KANKER PAYUDARA

PEMBIMBING:dr Suyatno, SpB (K) Onk

DEPARTEMEN ILMU BEDAH UMUMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2016

EMBRIOLOGI Tumbuh mulai minggu ke 5-6 masa embrio Sbg penebalan ektoderm sepanjang garis susu (mulai axilla sampai inguinal) Pd manusia, gajah, 2/3 kaudal garis susu menghilang 1/3 atas (dada) → cikal bakal payudara

Polimastia (payudara tambahan ) atau politelia (nipple tambahan ) → bisa tjd bila gagal tjd regresi yg normal

Amastia ( tdk ada payudara ) bisa tjd bila mamary berhenti berkembang pd mgg ke 6 masa embrio

ANATOMI

Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri dg batas- batas sbb :

1. Batas yg tampak dr luar :- superior : iga II atau III- Inferior : iga VI atau IV- medial : pinggir sternum- lateral : garis aksilaris anterior

2. Batas yg sesungguhnya :- superior : hampir sampai klavikula- medial : garis tengah- lateral : m. latissimus dorsi

STRUKTUR PAYUDARA :- parenkim epitelial- lemak- pemb. Darah- saraf- saluran getah bening- otot dan fascia

• 10-100 kelompok asini lobulus lobus• 15 – 20 lobus, masing2 punya saluran →

duktus laktiferus → papilla mamma• Dibungkus fasia pektoralis superfisialis• Lig. Cooper penyangga

VASKULARISASI PAYUDARA

1. Arteria. cabang2 a. perforantes a. mammaria interna (cab. I, II, II dan IV)b. rami pektoralis a. thorakoakromialisc. a. thorakalis lateralisd. a. thorakalis dorsalis

2. Venatdp 3 group venaa. cabang2 perforantes v. mammaria internab. cabang2 v. aksilaris, tda :- v. thorako-akromialis- v. thorako-dorsalis- v. thorako lateralisc. vena-vena kecil yg bermuara pd v. interkostalis

SISTEM LIMFATIK PAYUDARA

a. Pembuluh getah bening :1. aksila2. mammaria interna3. didaerah tepi medial kwadran medial

b. Kelenjar getah bening :a. terdapat 6 group KGB aksila : 1. Mammaria eksterna :- klp. Superior- klp. Inferior 2. Skapula 3. Sentral (central nodes) 4. Interpektoral (Rotter’s nodes) 5. KGB v. aksilaris 6. Subklavikulab. KGB prepektoralc. KGB mammaria interna

KANKER PAYUDARA

Definisi

Adalah keganasan yang berasal dari duktus atau lobulus payudara, merupakan masalah global dan isu kesehatan internasional yang penting.

Kanker payudara merupakan keganasan paling sering pada wanita di negara maju dan nomor dua pada negara berkembang

Etiologi dan Faktor Risiko

Penyebab secara pasti belum diketahui. Namun risiko untuk menderita kanker payudara meningkat pada wanita yang memiliki faktor risiko sebagai berikut: Jenis kelamin Usia Riwayat keluarga Usia melahirkan anak pertama Riwayat menderita kanker payudara Predisposisi genetik DCIS dan LCIS Proliferasi benigna dengan hiperplasia atipikal Radiasi Gaya hidup Hormonal

BREAST CANCERWorldwide incidence in females*

*Incidence per 100,000 population.

Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64.

67.4

36.0

28.6

71.7

21.2

25.0

31.5

25.5

86.3

Eastern Europe

Japan

Australia/New Zealand

South CentralAsia

Northern Africa

Southern Africa

Central America

Western Europe

NorthAmerica

Faktor Resiko1) Jenis kelamin wanita2)Usia,>55tahun (setelah menopause) 3)Riwayat keluarga, tingkat pertama (Ibu atau saudara kandung) mempunyai resiko 4-6 x 4)Usia melahirkan anak pertama > 30 5)Predisposisi genetikal 6)Riwayat menderita kanker payudara 7)Usia menarche <12tahun 8)Faktor Resiko lain - Riwayat terpapar radiasi pada usia <16tahun,gaya hidup,kontrasepsi oral,diet tinggi lemak,alkohol

