LAPORAN JAGA BANGSALKAMIS, 14 NOVOMBER

2013

Dokter Jaga : dr. Harry PResiden Jaga : dr. Astri Indah PCoass Jaga : Astrisia & Nadia

Rekapitulasi pasien bangsal

Ny. N 57 th, hematemesis melena e.c susp massa colon. Lantai 5 PU

Tn. A 37th, febris H+4, demam dengue dd demam tifoid. Lantai 5 PU

Ny.N 51 th, febris H+4, demam dengue. Lantai 5 PU

I. IDENTITAS

Nama : Ny. Nurslaeni Jenis kelamin : perempuan usia : 57 tahun Alamat : Jl. Palm,depok Agama : Islam Pendidikam : S1 Pekerjaan : PNS Status : menikah Jam masuk : 17.00

II. DATA DASAR

Anamnesis ( Autonamnesis) Keluhan Utama

BAB hitam sejak 3 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang• Pasien datang dengan keluhan BAB hitam sejak 3 bulan SMRS

tidak ada kunjung sembuh, BAB diawali darah berwarna hitam diikuti kotoran bulat-bulat kecil, BAB 1x/hari.

• Pasien juga mengeluhkan nyeri perut kiri dari atas sampai bawah,nyeri terasa seperti ditekan, perut dirasa agak membesar dan keras sejak 6 bulan yang lalu

• mual (+), muntah (+) 1 minggu yang lalu sebanyak 1x, berisi campuran ampas makanan, lendir dan darah sebanyak <1gelas aqua, nafsu makan menurun, setiap kali makan 2 sendok perut pasien terasa begah

• Pasien berkali-kali sudah berobat ke dokter umum diberikan kalnex dan vitamin K untuk BAB berdarahnya, hanya berhenti 3hari kemudian timbul kembali.

Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 2 minggu SMRS, dahak warna putih

Dalam 6 bulan pasien mengalami penurunan BB sebanyak 30 kg

Badan terasa lemas, tangan kanan terasa lemah dan berat

BAK tidak ada keluhan Pasien merupakan rujukan dr RSUD

Cibinong dirawat selama 1 minggu, dirujuk untuk endoskopi

terdapat luka di bokong, nyeri dan lebih nyaman tidur miring, tulang ekor terlihat

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Ca Serviks stadium 3b sedah selesai kemoradiasi >1th yg lalu

Riwayat operasi skin graft pada bokong tahun 2011

Riwayat DM (+) sudah berhenti pakai insulin sejak 1tahun yang lalu

Sakit jantung (-) Stroke (-) Hipertensi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (-) Diabetes mellitus (+) adik pasien Ca serviks (+) adik pasien Penyakit jantung (-) Asma (-)

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang• Kesadaran : Komposmentis (E4M6V5)

• Tanda-Tanda Vital:– Tekanan Darah : 130/60 mmHg– Nadi : 98 x/menit– Respirasi : 18x/menit– Suhu : 36,1°C

• BB/ TB : 45 kg/155 cm• Index Massa Tubuh : 18,73 kg/m2

(normoweight)• Skala nyeri : VAS 3

Status Generalis

Kepala : normocephal Mata : konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-,

pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+), mata cekung (-)

THT : sekret (-), septum deviasi (-). faring hiperemis (-), tonsil T1-T1

Mulut : mukosa lembab,sianosis (-) Leher : Pembesaran KGB (-)

Status Generalis• Thoraks : normochest

– Cor : • Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat• Palpasi : : iktus kordis tidak teraba• Perkusi :

Batas kanan jantung : ICS V linea sternalis kanan

Batas kiri jantung : ICS V 1 jari medial linea midclavicula kiri

Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal kiri • Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop(-)

– Pulmo : • Inspeksi : gerakan napas simetris, statis dan dinamis• Palpas i : fremitus taktil normal ka = ki• Perkusi : sonor +/+• Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Status Generalis

