint Committee on Cancer memakai sistem TNM. Sistem ini

memisahkan dan mengidentifikasi berdasarkan kedalaman dari invasi tumor

(T), status nodus limfatikus regional (N) dan ada tidaknya metastase (M)

a.Sistem TNM

Tabel 5. Klasifikasi carcinoma colorectal berdasarkan sistem TNM3

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1

T2

N0

N0

M0

M0

Stadium II T3

T4

N0

N0

M0

M0

Stadium III Semua T N1

N2,N3

M0

M0

Stadium IV Semua T Semua N M1

20

Tumor Primer

TX: Tumor primer tidak bisa ditemukan

T0: Tidak ada bukti tumor primer

Tis: Carcinoma insitu

T1: Tumor menginvasi submukosa

T2: Tumor menginvasi muscularis propria

T3: Tumor menginvasi muscularis propria sampai subserosa atau kedalam non

peritonealisasi pericolic atau perirectal

T4: Tumor menyebabkan adanya perforasi ke peritoneum visceral atau invasi

ke organ atau struktur lain.

Nodus limfatikus regional

NX: Nodus limfatikus regional tidak ditemukan

N0: Tidak ada metastase nodus limfatikus regional

N1: Metastase pada 1-3 nodus limfatikus pericolica atau perirectal

N2: Metastase pada 4 atau lebih nodus limfatikus pericolica atau perirectal

N3: Metastase pada semua nodus limfatikus sepanjang cabang pembuluh

darah

Metastase jauh

MX: Adanya metastase jauh tidak dapat dinilai

M1: Tidak ada metastase

M2: Metastase

Sistem TNM ini dapat dikonversikan ke sistem Duke yang lebih sederhana

Stadium I dari TNM sama dengan Duke A

Stadium II dari TNM sama dengan Duke B

Stadium III dari TNM sama dengan Duke C

Stadium IV dari TNM sama dengan Duke D 3

b. Sistem Dukes2

Tabel 6. Klasifikasi Duke 2

Dukes Dalamnya infiltrasiPrognosis hidup

setelah 5 tahun

A Terbatas di dinding usus 97%

B Menembus lapisan muskularis mukosa 80%

21

C

C1

C2

Metastasis ke kelenjar limfe

Beberapa kelenjar limfe dekat tumor primer

Dalam kelenjar limfe jauh

65%

35%

D Metastasis jauh <5%

Staging TNM carcinoma colorectal5

klasifikasi Duke5

c.AJCC stage groupings1,5

Stadium karsinoma biasanya dituliskan sebagai angka I,II,III,IV, yang

merupakan turunan dari sistem TNM, berdasarkan prognosisnya. Angka yang

lebih besar menunjukkan karsinoma yang lebih lanjut dan hasil akhir yang lebih

buruk.

Stage 0 Tis, N0, M0

Stage I T1, N0, M0

T2, N0, M0

Stage IIA T3, N0, M0

Stage IIB T4, N0, M0

Stage IIIA T1, N1, M0

T2, N1, M0

Stage IIIB T3, N1, M0

T4, N1, M0

Stage IIIC Any T, N2, M0

Stage IV Any T, Any N, M1

2.10 Histopatologi

Hasil histopatologi biasanya didapatkan dari analisis jaringan yang diambil

dari biopsi ataupun pembedahan. Tipe yang paling umum adalah adenocarcinoma,

yang didapatkan pada 95% kasus. Tipe lain yang lebih jarang adalah lymphoma

dan squamous cell carcinoma. Karsinoma pada colon kanan (colon ascendens dan

caecum) biasanya exophytic, di mana tumor tumbuh keluar dari dinding usus,

maka jenis ini sangat jarang menyebabkan obstruksi usus dan biasanya muncul

22

dengan gejala awal anemia. Sedangkan karsinoma pada colon kiri seringnya

sirkumferential, dan dapat menyebabkan obstruksi usus3.

