Lapkas Anjar Bp
Transcript of Lapkas Anjar Bp
-
7/25/2019 Lapkas Anjar Bp
1/27
KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT,
karena dengan rahmat dan hidayah-Nya penulis dapatmenyelesaikan tugas laporan kasus Bronkopneumonia ini tepat
pada waktunya
!enulis menyadari sepenuhnya "ahwa dalam pem"uatan
laporan ini masih jauh dari sempurna #leh karena itu, penulis
mengharapkan kritik dan saran yang "ersi$at mem"angun dari
semua pihak yang mem"a%a ini, agar penulis dapat mengkoreksi
dan dapat mem"uat laporan kasus ini yang le"ih "aik kedepannya
Demikianlah laporan kasus ini di"uat se"agai tugas dari
kegiatan klinis di stase !ediatri serta untuk menam"ah pengetahuan
"agi penulis khususnya dan "agi pem"a%a pada umumnya
&akarta, &uni
'()*
!enulis
)
-
7/25/2019 Lapkas Anjar Bp
2/27
DAFTAR ISI
+ATA !NANTA. )
DA/TA. 0S0 '
BAB ) 1 !NDA2343AN 5
BAB 00 1 4A!#.AN +AS3S 6
BAB 000 1 T0N&A3AN !3STA+A )'
BAB 07 1 !N3T3! '6
DA/TA. !3STA+A '6
'
-
7/25/2019 Lapkas Anjar Bp
3/27
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Bronkopneumonia disebut juga pneumonia lobularis yaitu suatu
peradangan pada parenkim paru yang terlokalisir yang biasanya mengenai
bronkiolus dan juga mengenai alveolus disekitarnya, yang sering menimpa
anak-anak dan balita, yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti
bakteri, virus, jamur dan benda asing. Kebanyakan kasus pneumonia disebabkan
oleh mikroorganisme, tetapi ada juga sejumlah penyebab non infeksi yang perlu
dipertimbangkan. Bronkopneumonia lebih sering merupakan infeksi sekunder
terhadap berbagai keadaan yang melemahkan daya tahan tubuh tetapi bisa juga
sebagai infeksi primer yang biasanya kita jumpai pada anak-anak dan orang
dewasa. Insiden penyakit ini pada negara berkembang hampir 3! pada anak-
anak di bawah umur " tahun dengan resiko kematian yang tinggi,di #egara
berkembang infeksi saluran napas bawah masih tetap merupakan masalah
utama dalam bidang kesehatan. $aporan %&' ())) menyebutkan bahwa
penyebab kematian tertinggi akibat penyakit infeksi di dunia adalah infeksi
saluran napas akut termasuk pneumonia dan influen*a.
&asil survei Kesehatan +umah angga epkes tahun (, penyakit
infeksi saluran napas bawah menempati urutan ke- sebagai penyebab kematian
di Indonesia. i +/0 r. /oetomo /urabaya didapatkan data sekitar (1
pneumonia komuniti dengan angka kematian antara - 3" !. 2neumonia
komuniti menduduki peringkat keempat dan sepuluh penyakit terbanyak yang
dirawat per tahun.
Berdasarkan hasil survei diatas, kami koas anak merasa penting untuk
membahas bronkopneumonia.
5
-
7/25/2019 Lapkas Anjar Bp
4/27
BAB II
STATUS PASIEN
2.1 Identitas Pasien
#ama 4n. 4
+uang 2erawatan 2av. Badar
$ 5akarta, 6 /eptember ("
0mur 1 bulan
5enis Kelamin $aki-laki
4lamat 5l.7empaka 2utih timur
8asuk +/ anggal 3 8ei (6
#o. Kamar (
#o. +ekam 8edik -)9-3-()
2.2 Anamnesis
eknik alloanamnesis kepada orangtua pasien, 3 8ei (6 :(). %IB;
KU sesak napas sejak 3 hari /8+/
KT emam, batuk, pilek
RPS
/ejak < ( minggu /8+/, pasien mengalami demam,
demam tidak terlalu tinggi, naik turun, tidak disertai kejang. 2asien
juga mengalami batuk berdahak, dahak berwarna bening, pilek ada,
muntah tidak ada. 2asien belum terlihat sesak. Buang air besar dan
buang air kecil biasa. Ibu pasien membawa pasien ke mantri, diberi
macam obat yaitu paracetamol, obat batuk. =ejala berkurang dan
demam turun.
/ejak < 3 hari /8+/, pasien mengalami sesak nafas, sesak
dirasakan baru pertama kali, tidak dipengaruhi waktu, posisi dan
aktivitas, mengi tidak ada, demam tinggi ada, suhu naik turun, tidak
disertai kejang, menggigil :-;,mimisan :-;, gusi berdarah batuk
6
-
7/25/2019 Lapkas Anjar Bp
5/27
berdahak ada, dahak berwarna putih, batuk lebih hebat pada malam
hari tidak ada, berkeringat pada malam hari tidak ada, darah tidak ada,
muntah tidak ada, pilek ada, gejala batuk pilek dan demam muncul
sebelum sesak nafas, lalu penderita di bawa berobat ke dokter umum
dan diberikan obat paracetamol, cefadro>il dan obat racik berwarna
putih,obat di munum rutin dan keluhan berkurang.
/ejak < ( hari /8+/, pasien semakin sesak nafas, sesak tidak
dipengaruhi waktu, posisi dan aktivitas, mengi tidak ada, demam :-;,
batuk berdahak ada, dahak berwarna jernih, darah tidak ada, muntah
tidak ada, pilek ada, penurunan nafsu makan tidak ada, B4B dan
B4K normal.
RPD
2asien sering batuk pilek sejak ( bulan yang lalu
+iwayat asma disangkal
+iwayat kejang demam disangkal
Kesan : Terdapat riwayat penyakit
dahulu yang berhubungan dengan
penyakit sekarang
RPK
Keluarga tidak ada yang menderita hal yang serupa
Ibu menderita asma sejak kecil
+iwayat penyakit hipertensi dan 8 di keluarga
disangkal
Kesan : Tidak terdapat riwayat
penyakit keluarga yang berhubungan
dengan penyakit sekarang
Riwaat Peng!"atan
( minggu /8+/ berobat ke mantri, diberi macam obat
yaitu paracetamol, obat batuk. =ejala berkurang dan
demam turun.
