LANGKAH DAN STRATEGI KLINIK MENYIAPKAN AKREDITASI

www.badanmutu.or.id

AKreditasi

PCC

Akses

Quality

Safety

drg.Betha Candra Sari,M.P.HOffice : Badan Mutu Pelayanan Kesehatan DIY

Pendidikan Formal1. S1 FKG UGM2. S2 IKM FK UGM-Magister Manajemen Rumah Sakit, Tema tesis tentang Penerapan

Manajemen Mutu RS

Pendidikan Non Formal (bersertifikat Nasional dan Internasional)1. Short Course Penguatan Akreditasi RS di level Propinsi, Melbourne University,

Australia, 20122. Short Course Penerapan Standar Akreditasi di Fasyankes, ACHS Sydney,

Australia,20123. Lead Auditor ISO 9001 : 2015, WQA Asia Pasific, IRCA Registered, UK, 20154. TOT Pendamping Akreditasi FKTP,2015, tersertifikasi PPPTK Kemkes, 2015

Pengalaman : Konsultan Akreditasi FKTP, Peneliti Mutu Pelayanan Kesehatan BMPK DIYTim Monev PONED,PONEK RS, FKTP berprestasi Dinkes DIY, Tim Monev FKTP,Auditor ISO 9001:2015-WQA,, Tim Anti Fraud Dinkes DIY

Referensi

Undang – Undang No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

Undang- Undang No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

Permenkes 1438 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

Lanjutan referensi

Permenkes 9 tahun 2014 tentang Klinik

Permenkes 46 tahun 2015 tentang Akreditasi FKTP

Permenkes 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien di Fasyankes

Permenkes 27 tahun 2017 tentang PPI di FKTP

Permenpan No 15 tahun 2015 tentang Pedoman IKM

Lanjutan referensi

• Materi Pelatihan TOT Pendamping AkreditasiFKTP, 2015

• Buku Pedoman Manajemen Risiko danKeselamatan Pasien di FKTP, 2018, KemenkesRI

• Materi Semiloka Nas Pendamping danSurveyor, Februari,2018

I. REFLEKSI

Belajar dari Penebang Kayu

Ada 2 orang penebang kayu, yang satu langsungmenebang pohon, satunya lagi mengasah kapaknya dulubaru menebang pohon.

BISA DITEBAK Mana Pohon yang Lebih BANYAKditebang?

Begitupun dengan pekerjaanBila kita menyempatkan waktu untuk Belajar Mengasah kemampuan, maka pekerjaan bisa

dilakukan dengan LEBIH Baik dan Cepat

Pertanyaan : Bagaimana pasienku?

9

1. Apakah pelayanan yang saya berikan telahmembantu kebutuhan pasien sejak pasienmendaftar sampai pasien pulang?

2. Apakah pasien yang kulayani telah benar-benarpaham dan mengerti informasi yang kuberikan?

3. Apakah pelayanan yang aku berikan telah benar-benar memenuhi hak-hak pasien?

4. Apakah pelayanan yang kuberikan membuatpara pasien loyal atau insidental?

5. Apakah resep obat yang kuberikan telahrasional?

Bagaimana Timku?

10

1. Berapa persentase kepatuhanku dan teman-temanku terhadap prosedur yang harusdijalankan?

2. Berapa lama respon time dokter saat terjadikasus gadar di unit gadar 24 jam?

3. Berapa persen medication error terjadi akibatresep tdk terbaca dengan jelas?

4. Berapa persen tertukarnya identitas pasien saatpengambilan spesimen di laboratorium??

Bagiamana pengelolaan klinikku?

11

1. Upaya apa yang sudah dilakukan klinik untukKeselamatan pasien?

2. Upaya apa yang sudah dilakukan klinik untukmeningkatkan mutu pelayanan?

3. Upaya apa yang sudah dilakukan klinik ketikaterjadi insiden terhadap keselamatan pasien?

II. PERINTAH REGULASI

Ps. 5 dan Ps. 19 UU 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

Pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan terjangkau merupakan tanggung jawab pemerintah dan hak setiap orang

Ps. 29 UU 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

RS Wajib memberi pelayanan kesehatan yangaman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit;

Ps. 35 PMK 9 tahun 2014 tentang Klinik

memberikan pelayanan yang efektif, aman, bermutu, dan non-diskriminasi dengan mengutamakan kepentingan terbaik pasien sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan dan standar prosedur operasional;

Ps 7 PMK 75 tahun 2014 tentang Puskesmas

• menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan dasar secara komprehensif, berkesinambungan dan bermutu

