Lap IBM Penerapan Teknik Relaksasi Progresif Slawi Kulon Compressed
description
Transcript of Lap IBM Penerapan Teknik Relaksasi Progresif Slawi Kulon Compressed
LAPORAN AKHIR
TPTEKS BAGI MASYARAKAT (IbM)
PENERAPAN TEKNIK RELAKSASI PROGRESIF PADA LANJUT U$IA DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS SLAWI KABUPATEN TEGAL
TIM PENGUSUL :
WISNU MDYANTORO, SKp., M.Kep. (Ketua)
AGUS BUDIAhITO, SKep., Ns. M.Kep. (Anggota)
KHODIJAH, SKsp., Ns. (Anggota)
' SRI HIDAYATI, SKep., Ns. M.Kep. (Anggota)
FIRMAN HIDAYAT M.Kep., Ns., Sp.Kep Jiw4 (Anggota)
SUSI MURYANI, SKep., Ns. MNS (Anggota)
UMI SALAMAH, S.Pd. M.H (Anggota)
DENI IRAWAN, SKep., Ns. (Anggota)
ANISA OKTIAWATI, SKep., Ns. (Anggota)
NURHAKIM YUDHI W, SKep., Ns. (Anggotp)
YESSY PRAMITA W, SKep., Ns. (Anggota)
RIZKI CINTYA DEWI SKop., Ns. (Anggota)
LINTANG DEWI S SKep., Ns. (Anggota)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI
ffi$tlw\
AGUSTUS 2014
HALAMAN PENGESAHAN
IPTEKS BAGI MASYARAKAT
Judul : Penerapan Teknik Relaksasi Progresif Pada Lanjut Usia Di
Wilayah Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal
Kode/Rumpun
Ketua Peneliti
a. Nama lengkap
b. NIDN
c. Jabatan fungsional
d. Program Studi
e. Nomor HP
f Alamat surel (email)
Anggota Peneliti
3Tlllima Keperawatan
Wisnu Widyantoro SKp., M.Kep
0624027202
Asisten Ahli
Ilmu Keperawatan
085216129864
NO NAMA NIDNA{IPYI AGUS BLJDLANTO, SKep., Ns. M.Kep. 611t77rcz2 KHODUAH, SKep., Ns. 6210380033 SRI HIDAYATI, SKep., Ns. M.Kep. 5041 r79014 DWI BUDI PRASTIANI, SKeo.. Ns. M.Ken. 6t90 74015 SUSI MURYANI, SKep., Ns. MNS 6150584066 UMI SALAMAH, S.Pd. M.H 6221269017 DENI IRAWAN, SKep., Ns. 1985.03.08.09.050I AMSA OKTIAWATI, SKep." Ns. 1986.10.04.n.A629 NURHAKM YIIDHI W, SKep.. Ns. 1985.10.04.11.063l0 YESSY PRAMITA W, SKep." Ns. 1989.08.03.13.076
*FJqygp"relitian: Anggaran Unit Penelitian dan Pengabdian Masyarakat Rp.2.500.000,00,- '', _furyetujui, Kab. Tegal, 14 Juli 2014
t,JP2M
"iffiY $',ff.g
Fa'tkhiyah. SST
1f'p
: 1980.12.02.03.030Wisnu Widyantoro SKp., M.Kep
NIPY : 1972.02.08.97 .006
ffi:*;$flw., MKes.
06.10.97.007
BIODATA KETUA PENELITI PENGUSUL PROGRAM IbM
l. Nama Lengkap dan Gelar2. NIPY3. Tempat dan Tanggal Lahir4. Fakultas/Jurusan/Progran Studi5. Perguruan Tinggi6. Alamat Kantor
a. Telepon/Faksb. E-mail
7. Alamat Rumaha. Teleponffaksb. E-mailPendidikan Terakhir
Wisnu Widyantoro SKp. M.Kep.1972.02.08.97.006Tegal,24PebruanIlmu KeperawatanSTIKes Bhakti MandalaHusada SlawiJl. Cut Nyat Dhien No.16 Kalisapu, Slawi, Kab.TegalTelp. (0283) 6197s701 Fax. (0283) 6198450
: stike s-lham ada@y ahoa. co. id: Jalan Abimanyu 1/1 Tegal 52125
9. IPTEKS
Dengan ini saya menyatakan kesediaan saya sepenuhnya untuk melaksanakan programIpteks bagi Masyarakat berjudul "Penerapan Teknik Relaksasi Progresif Pada LanjutUsia Di Wilayah Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal" selama I minggu, sebagai
ketua tim pelaksana dan bahwa saya selama wakhr tersebut menjadi dosen tetap yangbekeqia penuh pada unit kerja tersebut diatas.
slawi, t'/O'q
Kehamilan Trimester I, II dan III
10. Publikasi
isnu Widyantorot972.02.08.97.006
BIODATA DAN KESEDIAAN ANGGOTATIM PENGUSUL PROGRAM IbM
l. Nama Lengkap dan Gelar2. NIPY3. Tempat dan Tanggal Lahir4. Fakultas/Jurusan/Progran Studi5. Perguruan Tinggi6. Alamat Kantor
a. TeleponlFaksb. E-mailAlamat Rumaha. Teleponffaksb. E-mailPendidikan Terakhir
:Lintang Dewi Saputri, S.Kep., Ns
:Pekalongan, 25 Apil 1990:Ilmu Keperawatan:STIKes Bhamada Slawi:Jl. CutNyak Dhien Kalisapu Slawi:(0283)6197570: [email protected]:Bina Griya Utama D.20 Kec. Slawi:085286286786: lintangdewisaputri@yahoo. com:Sl Profesi
7.
10
IPTEKS
. Publikasi IPTEKS bsai Masvaraka0/IbMTahun Jenis Prosram Temnat
Dengan ini saya menyatakan kesediaan saya sepenuhnya untuk melaksanakan programIpteks bagi Masyarakat berjudul "Penerapan Teknik Relaksasi Progresif Pada LanjutUsia Di Wilayah Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal" selama I minggu, sebagaianggota tim pelaksana dan bahwa saya selarna waktu tersebut mer{adi dosen tetap yangbekerja penuh pada unit kerja tersebut diatas.
slawi, oy'e
BIODATA DAN KESEDIAAN ANGGOTATIM PENGUSUL PROGRAM IbM
1. Nama Lengkap dan Gelar2. NIPY3. Tempat dan Tanggal Lahir4. Fakultas/JurusanlProgran Studi5. Perguruan Tinggi6. Alamat Kantor
a. TeleponlFaksb. E-mail
7. Alamat RumahBrebesa. Teleponffaksb. E-mailPendidikan Terakhir
Ns. Rizki Cintya Dewi, S.Kep.
Brebes, 14 Januari 1991
Ilmu KeperawatanSTIKes Bhakti MandalaHusada SlawiJl. Cut Nyak Dhien No. I 6 Kalisapu, Slawi, Kab.TegalTelp. (0283) 6197s701 Fax. (0283) 6198450
: [email protected]. id: Jl. H. Thoyib Rt.004/ Rw.003 Cimohong, Bulakanrba,
085729798452ns.rizkicintya@gmail. comSl Ners8.
9.
Dengan ini saya menyatakan kesediaan saya sepenuhnya untuk melaksanakan programIpteks bagi Masyarakat berjudul "Penerapan Teknik Relaksasi Progresif Pada LanjutUsia Di Wilayah Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal" selama I minggrr, sebagaianggota tim pelaksana dan batrwa saya selama waktu tersebut menjadi dosen tetap yangbekerja penuh pada unit kerja tersebut diatas.
srawi, 4t'r'lAnggota Tim Pelaksana
s
BIODATA DAN KESEDIAAN ANGGOTATIM PENGUSUL PROGRAM IbM
1. Nama Lengkap dan Gelar2. NIPY3. Tempat dan Tanggal Lahir4. S'akultasflurusanProgran $tudi5. Perguruan Tinggi6. Alarnat Kantor
a. Teleponffaksb. E-mail
7. Alamat Rumaha. TeleponlFaksb. E-mailPendidikan Terakhir
Sri Hidayati, M.Kep.,Ns.,SP.Kep.MB1979.10.11.06.039Tegal,04 November 1979Ilmu KeperawatanSTIKes Bhakti MandalaHusada SlawiJl. CutNyak DhienNo.l6 Kalisapq Slawi, Kab.TegalTelp. (0283) 61975701Fa:<. (0283) 6198450
: stikes*[email protected]: Perum Pemrata Abadi Jl. Suta Merta Blok W19 Slawi
085726/[email protected].
9. IPTEKS
Dengan ini saya menyatakan kesediaan saya sepenuhnya untuk melaksanakan programIpteks bagi Masyarakat berjudul "Penerapan Teknik Relaksasi Progresif Pada LanjutUsia Di Wilayah Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal" selama I minggu, sebagai
anggota tim pelaksana dan bahwa saya selama waktu tersebut meqiadi dosen tetap yang
bgket'a pe-luh Ba{a unit kerja tersebut diatas.
^14
1979.10.11.06.039
'!
BIODATA DAN KESEDIAAN ANGGOTATIM PENGUSUL PROGRAM IbM
1. Nama Lengkap dan Gelar2. NIPY3. Tempat dan Tanggal Lahir4. Fakultas/Junrsan/Progran Studi5. Perguruan Tinggi6. Alamat Kantor
a. Teleponffaksb. E-mailAlamat Rumaha. TeleponlFaksb. E-mailPendidikan Terakhir
:Nurhakim Yudhi Wibowo, S.Kep., Ns:1985.10.04.11.063:Brebes, 19 Oktober 1985:Ilmu Keperawatan:STIKes Bhamada Slawi:Jl. Cut Nyak Dhien Kalisapu Slawi:(0283)6197570: [email protected]. id:Perumahan Sahara Regency B.7 Slawi:085641401'178:[email protected]:Sl Profesi
7.
