'"'--,

� :\ /� >� [1�- .. �;, \ --/��; �:/ <---- ��t�

���--� �' lt.• "-� ·-�� �--

--� -��i(:,�� MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

CATATAN SEDIAAN BARANG KENA CUKAI

LAMPIRANI PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 2 6 f.PMK.04/2014

TENTANG

PENIMBUNAN, PEMASUKAN, PENGELUARAN DAN

PENGANGKUTAN BARANG KENA CUKAI

SEBAGAI BAHAN BAKU ATAU BAHAN PENOLONG PRODUKSI BARANG KENA CUKAI LAINNYA

Nama Perusahaan : .... ( 1) ... . NPPBKC : .... (2) ... . Alamat Perusahaan : .... (3) ... . NPWP : .... (4) ... . Jenis BKC sebagai bahan bakujpenolong : .... (5) ... .

Dokumen

No Tanggal U raian Kegiatan Satuan Nomor Tanggal

Debet Kredit

I CSCK-7 . I

Halaman: .... (6) ....

Data Produksi

Sal do Jumlah Konversi

Jenis Jumlah (Pemakaian X Selisih

BKC Aktual Konversi)

1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 1 10 1 11 1 12=(8XKonversi) 1 13=(12-fi) 1

I . . (7l·· I .. (8} .. I . . (9 } . . 1 .. (10) .. 1 . . (11) .. 1 .. (12} . . 1 . . (13).. 1 . . (14) . . 1 .. (15).. 1 . . (16} . . 1 .. (17} .. I .. (18) .. I .. (19) ...

�

MENTERIKEUANGAN REPUBLIK IN DO N ESIA

- 2 -

TAT/\ CAl�/\ PEN G I SIAN CATATAN Pli:RSEDIJ\AN BAI�ANG KJDNA CUKAI

SEBAGAI 13/\HAN BAKU /\TAU BAl-IAN PENOLONG PI�ODUKSI

13/\RANG KEN/\ CU KAI LAINNYA

Diisi clcngan Nama Pcrusahaan.

Diisi dc11gan Nomen- Pokok Pcngusaha Barang Kcna Cukai.

Di i�i clcn gan Alarnai Pcrusahaan.

Di is i clcngan Nomor Pokok Waj ib Pajak.

Nomor ( 1 )

Nomor (2 )

Nomor (3) Nomor (4) Nomor (5 ) Dii si dcnga n j c n i s Barang Kcna Cukai yang digunakan scbagai bahan

baku/ pcnolong .

Nomor (6)

Nomor (7) Nomor (8 )

Diisi clcngan nonwr halaman.

Dii si dcngan nomor urui .

D iisi clcn gan iangga l kcgiaian.

Nomor (9 ) Diis i dcngan uraian kcgiaian, misal pcmasukan aiau pcngcl uaran.

Nomor (1 0 ): Diisi dcngan nomor dokumcn pcmasukan aiau pcngeluaran .

Nomor (11 ) : Diisi clcngan langgal dokumcn pcma sukan alau pcngcluaran .

Nomor ( 12 ) : Dii s i dcngan satuan, misal dalarn liter .

Nomo r ( 1 3) : Dii s i dcngan j um lah pcmasukan kc gudang.

Nomor ( 14 ) : D iisi dcn gan j um.lah pcngcluaran kc produksi .

No mor ( 15 ) : Dii s i d cngan saldo (saldo awal diiambah pcma sukan dikurangi

pcngcluaran ) .

Nomor ( 1 6) : Di i s i dcngan jcnis barang jacli yang mcrupakan Barang Kcna Cukai .

Nomor ( 17) : Di is i dcngan jumlah akiual hasil produksi .

Nomor ( 1 8 ) : Di i si dcngan j umlah barang jacli yang dihasilkan bcrdasarkan konversi

(hasil pcrkalian pcngcluaran bahan baku kolom 8 clcngan konvcrsi) .

Nomor ( 19 ) : Diisi c:lcngan scl i sih anim-a j umlah konvcrsi dan j umlah akiual.

MENTER ! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA '

ttd.

BAMBANGP. S. BRODJONEGORO

Nama Perusahaan NPPBKC Alamat Perusahaan NPWP

: ...... ( 1) ..... . : ...... (2) ..... . : . ..... (3) ...... -

: ...... (4) ..... .

\�i ;: �� 1�;� �. �o lfl�� �£tt:

..........

MENTERIKEUANGAN REPUBLIK iNDONESiA

LAPORAN PENGANGKUTAN

LAMPIRANII PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 2 6 /PMK.04/2014 TENTANG PENIMBUNAN, PEMASUKAN, PENGELUARAN DAN PENGANGKUTAN BARANG KENA CUKAI

ETIL ALKOHOL/MINUMAN MENGAN DUNG ETIL ALKOHOL

YANG SUDAH DiLUNASI CUKAINYA DI PEREDARAN BEBAS

Laporan Bulan : .......... (5) .......... .

No Urut

Dokumen Pengangkutan Tujuan

Nomor

... (6) . . . I .. . (7) . . . I ... (8) ... . . . (9) . . . . .. (10)... 1 . . . ( 1 1) ... ... ( 12) ... . .. ( 13) ...

Alamat

· ... ( 14) ...

Dibuat di . .... ............ ( 15) ............ . Pada Tanggal ........... (16) ............ .