Penerapan Peningkatan Mutu dan Keselamatan dalam Regulasi

Uji kompetensi

UU 29/2004

UU 36/2014

Pelayanan sesuai standar

PMK 1438/2010, PMK 28/2017,PMK 31/2016

Standarisasi Fasyankes

PMK 56/2014, PMK 75/2014/PMK 9/2014

Evaluasi layanan klinis/medis dengan

Audit

PMK 496/2005, PMK 46/2015

AkreditasiUU 36/2009,UU 44/2009,

PMK 46/2015,PMK 34/2017

IKMPermenpan 16/2014

PERINTAH REGULASI

4 Konsep Dasar yang dibangun dalam Akreditasi FKTP

Slide : dr.cahyono,Ph.D,2015

Akreditasi

CCC

Akses

Quality

Safety and Risk

Management

Akses thd pelayanan

Keefektifan

Efisiensi

Keamanan

Kelangsungan layanan

Kompetensi tehnis

Kenyamanan

Hub. Antar manusia

Dimensi Mutu (WHO)

Kemenkes RI, 2009

Akreditasi Klinik

Pelayanan UKP

Administrasi manajemenPelayanan

Yang

diakreditasi

4 Bab standar akreditasi klinik(TOTAL 503 EP)

Bab II

LKBP

151 ep

Bab III MPLK 172 epBab IV PMKP

58 ep

Bab I

KMFK

122 EP

Struktur (Anatomi) standar

• Bab:

–Standar:

•Kriteria :

–Pokok Pikiran:

»Elemen Penilaian

2.1.2.3

III. TATA LAKSANA PENILAIAN AKREDITASI KLINIK

23

MEKANISME SERTIFIKASI AKREDITASI

3.

Meneruskan permohonan

Sesudah check kesiapan

9. Penerbitan sertifikat

Dinkes Kab

Dinkes Prov

KomisiAkreditasi

KoordinatorSurveior di

Provinsi

Fasyankes

4. Meneruskan

Permohonan ke komisi

5. Menugaskan

koordinator utk

Membentuk tim

surveior

6. Survei

akreditasi

7.Rekomendasi

Hasil survei

8. Meneruskan

Rekomendasi hasil

survei

10. Meneruskan sertifikat

Ke Kabupaten

11. Menyerahkan

sertifikat ke fasyankes

24

2. Check

Kesiapan

FasyankesMengajukanPermohonanakreditasi

1.

Pelaksanaan survei

1. Periksa dokumen regulasi: dokumen eksternal dan internal

2. Telusur:

Wawancara:

Pimpinan puskesmas

Penanggung jawab program

Staf puskesmas

Lintas sektor

Masyarakat

Pasien, keluarga pasien

Observasi:

Pelaksanaan kegiatan

Dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan(rekaman/records)

Cara penilaian

• jika belum ada sama sekali atau barusebagian kecil ada ( 0% – 20 %)0

• jika sebagian besarsudahdilaksanakan (20 – 79 %)5

• jika sudah dilaksanakan (80 – 100 %)10

• Skor total untuk tiap kriteria =

jumlah skor semua elemen pada tiap kriteria x 100 %

jumlah elemen pd tiap kriteria x 10

• Skor total untuk tiap bab=

jumlah skor semua elemen pada tiap bab x 100 %

jumlah elemen pd tiap bab x 10

AKREDITASI FKTPP

USK

ESM

AS

PARIPURNA

UTAMA

MADYA

DASAR

TIDAKTERAKREDITASI

KL

INIK

PR

AT

AM

A PARIPURNA

MADYA

DASAR

TIDAK TERAKREDITASI

DP

M TERAKREDITASI

TIDAK TERAKREDITASI

1. ADIMINISTRASI

MANAJEMEN

2. UKM

3. LAYANAN KLINIS

802 EP

1. ADIMINISTRASI

MANAJEMEN

2. LAYANAN KLINIS

503 EP

1. ADIMINISTRASI

MANAJEMEN

2. LAYANAN KLINIS

207 EP

Ketentuan kelulusan akreditasiklinik pratama

Penetapan Keputusan Akreditasi Klinik adalah:

– Tidak terakreditasi: jika pencapaian nilai BabI < 75 %, Bab II, III < 60 %, Bab IV < 40 %