Gambar 2.6 Gambaran histologis dari karsinoma colon dengan

pewarnaan HE3

Pada pemeriksaan histopatologi adenocarcinoma adalah tumor ganas

epitelial, berasal dari kelenjar epitel dari mukosa colorectal. Tumor ini akan

menginvasi mukosa, menginvasi muscularis mucosa, submucosa, lalu ke

muscularis propria. Sel tumor memiliki struktur tubular yang irregular, inti yang

beragam, berlumen banyak, dan stroma yang sedikit. Terkadang, sel tumor

menginvasi jaringan intersistial dan menghasilkan banyak mucus. Pada

pemeriksaan mikroskopis tampak sebagai daerah-daerah yang kosong, ini disebut

mucinous (colloid) adenocarcinoma, dan merupakan jenis yang berdiferensiasi

buruk. Jika mucus tertahan di dalam sel dan mendorong intinya ke tepi maka akan

memberikan gambaran Signet ring cell. Berdasarkan arsitektur kelenjarnya,

pleomorfisme seluler, dan pola sekresi mucus, adenocarcinoma dapat dibedakan

menjadi berdiferensiasi baik, sedang, ataupun buruk. Jika perubahan histologis

mengarah pada squamous cell carcinoma maka lesi tersebut akan lebih responsif

terhadap kemoterapi dan radioterapi3,8,9.

Gambar karsinoma colon invasif ( bentuk seperti kawah,

kemerahan,bentuk irregular)3

23

Carcinoid tumors of the large intestine most commonly involve rectum,

usually are small (<2.0 cm) and identified in the anterior or lateral walls. Small

tumors are limited to the mucosa or submucosa whereas larger tumors invade into

the submucosa and muscularis propria and metastasize to regional nodes. This

small tumor is predominantly present in the submucosa (right arrowhead) and

separated from the overlying mucosa (left arrow), at least focally, by muscularis

mucosa (line).

2.11. Metastasis

Carcinoma colorectal mulai berkembang pada mukosa dan bertumbuh

sambil menembus dinding dan meluas secara sirkuler ke arah oral dan aboral ke

jaringan dan organ visceral lainnya. Penyebaran perkontinuitatum menembus

jaringan sekitar atau organ sekitarnya seperti ureter, vesica urinaria, uterus,

vagina, atau prostat.

Keterkaitan nodus limfatikus regional merupakan bentuk yang paling

sering pada penyebaran carcinoma colorectal dan biasanya mendahului metastasis

jauh atau menyebabkan carcinomatosis. Penyebaraan ke nodus limfatikus

meningkat dengan pertambahan ukuran tumor, diferensiasi histologis yang buruk,

invasi limfovaskular dan kedalaman invasi.

Pada carcinoma colon, penyebaran limfatik biasanya mengikuti aliran vena

besar dari segmen colon yang terkait. Penyebaran limfatik dari rectum mengikuti

2 jalur. Pada rectum bagian atas, pengaliran ascendens sepanjang pembuluh

rectalis superior ke kelenjar mesenterica inferior. Pada rectum bagian bawah,

24

pengaliran limfatik terjadi sepanjang pembuluh rectalis media. Penyebaran

sepanjang pembuluh rectalis inferior ke kelenjar iliaca interna atau inguinal jarang

terjadi kecuali jika tumor mengenai canalis analis atau aliran limfatik proximal

diblok oleh tumor.

Tempat yang paling sering terkena pada metastasis jauh carcinoma

colorectal adalah hepar. Metastasis ini timbul dari penyebaran hematogen melalui

system vena portal. Seperti pada penyebaran ke nodus limfatikus, risiko

metastasis ke hepar meningkat dengan peningkatan ukuran tumor dan grade

tumor, namun tumor yang kecil pun dapat menyebabkan metastasis jauh. Paru-

paru juga merupakan tempat penyebaran hematogen carcinoma colorectal, namun

jarang terjadi. Penyebaran ke peritoneal mengakibatkan carcinomatosis

(metastasis peritoneal difus) dengan atau tanpa ascites.1,2

2.12. Penatalaksanaan

Pembedahan3

Pembedahan dapat dikategorikan menjadi curative, palliative, bypass,

fecal diversion,atau open-and-close.

Curative, tindakan ini dapat dilakukan bila tumor terlokalisir. Karsinoma yang

sangat dini seperti polip biasanya dapat disembuhkan dengan polypectomy

pada saat colonoscopy. Tumor yang lebih lanjut membutuhkan sebagian

colon yang mengandung tumor dibuang hingga batas tertentu (contohnya

colectomy) dan reseksi radikal en-bloc dari mesenterium dan lymph node

untuk mengurangi resiko rekurensi. Jika mungkin bagian yang tersisa dari

colon dilakukan anastomosis, jika tidak memungkinkan anus buatan

(stoma) harus dibuat. Pembedahan terhadap metastase ke hepar yang

terisolasi dapat menyembuhkan pada pasien tertentu. Dengan semakin

majunya kemoterapi, maka semakin banyak pasien yang ditawarkan

pembedahan terhadap metastasis ke hepar yang terisolasi.