8.9. ang relevan dengan penerapan IPTEKS
Tahun Jenis Prosram Temnat2013 DETEKSI DINI ANEMIA MELALUI
PEMERIKSAAN TIEMOGLOBIN DANPERAWATANNYA PADA REMAIAPUTRI DI SMA HASYIM ASY'ARITARUB
SMA HASYIMASY'ARI TARUB
2013 GERAKAN SAYANG LANSIA DIPOSYANDU LANSIA PROCOT
POSYA}IDU LANSIAPROCOT
2012 GREBAK DESA DAN PENJARINGAN IBUHAMIL RESIKO TINGGI DI WILAYAHPUSKESMAS DUKUHTURI
PUSKESMASDUKUHTURI
Dengan ini saya menyatakan kesediaan saya sepenuhnya untuk melaksanakan programIpteks bagi Masyarakat berjudul "Penerapan Teknik Relaksasi Progresif Pada LanjutUsia Di Wilayah Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal" selama I minggu, sebagaianggota tim pelaksana dan bahwa saya selama waktu tersebut menjadi dosen tetap yangbekerja penuh pada unit kerja tersebut diatas.
Anggota ,?kl.04.11.063
BIODATA DAN KESEDIAAN ANGGOTATIM PENGUSUL PROGRAM IbM
l. Nama Lengkap dan Gelar2. NIPY3. Tempat dan Tanggal Lahir4. Fakultas/JurusanlProgran Studi5. Perguruan Tinggi6. Alamat Kantor
a. Teleponffaksb. E-mail
7. AlamatRumatra. Telepon/Faksb. E-mailPendidikan Terakhir
Susi Muryani, MNS1984.05.05.10.052Tegal, 15 Mei 1984Ilmu KeperawatanSTIKes Bhakti MandalaHusada SlawiJl. Cut Nyak Dhien No.16 Kalisapu, Slawi, Kab.TegalTelp. (0283) 61975701 Fax. (0283) 6198450
: [email protected]: Jl. Banda Aceh 4 No.63 Rt.06/01 Krandon, Tegal
085772413177muryani_ I 5 05 @yahoo.comS28.
9.
Dengan ini saya menyatakan kesediaan saya sepenuhnya untuk melaksanakan programIpteks bagi Masyarakat berjudul '?enerapan Teknik Relaksasi Progresif Pada LanjutUsia Di Wilayah Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal" selama I minggu, sebagaianggota tim pelaksana dan bahwa saya selama waktu tersebut menjadi dosen tetap yangbekerja penuh pada unit kerja tersebut diatas.
1984.05.05.10.052
BIODATA DAN KESEDIAAN ANGGOTATIM PENGUSUL PROGRAM IbM
l. Nama Lengkap dan Gelar2. NIPY3. Tempat dan Tanggal Lahir4. FakultasiJurusan/Progran Studi5. Perguruan Tinggr6. Alamat Kantor
a. Telepon/Faksb. E-mail
7. Alamat Rumatra. Teleponffaksb. E-mailPendidikan Terakhir
:Deni Irawan, S.Kep., Ns:1985.03.08.09.050:Pati,3 Maret 1985:Ilmu Keperawatan:STIKes Bhamada Slawi:Jl. Cut Nyuk Dhien Kalisapu Slawi:(0283)6197570: stikes_bham ada@y aho o.co. id:Griya Perpabri Kudaile Gang XI No 58 RT 01/ Rw 05:085865652A42:deni*[email protected]:Sl Profesi8.
9. ang relevan dengan peneraDan IPTEKS raralGvlbMTahun Jenis Program Temoat2013 DETEKSI DINI ANEMIA MELALUI
PEMERIKSAA}I HEMOGLOBIN DANPERAWATANNYA PADA REMAIAPUTRI DI SMA HASYIM ASY'ARITARUB
SMA HASYIMASY'ARI TARUB
2013 GERAKA}I SAYAhIG LANISIA DIPOSYANDU LANSTA PROCOT
POSYA}iDU LANSIAPROCOT
2012 GREBAK DESA DAN PENJARINGAN IBUHAMIL RESIKO TINGGI DI WILAYAHPUSKESMAS Dt]KUHTURI
PUSKESMASDUKUHTURI
Dengan ini saya menyatakan kesediaan saya sepenuhnya untuk melaksanakan programIpteks bagr Masyarakat berjudul "Penerapam Teknik Relaksasi Progresif Pada LanjutUsia Di Wilayah Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal" selama I minggra sebagaianggota tim pelaksana dan bahwa saya selama waktu tersebut menjadi dosen tetap yangbekerja penuh pada unit kerja tersebut diatas.
?y1^^'/1
NIPY: I 985.03.08.09.050
BIODATA DAN KESEDIAAN ANGGOTATIM PENGUSUL PROGRAM IbM
1. Narna Lengkap dan Gelar :Anisa Oktiawati, S.Kep., Ns2. NIPY :1986.10.04.10.0623. Tempat dan Tanggal Lahir :Banda Aceh, 15 Oktober 19864. Fakultas/JurusanlProgran Studi :Ibnu Keperawatan5. Perguruan Tinggi :STIKes Bhamada Slawi6. Alamat Kantor
a. TeleponlFaksb. E-mail
7. Alamat Rumaha. TeleponlFaksb. E-mail
9.
:Jl. CutNyak Dhien Kalisapu Slawi:(0283)6t97574: [email protected]:Penusupan Rt 02l Rw 04 Pangkah:085743198097: raj endraadhyazkawidodo@gmail. com
8. Pendidikan Terakhir :Sl Profesi
Dengan ini saya menyatakan kesediaan saya sepenuhnya untuk melaksanakan programIpteks bagi Masyarakat berjudul 'oPenerapan Teknik Relaksasi Progresif Pada LanjutUsia Di Wilayatr Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal" selama I minggu, sebagaianggota tim pelaksana dan bahwa saya selama waktu tersebut menjadi dosen tetap yangbekerja penuh pada unit kerja tersebut diatas.
slawi,_ "y'g 't7Anggota Tim Pelalhana
du^r4Anisa OktiaWati. S.Kep.. NsNIPY: 1986. 10.04.10.062
10.
ang relevan dengan penerapan IPTEKS Mas MTahun Jenis Prosram Temoat2013 DETEKSI DINI ANEMTA MELALUI
PEMERIKSAAN HEMOGLOBIN DANPERAWATANNYA PADA REMAJAPUTRI DI SMA HASYIM ASY'ARITARUB
SMA HASYIMASY'ARI TARUB
2013 GERAKAN SAYANG LANSIA DIPOSYANDU LANSIA PROCOT
POSYANDU LA}ISIAPROCOT
2012 GREBAK DESA DAN PENJARINGAN IBUHAMIL RESIKO TINGGI DI WILAYAHPUSKESMAS DUKUHTURI
PUSKESMASDUKUHTURI
2013 INSPEKSI VISUAL DENGAN ASAMASETAT (TVA TEST) SEBAGAI DETEKSICA SERVIC DI DESA KALISAPU
PKD MELATI DESAKALISAPU
Fublikasi (var IPTEKS bsai Masvarakat/IbMTahun Jenis Prosram Temoat2013 EFEKTIFITAS PENGGUNAAN FORMAT
PENGKAJIAN BERDASARKANMASALAH PADA IBU POSTPARTUMPERVAGINAM DI RUANG NUSA INDAHRSUD Dr. SOESILO SLAWI
RSUD Dr. SOESILOSLAWI
BIODATA DAN KESEDIAAN ANGGOTATIM PENGUSUL PROGRAM IbM
l. Nama Lengkap dan Gelar2. NIPY3. Tempat dan Tanggal Lahir4. FakultaVJurusan/Progran Studi5. Perguruan Tinggi6. Alamat Kantor
a. Telepon/Faksb. E-mailAlamat Rumatra. TeleponlFaksb. E-mailPendidikan Terakhir
:Yessy Pramita Widodo, S.Kep., Ns:1989.08.03 .13.076:Tegal,04 Agustus 1989:Ilmu Keperawatan:STIKes Bhamada Slawi:Jl. Cut Nyak Dhien Kalisapu Slawi:(0283)6197570:stikes [email protected]:J1. Dukutr Rt 002/ Rw 003 Procot Slawi:085728477878:yessypramita.widodo@gmail. com:S1 Profesi
7.
8.
9.
l0
Dengan ini saya menyatakan kesediaan saya sepenuhnya untuk melaksanakan progrumIpteks bagi Masyarakat berjudul 'oPenerapan Teknik Relaksasi Progresif Pada LanjutUsia Di Wilayah Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal" selama I minggu, sebagaianggota tim pelaksana dan bahwa saya selama waktu tersebut menjadi dosen tetap yangbekerja penuh pada unit kerja tersebut diatas.
'ang relevan dengan pener€ IPTEKS raraKavlDM
Tahun Jenis Procram Temoat2013 DETEKSI DINI ANEMIA MELALUI
PEMERIKSAAN HEMOGLOBIN DANPERAWATANNYA PADA REMAIAPUTRI DI SMA HASYIM ASY'ARITARUB
SMA }IASYIMASY'ARI TARUB
20t3 GERAKANT SAYANG LANISIA DIPOSYANDU LANSIA PROCOT
POSYANDU LANSIAPROCOT
2012 GREBAK DESA DAN PENJARINGAN IBUI{AMIL RESIKO TINGGI DI MLAYAHPUSKESMAS DUKUHTURI
PUSKESMASDUKUHTURI
. Publikasi IPTEKS beai Masvarakat/IbMTahun Jenis Prosram Temnat2013 EFEKTIFITAS PENGGIINAAN FORMAT
PENGKAJIAN BERDASARKANMASALAH PADA IBU POSTPARTUMPERVAGINAM DI RUANIG NUSA INDAHRSUD Dr. SOESILO SLAWI
RSUD Dr. SOESILOSLAWI
NIPY:1989.08.