3 hari /8+/ berobat ke dokter umum dan diberikan
obat paracetamol, cefadro>il dan obat racik berwarna
putih,obat di munum rutin dan keluhan berkurang.
8
-
7/25/2019 Lapkas Anjar Bp
6/27
-
7/25/2019 Lapkas Anjar Bp
7/27
9otorik kasar 1 usia 5 "ulan mulai
tengkurap, duduk di usia 8 "ulan, "erdiridengan ditopang usia : "ulan
Kesan: Riwayat tu"buh ke"bang sesuai
usia
Riwaat Im'nisasi
Imunisasi &epatitis B 3>
Imunisasi 2olio 9>
Imunisasi B7= (>
Imunisasi 2 3>
Imunisasi 7ampak -
KESAN %Im'nisasi ses'ai 'sia
Riwaat Psik!s!sial
's tinggal dirumah bersama kedua orang tua,
kakak-kakaknya beserta nenek. $ingkungan
sekitar tempat tinggal tidak terlalu bersih.
/umber air bersih tersedia, mempunyai jamban
keluarga, untuk keseharian meminum
menggunakan air galon. 'rang tua os bekerja
sebagai I+, anaknya jarang dititipkan ke
tetangga.
;
-
7/25/2019 Lapkas Anjar Bp
8/27
2.) Pemeriksaan *isik
Keadaan 'm'm ampak sakit sedang
Kesadaran composmentis
Tanda+tanda ,ital
/uhu 31,(o7 suhu 4>illa
#adi (36>?menit, Isi?kualitas
7ukup, regularitas
+egular
2ernapasan 31>?mnt, ipe
2ernapasan cepat dan
dangkal
tidak diukur
Stat's Antr!-!metri
BB /ebelumnya (( kg
BB sekarang ) kg
B A cm
BB?0 )?) > (! @ (! :baik;
B?0 A?A6 > (! @ )9! :baik;
BB?B )?( > (! @ )6! :normal;
Kesan % i/i "aik
Stat's eneralis
Ke-ala #ormochepal, 0bun-ubun
belumtertutup, +ambut &itam, idak mudah
dicabut.
0aa# /imetris, $uka :-;, 2ucat :-;
$ata 8ata cekung :-?-;, Konjungtiva
4nemis :-?-;,/klera Ikterik :-?-;, +efleks
7ahaya :?;, Cdema palpebra :-?-;
Hid'ng #ormonasi, Cpitaksis :-?-;,
2enafasan cuping hidung :?;, secret :?;
Telinga #ormotia, /ekret :-?-;, arah
:-?-;
$'l't 8ukosa bibir kering :-;,
2erdarahan gusi :-;
:
-
7/25/2019 Lapkas Anjar Bp
9/27
Le#er K=B :-;, 2embesaran iroid :-;
Tengg!r!k Daring hiperemis :-;, onsil
:(?(; hiperemis :-;
Par'+Par'
Inspeksi erlihat pergerakan dinding
thora> yang simetris, retraksi :;
2alpasi idak ada bagian dinding thora>
yang tertinggal, vocal fremitus simetris
2erkusi erdengar sonor di seluruh
lapang paru
4uskultasi vesikuler :?;, whee*ing :-?-;,
ronkhi :?;
ant'ng
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat
2alpasi Ictus cordis tidak teraba
2erkusi tidak dilakukan
4uskultasi B5 ( E reguler murni, murmur
:-;, gallop :-;
A"d!menInspeksi distended :-;, sikatrik :-;,
purpura :-;
4uskultasi B0 :;
2erkusi hipertimpani
2alpasi nyeri tekan :-; ulu hati,
hepatomegali :-;, spleenomegali :-;
Ekstremitas atas
4kral hangat
Cdema -?-
/ianosis -?-
+7 F detik
Ekstremitas "awa#
4kral hangat
Cdema -?-
/ianosis -?-
+7 F detik
-
7/25/2019 Lapkas Anjar Bp
10/27
2.3 Pemeriksaan Pen'nang
2.4 Pmeriksaan Radi!l!gi
5enis 2emeriksaan &'+4G
7+ normal
4orta baik
/inus?diaphragma baik
Infiltrat parahiller kanan dan paracardial kanan E retrocardiac kiri
Kesan Bronchopneumonia duple>
2.5 Res'me
/eorang bayi laki-laki berusia 1 bulan dibawa ke I= +/I5 7empaka 2utih
dengan keluhan utama sesak nafas. ari anamnesis didapatkan, /ejak < ( minggu
/8+/, pasien mengalami demam, demam tidak terlalu tinggi, naik turun. 2asien
juga mengalami batuk berdahak, dahak berwarna bening, pilek ada. 2asien belum
terlihat sesak. Ibu pasien membawa pasien ke mantri, diberi macam obat yaitu
paracetamol, obat batuk. =ejala berkurang dan demam turun. /ejak < 3 hari
/8+/, pasien mengalami sesak nafas, sesak dirasakan baru pertama kali, tidak
dipengaruhi waktu, posisi dan aktivitas, mengi tidak ada, demam tinggi ada, suhu
naik turun, dahak berwarna putih, pilek ada, gejala batuk pilek dan demam
)(
-
7/25/2019 Lapkas Anjar Bp
11/27
muncul sebelum sesak nafas, lalu penderita di bawa berobat ke dokter umum dan
diberikan obat paracetamol, cefadro>il dan obat racik berwarna putih,obat di
munum rutin dan keluhan berkurang. /ejak < ( hari /8+/, pasien mengalami
sesak nafas dan semakin sesak, batuk berdahak ada, dahak berwarna jernih.
2ada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,
/uhu 31,(&67 +espirasi31>?menit, ipe 2ernapasan cepat dan dangkal,
#adi(36>? menit, Isi?kualitas 7ukup, regularitas +egular, nafas cuping hidung
:;, retraksi dinding dada :;, vesikuler :; meningkat, rhonki basah halus :;.
2emeriksaan laboratorium didapatkan $eukosit dan eritrosit meningkat,
87& dan 87H menurun.