Klasifikasi

Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah (invasif). Bentuk utama karsinoma payudara dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

Klasifikasi

Noninvasif Karsinoma duktus in situ (DCIS) Karsinoma lobulus in situ (LCIS)

Invasif (infiltratif) Karsinoma duktus invasif (“not otherwise

specified”; NOS; tidak dirinci lebih lanjut) Karsinoma lobulus invasif Karsinoma medularis Karsinoma koloid (karsinoma musinosa) Karsinoma tubulus

Tipe lain

PENEGAKAN DIAGNOSIS

Anamnesis

Anamnesis pribadi Anamnesis penyakit

Keluhan utama Keluhan tambahan

Faktor risiko Riwayat penyakit dan pengobatan

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi Hal-hal yang perlu diamati adalah:! Ukuran dan bentuk kedua payudara (size

and shape).! Kelainan pada kulit antara lain benjolan,

perubahan warna kulit (erythema), tarikan pada kulit (dimpling), luka/ulkus, gambaran kulit jeruk (peau de orange), nodul satelit.

! Adanya kelainan pada areola dan putting, putting susu tertarik (nipple retraction), eksema dan keluar cairan dari putting.

! Benjolan pada aksila/tanda-tanda radang.! Benjolan infra/supra klafikula

Pemeriksaan FisikPalpasi Hal yang harus diamati bila didapati

benjolan adalah :Lokasi 5 regio payudara, aksila,

infra/supra klavikula. Konsistensi, keras, kenyal,

lunak/fluktuasi.Permukaan: licin rata, berbenjol-benjol Mobilitas, dapat digerakkan, terfikser

jaringan sekitarnya, kulit/dinding dada. Batas: tegas/tidak tegas.Nyeri: ada/tidak adaUkuran dinyatakan diameter terbesar

dalam mm dengan menggunakan jangka sorong.

Pemeriksaan PenunjangUltrasonogr

afi• USG payudara aman, tanpa rasa sakit, dan cocok untuk

digunakan di segala usia.

• Pada pasien kanker, teknik ini berguna untuk memandu core

biopsy dan menilai ukuran, multifokalitas dan adanya

metastasis kelenjar getah bening.

• Pada USG, lesi hipoekoik dengan batas tidak teratur dan

shadowing disertai orientasi vertical kemungkinan merupakan

lesi maligna.

• Lesi solid benigna dengan batas tegas dan lobulated yang

terlihat sebagai lesi hipoekoik homogeny dan orientasi

horizontal diduga adalah fibroadenoma.

Pemeriksaan Penunjang

Skrining dan diagnostik Deteksi massa lesi, daerah

distorsi parenkim, dan mikrokalsifikasi

Skrining mamografi direkomendasikan setiap 1-2 tahun untuk wanita usaia 40 tahun dan setiap tahun untuk usia 50 tahun atau lebih.

Mammografi

What Mammograms ShowTwo of the most important mammographic indicators of breat cancers

Masses Microcalcifications: Tiny flecks of calcium – like

grains of salt – in the soft tissue of the breast that can sometimes indicate an early cancer.

30

Detection of Malignant Masses

Malignant masses have a more spiculated appearance

31malignant benign

Pemeriksaan PenunjangMRI

Magnetic Resonance Imaging (MRI) merupakan instrument yang sensitive untuk deteksi kanker payudara, karena itu MRI sangat baik untuk deteksi kekambuhan local pasca BCT atau augmentasi payudara dengan implant, deteksi multifocal cancer dan sebagai tambahan terhadap mamografi pada kasus tertentu.