BIODATA DAN KESEDIAAN ANGGOTATIM PENGUSUL PROGRAM IbM
1. Nama Lengkap dan Gelar2. NIPY3. Tempat dan Tanggal Lahir4. Fakultas/JurusanlProgran Studi5. Perguruan Tinggi6. Alamat Kantor
a. Teleponffaksb. E-mailAlamat Rumaha. Teleponffaksb. E-mailPendidikan Terakhir
:Khodijah, S.Kep., Ns:1980.03.10.06.040:Tegal,21 Maret 1980:Ilmu Keperawatan:STIKes Bhamada Slawi:Jl. Cut Nyak Dhien Kalisapu Slawi:(0283)6197570: stikes_bham ada@y aho o. co. id:Harjosari Kidul Rt 07/ Rw 02 Adiwerna:A858486A221:ns.khodij [email protected]:S1 Profesi
7.
8.9.
10 Publikasi
Dengan ini saya menyatakan kesediaan saya sepenuhnya untuk melaksanakan prograimIpteks bagi Masyarakat berjudul '?enerapan Teknik Relaksasi Progresif Pada LanjutUsia Di Wilayah Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal' selama I minggu, sebagaianggota tim pelaksana dan bahwa saya selama waktu tersebut menjadi dosen tetap yangbekerja penuh pada unit kerja tersebut diatas.
**"ffi3,#;5Khodf:ah.'S.Kep." Ns
aman ang relevan dengan pener€ IPTEKS Masvarakat/IbMTahun Jenis Prosram Temoat2013 DETEKSI DINI ANEMIA MELALUI
PEMERIKSAAN TIEMOGLOBIN DANPERAWATANNYA PADA REMAJAPUTRI DI SMA HASYIM ASY'ARITARUB
SMA HASYIMASY'ARI TARUB
2013 GERAKAN SAYANG LA}ISIA DIPOSYANDU LANSIA PROCOT
POSYA}IDU LA}TSIAPROCOT
2012 GREBAK DESA DAN PENJARINGAN IBUFIAMIL RESIKO TINGGI DI WILAYAHPUSKESMAS DUKUHTURI
PUSKESMASDUKUHTURI
2013 INSPEKSI VISUAL DENGAN ASAMASETAT (TVA TEST) SEBAGAI DETEKSICA SERVIC DI DESA KALISAPU
PKD MELATI DESAKALISAPU
,eneraDan IPTEKSTahun Jenis Prosram Temnat2013 GAMBARAN PERESEPAN ANTIBIOTIKA
UNTUK PASIEN RAWAT JALAN DIRSUD Dr. SOESILO SLAWI
RSUD Dr. SOESILOSLAWI
NIPY: 1980.03. 10.06.040
BIODATA DAN KESEDIAAN ANGGOTATIM PENGUSUL PROGRAM IbM
1. Nama Lengkap dan Gelar :Firman Hidayat, M.Kep., Ns., Sp.Kep Jiwa2. NIPY :1974.03.10.97.0093. Tempat dan Tanggal Lahir :Tegal, 25Maretl9744. Fakultas/Jurusan/Progran Studi :Ilmu Keperawatan5. PerguruanTinggi :STIKes Bhamada Slawi6. Alamat Kantor
a. Teleponffaksb. E-mail
7. AlamatRumaha. Telepon/Faksb. E-mail
9.
:J1. Cut Nyak Dhien Kalisapu Slawi:(0283)6197570: [email protected]:DesaUjungrusi Rt 13/ Rw 02 Adiwerna.081391694417
10
8. Pendidikan Terakhir :S1 Profesi
Dengan ini saya menyatakan kesediaan saya sepenuhnya untuk melaksanakan programIpteks bagl Masyarakat berjudul "Penerapan Teknik Relaksasi Progresif Pada LanjutUsia Di Wilayah Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal" selama I minggu, sebagaianggota tim pelaksana dan bahwa saya selama waktu tersebut merfadi dosen tetap yangbekerja penuh pada unit kerja tersebut diatas.
Fimran Hidaval M.Kep.. Ns.. Sp.Kep JiwaNIPY: I 974.03. l0 .97 .009
1
ang relevan dengan DenerB IPTEKS Masvarakat/IbMTahun Jenis Prosram Temnat2010 KOMUMKASI TERAPEUTIK PERAWAT
DI RSI PKU MUH. KAB. TEGALPKU MUH. KAB.TEGAL
2012 KOMUNIKASI TERAPEUTIK PADAPENDERITA AIDS DI MLAYAH KAB.PEMALANG
PEMALANG
2014 PENERAPA}{ MPKP DI RUANGA].{RUMAH SAKIT PKU. MUH. KAB. TEGAL
PKU MUH. KAB.TEGAL
Publikasi (yang dengan penerapan IPTEKS bgai MasyarakaVlbMTahun Jenis Prosram Temoat2014 PENERAPAN CBT PENDERITA
HALLUSINASI DAN PERILAKUKEKERASAN DI RSMM. BOGOR
RSMM BOGOR
BIODATA DAN KESEDIAAN ANGGOTATIM PENGUSUL PROGRAM IbM
l.2.3.4.5.6.
7.
Nama Lengkap dan GelarNIPYTempat dan Tanggal LahirF akultas/Jurusanf ro gt'an StudiPefguxuan TinggiAlamat Kantora. Telepon/Faksb. E-mailAlamat Rumaha. Telepon/Faksb. E-mailPendidikan Terakhir
46l|, I gvdl*rrtT?, %44,*3, l'A'lr<:?t9'11.01 0g 48 ott-
rg7 I
3h cut I rftal< DleL. claffi
6ri{^ y$a Md,( LloV r t llaiisq?t sla*r,
dd utitaran - Aadga @ta\oo ' cwn!2 lqlrernvrla*dn
q?6^ry, rr5ut aJ I Kqf€raNat-ttAlTirg bhqhad| ttawt
wu'W
8.
9. IPTEKS
Dengan ini saya menyatakan kesediaan saya sppenuhnya unhrk melaksanakan programIpteks bagi Masyarakat berjudul "Penerapan Teknik Relaksasi Progresif Pada LanjutUsib Di Wilayah Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal" selama I minggu, sebagai
anggota tirn pelaksana dan bahwa saya selama waktu tersebut menjadi dosen tetap yangbekerja penuh pada unit kerja tersebut diatas.
Slawi, AA'Anggota Tim Peld<.sana
%,1Agus Budiafit'o MKep1971.07.A9.98.A0
10. Publikasi
BIODATA DAN KESEDIAAN ANGGOTATIM PENGUSUL PROGRAM IbM
L Nama Lengkap dan Gelar2. NIPY3. Tempat dan Tanggal Lahir4. FakultasiJurusan/Progran Studi5. Perguruan Tinggr6. Alamat Kantor
a. Telepon/Faksb. E-mail
7. AlamatRumaha. Teleponffaksb. E-mail
?11",: s:t:::aftgi tfo @' 3m(
iL t o h4,I
r\1
Perqal l<-qbuoao Acri C zz plaui
8.
9.Pendidikan Terakhir
aman IPTEKS
Dengan ini saya menyatakan kesediaan saya sepenuhnya untuk melaksanakan programIpteks bagi Masyarakat berjudul '?enerapan Teknik Relaksasi Progresif Pada LanjutUsia Di Wilayah Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal" selama I minggq sebagaianggota tim pelaksana dan bahwa saya selama waktu tersebut menjadi dosen tetap yangbekerja penuh pada unit kerja tersebut diatas.
oD r S6 Vo s/ .rJl6q ct ni s., I u *o/r@l o 4ocs. co. I cl,vY L' rttr *'cl I Q tt)o 1\91.1 a ho,S'c. H <..t ku m lcac pXola,t
Suu*t,?Anggota lim
NamaNIPV U"a i Fa / d o', a /r,gpl.au
kaladou ql>u rk ,kq{a da qt o .
N t PJ _ tS 6J oloTflboo 3
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SV/T yarig melimpahkan
rahmat dan karuqia-Nyq sehingga penulis dapat menyusun Fengabdian yang berjudul
oPenerapan Teknik Rslaksasi Progresif Pada Lanjut Usia Di Wilayah Kerja Puskesmas Slawi
Kabupaten Tegal tahun 2:014,
Pengabdian ini disusurr sebagai kegiatan pEnelitian dalam Tri Dharma Perguruan
Tinggi di STIKes Bhamada Slawi Prodi Ilmu Keperawatan. Pada kesempatan ini penulis
mengucapkan terima kasih kepada:
l. Ibu Tri Agustina SST., Mkes selaku Ketua Stikes Bhamada Slawi yang baru terpilih.
2. Ibq Natiqotul F SSiT., |vlKes., selaku Kepala UP2M STIKes Bhakti Mandala Husada
Slawi.
3. Kepala Pqskesmas Slawi.
4. Kepala Desa Slawi Kulon.
5. Ketr,raRw I Desa Slawi Kulon.
6. Kader kesehatan Desa Slawi Kulon.
7. Dosen Prodi Iknu Keperawatan yang telah membantu dan memberikan dukungan.
Penulis meriyadari bahwa dalarn penyusunan pengabdian ini masih banyak
kekurangan, maka penulis berharap saran dan lqitik pembaca untuk kesemplrmaan
pengabdian ini.