2.8 Assesment
/esak napas
Batuk berdahak
+honki basah halus
Bronkopnemonia
Debris hari ke A
2.9 Diagn!sis Banding
- Bronkopnemonia
- Bronkiolitis
- Bronchitis 4kut
2.: Diagn!sis Kera
- ypneu ec Bronkopnemonia
2.1; Diagn!sa
iagnosa Klinis ypneu ec Bronkopneumonia
iagnosa =i*i =i*i baik
iagnosa Imunisasi Imunisasi dasar sesuai usia iagnosa umbang 2erkembangan sesuai usia
2.11 Penatalaksanaan
#'# D4+84K'$'=I/
+ ' nasal ( lt?menit
D4+84K'$'=I/
#ebuli*er ventolin ( amp
IHD assering 1 tpm makro
Inhalasi combivent cc #acl
/anmol drop 3>( cc
Inj ceftria>one (>A" mg :dlm de> "! "cc;
))
-
7/25/2019 Lapkas Anjar Bp
12/27
e>ametason 3>(," mg
2.batukpileksesek
ambro>ol (?" tab
ctm (?" tab
salbutamol ,3 mg
teophylin (" mg3>( GH
*&LL&0 UP
anggal 2erjalanan 2enyakit erapi
)'
-
7/25/2019 Lapkas Anjar Bp
13/27
3( 8ei
(6
/ sesak :;, demam :-;, batuk :;, pilek
:;
'
Keadaan umum tampak sakit sedang
Kesadaran compos mentis
#adi (36 > ? menit
++ 91 > ? menit
3A,"7
Keadaan spesifik
Kepala #7&
horak simetris, retraksi :; di I7, /7,
Cpigastrium
5antung B5 I B5 II normal, murmur :-;
2aru vesikuler :; meningkat, ronkhi
basah halus nyaring dikedua lapangan
paru :;, whee*ing :-;
4bdomen datar, lemas, bu :;#
Ckstrimitas turgor cepat, 7+ FJ
4 Bronkopneumonia
2
- #'# D4+84K'$'=I/
- ' nasal ( lt?menit D4+84K'$'=I/
#ebuli*er ventolin ( amp
IHD assering 1 tpm makro
Inhalasi combivent cc
#acl
/anmol drop 3>( cc
Inj ceftria>one (>A" mg
:dlm de> "! "cc; e>ametason 3>(," mg
2.batukpileksesek
ambro>ol (?" tab
ctm (?" tab
salbutamol ,3 mg
teophylin (" mg
3>( GH
( 5uni
(6
/ sesak :-;, demam :-;, batuk :-;, plek
:-;
'
Keadaan umum tampak sakit sedang
Kesadaran compos mentis
#adi (9> ? menit++ 31 > ? menit
36,A7
/p' )A!
Keadaan spesifik
Kepala #7&
horak simetris, retraksi :-;
5antung B5 I B5 II normal, murmur :-;
2aru vesikuler :; ,rhonki :-;, whee*ing
4 Bronkopneumonia dengan
perbaikan
2
- #'# D4+84K'$'=I/
- ' nasal ( lt?menit
D4+84K'$'=I/
#ebuli*er ventolin ( amp
IHD assering 1 tpm makro
Inhalasi combivent cc
#acl
/anmol drop 3>( cc
Inj ceftria>one (>A" mg
:dlm de> "! "cc;
e>ametason 3>(," mg
2.batukpileksesek
)5
-
7/25/2019 Lapkas Anjar Bp
14/27
:-;
4bdomen datar, lemas, bu :;#
Ckstrimitas turgor cepat, 7+ FJ
ambro>ol (?" tab
ctm (?" tab
salbutamol ,3 mg
teophylin (" mg
3>( GH
5uni
(6
/ sesak:-;, demam :-;, batuk :-;
'
Keadaan umum tampak sakit sedang
Kesadaran compos mentis
#adi (3> ? menit
++ 36> ? menit
36,A
7Keadaan spesifik
Kepala #7&
horak simetris, retraksi :-;
5antung B5 I B5 II normal, murmur :-;
2aru vesikuler :; , ronkhi :-; ,
whee*ing :-;
4bdomen datar, lemas, bu :;#
Ckstrimitas turgor cepat, 7+ FJ
4 Bronkopneumonia dengan
perbaikan
2
- #'# D4+84K'$'=I/
- ' nasal ( lt?menit
D4+84K'$'=I/
#ebuli*er ventolin ( amp IHD assering 1 tpm makro
Inhalasi combivent cc
#acl
/anmol drop 3>( cc
Inj ceftria>one (>A" mg
:dlm de> "! "cc;
e>ametason 3>(," mg
2.batukpileksesek
ambro>ol (?" tabctm (?" tab
salbutamol ,3 mg
teophylin (" mg
3>( GH
+? 2ulang
BAB III
ANALISIS KASUS
/eorang bayi laki-laki berusia 1 bulan dibawa ke I= +/I5 7empaka 2utih
dengan keluhan utama sesak nafas. ari anamnesis didapatkan, /ejak < ( minggu
/8+/, pasien mengalami demam, demam tidak terlalu tinggi, naik turun. 2asien juga
mengalami batuk berdahak, dahak berwarna bening, pilek ada. 2asien belum terlihat
sesak. Ibu pasien membawa pasien ke mantri, diberi macam obat yaitu paracetamol,
obat batuk. =ejala berkurang dan demam turun. /ejak < 3 hari /8+/, pasien
)6
-
7/25/2019 Lapkas Anjar Bp
15/27
mengalami sesak nafas, sesak dirasakan baru pertama kali, tidak dipengaruhi waktu,
posisi dan aktivitas, mengi tidak ada, demam tinggi ada, suhu naik turun, dahak
berwarna putih, pilek ada, gejala batuk pilek dan demam muncul sebelum sesak nafas,
lalu penderita di bawa berobat ke dokter umum dan diberikan obat paracetamol,
cefadro>il dan obat racik berwarna putih,obat di munum rutin dan keluhan berkurang.
/ejak < ( hari /8+/, pasien mengalami sesak nafas dan semakin sesak, batuk
berdahak ada, dahak berwarna jernih.
2ada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, /uhu
31,(&67 +espirasi31>?menit, ipe 2ernapasan cepat dan dangkal, #adi(36>? menit,
Isi?kualitas 7ukup, regularitas +egular, nafas cuping hidung :;, retraksi dinding
dada :;, vesikuler :; meningkat, rhonki basah halus :;.