Pemeriksaan PenunjangBiopsi • Excisional biopsy

Size < 3 cm• Incisional biopsy

• Size > 3 cm & operable• inoperable

• Core needle biopsy • Histologic diagnosis

• Fine-needle aspiration • Cytologic diagnosis

Suyatno & Pasaribu, Emir.T. Bahan kuliah: kanker payudara. Bagian Ilmu Bedah FK USU/ RS H Adam Malik Medan

FNAB CORE BIOPSY

Suyatno & Pasaribu, Emir.T. Bahan kuliah: kanker payudara. Bagian Ilmu Bedah FK USU/ RS H Adam Malik Medan

Pemeriksaan PenunjangTumor Marker

Biomarker ini mewakili gangguan biologik pada jaringan yang terjadi antara inisiasi dan perkembangan karsinoma.Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae antara lain (1) petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen

(PNCA), BrUdr dan Ki-67; (2) petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio bax:bcl-2; (3) petanda angiogenesis seperti vascular endothelial growth factor

(VEGF) dan indeks angiogenesis; (4) growth factors dan growth factor receptors seperti human

epidermal growth receptor (HER)-2/neu dan epidermal growth factor receptor (EGFr) dan

(5) p53.

Pemeriksaan PenunjangImmunohistoki

mia

Reseptor estrogenReseptor progesteroneHER2 (Humen Epidermal

growth factor receptor2)Ki67dan lain2 (topoisomerase 2 alfa)

untuk pemilihan jenis terapi.2

Manifestasi Klinis

Benjolan yang keras dengan atau tanpa rasa sakit

Bentuk puting berubah retraksi nipple putting mengeluarkan cairan /darah

(nipple discharge) Perubahan pada kulit

berkerut seperti kulit jeruk (peau d’orange)

melekuk ke dalam (dimpling) borok (ulcus) eritema, edema

Suyatno & Pasaribu, Emir.T. Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi.Edisi Ke-2. Sagung Seto.

Jakarta. 2014

Manifestasi Klinis• benjolan kecil di kulit payudara (nodul

satelit)• luka puting dipayudara yang sulit

sembuh/ eczema (paget disease)• payudara terasa panas, memerah dan

bengkak• benjolan awalnya biasanya hanya pada

1 payudara• ada benjolan di aksila dengan atau

tanpa masa di payudara

Suyatno & Pasaribu, Emir.T. Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi.Edisi Ke-2. Sagung Seto.

Jakarta. 2014

Benjolan payudara kanan

Peau d’orange

Pembesaran kgb aksila

Retraksi Nipple (Puting)

Masa menonjol dengan eritema dan retraksi nipple

Masa keras, terfiksir dgn eritema dan retraksi nipple

Nipple discharge/ Keluar cairan puting

SKIN DIMPLING

Paget’s Disease

Nodule

Satelit

Ulkus dengan retraksi nipple

Ulkus yang meluas mengenai kedua payudara

Breast Cancer Staging

Staging is a way of describing a cancer, such as the depth of the tumor and where it has spread

Staging is the most important tool doctors have to determine a patient’s prognosis

Staging is described by the TNM system: the size of the Tumor, whether cancer has spread to nearby lymph Nodes, and whether the cancer has Metastasized (spread to organs such as the liver or lungs)

The type of treatment a person receives depends on the stage of the cancer

Stage 0 Breast Cancer Known as “cancer in situ,” meaning the

cancer has not spread past the ducts or lobules of the breast (the natural boundaries)

Also called noninvasive cancer

Ductal carcinoma in situ (DCIS) is the most common in situ breast cancer

Stage I Breast Cancer

The tumor is small and has not spread to the lymph nodes

Stage IIa Breast Cancer Stage IIa breast cancer

describes a smaller tumor that has spread to the axillary lymph nodes (lymph nodes under the arm), or a medium-sized tumor that has not spread to the axillary lymph nodes

Stage IIa may also describe cancer in the axillary lymph nodes with no evidence of a tumor in the breast

Stage IIb Breast Cancer

Stage IIb breast cancer describes a medium-sized tumor that has spread to the axillary lymph nodes

Stage IIb may also describe a larger tumor that has not spread to the axillary lymph nodes

Stage IIIa Breast Cancer

Stage IIIa breast cancer describes any size tumor that has spread to the lymph nodes

Stage IIIb Breast Cancer

Stage IIIb breast cancer has spread to the chest wall, or caused swelling or ulceration of the breast, or is diagnosed as inflammatory breast cancer