• Abdomen:– Inspeksi : datar, venektasi (-)– Auskultasi : bising usus (+) normal– Perkusi : timpani – pekak pada regio hipocondrica

sinistra hingga umbilikal dan iliakal sinistra permukaan tidak rata,imobile, NT (+)

– Palpasi : nyeri tekan abdomen (+), massa (+) regio hipokondrika sinistra sampai regio iliaka sinistra , konsistensi keras, imobile,tepi tumpul, ukuran 15x8 cm,

– Hepar : teraba 2 jari bawah arkus costae, tepi tumpul– Lien : tidak teraba– Ginjal : ballotemen (-), nyeri CVA (-)Turgor kulit <2 detik

• Ekstremitas : akral hangat,, CRT < 2”, edema (-), kekuatan motorik ekstremitas superior kanan 444, lainnya 555

RT : Tonus sphingter ani cukup, ampula recti tidak kolaps, mukosa rectum licin, terdapat massa konsistensi kenyal, dengan diameter ±1 cm pada arah jam 12, nyeri tekan (-) dan pada sarung tangan didapatkan darah (+), lendir (-), feses (+)

Pemeriksaan Laboratorium (07/11/2013)

Hematologi Saat ini Niliai normal Keterangan

Hb 10,8g/dL 11-16 gr/dL Menurun

Ht 34% 40-52% Menurun

Eritrosit

4,2 juta/µL

4,3-6 juta/µL Normal

Leukosit 13100 µL 6000-10.800/µL

meningkat

Trombosit 431000 /µL

150.000-400.000 /µL

Meningkat

MCV 80 fl 80-96 fl Normal

MCH 27 pg 27-32 pg Normal

MCHC 32 g/dl 32-36 g/dl Normal

Gula darah sewaktu

98 mg/dl <140 mg/dl Normal

Hematologi Saat ini Nilai normal

Keterangan

Ureum 40 20-50 mg/dL Normal

Kreatinin 1,2 0,5-1,5 mg/dL

normal

Asam Urat 6,7 3,4 – 7,0 mg/dL

Normal

Natrium (Na) 139 mmol/L 135-147 mmol/L

Normal

Kalium (K) 3,7 mmol/L 3,5-5 mmol/L

Meningkat

Klorida (Cl) 94 mmol/L 95-105 mmol/L

Normal

Urinalisis Saat ini Nilai normal

PH 6,5 4,6-8,0

Berat Jenis 1.015 1.010-1.030

protein +1 negatif

Glukosa - Negatif

Nitrit - Negatif

Keton - Negatif

Urobilinogen - Negatif

eritrosit 1-0-1 <2/LBP

Leukosit 3-3-3 <5/LBP

Silinder - Negatif

kristal - negatif

Epitel +1 Positif

USG Abdomen (06/11/2013 RSUD Cibinong

Kesan Nodul hiperechoic Pembesaran KGB para aorta Suspect nodul di caput pancreas Pembesaran KGB di superior A/V

iliaka kanan kiri Susp massa di colon desending

X-ray thorax( 02/11/13) RSUD Cibinong

Kesan : massa di mediastinum kanan Nodul di paru kanan bawah

III.RINGKASAN• Diperiksa seorang pasien perempuan, usia 57 th, datang

dengan keluhan BAB kehitaman sejak 3 bulan SMRS. BAB bulat kecil, nyeri perut (+) 1 bulan SMRS, berut terasa membesar dan keras. Mual (+), muntah 1x bercampur darah. Nafsu makan berkurang, BB turun sejak 6 bulan SMRS, lemas, kelemahan anggota gerak kanan. Pemeriksaan fisik Ca (+/+), pada palpasi abdomen teraba massa intra abdomen di regio hipokondrica sinistra sampai iliaka sinistra, hepar teraba, kelemahan ekstremitas superior dekstra, RT didapatkan massa arah jam 12. Dari pemeriksaan penunjang anemia, trombositosis, leukositosis. USG terdapat massa intraabdomen. X-ray terdapat massa mediastinum dan pada paru kanan