– Terakreditasi dasar: Bab I ≥ 75 %, Bab II, III ≥60 %, Bab IV ≥ 40 %

– Terakreditasi madya: Bab I, II, III ≥ 75 %, BabIV ≥ 60 %,

– Terakreditasi paripurna: jika semua Bab ≥ 80%

IV. Langkah persiapan akreditasiKLINIK

PendampinganPenggalangan

KomitmenBelajar Standar dan Instrumen

Self AssesmentSusun

Dokumen

Terapkan dokumen dan

Catat

Pra SurveiPengajuan

Survei

Contoh Form SA

IV. Strategi Klinik dalam Menyiapkan Akreditasi

1. Pastikan Peta Kerja Klinik

Penggalangan komitmen

Refreshing ilmu manajemen mutu

Berbagi Peran

Kerjakan sekarang

Assesment

2. Perhatikan Siklus Pentahapan

•Monev oleh Auditor Internal

•Monev oleh PJ Mutu

•Monev oleh Pimpinan tertinggi

•Monev oleh Dinkes

• Assesment : SA, AI, Dinkes, KA FKTP

• Pelaksanaan rencana kerja

• Komitmen

• Training

• Pembagian Peran

• Rencana Kerja

Plan Do

StudyAction

3. Pastikan Klinik telah melakukan ini

1• Optimalisasi champion ( PJ Mutu, PJ Pokja, Ketua Tim2) >> Libatkan

untuk diskusi kebutuhan , kendala, harapan, saran

2• Pemetaan kebutuhan : jenis komitmen yang harus diupgrade, training

yang diperlukan, kegiatan yang harus dilakukan

3

• Merancang kegiatan penggalangan komitmen dengan materi sesuai kebutuhan, tepat tujuan tepat sasaran

• Merancang Pelatihan IHT atau mengikutsertakan Publict Training

• Merancang Peran

• Merancang rencana kerja

4. Penyusunan Rencana Kerja

Laporkan pencapaian secara rutin, periodik/berkala dan teratur

Susun rencana kerja dalam format POA/RTL

Identifkasi kegiatan yang diperlukan untuk memenuhi standar akreditasi

Identifikasi kebutuhan dokumen

5. Evaluasi dan fasilitasi kegiatan di Klinik

Penggalangan komitmen

TrainingKegiatan per

pokja

Kegiatan Per unit

pelayanan

Monev Pimpinan

6. Menggelorakan Komitmen

tiap pegawai

Masyarakat

Komitmen : bekerja dengan

semangat dan integritas

7. Workshop atau pelatihanyang perlu diikuti

Penyusunan dokumen Areditasi

Pemahaman standar

AI dan TM PPIPMKP dan

manajemen risiko

8. Review Kegiatan per pokja dan per unit pelayanan serta Monev Pimpinan

Komunikasi & Koordinasi (lintas unit)

Pengarahan &

PembinaanKonsultasi

Mengapa Monitoring dan Evaluasi menjadi PENTING?

UKUR, EVALUASI, TINDAK LANJUT

MUTU

KESELAMATAN

RISIKO

PRILAKU

9. Pastikan Manajemen Sarpras, Alkes dan Non Alkes telah benar dilakukan

• Urtug Pengelola Barang atau bendahara Barang

• Petugas harus paham benar dengan urtugnya

• Buat evaluasi pelaksanaan urtug

10. visi, misi, tata nilai dan kebijakan mutu

rencana kerja yang disusun Klinik telah mencerminkan visi, misi, tata

nilai/budaya mutu dan keselamatan pasien

11. Pengelolaan SDM

1. Pastikan profil seluruh pegawai dan disimpan dengan dokumentasi yang baik

2. Review kebutuhan tenaga yang diusulkan Klinik, apakah telah ditindaklanjuti atau belum, Bila belum maka bantu pemenuhannya dengan advokasi atau strategi lain

3. Perkuat pemahaman Pimpinan tentang Struktur Organisasi dan Uraian tugas >> PMK 9/2014

Manajemen SDM

4. Review dan Evaluasi dokumen Analisis kompetensi petugas dan rencana peningkatan kompetensi yang diajukan, apakah sudah terlaksana sesuai jadwal, apakah ada kendala? dll

5. Review dan Evaluasi penerapan Orientasi pegawai baru atau SOP baru

12. Pelaksanaan Sistem Informasi Klinik dan Pengendalian Dokumen dan

Arsip1. Pastikan pelaporan dan pengeluaran data harus

1 pintu melaluai sistem informasi Klinik

2. Pastikan Petugas harus mampu menganalisis data menjadi sebuah informasi yang bermanfaat dan menjadi acuan kebijakan Pimpinan

3. Pastikan Kepala TU/kepala bagian administrasi melakukan pengendalian dokumen dan arsip dengan rapi, teliti dan mampu telusur dengan cepat