Slawi, Agustus 2014
Penulis
DATTAR ISI
IIALAMAN SAMPUL
HALAMA,N PENGESAHANI
i KATA PINGAI\TTAR
: OAtr'TAR ISI:
l
. I)AFTAR LAMPIRAN
: 1. SURAT TUGAS
I
r1
Ilr
iv
2. BIODATA DAN KESEDIAAN ANGGQTA
3. POSTER
4. RDKAPITT'f,ASI HASIL PENEIBA}{GAN DAIT PENGUKURAN IEIilNANDARAH
5. DATTARHAI}TKPESERTA
6. I}AFTAR IIADIR TI1U PELAKSANA
7, REALISASI ANGGARAN
LAPORAN KEGIATAN IbM PENERAPAN TEKI{IK RELAKSASI PROGRESIF
PADA LANJUT USIA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS STAWI
KABUPATEN TEGAL
1. Judul Kegiatan : Penerapan Teknik Relaksasi Progresif Pada Lanjut Usia Di Wilayah
Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal
2. Mitra Kegiatan : Warga dan Lanjut Usia
a. Status sosial : Ibu rumah tanggab pensiunan dan buruh
b. Lokasi pengabdian: RW I Desa Slawi Kulon
c. JarakPTke lokasi:5 km
d. Sarana tranportasi : kendaraan bermotor
e. $arana komunikasi: telepon dan surat
3. Tim IbM
a, Jufirlah dosen : 13 orang
b. 6elar Akadsmik dosen : 7 magister, 6 sarjana
c. Program studi : Ilmu Keperawatan
d. Perguruan Tinggi : STIKes Bhakti Mandala Husada Slawi
4. Aktifitas IbM
a. Metode Pelaksanaan : Anamnesa
Pengukuran Tekanan Darah
Pengukuran Berat Badan
Penyuluhan teknik relaksasi progresif dengan poster
b. Waktu Efektifpelaksana{rn : I hari
c. Indikator keberhasilan : lanjut usia menyimak dqn melalqrkan tanya jawab sqat
diterangkan serta lanjut usia bisa mengglangi gerakan sesupi yang diajarkan seperti
dalam poster yang diberikan kepada peserta.
d. Keberlanjutan Kegiatan mitra : berlanjut
e. Biaya progam : Rp. 2.500.000,-
5. Likuiditas Dana Program
u Tahapan pencairan dana : Mendukung kegiatan dilapangan
b. Juqlah dana: diterima 100%
6. Peran Serta Mitra Dalam Kegiatan
&. Kontrlbusi Mitra: Aktif mengikuti kegiatan sampai selesai
b. Peranan Mitra : Objek kegiatan
7. Alasan keberlaajutan program IbM : Lesepakatan bersama
8. Dokumentasi kegiatan : Terlampir
g. Kegiatan yang dinilai bermanfaat : Anmnpsa
Pengkuruan tekanan daratr
Penimbangan btrat badan
PenYullhan
Poster
I0. Pofiet Permasalahan
Da.i_ 64 warga yang berumur 50 tahun leb,rh ada 36 orang sedangkan dalam pengturan
t€kanai darah yang didapat tekanan sistole diatas l4O ana2l omng dan yang mengata&i
gangguan susah tidur dalam wawarrcara da3Sorang.
:#*YAYASAN PEhIDIDII(AN TRI SANJA. ITUSADA
SEI(o'LAH TINGGI ILMU KESEHATANBHAICTIMHUSAI}A
(srrKESBHAMADA)o Eot El lfurrdre . trodl Dltt [opuarelrn o Prodi Dlll l(eDidanan o Prodi Sl Frmasi r Proled ilen
J[ Cd Nyak Ohien, Kallsapu Telp. 6197570 - 6197571, Fu. (0283) 6198450 Slawi, Kab. Tegal
Webslb : stles-bhamada.ac.id E-mail: [email protected] SK. MENDIKNAS No. 12610nn005
SURAT TT.IGA,SNomor : 1 15/STl KES- BM D/KPlVl I VZAL4
Yang bertanda di bawah ini Ketua STIKES BHAMADA Slawi memberitqn tugas kepada:
NO NAMA JABATAN
I Wisnu Widyantoro, S.Kp.,M.KeP Dosen
2 Agus Budianto, M.l(eP Dosen
3 Firman Hidayat, M.Kep Dosen
4 Umi Salamah, S.Pd.MH Dosen
5 Khodijah, S,Kep.Ns Dosen
6 Srinidavati. M.Kep Dosen
7 Susi Muryani, rvll{S Dosen
8 Deni lrawan, S.Kep.Ns Dosen
9 Anisa Oktiawati, S.KeP.Ns tlosen
10 Nurhakim Yudhi Widodo, S.Kep.Ns Dosen
11 Yessv Pramita Widodo Dosen
t2 Lintang Dewl Sapuffl, S,KeP.Ns Dosen
13 Rizki CinWa Dewi, S.KeP.Ns Dosen
: Pengabdian Kepada Masyarakat " Penerapan Teknik Relaksasi Progresif
Pada Laniut Usia ": Rw I Desa Slawi Kulon Kec.Slawi
: Kamis,2l Agustus 2014
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan dan dilaksanakan dengan baik dan penuh rasa
tanggung jawab
Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah ini akan dilaksanakan perbaikan kembali sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan diPada tanggal
: Slawi: 21 Agustus 2014
Keperluan
Tempat Tujuan
Waktu
TINGGI IIMU KESEHATAN
REALISASI AIIIGGARAN IbM
Penerapan Teknik Relaksasi Progresif Pada Lanjut Usia
Di Wilayah Kerja Puskesmas Slawi Kabupaten Tegal
l. Ilonor
PelaksanaIlonor/jam(Ro)
Waktu(iafr/mq) Minggu
Ilonor per tahun(Rn )
Ketua 25.000 4 I 100.000
Anssotb12 1s.000 4 I 600.000
Sub Total 700.000
2.Peralatan Penuniflnq
MaterialJustifikasiPemakaian
Kuantltasllarga satuanfRnJ
Harga peralatannenuniang (Rp.)
2.l.l.l Poster I r.0s0.000 1.050.000
2-1-l-2 Penssandaan l5 bundel 55.000
2.1 1.3 Cinderamata 30 buah 29s.000
Sub Total 1.495.000
3.Perialanan
MaterialJustifikasiPemakaian
KuantitasHarga satuan{Rn.)
Harga peralatannenunians (Rp.)
a.Ketua ke slawi PP I 30.000 30.000
b.Anssota ke slawi PP 12 10.000 120.000
Sub Total 150.000
4.Lain-lain
MaterialJustifikasiPemakaian
KuantitasHalga satuanfRn.)
Harga peralatannenunians (Rn.)
a,Kepala Puskesmas Honor l 150.000 150.000
c.Reviewer Honot' I 50.000 s0.000
e.UP2M Honor I 100.000 100.000
Sub Total 2s0.000
TOTAL ANGGARAN YANG D TKELUARKAN 2.s00.000
Menyetujui,
NatiqNIPY:
Kab. Tegal,23 Agustus 2014
Ketua Ib\d
Wisnu Widyantoro SKp., M.KePNIPY : 1972.02.08.97.006
I
\Ntrn,u N ,
STIKES BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWIUNIT PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (UP2M)
Sekretariat : Kampus STIKES Bhamada Slawi, Jl. Cut Nyak Dhien - Kalisapu, Slawi 52416Telp. (0283) 6197520,6197521 Fax. (0283) 6198450
NomorLampiranHal
Slawi, 30 Desember 2013: 065/STl KES-BMD/U p2Mtxilt2o1 g: satu lembar: Pemberitahuan
Kepada:1. Ka ProdiDlll Keperawatan2. Ka ProdiDlil Kebidanan3. Ka ProdiSl llmu Keperawatan dan Nersdi-Slawi
Dengan hormat,Program Kerja Unit Penelitian dan Pengabdian Masyarakat (Up2M) STlKes
Bhamada Tahun Akademik 2O1gl2O14 yaitu Penelitian dan pengabdian kepadaMasyarakat oleh dosen.
Bagi BapaUlbu Dosen dalam daftar terlampir dimohon menyusun proposalPenelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat. sebagai bagian dari Beban KerjaDosen dan Penilaian Angka Kredit Dosen. Panduan Pelaksanaan penelitian danPengabdian kepada Masyarakat UP2M STlKes Bhamada Stawi tahun 2014 dapatdigunakan sebagai pedoman dalam penyusunan proposal dan laporan kegiatan.
Demikian pemberitahuan dari kami. Atas perhatian dan kerjasimanya kamisampaikan terima kasih.
Tembusan :
1. Yth. Ketua STlKes Bhamada Slawi2. Dosen yang Bersangkutan;3. Pertinggal.
)o(/' 1ntI
.07.09.98.012 NrPY. 1 980.1 2.02.03.030
3I
Lampiran Surat Nomor : 065/5TIKES-BMD/UP2MlXlll2013
Keterangan Lanjut:
1. Ketua pelaksana Penelitian dapat menentukan anggota peneliti maksimal 2 orang dosen2. Seluruh Dosen Prodi dapat berpartisipasi aktif dalam Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat
yang dikoordinasikan oleh Ketua pelaksana.
3. Proposal yang telah selesai disusun agar dikoordinasikan dengan UP2M STlKes Bhamada Slawiuntuk penentuan Dosen Penilai dan jadual pemaparan proposal.
4. ltem kritis dalam pemaparan proposal:a. Penelitian: Latar belakang, tujuan penelitian, perumusan masalah, metodologi penelitian dan
instrument penelitianb. Pengabdian kepada masyarakat: Analisis situasi, permasalahan mitra, solusi yang ditawarkan
(metode kegiatan) dan target luaran
No Proqram Studi Kegiatan Nama Dosen1. Dlll Keperawatan Penelitian l. Ketua:Woro Hapsari, S.Kep, Ns.M.Kep
Anggota: Wiet Riearijaya, S.Kep.Ns dan Untung P, S.Kepll. Ketua: Uswatun lnsani, S.Kep, Ns.