Palliative, dilakukan jika terdapat metastasis yang multipel. Reseksi dari tumor

primer masih dianjurkan untuk menghindari kematian akibat perdarahan,

invasi, ataupun efek katabolik. Dilakukan bila tumor tidak dapat direseksi

untuk mencegah dan mengatasi obstruksi atau menghentikan perdarahan

supaya kualitas hidup penderita baik. Jika tumor tidak dapat diangkat

25

maka dapat dilakukan bedah pintas atau anus pretenaturalis. Pada

metastasis ke hepar yang tidak lebih dari 2 atau 3 nodul dapat

dipertimbangkan eksisi metastasi. Pemberian sitostatika melalui arteri

hepatica, yaitu perfusi secara selektif, kadang disertai terapi embolisasi2

Jika tumor menginvasi struktur disekitarnya sehingga eksisi sulit dilakukan,

maka ahli bedah lebih menyukai melakukan bypass dari tumor

(ileotransverse bypass) atau melakukan fecal diversion dengan pembuatan

stoma pada tempat yang lebih proximal.

Pada kasus terburuk dapat dilakukan pembedahan open-and-close. Hal ini

dilakukan jika ahli bedah menemukan tumor tidak dapat direseksi dan usus

kecil sudah terinvasi, dan tindakan lebih lanjut akan lebih membahayakan

pasien. Dengan majunya teknik pencitraan hal ini sudah jarang terjadi.

Laparoscopic-assisted colectomy adalah teknik yang kurang invasif yang dapat

mengurangi ukuran sayatan dan nyeri pasca operasi.

Komplikasi dari pembedahan antara lain3,9 :

Infeksi luka

Impotensi

Dehiscence atau hernia

anastomosis bocor atau terlepas, menyebabkan pembentukan abscess atau

fistula, dan atau peritonitis.

Perdarahan dengan atau tanpa pembentukan hematom

Adhesi menyebabkan obstruksi usus

Cedera organ di sekitarnya (seringnya usus kecil, ureter, limpa, dan vesica

urinaria)

Komplikasi Cardiopulmonal seperti infark miocard, pneumonia, aritmia cordis,

emboli paru dan sebagainya.

Tujuan utama tindakan bedah adalah memperlancar saluran cerna, baik

bersifat kuratif maupun nonkuratif. Kemoterapi dan radiasi bersifat paliatif dan

tidak memberikan manfaat kuratif. Bedah kuratif dilakukan bila tidak ditemukan

gejala penyebaran lokal maupun jauh.

Tindakan bedah terdiri atas reseksi luas carcinoma primer dan kelenjar

limfe regional. Bila sudah ada metastasis jauh, tumor primer akan direseksi juga

26

dengan maksud mencegah obstruksi, perdarahan, anemia, inkontinensia, fistel dan

nyeri.

Pada carcinoma caecum atau colon ascendens dilakukan hemicolectomy

kanan. Pembuluh darah ileocolica, colica dextra, dan cabang kanan dari colica

media diligasi dan dipisahkan. Ileum terminal sekitar 10 cm ikut direseksi,

kemudian dibuat anastomosis ileum dengan colon transversum.

Pada carcinoma di flexura hepatica atau di proximal colon transversum

dilakukan hemicolectomy kanan yang diperluas. Caranya sama dengan

hemicolectomy kanan namun dilakukan ligasi pembuluh darah colica media pada

pangkalnya. Colon kanan dan proximal colon transversum direseksi dan dilakukan

anastomosis ileum dengan colon transversum distal. Jika aliran darah diragukan,

maka reseksi dapat diperluas sampai flexura lienalis dan dilakukan anastomosis

ileum dengan colon descendens.

Pada carcinoma colon transversum tengah dan distal dilakukan colectomy

transversum. Dilakukan ligasi pembuluh darah colica media. Kemudian dilakukan

anastomosis colocolonik.

Pada carcinoma colon transversum distal, flexura lienalis, dan colon

descendens dilakukan hemicolectomy kiri. Cabang kiri pembuluh darah colica

media, colica kiri, dan cabang pertama pembuluh darah sigmoid diligasi.

Kemudian dibuat anastomosis colocolonik.

Pada carcinoma colon transversum distal dapat dilakukan hemicolectomy

kiri yang diperluas. Caranya sama dengan hemicolectomy kiri, namun dilakukan

ligasi pada cabang kanan pembuluh darah colica media.

Pada carcinoma colon sigmoideum dilakukan colectomy sigmoideum.