2emeriksaan laboratorium didapatkan $eukosit dan eritrosit meningkat, 87&
dan 87H menurun.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, maka dapat disimpulkan bahwa
diagnosis penderita ini adalah bronkopneumonia. 2ada bronkopneumonia, gejala
biasanya berlangsung selama beberapa hari, demam tinggi disertai batuk dan pilek,
sesak napas muncul dan memberat secara gradual. Ctiologi yang paling sering dari
bronkopneumonia adalah infeksi bakteri pada saluran napas yang kemudian turun ke
parenkim paru. 4walnya, infeksi bakteri ini akan menimbulkan dampak berupa
demam yang tidak terlalu tinggi. #amun, lama kelamaan seiring dengan replikasi dari
bakteri, maka akan terjadi pelepasan berbagai macam sitokin, termasuk interleukin-(
yang akan meningkatkan set point termostat di hipotalamus sehingga terjadilah
demam yang tinggi. Batuk dan pilek merupakan gejala dari infeksi pada saluran
napas. /eiring dengan perjalanan waktu, bakteri yang berada di saluran napas turun ke
alveolus sehingga menginfeksi alveolus, menimbulkan peradangan dan banyak lendir
di alveolus sehingga terjadilah sesak napas. 2ada bronkiolitis, gejala biasanya
berlangsung cepat dan mendadak. Ctiologi yang paling sering adalah infeksi virus
pada jaringan interstisial paru yang akan menimbulkan peradangan, salah satunya
edema pada bronkiolus. Karena replikasi virus yang cepat dan banyak, gejala
berlangsung cepat dan hampir bersamaan. 2enatalaksanaan meliputi tindakan
supportif, simptomatik, dan kausatif. 2enatalaksanaan supprotif adalah dengan
pemberian 'intranasal (- liter?menit dan #ebuli*er ventolin ( amp, IHD assering
)8
-
7/25/2019 Lapkas Anjar Bp
16/27
1 tpm makro, Inhalasi combivent cc #acl, /anmol drop 3>( cc, Inj ceftria>one
(>A" mg :dlm de> "! "cc;, e>ametason 3>(," mg, 2.batukpileksesek.
&al ini sebanding dengan teori, pilihan antibiotik lini pertama dapat
menggunakan antibiotik golongan beta-laktam atau kloramfenikol, dan pada
pneumonia rawat inap, berbagai +/ di Indonesia juga memberikan antibiotik beta-
laktam, ampisilin, atau amoksisilin, dikombinasikan dengan kloramfenikol.
2rognosis pada pasien ini Bonam. &al ini sesuai dengan teori, pada umumnya
prognosisnya adalah baik, tergantung dari faktor penderita, bakteri penyebab dan
penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat. 2erawatan yang baik dan intensif
sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita yang dirawat. Komplikasi
yang dapat terjadi adalah pneumonia ekstrapulmoner, misalnya pada pneumonia
pneumokokkus dengan bakteremia dijumpai pada (! kasus berupa meningitis,
arthritis, endokarditis, perikarditis, peritonitis, empiema.
TINAUAN PUSTAKA
1. De(inisi
2neumonia adalah inflamasi yang mengenai parenkim paru. /ebagian besar
disebabkan oleh mikroorganisme :virus?bakteri; dan sebagian kecil disebabkan oleh
hal lain :aspirasi, radiasi, dll;. 2neumonia seringkali dipercaya diawali oleh infeksi
virus yang kemudian mengalami infeksi bakteri.(
)*
-
7/25/2019 Lapkas Anjar Bp
17/27
2neumonia digolongkan atas dasar anatomi seperti proses lobar atau lobuler,
alveolar, atau intertisial. etapi klasifikasi pneumonia infeksius atas dasar etiologi
dugaan atau yang terbukti secara diagnostic atau terapeutik lebih relevan
Bronkopneumonia merupakan inflamasi pada paru yang dimulai pada bagian
terminal bronkial yang terisi dengan eksudat mukopurulen menimbulkan bercak
konsolidasi pada lobus yang berhubungan. Bronkopnemonia disebut juga lobular
pneumonia.3
2. E-idemi!l!gi
Insiden penyakit ini pada negara berkembang hampir 3! pada anak-anak di
bawah umur " tahun dengan resiko kematian yang tinggi, sedangkan di 4merika
pneumonia menunjukkan angka (3! dari seluruh penyakit infeksi pada anak di
bawah umur tahun.(
Infeksi saluran napas bawah masih tetap merupakan masalah utama dalam
bidang kesehatan, baik di negara yang sedang berkembang maupun yang sudah maju.
ari data /C48I7 &ealth /tatistic ( influen*a dan pneumonia merupakan
penyebab kematian nomor 6 di Indonesia, nomor ) di Brunei, nomor A di 8alaysia,
nomor 3 di /ingapura, nomor 6 di hailand dan nomor 3 di Hietnam. $aporan %&'
())) menyebutkan bahwa penyebab kematian tertinggi akibat penyakit infeksi di
dunia adalah infeksi saluran napas akut termasuk pneumonia dan influen*a. Insidensi
pneumonia komuniti di 4merika adalah ( kasus per ( orang per tahun dan
merupakan penyebab kematian utama akibat infeksi pada orang dewasa di negara itu.
4ngka kematian akibat pneumonia di 4merika adalah ( !. i 4merika dengan cara
invasif pun penyebab pneumonia hanya ditemukan "!. 2enyebab pneumonia sulit
ditemukan dan memerlukan waktu beberapa hari untuk mendapatkan hasilnya,
sedangkan pneumonia dapat menyebabkan kematian bila tidak segera diobati, maka
pada pengobatan awal pneumonia diberikan antibiotika secara empiris.&asil /urvei
Kesehatan +umah angga epkes tahun (, penyakit infeksi saluran napas bawah
menempati urutan ke- sebagai penyebab kematian di Indonesia. i /8D 2aru +/02
2ersahabatan tahun ( infeksi juga merupakan penyakit paru utama, "1 ! diantara
penderita rawat jalan adalah kasus infeksi dan ((,6 ! diantaranya kasus
nontuberkulosis, pada penderita rawat inap "1,1 ! kasus infeksi dan (9,6 !