Anqqota: Evi Supriatun,S.Kep Ns dan Arifin DwiA..S.Keo.NsPengabdianKepadaMasyarakat lt
Ketua: Evi Supriatun, S.Kep NsAnggota: Dosen Dlll KeperawatanKetua: Wiet Riezwijaya, S.Kep, Ns.Anqqota: Dosen Dlll Keperawatan
2. Dlll Kebidanan Penelitian l. Ketua:YuniFitriani,S.S|TAnggota: TriAgustina, S.ST, M.Kes dan Rina FebriW., S.SiT
ll. Ketua: Masturoh, S.ST"Angqota: Natiqotul, S.S|T, M.Kes dan Siswati, S.SiT
PengabdianKepadaMasyarakat
l. Ketua: SriTanjung Rejeki, S.STAnggota: Dosen Dlll Kebidanan
ll. Ketua: Uun Riyana, S.S|TAnooota: Dosen Dlll Kebidanan
3. Sl llmuKeperawatan danNers
Penelitian L Ketua: Nurhakim Yudhi, S.Kep.NsAnggota: Yessi Pramitha W., S.Kep.Ns
ll. Ketua: Denilrawan, S.Kep.NsAnggota:Agus Budianto, S.Kep Ns, M.Kep
PengabdianKepadaMasyarakat
l. Ketua:Wisnu W, S.Kep.M.KepAnggota: Dosen Sl Keperawatan dan Ners
ll. Ketua: ReniCipto, S.Kep.NsAnqqota: Dosen 51 Keperawatian dan Ners
YAYASAN PE,NDIDTKAN TRI SANJA HUSADASIIKOLAH TINGGI ILMU KE,SE,HATAN
BHAI('TI MANDALA HUS,{DA(STIKES BHAMADA)
o Prodi S1 l(eperawalan . prodi Dlll Keperawatan o prodi Dlll Kebidanan j prodi 51 Farmasi o prolesi Ners
Jl. Cut Nyak Dhien, Kalisapu Telp, 61 97570 - 61 97571 , Fax. (0283) 61 98450 Stawi, Kab. TegatWebsite : stikes-bhamada.ac.id E-mail : stikes [email protected] SK. MENDIKNAS No.
.126/D rc12005
KEPUTUSAN KETUA STIKES BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWINomor : 0{4/ST|KeS-BMD/KEP 1 12014
TENTANGPEMBERIAN BANTUAN DANA UNTUK PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT PADA
PROGRAM STUDIILMU KEPERAWATAN (Sl) STTKES BHAKT! MANDALA HUSADA SLAWTTAHUN ANGGARAN 20'1312014
KETUA STIKES BHAKTIMANDALA HUSADA SLAWI
Menimbang a. bahwa sesuai dengan Tri Dharma Perguruan Tinggi, tugas dosen selain tugaspokok sebagai pengajar, juga harus melaksanakan kegiatan penelitian danpengabdian kepada masyarakat;
b. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut pada point a, perluadanya pemberian bantuan dana untuk kegiatan pengabdian kepada masyarakatbagi dosen Program Studi llmu Keperawatan (S1) yang ditetapkan dengan suratkeputusan Ketua STlKes BhaktiMandala Husada Slawi.
1. Undang-undang Nomor20 tahun 2003 tentang sistem Pendidikan Nasional;2. Undang-undang No. 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen;3. Undang-undang Nomor 12 tahun 20'12 tentang Pendidikan Tinggi;4. Surat Keputusan Mendiknas Nomor 126l)1012004 tentang ljin Penyelenggaraan
Program Studi Keperawatan (Sl) dan perubahan Bentuk Akbid dan Akper menjadiSekolah Tinggi llmu Kesehatan Bhakti Mandala Husada Slawi diselenggarakanoleh Yayasan Pendidikan Tri Sanja Husada;
5. Statuta STlKes Bhamada SlawiTahun 2010;
Memutuskan
KEPUTUSAN KETUA STIKES BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI TENTANGPEMBERIAN BANTUAN DANA UNTUK PENGABDIAN KEPADA MASYARAKATBAGI DOSEN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S1) STIKES BHAKTIMANDALA HUSADA SLAWI DANA TAHUN ANGGARAN 201312014.
Memberikan bantuan dana untuk kegiatan pengabdian kepada masyarakat bagidosen Program Studi llmu Keperawatan (Sl) di STlKes Bhakti Mandala HusadaSlawi, yang nama-namanya sebagaimana tercantum pada lampiran keputusan ini.
a. Pemberian bantuan dana pengabdian kepada masyarakat Rp 2.500.000,- (dua juta
Mengingat
Ketigalima ratus ribu rupiah)
b. Pembayaran dilakukan 2 tahap, yaitu :
1. Pembayaran Tahap I sebesar 75% dari 2.500.000,- = 1.875.000,- (satu jutadelapan ratus tujuh puluh lima ribu rupiah) setelah menyerahkan proposal danperjanjian ditandatangani Ketua STlKes Bhakti Mandala Husada Slawi
2. Pembayaran Tahap ll sebesar 25% dari 2.500.000,- = 625.000,- (enam ratusdua puluh lima ribu rupiah) setelah menyerahkan laporan akhir hasilpengabdian kepada masyarakat.
MenetapkanPertama
Kedua
Keempat
Kelima
Keenam
Ketujuh
Kedelapan
Dosen yang bersangkutan menyerahkan proposal dan hasil kegiatan pengabdian!1ry0, Masyarakat kepada Wakil Ketua aioang Akademik metalu'i Kepata uiit pzrr71STlKes BhaktiMandala Husada Slawi, mencaku!:a. 1 (satu) bendelproposalpengabdian kepada masyarakat;b. Laporan akhir hasil pengabdian kepada masyarakat sebanyak 2 (dua) eksemptar
dengan melampirkan :
1) Dokumentasi Pengabdian kepada Masyarakat berupa foto kegiatan, serta hal-_ hal yang terkait dengan kegiatan pengabdian kepada masyaraiat;2) Biodata Pelaksana kegiatan pengabdian kepada masyarakat
c. Hasil kegiatan Pengabdian kepada masyarakat dikumputkan dalam bentukhardcopy dan softcopy. Softcopy hasil kegiatan dikumpulkan datam CD sebanyak1 (satu) keping;
Penyusunan Proposal dan Laporan pengabdian kepada Masyarakat berpedomanpada Buku Panduan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Tahun 2014yang telah disusun oleh Unit P2M sIKes Bhakti Mandata Husada Stawi.
!9mua produk hasil pengabdian kepada masyarakat termasuk paten menjadi mitikSTlKes Bhakti Mandala Husada Slawi.
Segala biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya keputusan ini dibebankanpada Anggaran Operasional STlKes Bhakti Mandala Huiada StawiT.A. 2013t201|4.
Keputusan ini mulai berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal31 Juli2014, dengan ketentuan apabila di kemudian hariternyata ierOapalkeketir-uindalam keputusan iniakan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkandi :SlawiPada tanggal :2 Januari2014
Tembusan keoada Yth :
1. Ketua Yayasan Pendidikan Trisanja Husada Kabupaten Tegal;2. Kepala Unit P2M STlKes Bhamada Slawi3. Ketua Program Studi llmu Keperawatan (S1) STlKes Bhamada Stawi;4. Kepala B.A.U. STlKes Bhamada Stawi;5. Kepala B.A.A.K STlKes Bhamada Stawi;6. Yang bersangkutan.