Dilakukan ligasi dan pemisahan cabang sigmoig dari arteri mesenterica inferior.

Colon sigmoideum direseksi sampai batas refleksi peritoneum dan dibuat

anastomosis colon descendens dengan rectum bagian atas.

Colectomy total dan subtotal dilakukan pada pasien dengan familial

adenomatous poliposis. Pada prosedur ini, pembuluh darah ileocolica, colica

dextra, colica media, dan colica sinistra diligasi dan dipisahkan. Pembuluh darah

rectalis superior dipertahankan. Jika diperlukan untuk mempertahankan colon

sigmoideum, maka pembuluh darah sigmoid distal dipertahankan dan anastomosis

27

dibuat antara ileum dan colon sigmoideum distal (subtotal colectomy dengan

anastomosis ileosigmoid). Jika colon sigmoideum direseksi, pembuluh darah

sigmoidf diligasi dan dipisahkan, dan dibuat anastomosis ileum dengan rectum

bagian atas (total abdominal colectomy dengan anastomosis ileorectal). Jika

anastomosis dikontraindikasikan, maka dibuat end-ileostomy dan rectum atau

colon sigmoideum digunakan sebagai fistula mucus atau Hartmann pouch.

reseksi colon A. carcinoma caecum, B. carcinoma flexura hepatica, C.

carcinoma colon transversum, D. carcinoma flexura lienalis, E. carcinoma

colon descendens, F. carcinoma colon sigmoideum1

Tipe-tipe terminologi reseksi colorectal: AC ileocecectomy; A+BD

ascending colectomy; A+BF hemicolectomy kanan; A+BG

hemicolectomy kanan diperluas; E+FG+H colectomy transversus; GI

hemicolectomy kiri; FI hemicolectomy kiri diperluas; J+K colectomy

sigmoid; A+BJ colectomy subtotal; A+BK colectomy total; A+BL

proctocolectomy total.1

Pada carcinoma rectum, teknik pembedahan dipilih tergantung dari

letaknya, khususnya jarak batas bawah carcinoma dan anus. Sedapat mungkin

anus dengan sphincter ani eksternus dan sphincter ani internus akan

dipertahankan untuk menghindari anus preternaturalis. Pada carcinoma recti

1/3 proximal dilakukan reseksi anterior. Pada carcinoma recti 1/3 tengah

dilakukan reseksi dengan mempertahankan sphincter anus. Pada carcinoma

recti 1/3 distal dilakukan amputasi rectum melalui reseksi abdominoperineal

Quenu-Miles.

Reseksi anterior

Dilakukan reseksi proximal rectum melalui incisi abdominal sampai pelvis

tanpa melakukan incisi pada perineal, sacral dan daerah lainnya. Terdapat 3

tipe reseksi anterior yaitu:

a. High anterior resection

Reseksi bagian distal colon sigmoideum dan bagian atas rectum. Biasanya

digunakan untuk tumor jinak pada rectosigmoid junction. Rectum tidak

28

seluruhnya dibebaskan dari kelengkungan sacrum, bagian atas rectum

dibebaskan namun peritoneum pelvis tidak dipisahkan. Arteri mesenterica

inferior dan vena mesenterica inferior diligasi pada pangkalnya secara

terpisah. Dibuat anastomosis antara colon dan ujung rectum (biasanya ujung

ke ujung).

b. Low anterior resection

Digunakan untuk carcinoma recti atas dan tengah. Rectosigmoid

dibebaskan, peritoneum pelvis dibuka, dan arteri mesenterica inferior diligasi

dan dipisahkan. Rectum dipisahkan dari sacrum. Diseksi dilakukan distal dari

batas anorectal, diperluas ke posterior melalui fascia rectosacral sampai

coccyx dan ke anterior melalui fascia Denonvilier sampai vagina pada wanita

atau vesicular seminalis dan prostat pada pria. Rectum dan mesorectum

dipisahkan. Anastomosis rectum letak rendah biasanya memerlukan

pembebasan flexura lienalis dan ligasi serta pemisahan vena mesenterica

inferior dengan pancreas. Alat stapler sirkuler dapat digunakan untuk

membuat anastomosis. Penyulit yang sering terjadi dalah gangguan fungsi

seks.

c. Extended low anterior resection

Extended low anterior resection diperlukan untuk membuang tumor yang

berada di distal rectum, beberapa centimeter di atas sphincter ani. Rectum

dibebaskan seluruhnya sampai batas musculus levator ani, diseksi ke anterior

diperluas sepanjang septum rectovaginal pada wanita dan distal vesicular

seminalis dan prostat pada pria. Setelah reseksi, dibuat anastomosis coloanal.