Pengendalian dokumen dan kearsipan

4. Pastikan Klinik melakukan tertib dokumentasi pertemuan dengan prinsip : UPN

5. Koordinasikan tata naskah/ penulisan dokumen : format SK, SOP, pelaporan, notulen, presensi dll

6. Integrasikan kebutuhan dokumen regulasi dan dokumen telusur dengan bantuan cross reference

13. Peraturan Internal dan Indikator Prilaku Klinis

1. Pastikan dan Review Peraturan internal / code of conduct yang mengatur prilaku karyawan

2. Prilaku mencerminkan budaya mutu tata nilai dna budaya keselamatan dan telah ditetapkan dengan indikator yang jelas

3. Coba strategi dengan membentuk Duta, misal : Duta 5R, Duta Kepuasan Pelanggan, Duta Keselamatan Pasien dll

14. Penerapan Manajemen Risiko

1. Identifikasi risiko di semua unit dengan teknik grading risiko atau severity analisys

2. Tetapkan area prioritas penyelesaian dengan metode 3H 1P

3. Penanganan risiko prioritas menggunakan FMEA dan RCA

4. Pelaporan insiden dan TL dengan RCA

15. Pelaksanaan menjaring masukan& aspirasi masyarakat

• Kolaborasi dengan semua staf terkait informasi dan pengaduan1

• Mengumpulkan informasi hasil survei kepuasan, keluhan,kota saran, buku keluhan, tatap muka dll

2

• Memberikan akses informasi pada pelanggan melalui flyer, leaflet dll 3

16. Tugas Tim Mutu

1• Menggelorakan

komitmen dan semangat 2

• Susun indikator kinerja admen, UKM, klinis, prilaku, keselamatan pasien

• Mengumpulkan data

• Rencana peningkatan mutu

3

• Sosialisasi manual mutu

• Koordinasi dengan tim manajemen risiko, tim audit internal

• Merencanakan kaji banding

17. Membangun Mindset :Biasakan yang Benar BUKAN benarkan

yang Biasa

• Bekerja sesuai dengan regulasi internal (SK, SOP,KAK,Panduan)

• Berpendapat sesuai referensi ilmiah

18. Penerapan 5 R di lingkungan Klinik dan zonasi pelayanan

1. Identifikasi alur pasien

2. Inventarisir area berbahaya (kimia, gas, uap,limbah medis, infeksius)

3. Inventarisir area kerja terkecil : ruang kerja individu

4. Periksa jadwal pemeliharaan tahunan, bulanan, harian sampai unit kerja terkecil

5. Pemantauan lingkungan kerja 5R >> Duta Lingkungan Sehat

Referensi Utama yang harus dibaca

1. Buku pedoman penyusunan dokumen akreditasi tahun 2017

2. Standar dan Instrumen Akreditasi Klinik versi Mei 2015

3. Baca Regulasi : PMK 46/2015,PMK 43/2016,PMK 11/2017, PMK 27/2017

19. Siapkan Mental Juara

Siapkan diri menjadi Juara

V. Lesson learnt

Pengalaman adalah Guru terbaik, Tapi TIDAK HARUS mengalami semuanya dulu baru

BELAJAR

Pengalaman Badan Mutu bersama Dinas Kesehatan Kab/Kota dalam mempersiapkan akreditasi

Dari 41 PKM yang didampingi di Indonesia

ABILITY , SPIRIT, LEADERSHIP

INOVASI PERSIAPAN AKREDITASI

MITOS ATAU FAKTA

Pelanggan dijamin PUAS bila dilayani oleh Petugas yang

Trampil

Untuk mencapai MUTU Layanan yang

BAIK diperlukan biaya yang BESAR

BUKAN MITOS

• Customer value = ability x relationship

• Quality = ability x performance

__________________

cost

61

Kemauan

Kemampuan

Komitmen

AKREDITASI KlinikPARIPURNA

HARD

WORK

VI. Penutup

Cerita 4 sahabat

• Isi cerita tentang 4 orang sahabat yang bernama : Everybody, somebody, anybody, dan nobody

• Ada 1 tugas penting yang harus dikerjakan dan Everybody diminta untuk mengerjakannya

Arti Pengorganisasian

Everybody yakin bahwa somebody akan mengerjakannya. Sebetulnya anybody dapat

mengerjakannya, tetapi nobody yang mengerjakannya. Somebody marah sebab itu

tugas everybody. Everybody pikir bahwa anybody dapat mengerjakannya, tetapi

nobody sadar bahwa everybody tidak akan mengerjakannya. Akhirnya everybody

menyalahkan somebody yang sebetulnya nobody diminta oleh anybody.

If everybody concern, so nobody concern

MOTIVASI

KERJAKAN

NIATKAN BERIBADAH

MATUR NUWUN SANGET

bcandrasari@gmail.com

www.badanmutu.or.id

Terima Kasih Sudah Menyimak

Sampai Selesai