i llmu Kesehatan
Lampiran
Kelompok I
Kelompok ll
surat Keputusan Ketua sTlKes BhaktiMandara Husada srawiNomor : 0'14lSTtKes-BMD/KEp tU2O14Tentang : Pemberian Bantuan Dana untuk pengabdian kepada Masyarakat bagilosen Program Studillmu Keperawatan (S1)SftXes BhaktiMandati Husada StawiTahun Anggaran 2011t201 4
No. Nama Dosen NIDN/NIPY Jabatan dalamkeoiatan
1 Wisnu Widyantoro, S. Kp,M.Kep. 624027202 t 1972.02.08.97. 006 Ketua2 Agus Budianto, S.Keo.Ns.M.Keo. 61 1077 102 I 197 1.07.09.98.01 2 Anggota3 Khodijah, S.Kep,Ns. 621 038003 / 1 980.03. 1 0.06.040 Anqqota4 Deni lrawan, S.Keo.Ns. 1985.03.08.09.050 Anggota5 Sri Hidavati. S.Keo.Ns. M.Keo 5041 17901 I 1979.11.10.06.039 Anqgota6 Dwi Budi Prastiani, S.Kep, Ns.M.Keo. 61 9057401 I 1974.05.10.97.008 Anqqota7 Anisa Oktiawati, S.Kep,Ns. 1986.10.04.11.062 Anggota8 Susi Muryani. S.Keo.Ns.MNS. 61 5058406 / 1 984.05.05..1 0.052 Anggota9 Reni Cipto Pamunskas. S.Keo.Ns. 1982.01.02.09,047 Angqota10 Nurhakim Yudhi W., S.Kep,Ns. 1985.10.04.1 1.063 Anqoota11 Yessy Pramita W., S.Keo.Ns. 1989.08.03.13.076 Anqqota12 UmiSalamah. S.Pd.M.H. 622126901 I 1969.12.07. 96. 004 Anggota
No. Nama Dosen NIDN/NIPY Jabatan dalamkeqiatan
1 Reni Cipto Pamunqkas, S.Keo.Ns. 1982.01.02.09.047 Ketua2 Yessy Pramita W., S.Keo,Ns. 1989.08.03.13.076 Anoqota3 Aqus Budianto. S.Keo.Ns.M.Keo. 61 1077 102 t 197 1 .07 .09.98.01 2 Anqgota4 Wisnu Widyantoro, S. Kp, M. Keo. 624027202 I 1 972.02.08. 97. 006 Anoootia5 Khodiiah, S.Kep.Ns. 621 038003 / 1 980.03. 1 0.06.040 Anqqota6 Deni lrawan, S.Kep,Ns. 1985.03.08.09.050 Anooota7 Sri Hidavati. S.Keo.Ns. M.Keo. 5041 17901 I 1979.11.10.06.039 AnqgotaI Dwi Budi Prastiani, S.Kep.Ns.M.Keo. 61 9057401 t 1974.05.10.97.008 Anqoota9 Anisa Oktiawati, S. Keo.Ns. 1986.10.04.11.062 Anqoota10 Susi Muryani, S.Kep.Ns,MNS. 61 5058406 / 1 984.05.05. 1 0.052 Anqoota11 Nurhakim Yudhi W., S.Kep,Ns. 1985.10.04.1 1.063 Anqoota12 UmiSalamah, S.Pd,M.H. 622126901 t 1s69. 12.07. 96.004 Anqqota
06 10 97 007
'?-
D&FTA& IIEDI& SESE&TA
PELJhI{SiTHAfrI{ FEltrg* SDIAN MASYE&.&K"&T
nru*Y*.tt HE&J* pusxgsn*s srJLLfr IlEs* SLJLUT KULoH'
NO fi.&fl.*. PESEETJL UMUE T*NDA T*N6^*,I{
VUrv 0,^,\r' dr'q^A 64 :ffifJ AY '6i[^!^h\,wL-A 6t ><,,3 Doy" *r;,^*r. 5x l r
-t
4.UNV. Novi 76
)-u5 \' IocLi\crn 4? b"
L. f{y Du,i/ah 6L
7 NY Hart,ni 67 S-8" NY' !uFe" ,B :v'j 1..\y . t\e,ri 3r
d\,q ^
Lo I-ly" Darrl \a1., 6o '-[2tl N\Y' EnJc.y 9r wlr N\g . AJ' S uer, i 47
IA,t3 J.ty' K"*^o, 4o 6,,.*q- Tn- hyyo qB r
D&T'T*fl II*.DI& FESEETA
FEL"EKSJLN*IIN PEII€*BDIAN M*SY*&.EKJLT
..FEI{EB.&P*,il TEI{I{[K &ELAI(S*.SI F&O€&ESIT FADlt t"{h!{St*. DI
Ufir*r&u KS&JA PUSI{EsIt*s stAUI DESJT slAuft KULotr{'
lI
I
I
1
1
NO FI-*H* FESE&TA UMU& TATID* TAI[6*[I
t5 Ny l/\larnf t',' 47 <kLy
lb Tn' \o.{ix"r'' 6s ,\tr+ T. f ^"'t
SJ rl8 l{y . lcoli-- h s7 W
t2 l.ly finda 34 J{,,t
&o Ny . lF*ni o()50 w.et. T.. f\erJi"r,to 9z 'u-0a N7 HatJ ar*' 5l tuL&3 Tn. T{vraH." sb +-'*.
4 l.lV. J'.Y"l, 3g+\-1^-
2s Ny ' {-\aryo 9E e"e[ NY" Beu 4o Av>4,7 ftq. Iugiha"s' 33 Vil-?& Ny , Tar.i p.h sg tt G
DJhf"TA& II.frDIfr' FESE&TA
FEL*I(SJTI{'L iTN PEIIE* BDI"&ff }T*.SYAfrAK"frT
"FE[E&*PAN TEI{fitK &E,L'hI{S*$ P&OE&ESIT FADA LJIIISI.& DT
WTI.*Y*TT KE&JJL PUSIrrSMAS SLJLWr DusA SIJIUFI KULoN"
NO NJhIilIT FESE&T* UMU& TJLITDJT T*.FI6.&NA
sg NY ' t-tq^ 7L ,M70 Ny. AmrnoL, 6> {3l Ny . F^'Ljqpn 6q JIZt t{V Tu.li 1+anJayaru' 4G r(1=7e t-lg
. tugl l^r^o 4L {wr1 Ny' luhnaL, 4? ,{a3r f-9 " pesi H )3 )[Wrryj6 Ng . Suqlar ni e7
t7 l.ty " AnqI
37 7",/9B Ny -IBi""i 4l wev r[9 . Qargul', 4\ 04uX
4o Ny " M u',^, n3 hb 4L WW41
CFIn. pan\aWr 8z-
1L Ng . Antrq 4o +
DETT'JTfr' II*.DT& PBSE&TA
PtrL* KS*N*,*.N PEHEABDI*N HASYJIEAK^&T
,FEtrTg&.dLP*N TUIffIK &SIJLKSiL$ P&O(ISESIT' PADA IJhNSIJL DI
urru*Ylut r{f;&JA pusxgsilAs srJrul r}EsA gLAufi Kutor"
ilo IT*MJL FESEETA UHU& T*ND*, TJ$IE^ETI
13 Nv' lrn 47 ]/w;,t
4q NY Rno 4s qL4r NLI. He.rng . f s1 %4L t'lV- NurTana 7a p417 N9 lu*^'/ak 37
{B Ny ' k{a'nrrt3 s"ur 4b nl*filr,fJrt
N l.tg -h-',iut"1oruah It ({rL,fi
rD Nv \ant' tt t WWst Nlg . Sn- S, [nnJq7ou.,' 6r 1%-
Sz^ t\ . Su Nsr/ q,., F3 G,^!htsj Ny Uswah/n 33 G:tY l'U Mar,ro h Iz r-7\-\
9^r U 9tl,'F-M.1aSu,', 6l wrL Ny . furwenh' 6o *
DJKf'TAfr IIADI& PESE&TJL
Ptrt* IffiAN*JIN FEIIS*.BDI&I{ UASY*8.*.KAT*FEtrIER*Pr*I{ TEIffiIK &EIJH{SASI F&oq&EsF P*D* Ljhilsl* DI
rfiuIY*TT Irg&JA FUSI(ESM*S stAUI ITESA sIJhUI KULoil,
fl0 }IAffJI FESEETA UITUS T*I{DA T*T16*,IIIr
5? Ny ' ,Arr*ono '",
/o ,Y9r/ f.'ty J]".rr,, 52- & (-- .
tr3 sy Ie, ph &, t-\F-b, Nt9 Eodo^l 6L (j-6r Ng ["*]"' $o q[rL2* T eo*+', 8L && Nu I*nnf yt dM*E \q tGF*u F \/
D*TTA& ITASIL PEIffiEII(SAAII
PEL*.KSi${**N PEIIGABDI*N U*#*N*K.&Tnp,gfiffiffipfr[[ TEKHIK &SL*XSASI p&Oe&gSW PJLD* IJU{SL* DI
I{IT"*Y*TT KEE,JJL FUsKEsItf,s SIAUI I}EsA. sIJT$IT KULoH,
NO IIIJTUA PESEET* TEIISI BB
[' NJU. Ckurnrd+\ reo 1go bt
t. \,9. 9i4o.tcgq\, \*/?.. rq3. N3 tutn,qqli. t.ro
/S o Qs.
1 \\ - Nrrrv{rrofu b7
s. \rq. (od,kiq Lr" /so . $G
b. \)g. pucigqh. 1go / 8o q9
\. 1.rb - HAchnr t.to f 9c. e1
b- N9. (.r*+, t*($" 33
J I.rg. Hevri yo [Go 99
ta Ns{acsl qh ,Fo /?" Yr.t\. vS qndory. W f,.o 4tu- N\ Ao. co crrt 1jo /$" t+\! tr.3 S*a '\ o
/0" s1 .
t,.( . {n. Bagso\sD
[uo. ?o.
DEfTfi.&IIASILffiPtrLAITSAN*.ffI PEHE*.8 DI,$[ M*SYA&"[H.&T
*FM[g&.&P*H TEKIIIIK &EI.*I{SJISI F&Og&EStr' P*D.{L IJIIISI,& DI
r{Tr*Y*TI HEEJ^t PUsN&silAs SuAUFI DgsA SLJT$II KULON'
NO N*.M* PESE&TA TENSI BB
\c \\- Uro$o.hrt tol ,1" ?t
(lo ( t* soa\Fi o.\Eo /9c. t9.
t1 &,.,. (q$Atr\" lu 6s'
\0 Vu' \, nfuq.l*olno,
6s.
tg N\. k ttn,^\ \jo / oo U.{ .
b tt.l.{*nltto
fuo (z-
e\ 't n Hu.o\'^o tto /*. fc
1,u W h^.yu.*' rtol* a-,Ll, 1 n. N,rqdq tqofuo. bo
4 \.tg $rr galt tr" 1s" 6s
lJ Ng . h\q..o rs lg, G p.
t9 Ng Bm to"/9 o , rg,
t'l Ug Sq'h"t* \zo Iro c?.
q,8 {\'g (asero,{^ ts" /so tr\t
DEFTA& IIESIL FEME&II{S*J$I
PEI"* ITSAN**N PETIG*BDIAN I,T*SY*N*.X*T.FENE&*P*FI TEI{ITIK &gLJLfiS*S{ F&O€EESffi FADA tJhNSt[ DI
r{tulY*tr Irf;&JA pusxssuAs srJltfr r}EsJL sr*urr KULoH'
![(} N*M* FESERTA TE!$sI Bg
d9 tvg. NcNq\3a I
( Bo. 6e
]o NY Atnnou, lLafaa 69,
al tvg' t o. pr gakvot"" /t' eB.
3L Ng. .Ir,t k\andgson,\3o
/so. , bo.