Stage IIIc Breast Cancer

Stage IIIc breast cancer has spread to distant lymph nodes but has not spread to distant parts of the body

Stage IV Breast Cancer Stage IV breast cancer can be any size and

has spread to distant sites in the body, usually the bones, lungs or liver, or chest wall

Diagnosis Diferensial

Kelainan payudara jinak (fibroademona dan kista), limfoma payudara, dan metastasis payudara dari primer

Penebalan kulit: seperti karsinoma inflamasi dan mastitis

Lesi stellate: nekrosis lemak, jaringan parut, fibroadenoma berhialin

Pembesaran duktus dengan atau tanpa cairan putting: papilloma, karsinoma duktus, ectasia duktus, dan fibrokistik

Tatalaksana• Operasi Pembedahan

• KemoterapiKemoterapi adalah penggunaan obat kanker (sitostatika) untuk menghancurkan sel kanker. Obat ini umumnya bekerja dengan menghambat atau mengganggu sintesis DNA dalam siklus sel.

CRM MRM SSM NSM BCT

Neoadjuvant Surgery

Adjuvant

TerapeutikBMC

Tatalaksana• Radioterapi Radioterapi adalah modalitas terapi menggunakan radiasi dengan mekanisme kematian sel akibat kerusakan DNA dengan gangguan proses replikasi.

• Terapi Hormonal Adjuvant terapi hormonal diindikasikan hanya pada payudara yang menunjukkan ekspresi positif dari estrogen reseptor (ER) atau progesteron reseptor (PR) tanpa memandang usia, status menopause, status kgb aksila maupun ukuran tumor.

• Terapi target

Tatalaksana

Tatalaksana

Komplikasi

Komplikasi kanker payudara adalah : Gangguan Neurovaskuler Metastasis : otak, paru, hati, tulang

tengkorak, vertebra, iga, tulang panjang.

Fraktur patologi Fibrosis payudara Kematian

Prognosis

Ketahanan Kelangsungan hidup pasien kanker payudara dipengaruhi oleh banyak hal seperti karakteristik tumor, status kesehatan, factor genetik, level stress, imunitas, keinginan untuk hidup, dan lain-lain.

Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini. Harapan hidup pasien kanker payudara dalam lima tahun digambarkan dalam five-year survivak rate.

Faktor prognosis pada kanker payudara

Faktor prognosis Prognosis baik

Ukuran KecilPerabaan KGB tidak terabaKGB secara PA NegatifDerajat diferensiasi BaikInfasi limpatik NegatifER / PR TinggiS- phase RendahHER- 2/neu NegatifMDR NegatifAngiogenesis Negatif

DNA ploidy TinggiObesitas Negatif

Status orang sakit

Identitas Nama :ET Umur : 47 tahun Jenis kelamin : perempuan Status perkawinan : sudah menikah Pekerjaan : IRT Agama : Islam

Keluhan utama : borok pada payudara kanan

Telaah : Hal ini telah dialami os sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya muncul benjolan sebesar kelereng sekitar 6 tahun yang lalu. Dalam 6 bulan terakhir, benjolan tsb terasa semakin membesar seperti telur bebek dan terasa sangat nyeri, lalu 3 bulan setelahnya pecah mengeluarkan darah dan nanah. Keluhan lain seperti perubahan warna pada kulit payudara (+) kehitaman, kulit seperti jeruk (+), kulit payudara tertarik (+), borok atau luka pada payudara (+) borok mengeluarkan darah (+), puting tertarik (+), keluar cairan dari puting (-). Benjolan tempat lain (+) di ketiak.

Saat ini keluhan lain seperti nyeri punggung, keluhan batuk, dan sesak napas tidak di jumpai.

6 tahun yang lalu, os sudah pernah menjalani operasi pengangkatan benjolan di payudara kanan, kemudian disarankan dokter untuk melakukan kemoterapi namun OS menolak dan tidak pernah kontrol kembali. 2 bulan yang lalu, os dibawa ke dokter karena mengalami lemas-lemas kemudian os mendapat perawatan di dokter. 3 minggu yang lalu os menjalani kemoterapi yang pertama, setelah disarankan dokter terhadap keluhan boroknya yang tidak membaik.