Karena adanya risiko bocornya anastomosis dan terjadinya sepsis ketika

anastomosis dibuat pada distal rectum atau canalis analis, maka dapat dibuat

ileostoma semetara.

Prosedur Hartmann dan fistula mukus

Biasanya dilakuan pada pasien dengan carcinoma rectum dimana

anastomosis pada pelvis tidak dapat dibuat. Prosedur Hartmann ditujukan

untuk reseksi colon atau rectum tanpa anstomosis dimana colostomi atau

ileostomi dibuat dan distal colon atau rectum ditinggalkan sebagai kantung

tertutup. Kondisi ini biasanya digunakan ketika colon kiri atau sigmoideum

29

direseksi dan sisa rectum ditutup dan ditinggalkan di pelvis. Jika colon distal

cukup panjang untuk mencapai dinding abdominal. Maka dapat dibuat fistula

mucus dengan membuka usus yang tak berfungsi dan menjahitnya ke kulit.

Reseksi abdominoperineal menurut Quenu-Miles

Reseksi ini membuang rectum, canalis analis, dan anus dengan pembuatan

permanen colostoma dari colon descendens atau sigmoideum. Prosedur pada

abdomen dan pelvis sama dengan extended low anterior resection. Rectum dan

sigmoid dengan mesosigmoid dilepaskan, termasuk kelenjar limfe pararectum

dan retroperitoneal sampai kelenjar limfe retroperitoneal. Kemudian melalui

incisi perineal anus dieksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rectum

melalui abdomen. Diseksi perineal dibuat dengan eksisi canalis analis dengan

batas sirkumferensial yang lebar. Diseksi perineal dapat dapat dilakukan

dengan posisi lithhotomy atau posisi prone setelah penutupan abdomen dan

pembuatan colostoma. Penutupan luka meninggalkan defek perineal yang

besar, khususnya bila telah digunakan radiasi, maka diperlukan penutupan

dengan flap pada beberapa pasien. Penyulit yang sering terjadi dalah gangguan

fungsi seks.1,2,5

Kemoterapi3

Kemoterapi berguna untuk mengurangi kemungkinan metastasis,

mengecilkan ukuran tumor, atau memperlambat pertumbuhan tumor. Biasanya

diberikan setelah pembedahan (adjuvant), atau sebelum pembedahan (neo-

adjuvant), atau sebagai terapi primer (palliative). Kemoterapi sesudah

pembedahan biasanya diberikan setelah karsinoma menyebar ke lymph node

(stadium III). Beberapa obat yang disetujui oleh US Food and Drug

Administration adalah :

Adjuvant (setelah pembedahan) kemoterapi :

Kombinasi dengan infusan 5-fluorouracil, leucovorin, dan oxaliplatin (FOLFOX)

5-fluorouracil (5-FU) atau Capecitabine (Xeloda)

Leucovorin (LV, Folinic Acid)

Oxaliplatin (Eloxatin)

Kemoterapi untuk yang sudah metastasis3,10 :

30

Obat pilihan utamanya adalah kombinasi 5-fluorouracil, leucovorin, dan

oxaliplatin (FOLFOX) dengan bevacizumab atau infusan 5-fluorouracil,

leucovorin, and irinotecan (FOLFIRI) dengan bevacizumab

5-fluorouracil (5-FU) atau Capecitabine

UFT atau Tegafur-uracil

Leucovorin (LV, Folinic Acid)

Irinotecan (Camptosar)

Oxaliplatin (Eloxatin)

Bevacizumab (Avastin)

Cetuximab (Erbitux)

Panitumumab (Vectibix)

Sedang dalam percobaan untuk yang karsinoma metastasis yang tidak efektif

dengan kemoterapi di atas :

Bortezomib (Velcade)

Oblimersen (Genasense, G3139)

Gefitinib dan Erlotinib (Tarceva)

Topotecan (Hycamtin)

Radioterapi3

Radioterapi tidak digunakan secara rutin pada karsinoma colon, karena

dapat menyebabkan radiation enteritis, dan sulit untuk membidik daerah spesifik

dari colon. Biasanya lebih sering diberikan radioterapi pada karsinoma rectal

karena rectum tidak bergerak sebanyak colon maka lebih mudah untuk dibidik.

Indikasi radioterapi adalah :

Karsinoma colon :

Menghilangkan nyeri dan palliative, ditargetkan pada deposit tumor jika menekan

struktur vital atau menyebabkan sakit.