?t \l1- fuq., h.r.t, 'o" lqo' 65
7'1 \ltr.l- Ctrq\ "" Iry L{g
?s N,5. Aq to /8o 49,
tl N^J' {)e}rrtol $o. 6o
3? Ns endaq '* l,o 4s.
l0 i\rU' h9.o.n, \ro/ o" br
I) lur' \rtr tnrlbo
6o6s
ts NU'tet 9${t'o / to sg.
1r r.\r. ,frt 0,\t\o (N bz
1e $ug. \..lucc\r $er\tto /*' sq.
DATTA& H*.$L FEMfl&IITSAAN
PEI*KS*FI*.AN PEN€* BDI,frU U*STT*&*KIIT
..FEIiIE&JLP*I{ TE,T{I{IK 8gT'tKS*.$ P&OS&ESIT FJhD& I**.I{SI& Ix
r{u"*Y*tt xg&JA pusxn,sll*s sl-e&fi I}EsA sutlt{ Kutotr{"
NO fi*ile PESE&T* TS,NSI BB
4v tJ$- gcrnfsi tt" /0. t9.
11 \* gn oauiI't o
/ roo 3 ,S.
4t $, (o*o "o /n. ry
4b tug \n t* {9r 69
9l N9 Y2^^o.t*/to,
4a
{s N9 Ha.in l flt.\nb, lao [ 9". ta4y N9 Ndegqnq t@
fuo s0.
Jo Ng h^'v"t' l'1" (oo 6t
El N9 \[qc(\ aTrtr 1r o /oo 9o
s2 N Y' Sn qxqt o\.jqr'too
/ro6,o
,t tu5 \s ur{ro,.}qh 1 >" fuo b3
s1 Ny . S*nm ,t 1o /uo be
sf Ny " Su\$ f':Fn{ tro /uo. 6s.
ch N\J ' Ucr,telN o\(o /t 6t
DAT'TA&IIJhsItffiFtrt*ITSJhI{*iLN FEI{E&BDI *H Til*SYESJKKIIT
,Pgtr{g&*P*fl TEKIUK &ELAI{S*$ F,&OE&SSIF PAD* LJINSI* DI
uI1U*Y*TT KE&JA PUSI{E,,SITII,S SIJIWI IEsA stJkuFT KULotr{,
HO N*T[.*. PE,SEftT*. TETISI BB
s1 Ug- \\ors .o',.\30 /Jo f"s.
su \-t9 q$ t-otos"tm,\'/g" tq.
sg l.Jq. $xq"nmllo lso bt
bo N g' As..rt,q.n.^u13o lro 9a.
6r [-lu [esmr*,,"
Jry, bo
62 S hvrx 't /,r, . 1o(g t"g- Hl ,\a(n.u
Uo [co Jo.6r \og . k q.tin*\- \\r
Le. Ltq
DAf"TAE TTfi,DI& IrcSEII
PEI.fr I{S*fi *jLN PEI{€&BDI,*.H M*SYAE.&K"&T
*PEtr{g&"&PAtr[ TEKTIIK &SLEKS*$ P&OE&ESIT FADJT IJtI$SIA D[
r{n*Ylut KESJ* pusr{Esults su*r{r D[sA stAUI Kutou'
NO lI*IrtA TAND* T*NGJLN
1. Wisnu Widyantoro, S.Kp., M.Kep
I Firman Hidayat, M.Kep., Ns., Sp.Ke,p.Jiwa ffi-<3. Sri Hidayati, M.Kep., Ns., Sp.Kep.MB
4. Susi Muryani, MNS ,N Qn
5. KhodijalU S.Kep., Ns )PF-^6. Demi lrawaa, S.Kep., Ns dM7. Nurhakim Yudhi Wibowo, S.Kep., Ns J f'\o
J
8. Yessy Pramita Widodo, S.Kep., Ns \_Y{9. Anisa Oktiawati, S.Kep., Ns
10_ Lintang Dewi Saputri, S.Kep., Ns 4mt l. Rizki Cintya Dewi, S.Kep., Ns \ .-j#r96,12. Umi Salamah, S.Pd., MH NJ13. Dwi Budi Prestiani, M.Kep., Ns., Sp.Kep.Jiwa
14. Agus Budianto, M.Kep q-/
SURAT PERJANJIANPE,-AKSANAAN-Ffl
fl $X,?fff^f,?TnTJtT,IDAMAS'ARAKATTENTANG
" ponera pa n reh n i k .{:i::iHJf:Jfi t,T:|ilffi',-"iXs ia Desa s rawi K u r o nwilayah Kerja Puskesmas slawi Kabupaten Tegat rahun zot+"
Pade harl iniJumatla" mpatbelas, bertempatdi kampus srtKes phqmld_a srawiyang bertandatarg;n Ji bawah ini :1. Natiqotul Fatkhiyah, s.sir,M.Kes : Ketua up2M slKes Bhamada srawiselanjutnya disebut ptHAK PERTAMA2' Wisnu Widyantoro,-S.Sp.M.Kep: _sebagai Ketua pelaksana pengabdian kepadaMasyarakat pada STlKes Bhamada Slawi, Jalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
PgqYIYan tinggi tersebut yang berkedudukan di Slawi, setanjutnya disebut ptHAKKEDUA.
3-*yi:H1r::{{yr-ii1;li?.'ftt[ili:ffi i3[1*,;,,;";;,",",il,,t"0,,,,,rangka pelaksanaan Pengabdian kepada Masyarakarb"gi dosen STlKes Bhamada slawidengan berdasarkan pada .. .
1 Undang - undang Rt Nomor: 20 tahun 2003; tentang Sistem pendidikan Nasionat.? undang - undang Nomor: 60 tahun ]999; tentanj iindidikan ringgi.
-q llndang - undang Nomor: 14 tahun 2005; tentani GLru dan Dosen.4' Keputusan Menteri Negara Koordinatoi Bidaig- i"ngr*"="n pembangunan danPendayagunaan Aparatur Negara Nomor : sElrgpA/K.wASpAN/g/199g tentang_ Jlbatan Fungsionat Dosen dan Angka Kreditnya.5. Keputusan Mendiknas Rr Nomor : l2anrcpoos; tentang pemberian ;;inPenyelenggaraan Program studi Keperawatan (S1) dan Perubahan Bentuk Akbid danAkper Bhamada menjadi Sekolah Tinggi llmu Kesehatan Bhakti Mandala Husada Slawidiselenggarak3n oreh yayasan pendiiilan Tri sanja Husada stawi.Perjanjian ini ditetapkan dan dilaksanakan o"'n!rn ketentuan dan persyaratansebagaimana diatur dan ditetapkan dalam pasal- pasaiseuagai berikut :
KErENi0il| uMUMPasal I
Dalam perjanjian iniyang dimaksud dengan :1' STlKes BhaktiMandala Husada aoalan p@qoa pendidikan yang disetenggarakan otehYayasan Pendidikan. Tri Sanja Husada (YPTSI{) bt.*i sebagai i"rnl ,ntuk mencetak- !9naga yang terampir dan professionat oi bioang'kesehatan.2' Ketua adalah ketua STiKes Bhamada sedagai penanggung jawab petaksanaan
pendidikan.3' Pendidikan adalah usaha sadar dan terencana untuk mewujudkan suasana belajar danproses pembelajaran agar peserta didik secara aktif mengembangkan potensi dirinyauntuk memiliki kekuatan spirttual keagamaan, kepribadian-, kecerJasJni arnrak mulia. :grta kgtgmpilan dirinya, masyarakat, bangsa dan'Negara.4' Ketua UP2M adalah koordinator seluruh legiatan jjnetitian dan pengabdian kepada
masyarakat.5' Dosen adalah tenaga pendidikan atau kependidikan pada perguruan tinggi yang khusus^ 9jangkat dengan tugas utama mengajar.6' [etua pelaksana adalah koordinatbi dalam melakukan kegiatan pengabdian kepada
Masyarakat.
DAsAR oarr rii?at pERJANJTAN
Dasar perjanjian ' tasal 2
1' Perjanjian ini disusun atas dasar kesamaan tujuan, kepentingan, hak dan kewajibanderl masing - masing pihak sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam perjanjianlnl.