diantaranya kasus nontuberkulosis. i +/02 &. 4dam 8alik 8edan "3,1 ! kasus
infeksi dan 1,6 ! diantaranya infeksi nontuberkulosis. i +/0 r. /oetomo
);
-
7/25/2019 Lapkas Anjar Bp
18/27
/urabaya didapatkan data sekitar (1 pneumonia komuniti dengan angka kematian
antara - 3" !. 2neumonia komuniti menduduki peringkat keempat dan sepuluh
penyakit terbanyak yang dirawat per tahun.(
2rofil Kesehatan Indonesia tahun 1, pneumonia yang terjadi pada balita
berdasarkan laporan 6 provinsi, tiga provinsi dengan cakupan tertinggi berturut-turut
adalah provinsi #usa enggara Barat "6,"!, 5awa Barat 9,"! dan Kepulauan
Bangka Belitung (,A(!. /edangkan cakupan terendah adalah provinsi I
ogyakarta (,1(!, Kepulauan +iau ,1!, dan #4 9,"6!.32rofil Kesehatan
/ulawesi /elatan tahun 9 prevalensi I/24 :)A,) !; dan di kota 8akasar
:),9A!;.9
). Eti!l!gi172
0sia pasien merupakan faktor yang memegang peranan penting pada perbedan
dan kekhasan pneumonia anak, terutama dalam spektrum etiologi, gambaran klinis,
dan strategi pengobatan. /pektrum mikroorganisme penyebab pada neonatus dan bayi
kecil berbeda dengan anak yang lebih besar. Ctiologi pneumonia pada neonatus dan
bayi kecil meliputi Streptococcus grup Bdan bakteri gram negatif sepertiE. Colli,
Pseudomonas sp, atauKlebsiella sp. 2ada bayi yang lebih beeasr dan anak balita,
pneumonia sering disebabkan oleh infeksi Streptococus pneumoniae, Haemophillus
inflienzae tipe B, dan Staphylococcusaureus, sedangkan pada anak yang lebih besar
dan remaja, selain bakteri tersebut, sering juga ditemukan infeksi Mycoplasma
pneumoniae.
i negara maju, pneumonia pada anak terutama disebabkan oleh virus,
disamping bakteri, atau campuran bakteri dan virus. Hirkki dkk. 8elakukan penelitian
pada pneumonia anak dan menemukan etiologi virus sebanyak 3!, campuran
bakteri dan virus 3!, dan bakteri saja !. Hirus yang terbanyak ditemukan adalah
espiratory Syncytical !irus " S! #, hino$irus, danvirusParaifluenza.Kelompok
anak usia tahun ke atas mempunyai etiologi infeksi bakteri yang lebih banyak
daripada anak berusia di bawah tahun.
/ecara klinis, umumya pneumonia bakteri sulit dibedakan dengan pneumonia
virus. emikian juga dengan pemerikksaan radiologis dan laboratorium, biasanya
tidak dapat menentukan etiologi. (
Usia Eti!l!gi tersering Eti!l!gi terarang
):
-
7/25/2019 Lapkas Anjar Bp
19/27
$ahir hari Bakteri %E.colli,
Streptococcus grup B, %isteria
monocytogenes
Bakteri %B&ateri anaerob,
Streptococcus grup ',
Haemophilus influenza,
Streptococcus pneumoniae
,ir's % CM!, HM!
3 minggu 3
bulan
Bakteri % Clamydia
trachomatis, Streptococcus
pneumoniae
,ir's %(deno$irus, )nfluenza,
Parainfluenza *, +,
Bakteri %Bordetella
pertusis, Haemophilus
influenza tipe B, Mora-ella
catharalis, Staphylococcus
aureus
,ir's % CM!
9 bulan " tahun Bakteri %Clamydia
pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae, Streptococcus
pneumoniae
,ir's %(deno$irus, ino$irus,
)nfluenza, Parainfluenza
Bakteri %Haemophilus
influenza tipe B, Mora-ella
catharalis, Staphylococcus
aureus, eisseria
meningitidis
,ir's % !aricela zoster
" tahun - remaja Bakteri % Clamydia
pneumoniae, Mycoplasma
pneumonia
Bakteri %Haemophilus
influenza, %egionella sp.
3. *akt!r Resik!8
*akt!r resik! de(initi(
o 8alnutrisi :*-score F-;
o BB$+ :L"g;
o 4/I tidak eksklusif :dalam 9 bulan pertama;
o idak vaksin measles :dalam ( bulan pertama;
o 2olusi udara dalam ruangan
o Keramaian
*akt!r resik! ang mem'ngkinkano 'rang tua yang merokok
o efisiensi *inc
o 'rang tua sebagai perawat penyakit kontaminan :diare, asthma;
*akt!r resik! lain
o 0dara lembab?dingin
o efisiensi vitamin 4
o 2olusi udara
4. Pat#!genesis
)
-
7/25/2019 Lapkas Anjar Bp
20/27
0mumnya mikroorganime penyebab terhisap ke paru bagian perifer melalui
saluran respiratori. 8ula-mula terjadi edema akibat reaksi jaringan yang
mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman ke jaringan sekitarnya. Bagian paru
yang terkena mengalami konsolidasi, yaitu terjadi serbukan sel 28#, fibrin, eritrosit,
cairan edema, dan ditemukannya kuman di alveoli. /tadium ini disebut stadium
hepatisasi merah. /elanjutnya, deposisi fibrin semakin bertambah, terdapat fibrin dan
leukosit 28# di alveoli dan terjadi proses fagositosis yang cepat. /tadium ini disebut
stadium hepatisasi kelabu. /elanjutnya, jumlah makrofag meningkat di alveoli, sel
akan mengalami degenerasi , fibrin menipis, kuman dan debris menghilang. /tadium
ini disebut stadium resolusi. /istem bronkopulmoner jaringan paru yang tidak terkena
akan tetap normal.
4ntibiotik yang diberikan sedini mungkin dapat memotong perjalanan
penyakit, shingga stadium khas yang telah diuraikan sebelumnya tidak terjadi.
Beberapa bakteri tertentu sering menimbulkan gambaran patologis tertentu bila
dibandingkan dengan bakteri lain. Infeksi Streptococcus pneumoniae biasanya
bermanifestasi sebagai bercak-bercak konsolidasi merata di seluruh lapang paru
:bronkopneumonia;, dan pada anak besar atau remaja dapat berupa konsolidasi pada
satu lobus :pneumonia lobaris;. 2neumotokel atau abses kecil sering disebabkan oleh
Staphylococcus aureus pada neonatus atau bayi kecil karena Staphylococcus aureus
meghasilkan berbagai toksin dan en*im seperti hemolisin, lekosidin, stafilokinase ,
dan koagulase. oksin dan en*im ini menyebabkan nekrosis, perdarahan dan kavitasi.