Usia menarhe os 12 tahun. usia melahirkan anak pertama 24tahun. jumlah anak 4 orang dengan lama disusui ASI masing-masing sekitar 6 bulan. Penggunaan obat kontrasepsi tidak dijumpai. Usia menopause 46 tahun. Riwayat penggunaan hormon estrogen pengganti tidak dijumpai.

Riwayat keluarga menderita kanker payudara dan keganasan lain tidak dijumpai. Kebiasaan merokok (-), minum alkohol(-), banyak makan berlemak (+). Riwayat pernah mendapat terapi radiasi (-).

Sensorium : compos mentis Tekanan darah : 100/70mmHg Nadi : 72x/i, reguler, t/v: cukup Pernapasan : 20x/i Temperatur : 36,7̊ C

Status lokalisata INSPEKSI:

Ukuran dan bentuk kedua payudara tidak simetris, ukuran payudara kanan lebih besar daripada payudara kiri, benjolan pada payudara kanan (+) di kuadran lateral superior

Warna kulit payudara kiri dan kanan sama, payudara kanan kehitaman, luka di payudara kanan (+), riwayat keluar cairan dan darah dari luka (+)

Pemekaran pembuluh darah (-), tarikan pada kulit (+), peau de orange (+), retraksi puting (+), ekzema pada puting/areola (-), nipple discharge (-).

Benjolan di axilla (+), benjolan di infra dan supra klavikula (-).

PALPASI : Payudara

Teraba benjolan di kuadran lateral superior dekstra, konsistensi keras, permukaan bernodul-nodul, berbatas tidak tegas, immobile, nyeri (-), ukuran diameter 10cmx10cm. Luka diatas benjolan (+)

Tidak dijumpai adanya cairan yang keluar dari puting.

Axilla dijumpai adanya pembesaran KGB

Infra dan supra klavikula Tidak dijumpai adanya pembesaran KGB

Pemeriksaan penunjang Laboratorium

Hb : 8,5 g/dL Leukosit : 11.390/µL PLT : 495.000/ µL

Histopatologi Ductal Carcinoma Mammae grade II

Foto toraks Tidak dijumpai kelainan pada cor dan pulmo, tidak

tampak metastasis paru USG Liver

Sugestif metastasis liver

Diagnosa kerjaKanker payudara kanan T4N1M1

di Liver

Rencana : Periksa darah lengkap USG mammae dan liver CT scan Bone scan Kemoterapi

Follow Up

5-8 Mei 2016

S O A P Rencana

nyeri (-),

demam (-),

sesak (-)

HD stabil,

HB <10 g/dL

(R) breast

Ca

T4N1Mx

- Diet MB

- ganti Verband

- cek darah rutin 6 Mei 2016

Transfusi PRC

1bag 8 Mei 2016

hasil lab:

Hb: 10, 5 g/dL

Transfusi bila

HB masih <10

9 Mei 16

nyeri (-),

demam (-),

sesak (-)

HD stabil,

HB 10,5

g/dL

(R) breast

Ca

T4N1Mx

- Diet MB

- ganti Verband

- kemoterapi ke 2

broxel 70 mg/m2

100 mg > doxorubicin

60mg/m2 90 mg

10 Mei 2016

nyeri (-),

demam (-),

sesak (-)

HD stabil, (R) breast

Ca

T4N1Mx

- PBJ PCT 3x1 ranitidine 2x1 metoclopramide

3x1 Vit B comp 1x1

Kontrol ke Poli

Kesimpulan

TE, wanita, 47 tahun, datang dengan keluhan benjolan di payudara yang sudah dialami os selama 6 tahun terkahir. Os sudah pernah didiagnosis dengan (R) breast Ca dan sudah menjalani kemoterapi sebanyak 1 kali. Pasien datang untuk kemoterapi ke 2 dengan regimen broxel 70 mg/m2 (100 mg) dan doxorubicin 60mg/m2 (90 mg). Pasien pulang berobat jalan