IV. DAFTAR MASALAH

Hematemesis melena Anemia normositik normokrom Massa intra abdomen hepatomegali Ca serviks stadium 3b pasca

kemoterapi Massa di mediastinum suspek meta di

paru Susp CVD

V. PENGKAJIAN

1. Hematemesis Melena Ax : BAB kehitaman sejak 3 bulan SMRS, mual,

muntah 1x berisis ampas makanan bercampur darah

Px. Fisik : RT Tonus sphingter ani cukup, ampula recti tidak kolaps, mukosa rectum licin, terdapat massa konsistensi kenyal di ekstra luminal, dengan diameter ±1 cm pada arah jam 12, nyeri tekan (-) dan pada sarung tangan didapatkan darah (+)merah segar, lendir (-), feses (+)

Px penunjang : Hb menurun, USG suspek massa colon desendensDD/ Hematemesis melena suspek massa kolonrencana Dx : Endoskopi, colonoskopi

2. Anemia normositik normokrom e.c anemia chronic disease

- Ax: pasien merasa lemas, BAB bercampur darah kehitaman sejak 3 bulan SMRS, nafsu makan berkurang

- Pf : mata : conjungtiva anemis (+/+) - lab : Hb : 10,8 g/dL, Ht : 34 %, Eritrosit : 4,2

juta/L, MCV :8o, MCH :27, MCHC :32rencana Dx : apusan darah tepi, feritin, TIBC

3. Massa intra abdomen Ax : perut terasa begah,mual dan keras, nyeri

perut kiripx.fisik : teraba massa intra abdomen sinistra 15x8cm bentuk ireguler, permukaan tidak rata, tepi tumpul, NT +, imobile

USG : didapat suspek massa dicolon desenden dan rectum, suspek nodul di caput pankreas, dd/ Ca Colon & Ca pankreasrencana dx : CT scan abdomen

4. HepatomegaliAx : BAB kehitaman, muntah 1x bercampur darah, perut terasa penuhPx : Abdomen : palpasi hepar teraba 2 jari bawah arkus costae dextra, tepi tumpul, NY (-)rencana Dx : cek SGOT,SGPT, CT scan abdomen

5. Ca serviks stadium 3b pasca kemoterapi- Ax: pasien memiliki riwayat kemoradiasi yang telah selesai > 1th lalu

6. Massa di mediastinum dan nodul di paru kanan susp. metastasis di paruAx : batuk berdahak sejak 2 minggu SMRSpx. Fisik : Auskultasi Paru : SD vesikuler kanan menurun, rk -/-, wh -/-x-ray : terdapat massa di mediastinum medianus kanan dan nodul di paru kanan bawahrencana Dx : CT-scan thoraks

7. Susp CVDAx : kelemahan tangan kananpx. Fisik : kekuatan motorik ekstremitas superior derajat 4 dd/ SNH SHRencana dx : CT scan kepala, konsul neurologi8. Ulkus regio glutealAx : terdapat luka di bokong, nyeri, tulang ekor terlihatpx. Fisik : terdapat Ulkus pada Gluteal, darah (+), nanah (-), eritema (-), edema (-) terlihat permukaan tulang di regio gluteus mediapenunjang : leukositosis

VI. RENCANA PENATALAKSANAAN

• Rencana diagnosis:

– endoskopi– Kolonoskopi– Cek apusan darah

tepi– Cek Ferritin, TIBC,

SGOT,SGPT– CT-scan Abdomen

dan kepala– Konsul neurologi– Konsul paru

• Rencana terapi:– IvFD NaCl 0,9 % 10

tpm– Inj. Ranitidin

2x50mg i.v– Inj. Transamin 3x

500mg i.v– Tramadol Drip bila

nyeri sangat mengganggu

– B complex 1x1 tab– Ferro sulfat 1x1 tab

Rencana EdukasiMenjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai perjalanan penyakit dan komplikasi penyakit.

Prognosis

Quo ad vitam : dubia Quo ad functionam : dubia Quo ad sanactionam : dubia

TERIMA KASIH