Koagulase berinteraksi dengan faktor plasma dan menghasilkan bahan aktif yang
mengkonversi fibrinogen menjadi fibrin, sehingga terjadi eksudat fibrinopurulen.
erdapat korelasi antara produksi koagulase dan virulensi kuman. Staphylococcus
yang tidak menghasilkan koagulase jarang menimbulkan penyakit yang serius.
2neumotokel dapat menetap hingga berbulan-bulan, tetapi biasanya tidak memerlukan
terapi lebih lanjut.
5. $ani(estasi Klinis
/ebagian besar gambaran klinis pneumonia pada anak berkisar antara ringan
hingga sedang, sehingga dapat berobat jalan saja. &anya sebagian kecil yang berat,
mengancam kehidupan, dan mungkin terdapat komplikasi sehingga memerlukan
perawatan di +/. (
Beberapa faktor yang mempengaruhi gambaran klinis pneumonia pada anak
adalah imaturitas anatomikdan imunologik, mikroorganisme penyebab yang luas,
'(
-
7/25/2019 Lapkas Anjar Bp
21/27
gejala klinik yang kadang kadang tidak khas terutama pada bayi, terbatasnya
penggunaan prosedur diagnostik invasif, etiologi non infeksi yang relatif lebih sering,
dan faktor patogenesis. (
=ambaran klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung pada berat ringannya
infeksi, tetapi secara umum adalah
=ejala infeksi umum, yaitu demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan
nafsu makan, keluhan gastrointestinal seperti muntah atau diareM kadang-kadang
ditemukan geala infeksi ekstrapulmoner.
=ejala gangguan respiratori, yaitu batuk, sesak nafas, retraksi dada, takipnea,
nafas cuping hidung, air hunger, merintih, dan sianosis.
2ada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda klinis seperti pekak perkusi, suara
nafas melemah, dan ronkhi. 4kan tetapi pada neonatus dan baik kecil gejala dan tanda
pneumonia lebih beragam dan tidak selalu jelas terlihat. 2ada perkusi dan auskultasi
paru umumnya tidak ditemukan kelainan. (
a; 2neumonia pada neonatus dan bayi kecil(
2neumonia pada neonatus sering kali terjadi akibat transmisi vertikal
ibu-anak yang berhubungan dengan proses persalinan. Infeksi terjadi akibat
kontaminasi dengan sumber infeksi dari ibu, misalnya melalui aspirasi
mekonium, cairan amnion, atau dari servi> ibu. Infeksi dapat berasal dari
kimtaminasi dengan sumber infeksi dari +/ :hospital/ac0uired pneumoni;.
isamping itu dapat terjadi akibat kontaminasi dengan sumber infeksi dari
masyarakat :community/ac0uired pneumonia;.
=ambaran pneumonia pada neonatus dan bayi kecil tidak khas,
mencakup serangan apnea, sianosis, merintih, nafas cuping hidung, takipnea,
letargi, muntah, tidak mau minum, takikardi atau bradikardi, retraksi subkosta,
dan demam. 4da bayi BB$+ sering terjadi hipotermi. =ambaran klinis
tersebut sulit dibedakan antara sepsis dan meningitis. /epsis pada pneumonia
neonatus dan bayi kecil sering ditemukan sebelum 91 jam pertama. 4ngka
mortalitas sangat tinggi di negara maju, yaitu dilaporkan -"!. 4ngka
kematian di Indonesia dan di negara berkembang lainnya diduga lebih tinggi.
'leh karena itu, setiap kemungkinan adanya pneumonia pada neonatus dan
bayi kecil berusia dibawah bulan harus segera dirawat di +/.
Infeksi oleh Chamydia trachomatis merupakan infeksi perinatal dan
dapat menyebabkan pneumonia pada bayi berusia dibawah bulan.0mumnya
bayi mendapatkan infeksi dari ibu pada masa persalinan. 2ort dJentreeinfeksi
meliputi mata, nasofaring, saluran respiratori, dan vagina. =ejala timbul pada
')
-
7/25/2019 Lapkas Anjar Bp
22/27
usia 9-( minggu. =ejala umum M gejala infeksi respiratori ringan-sedang,
ditandai dengan batuk-batukstacatto :inspirasi diantara setiap satu kali batuk;,
kadang kadang disertai muntah, umumnya pasien tidak demam. Beberapa
kasus infeksi berkembang menjadi pneumonia berat :sindrom pneumonitis;
dan memerlukan perawatan. =ejala klinis meliputi ronki atau mengi, takipnea,
dan sianosis. =ambaran foto rontgen thoraks tidak khas, umumnya terlihat
tandaNtanda hiperinflasi bilateral dengan berbagai bentuk infiltrat difus,
seperti infiltrat iinterstisial, retikulonoduler, atelektasis, bronkopneumonia,
dan gambarn milier. 4ntibiotik pilihan adalah makrolid intravena.
b; 2neumonia pada balita dan anak yang lebih besar(
2ada anak yang lebih besar dan remaja, Mycoplasma pneumonae
merupakan etiologi pneumonia atipik yang cukup signifikan. Keluhan meliputidemam, menggigil, batuk, sakit kepala, anoreksia, kadang kadang keluhan
gastrointestinal. /ecara klinis ditemukan gejala- gejala respiratori seperti
takipnea, retraksi subkosta, nafas cuping hidung, ronki dan sianosis. 4nak
besar dengan pneumonia lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan
lutut tertekuk karena nyeri dada. +onki hanya ditemkan bila ada infiltrat
alveolar. +etraksi dan takipnea merupakan gejala pneumonia yang bermakna.
Bila terjadi efusi pleura atau empiema gerakan dada tertinggal di daerah efusi.
=aerakan dada juga akan tergnggu bila terdapat nyeri dada akibat iritasi
pleura. Bila efusi pleura bertambah, sesak nafas akan semakin bertambah,
tetapi nyeri pleura semakin berkurang dan berubah menjadi nyeri tumpul.