2. Perjanjian ini disusun dengan semangat kerjasama dan saring menghormati.PorJenJian inibertujuan : Pasal3
1' Untuk mengikat kedua. berah pil1 dan mengatur,segara aspek penggunaan biayauntuk k60entingan petaksan""riR"ng"bdian kepada Masyarakat.2' Mcnlngkatkan pengetanuan oJn' tetrampilan .irit"r-.r"demika (dosen) pl HAK KEDUAmetatui pelaksanain eengaooLn xepaol rrltas";ili
HAK DAitlE{l1or,"o,1' PIHAK PERTAMA berhak'""n''s:[?i:ti.".ry]ur.lan
memberikan sanksi apabiraternyata PIHAK KEDUA tioai mJmenuni pe,rvatian daram pasar- pasarperjanjian ini.2' fj|ffi [,:?y*rffii:ir
,".1'i* trsrr'-Jr; r"igr,lo,oinir peraksanaan pensabdian3' PIHAK ,ERTAMA
lslig .mengeruarkan dan memberikan !gy3 pengabdian kepadaMasyarakat, kepada prirnx rEiiun atas persetujuan Ketua srKes.4 l#ffi [:r,?r#i'i3,*lrujlt r1ffi['fi:#H['$#giatan pensabdian
. ,o*dff,,lrXnru
iJf#"ffi-Y,frffit,ff ll5iliil'"'ff'ilitttnkepadaMasvarakatsesuaidensanPIHAK KEDUA $1'; tJy't1;iJs"ir.an seturuh peraksanaan pengabdian kepadaMasyarakat selambat - ramoJtnva d ls.emoirarj orr* rarender, terhiiung murai sejakperjanjian ini ditandatangani oret,Gir" berah pihak
P E NYE RA, o*",f,T,- P E K ERJ AAN
IIHAK KEDUA n?ill.menverahk*il* Kemajuan peraksanaan pensabdiankepada Masyarakat sesuaid6.g;;'Fqooman petats"ir"n penetitian dan pengabdiankepada Mayarakat oleh Perguiurn ringgi y""g ;it#itan oteh Direktorat JenderarPendidikan Tinggi..BI,y z6ob,-'r"rrr1-rt'-"r"*'irinv" 1 (satu) buran seterahpembayaran tahap I (T5o/o) diterima.PIHAK KEDUA nry:^.r_;lv"rlrrt"n raporan Akhir
..na.sir pengabdian kepadaMasyarakat kepada I|HAK pEh-iAfi.seOanyai
+ i"rprtl eksemptaf disertai denganringkasa (abstrak) daram orn"." jr9".1"rir. r"o""vrl- 1 - 2 hataman dan artiker
ffi?[i'l"Hlil-?"1?]:rurui*:"uoi"n r"p"o,'ilasvarakat v"ng-l",;i,.n dariLaporan Akhir Hasil Pelaksanaan Pengabdian kepada Masyarakat tersebut pada pasal6 ayat 1 dan 2 harus m"renuhiL"t"-nii.n sebagaiberikut:a. Bentuk / ukuran kuarto (A4)b
!V..arna kutit (cover) Hijau '
" B'ffS:Xr?:y"lifrtie laporan ditulis : Dibiayai dari up2M snKes Bhamada stawi
BrAyA oo* .?AX [L*ro"o*o*Biava petaksanaan kegiatan tersebut g&i!l Laf d_1n pengeruaran - penseruaran rain
iffi #r{Hkff nhTrffi 3R?ff'r j;i:il"r*i}l;t#'.*l;::r{r.h;:,Tffi fri
l:lPr:t'n Brava- p:1?1,:3nrl1 **n,r,3lil*"1* daram pasar 7 dirakukan oleh prHAKPER IAMA kepada PIHAK neoui melatui Bendahara pengeruaran upzM ti r rKesBhamada Stawi, secara Oertanap seOagai berikut :
1.
2.
1.
2.
; Tahap I : 75o/o x Rp 2.500.000,- = Rp 1.875.000,- (Satujuta DelapanratusTuf uhpuluhlima Ribu Rupiah)
2. Tahep ll:25o/o x Rp 2.500.000,- = Rp 625.000,- (Enamratus Duapuluhlima Ribu Rupiah)ectelah PI,HAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA Laporan Akhir BantuanPelaksanaan Penelitian disertai Berita Acara Serah Terima.
3. Cara pembayaran diterimakan langsung kepada PIHAK KEDUA.BAB VII
PERUBAHAN - PERUBAHANPasal 9
Apabila PIHAK KEDUA karena satu atau lain hal bermaksud mengubah pelaksanaan
Pengabdian kepada Masyarakat yang telah disepakati dalam Surat Perjanjian ini, PIHAKKEDUA harus mengajukan permohonan perubahan tersebut kepada PIHAK PERTAMA.1. Perubahan pelaksanaan / mitra kerja / lokasi / jangka waktu Pelaksanaan PengaMian
kepada Masyarakat dapat dibenarkan apabila telah mendapatkan persetujuan lebihdahulu dari PIHAK PERTAMA.
2. Dalam hal PIHAK KEDUA berhenti atau berhalangan dalam melaksanakan fungsi padajabatannya sebelum Pelaksanaan Perjanjian ini selesai seluruhnya kepada PIHAKPERTAMA maka PIHAK KEDUA wajib menyerahterimakan tanggungjawab tersebutkepada pejabat baru yang ditunjuk menggantikan.
BAB VIIISANKSI
1. Apabita sampai batas Pelaksanaa" ;ffi:'ti?"n kepada Masyarakat inl PIHAK KEDUAbelum juga menyerahkan hasil Pelaksanaan seluruhn^ya kepada PIHAK PERTAMAmaka ptHnf fEpUn dikenakan denda sebesar 10/oo (satu permil) setiap hariketerlambatan terhitung dari tanggaljatuh tempo yang telah ditetapkan sampai setinggi
- tingginya 5% (lima persen) dari nilai Surat Perjanjian Pengabdian kepada Masyarakat.2. Apabila PIHAK KEDUA selaku penerima Bantuan Pelaksanaan Pengabdian kepada
Masyarakat tidak mencairkan dana tersebut sampai batas waktu yang telah ditentukanserta melebihi tahun anggaran pada tahun tersebut, maka seluruh biaya yang belumdicairkan dinyatakan hangus (tidak dapat dicairkan lagi).
3. Apabila PIHAK KEDUA terbukti tidak dapat melaksanakan pekerjaan sesuai SuratPerjanjian ini, maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan seluruh dana bantuanPelaksanaan Pengabdian kepada Masyarakat yang telah diterimakan kepada PIHAKPERTAMA, untuk selanjutnya disetorkan ke kas UP2M STlKes Bhamada Slawi.
BAB IXPENUTUPPasal 1{
1. Segala sesuatu yang belum atau tidak termasuk dalam perjanjian ini akan ditentukankemudian secara musyawarah.
2, Tlep - tiap perubahan atau penambahan terhadap surat perjanjian ini dianggap sah /berlaku apabila dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.
3. Surat perjanjian ini dibuat rangkap 3 (tiga) dan bermaterai cukup, maeing - masingpihak mendapatkan 1 (satu) lembar dengan biaya materai dibebankan kepada PIHAKKEDUA.
PIHAK KEDUA
Ditetapkan di : SlawiPada tanggal : 18 Juli2014
PIHAK PERTAMAKetua Pelaksana Pengabdian kepada Masyarakat, Kepala UP2M,
i
Wisnu Widvantpro. S. Ko.M. KepN!PY. 1972.02.08.97.006
d$Hi#f-#tu
(rruI.08.01 .02.020
.12.02.03.030
UYAITYI.'Wry V Cl"lrt
Jln MT HARYONO No 1055 Stawi( Seb, Barat Bunderan Pakembaran )
Telp ( 0283 ) 3317359 / HP 081911s96188
\OTA NO
ffi. smmnApfr,oilossnu\2' JIn. : Soetomo No. 5E Stari pos
Sdir A'ht-&t Trrlb dil Krutor d[. E ffiEldW,
f1g1iir;1i;:f;r,{: lr,,i,r .{ll,,l;jt fr::iii:jl'tf;itir.;t; lrti,il ,,:lr r;
jr,i ,,
dz
.utrlg
f,:elU:'sr:3:
!yiC\J
i
clI,UtoEo
CL
ci ci d.d,dd
Eg3FE;E.E
=
EEOtE{:sbe:E t-
K:EPT]ASAN ANDA TUWAN KAIVfi
>
E.i*B$q$$E(i-Pl EEHhu
$st^S
RI
BANYAKNYA NAMA BAMNG HARGA JUMI.AH
so frsc
J"fl\s'oo
J0rt
lout .l,(
ttvl rnurvl
?tls
9adc.
900
7A
3-8So
Pemesan / Pembeli
t\
Hormat Kami
o\h-JUMI3H Rp
lunas
@e-sao I
W
C,.-lEnrEI:i*tgNlll aeBdgsYzgH,oUIFE$E.uhAP1FgaHEl-d2:t{6cl
No.
i;; ,i !,1;11
1.:.:':Iie'}-- ':.r ':,i), . ,,
. ;'b: rirl:] i.jr,: I.i ;e' ' ::i,,:- ir::J::
" l'';;s1l rl.,i:l.lni.',:1,.:j,r ',::l r'l:i,.,,, '1,. , i'-.i: .:rlli r:t r: ii::lr'.!
- itrt:: ':t:.i.i::i)
':l' il._i?. , :l 1:i,
. i,i;/. l '.t"l:i/
Telah terfma dari
UnLuk pembal,aran
f*y
'l'clrrlr I clinra clari
lllrrrll'i'irrrrrlirlr .:
Iirtt.trk I
), : tlba/atan
t^t* tLnr
*- ---:-Y--.".--:.!
h, +fi'6#6+kt,1!,-;lnri:i{ii ar
d,'"l.
Telah terima dari..:,Uan6 sejumlah
:.Untuk pemb,ar#6tr
fUrr* {/r"
M[t-t ^ V,
No
l'elah Lcrinra dari
llang u:junrlah
UnLuk pcrnbayaran
(*,h- )1,
r',4
d "t.1
No.
Telah Lerima dari
U*B sejunrlah
Unluk pembayaran
1,M
iitr"r'"r
No. *--- --:_
l'elah terirna dari
i' Uong sejumlah
'Untuk pembayaran
'ru
{'*#
FNo
lbMTelah Lerima
u*B
Untuk pembayriqn
Du*' lr-nr,,r^
t,Nol,i
i Teiah Lcrima dari
i'llan,rl ociunr,lah r' L-/ 't
i UnLuk pctnbayaranit"/
'elah Lerima dari
oejumlah
(ffi)
ntuk pembq aran
ltlelahterilsa&,
U*g oejumlah
Unluk pembayaran
$lohelah Lelirnn dari$
Fung sejrrnrlahfI
lUnLuk pt-rnl:rr ryaran$'/r-_--_i.t- *-.rL
$I(
No.
,Telah Lerima,dari.,,
Uang sejudah:',..':
Unluk pembayaran
\b146("4*
E-r'
No.
l'elah tcrirna dari
tlan6 sejrrnlah
Untirk pcnrbnyalarr
Lt) ira,tru .kJ
No
Telah Lerima,dairi ,
Uang sejumlah
Untuk pembayaran
' ; tl
Lilo$fl6'fu(
{iNo
,lTelah Lerima dari
l UanE seiuinlah,i L-, -'
Uttuk pcmbayaran
\rw