Karsinoma rectal

Biasanya diberikan sebelom pembedahan (neoadjuvant) pada tumor yang tumbuh

keluar dari rectum atau telah menyebar ke nodus limfatikus, dengan tujuan

menurunkan resiko rekurensi.

Adjuvant, jika tumor menyebabkan perforasi dari rectum atau karsinoma sudah

menyebar ke nodus limfatikus.

31

Palliative, untuk mengurangi ukuran tumor untuk meringankan gejala.

Immunoterapi3

Bacillus Calmette-Guérin (BCG) sedang diteliti sebagai campuran

adjuvant untuk terapi colorectal3.

Vaksin3,4

Pada November 2006, vaksin baru, TroVax bekerja dengan meningkatkan

immunitas pasien untuk melawan penyakit.

Tabel 7. Terapi carcinoma colorectal menurut stadium1

Stadium Terapi

Stadium 0

(Tumor In Situ)

Eksisi lokal secara komplit melalui

endoskopi

Stadium 1

(Carcinoma Colorectal terlokalisasi)

Reseksi colon atau rectum

Dapat ditambah adjuvant kemoterapi

pada pasien tertentu (usia muda,

temuan histologi yang beresiko

tinggi)

Stadium 2

(Carcinoma Colorectal terlokalisasi)

Reseksi colon atau rectum

Dapat ditambah adjuvant kemoterapi

pada pasien tertentu (usia muda,

temuan histologi yang beresiko

tinggi)

Stadium 3

(Metastasis ke nodus limfatikus)

Adjuvant kemoterapi, radioterapi

imunoterapi.

Reseksi radikal

Stadium 4

(Metastasis jauh)

Adjuvant kemoterapi

Reseksi hepar bila terdapat metastasis

ke hepar

Terapi Paliatif

2.13. Prognosis

Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi

penyebaran carcinoma dan tingkat keganasan sel tumor. Bila disertai diferensiasi

32

sel tumor yang buruk, maka prognosisnya sangat buruk.2 Angka harapan hidup

pada stadium awal adalah 5 kali lipat lebih besar dari stadium akhir. CEA juga

secara langsung berhubungan dengan prognosis dari penyakit

2.14 Follow-up

U.S. National Comprehensive Cancer Network dan American Society of Clinical

Oncology memberikan panduan untuk follow-up karsinoma colon :

Pemeriksaan fisik setiap 3 sampai 6 bulan selama 2 tahun., lalu setiap 6

bulan selama 5 tahun.

CT-scan dada, abdomen, dan pelvis dapat dipertimbangkan untuk

dilakukan secara rutin selama 3 tahun pertama pada pasien dengan

resiko tinggi terjadi rekurensi.

Colonoscopy dapat dilakukan 1 tahun setelahnya, kecuali belum dilakukan

pada sebelum pembedahan karena adanya massa yang menghalangi.

Dalam kasus tersebut sebaiknya dilakukan setelah 3 Sampai 6 bulan.

PET or ultrasound scanning, chest X-rays, pemeriksaan darah lengkap

atau tes fungsi hati tidak disarankan3.

33

DAFTAR PUSTAKA

1) Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Pollock. 2005. Colon,

rectum, and anus. In Schwartz’s Principles of Surgery. 8th edition. USA:

McGraw-Hill. P 1057-70.

2) Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2003. Usus halus, appendiks, kolon, dan

anorektum. Dalam Buku ajar ilmu bedeah. Edisi 2. Jakarta: EGC. Hal 646-

53.

3) Townsend, Beauchamp, Evers, Matton. 2004. Colon and rectum. In

Sabiston’s Textbook of Surgery. 17th edition. 2004. Philadelphia: Elsevier

Saunders. P 1443-65.

4) Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Tumors of the colon. In Maingots’s

Abdominal operation. 10th edition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P

1281-1300

5) Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Rectal Cancer. In Maingots’s Abdominal

operation. 10th edition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P1455-99

6) Wikipedia. 2007. Cancer colorectal. http://www.wikipedia.org .

7) Mayoclinic. 2006. Colon cancer.

http://health.yahoo.com/topic/other/other/article/mayoclinic/

8) GE.2007. Carcinoma colorectal

http://www.medcyclopaedia.com/library/topics/

9) Barish ,M.A. Rocha, T.C. 2007. Role of virtual colonoscopy in screening

for colorectal cancer. http://www.cancernews.com/data/Article/284.asp

34

35