Kadang kadang timbul nyeri abdomen bila terdapat pneumonia lobus
kanan bawah yang menimbulkan iritasi diafragma. #yeri abdomen dapat
menyebar ke kuadran kanan bawah menyerupai apendisistis. 4bdomen
mengalami distensi kibat dilatasi lambung yang disebabkan oleh aerofagi atau
ileus paralitik. &ati mungkin teraba karena tertekan oleh difragma, atau
memang membesar karena terjadi gagal jantung kongestif sebagai komplikasi
pneumonia.(
8. Pemeriksaan Pen'nang
4. 2emeriksaan arah 2erifer $engkap(
2ada pneumonia virus dan juga mikoplasma umumnya ditemukan leukosit
dalam baas normal atau sedikit meningkat. 4kan tetapi pada pneumonia
bakteri didapatkan leukositosis : (". 9.?mm3 ;. engan prdominan
28#. $eukopenia : F "?mm3; menunjukkan prognosis yang buruk. 2ada
''
-
7/25/2019 Lapkas Anjar Bp
23/27
infeksi Chlamydia kadang kadang ditemukan eosinofilia. 2ada efusi pleura
didapatkan sel 28# pada cairan eksudat berkisar 3-(.?mm3, protein O
," g?dl, dan glukosa relatigf lebih rendah daripada glukosa darah. Kadang
kadang terdapat anemia ringan dan $C yang meningkat. /ecara umum hasil
peneriksaan darah perifer lengkap tidak dapat membedakan antara infeksi
virus dan bakteri secara pasti.
B. 7-+eactive 2rotein :7+2;(
7+2 adalah suatu protein fase akut yang disisntesis oleh hepatosit. /ebagai
respon infeksi atau inflamasi jaringan, produksi 7+2 secara cepat distimulasi
oleh sitokin, terutama I$-6, I$-( da #D. 8eskipun fungsi pastinya belum
diketahui, 7+2 sangat mungkin berperan dalam opsonisasi mikroorganisme
atau sel rusak./ecara klinis 7+2 digunakan sebagai alat diagnostik untuk membedakan
antara faktor infeksi dan noninfeksi, infeki virus dan bakteri, atau infeksi
superfisialis atau profunda. Kadar 7+2 biasanya lebih rendah pada infeksi
virus atau infeksi superfisialis daripada profunda.
7. 0ji /erologis(
0ji serologik untuk mendateksi antigen dan antibodi pada infeksi bakteri tipik
mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang rendah. /ecara umum, ui
serologis tidak terlalu bermanfaat dalam mendiagnosis infeksi bakteri tipik,
namun bakteri atipik sepertMycoplasma dan chlamydia tampak peningkatan
anibodi Ig8 dan Ig=.
. 2emeriksaan 8ikrobiologis(
0ntuk pemeriksaan mikrobiologik, spesimen dapat iambil dari usap
tenggorok, sekret nasofaring, bilasan bronkus, darah, punksi pleura atau
aspirasi paru. iagnosis dikatakan definitif apabila kuman ditemukan dari
darah, cairan pleura, atau aspirasi paru. Kultur darah jarang positif pada
infeksi Mycoplasma dan Chlamydia,C. 2emeriksaan +ontgen oraks(,"
/ecara umum gambaran foto thoraks terdiri dari
a. Infiltrat interstisial, ditandai dengan peningkatan corakan
bronkovaskuler,peribronchial cuffingdan hiperaerasi
b. Infiltrat alveoler, merupakan konsolidasi paru dengan air
bronchogram. Konsolidasi dapat mengenai satu lobus :pneumonia
lobaris;, atau terlihat sebagai lesi tunggal yang biasanya cukup besar,
berbentuk sferis, batas tidak terlalu tegas, menyerupai lesi tumor
paru, dikenal sebagai round pneumonia
'5
-
7/25/2019 Lapkas Anjar Bp
24/27
c. Bronkopneumonia, ditandai dengan gambaran difus merata pada
kedua paru, berupa bercak bercak infiltrat yang meluas hingga ke
daerah perifer paru, disertai dengan peningkatan corakan
peribronkial.
=ambaran radiologis pneumonia meliputi infiltrat ringan pada satu paru
hingga konsolidasi luas pada kedua paru. 2ada satu penelitian, ditemukan
bahwa lesi pneumonia pada anak terbanyak berada di paru kanan, terutama di
lobus atas. Bila ditemukan di paru kiri dan terbanyak di lobus bawah, hal itu
merupakan prediktor perjalanan penyakit yang lebih berat dengan resiko
terjadinya pleuritis lebih besar.
9. Diagn!sis
iagnosis etiologi berdasarkan pemeriksaan mikrobiologis dan ? atau serologis
merupakan dasar terpi yang optimal. 4kan tetapi penemuan bakteri penyebab tidak
selalu mudah karena memerlukan laboratorim yang memadai. 2rediktor paling
kuat adanya pneumonia adalah demam, sianosis, dan lebih dari satu gejala
respiratori sebagai berikut takipnea, batuk, nafas cuping hidung, retraksi, ronki
dan suara nafas melemah serta didukung oleh gambaran radiologis. (
4kibat tingginya angka morbiditas dan mortalitas pneumonia pada balita,
maka dalam upaya peanggulangannya %&' mengembangkan pedoman diagnosis
dan tatalaksana pneumonia yang sederhana.
Berikut adalah klasifikasi pneumonia berdasarkan pedoman tersebut. (
Bayi dan anak berusia bulan " tahun
o 2neumonia berat
Bila ada sesak nafas
&arus dirawat dan diberikan antibiotik
o 2neumonia
Bila tidak ada sesak nafas 4da nafas cepat dengan laju nafas
'6
-
7/25/2019 Lapkas Anjar Bp
25/27
O " > ? menit untuk anak usia bulan ( tahun
O 9 > ? menit untuk anak usia O(-" tahun
idak perlu dirawat, diberikan antibiotik oral
o Bukan pneumonia
Bila tidak ada nafas cepat dan sesak nafas
idak perlu dirawat dan tidak perlu antibiotik, hanya diberikan
pengobatan simptomatis seperti penurun panas.
Bayi berusia dibawah bulan
o 2neumonia harus dirawat dan diberikan antibiotik
Bila ada nafas cepat : O 6 > ? menit ; atau sesak nafas
&arus dirawat dan diberikan antibiotik
o Bukan pneumonia
idak ada nafas cepat atau sesak nafas
idak perlu dirawat, cukup diberikan pengobatan simptomatis
:. Tatalaksana 1
Pne'm!nia Ringan
- +awat 5alan
- Kotrimoksasol :9 mg 82?KgBB?kali- mg sulfametoksa*ol?kgBB?kali;, kali
sehari selama 3 hari, atau amoksisilin " mg?kgBB?kali, kali sehari selama 3
hari.
Pne'm!nia Berat
- 'ksigen untuk mempertahankan saturasi O )!, dipantau setiap 9 jam. 2ada anakyang stabil dapat dilakukan uji coba tanpa menggunakan oksigen setiap hari. Bila
saturasi tetap stabil, pemberian oksigen dapat dihentikan.
- Bila asupan peroral kurang, dapat diberikan cairan intravena dan dilakukan
balans cairan ketat agar tidak terjadi hidrasi berlebihan :pada pneumonia berat
terjadi peningkatan sekresi hormon antidiuretik;
- 2ada distres pernapasan berat, pemberian makanan peroral harus dihindari, dapat
diganti dengan #=?intravena dengan perhitungan balans cairan yang ketat.
- Bila suhu P 3)o7 dapat diberikan parasetamol
- #ebulisasi agonis Q- dan?atau #a7l ,)! dapat diberikan untuk memperbaiki
mucocilliary clearence, namun bukan merupakan terapi yang rutin dilakukan
- 2emberian antibiotik
4moksisilin "-( mg?kgBB IH atau I8 setiap 1 jam, dipantau ketat dalam
A jam pertama. Bila respon baik, terapi diteruskan hingga " hari, kemudian
dilanjutkan dengan amoksisilin oral (" mg?kgBB?kali, 3 hari sekali, selama "
hari berikutnya. Bila keadaan klinis memburuk sebelum 91 jam atau terdapat
'8
-
7/25/2019 Lapkas Anjar Bp
26/27
keadaan yang berat :tidak dapat menyusu, makan atau minum, kejang,
letargis, sianosis, distress pernapasan berat;, tambahkan kloramfenikol "
mg?kgBB?kali I8 atau IH setiap 1 jam.9
4ntibiotik lini kedua seftriakson 1-( mg?kgBB I8 atau IH satu kalisehari
- Bila dicurigai pneumonia Staphylococcus:terdapat perburukan klinis walaupun
sudah diterapi yang ditandai dengan adanya pneumotokel, pneumotoraks dengan
efusi pleura, ditemukan bakteri kokus =ram positif pada tes sputum, didukung
oleh infeksi kulit yang disertai pus; Kloksasilin " mg?kgBB I8 atau IH setiap 6
jam dan gentamisin A," mg?kgBB I8 atau IH sekali sehari. Bila respon membaik,
lanjutkan dengan kloksasilin oral " mg?kgBB?hari, 9 kali sehari selama 3
minggu.(,9
1;. K!m-likasi
Komplikasi pneumonia pada anak meliputi empiema torasis, perikarditis
purulenta, pneumotoraks, abses paru atau infeksi ekstrapulmoner seperti meningitis
purulenta, endocarditis, arthritis. Cmpiema torasis merupakan komplikasi tersering
yang terjadi pada pneumonia bakteri.(,6
'*
-
7/25/2019 Lapkas Anjar Bp
27/27
DA*TAR PUSTAKA
(. /aid 8. 2neumonia dalam Buku 4jar +espirologi 4nak. Cdisi(. 5akarta
I4I. 1.
. +ichard C. Behrman, +obert Kliegman, 4nn 8. 4rvin. #elson Ilmu
Kesehatan 4nak. Cdisi (". 5akarta.
3. 4nderson, .8., A.'orland1 s )llustrated Medical 'ictionary. 3(st ed.
2hiladephia /aunders.
9. 2neumonia.
http??repository.usu.ac.id?bitstream?(39"6A1)?33?9?7hapter
!II.pdf:disitasi ( /eptember (9;
". +adiology Images Bronchopneumonia. http??asian.radiology.web.id?wp-
content?uploads?(3?1?image".png:disitasi /eptember (9;6. /oussi 8. 2neumonia.
http??oeamedpub.com?downloads?pnaR7hapterR(S.pdf :disitasi
/eptember (9;
A. +udan I. Cpidemiology and Ctiology of 7hildhood 2neumonia.
http??www.who.int?bulletin?volumes?16?"?A-91A6).pdf :disitasi 3
/eptember (9;
1. ahlan, Tul. 2neumonia. In /udoyo, 4ru % dkk. Buku 4jar Ilmu 2enyakit
alam. Cdisi Kelima. 5akarta Interna 2ublishing. )M hal ()6-,
3-"
). %ilson, 8 $orraine. 2enyakit 2ernapasan +estriktif. In 2rice, /ylvia 4.,
%ilson, $orraine 8. 2atofisiologi Cdisi 6 Holume . 5akarta. 2enerbit
C=7. 3M hal 19-16
(. 2erhimpunan okter 2aru Indonesia. 2edoman iagnosis dan
penatalaksanaan 2neumonia #osokomial.3
((. 4lsagaff, &ood dkk. 9.Bu&u (2ar )lmu Penya&it Paru. Bagian Ilmu
2enyakit 2aru dan /aluran #apas DK 0nair /urabaya.
(. /aid 8. 1. 2neumonia.Bu&u (2ar espiratori (na&. Cdisi II. Ikatan
okter 4nak Indonesia. 5akarta.
(3. 7allistania, 7., Indrawati, %. (9. 2neumonia. Kapita Sele&ta
Kedo&teran. 5ilid I. Cdisi IH. DK 0I 5akarta
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20330/4/Chapter%20II.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20330/4/Chapter%20II.pdfhttp://asian.radiology.web.id/wp-content/uploads/2013/08/image25.pnghttp://asian.radiology.web.id/wp-content/uploads/2013/08/image25.pnghttp://asian.radiology.web.id/wp-content/uploads/2013/08/image25.pnghttp://oeamedpub.com/downloads/pna_Chapter_12%5B.pdfhttp://www.who.int/bulletin/volumes/86/5/07-048769.pdfhttp://asian.radiology.web.id/wp-content/uploads/2013/08/image25.pnghttp://asian.radiology.web.id/wp-content/uploads/2013/08/image25.pnghttp://oeamedpub.com/downloads/pna_Chapter_12%5B.pdfhttp://www.who.int/bulletin/volumes/86/5/07-048769.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20330/4/Chapter%20II.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20330/4/Chapter%20II.pdf