Pengusaha

( ................ ( 1 7) . .. . . ......... . . )

�

Nom or (I)

Nomor (2)

Non1.or (3 )

Non1.or (4)

Non1.or (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Non1or (9 )

Nom or ( 1 0 )

Non1or ( 1 1 )

Non1or (12)

Nomor ( 13 )

Nomor (14)

Nomor (15)

Nomor (16)

Nomor ( 17)

MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 2 --

TAT!\ CJ\RA PENGISIAN LAPORJ\N PENGJ\NGKUTAN I�A/MMEJ\

YJ\NU SU DJ\1 1 DILUNJ\SI CUKJ\INYJ\ DI Pl�l�I.�Di\RJ\N 131£BAS

Diisi clengan nama perusahaan.

Diisi clengan Nomor Pokok Pengusaha B arang Kena Cukai

Diisi clengan alamat perusahaan.

Diisi clengan Nomor Pokok Wnjib Pajak.

Diisi clengan bulan penggunaanjpersecliaan Barang Kena Cukai.

Diisi clengan nomor urut.

Diisi clengan nomor clokumen pelinclung pengangkutan (CK-6).

Diisi clengan tanggal clokumen pelinclung pengangkutan (CK-6).

Diisi clengan _ienis Barang Kena Cukai yang cliangkut.

Diisi clengan jumlah Barang I\:ena Cukai :vang cliangkut.

Diisi clengnn satunn Barang Kena Cukai yang cliangkut.

Diisi dengan nama penvalurjTcmpat Pcnjualan P�ccran j perorangan yang clituju.

Diisi clengan Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai penyalur/ Tcmpal Pcnjualan Eccran atau Nomor Kartu Tancla Pencluduk perorangan ye:1ng clituju.

Diisi clengan ala mat penyalur /Tcmpat Pcnjualan Eccranj perorangan yang clituju.

Diisi clengan kota/k<'tbup<=tten tempat pembuatan laporan.

Diisi clengan tanggal pembuatan laporan.

Diisi clengnn tc-lnclc:t tc:mge:m clan nama Jengkap pimpinan.

MENTER! KEUANGAN REPUBL IK INDONES I A ,

ttd.

BAMBANG P. S. BRODJONEGORO

LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 2 6 / PMK.04/20 14 TENTANG PENIMBUNAN, PEMASUKAN, PENGELUARAN PENGANGKUTAN BARANG KENA CUKAI

M ENTERI KE UANGAN

R E P U B L I K I N DO N E S I A

PEMBERITAHUAN MUTASI BARANG KENA CUKAI (PMBKC) CK-5

Kantor . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 ) Kode :1 (2) I Hal . . . dar! . . . (3)

Nomor Pengajuan Nom or Pendaflaran

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6)

A. Janis Barang Kena Cukai : O<B) 1. Etil Alkohol 2. MMEA

Tanggal

Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (?) 3. Hasll Tembakau 4. Lalnnya: . . . . . . • . .

B. Cara Pelunasan : 0(9) 1 . Pembayaran 2. Pelekatan Pita Cukai 3. Pembubuhan Tanda Lunas Cukal lainnya

C. Status Cukai : 0 1 0) 1 . Belum Dllunasi 2. Sudah Di lunasi

D. Jenls Pemberilahuan : 0 0 1 1 � . Dibayar

1 . 1 . Tunal

1 .2. Tunda

1 . 3. Berkala

2. Tldak Dipungut

2. 1 . Dlekspor

3. Dibebaskan 3. 1 . Bahan Baku!Penolong

BHA Non BKC

4. Lalnnya: . . . . . . . . . 4. 1 . Dlmusnahkan

4.2. Dlolah kembali 2.2. Ke/Darl Pabrlk!Tem­pat Penyimpanan 3.2. Jptek/Soslal!Tenaga Ah!V

Perwakilan Asing. 2.3. Bahan Baku!Peno­

Jong BHA BKC 3.3. Ke TPB 3.4. Telah/Untuk dlrusak sehingga

lidak balk untuk dimlnum

E. Data Pemberltahuan

TEMPAT ASALIPEMASOK: 1 . NPWP . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 12) 2. NPPBKC . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . • . • . . . . . . . . . (1 3) 3. Nama, Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 14)

4. Nama, Kode Kantor : . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5)

5. Nemer Invoice/Sural Jalan •) : . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . • . . . . . . . . ( 17 )

6. Tanggal lnvoice/Surat Jalan • j : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 8)

7. Nemer Skep. Fasilitas : . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 9)

8. Tanggal Skep. Fasililas : . . . . . . . . . • . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . (20)

I ( 16)

9. Cara Pengangkutan : § 1 .Darat; 2.Laut; 3.Udara.

1 0. Jumlah, Janis Kemasan : . . . . . • . . . . . . . • • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . (22)

F. Uraian Barang

22. tt 23. �ncian Jurrlah, Jenis 24. lXaian jlnis barang 25. Jurrlah dan lXut Mlrk& ttrror secara lengkap Jenis satuan

Koi barang

(40) (41 ) (42) (43)

·-G. Pemberitahu·

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab alas kebenaran hal-hal yang diberilahukan dalam dokumen ini. Nama, Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (49) ldentitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (50)

Tempat, Tanggal Pengusaha

( . . . . . . . . . . . . (51 ) . . . . . . . . . )

I . Dllsj oleh Pelabat Bea dan Cukai:

Pengangkutan ke tempat tujuan/pelabuhan muat •j wajlb diselesaikan dalam jangka waktu selambat-Jambatnya pada hari ke . . . . . (59) . . . . . . setelah tanggat selesai keluarnya Barang Kana . Cukal. Jika jangka waktu Ielah dilewati, maka Pengusaha dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

• Corel an tldak y g p erlu

3.5. Untuk konsumsl Penumpang/ Awak Sarana Pengangkut ke Juar Daerah Pabean.

TEMPAT TUJUAN/PENGGUNA" {apablla untuk tujuan ekspor lang sung ke butir 15)

1 1 . Jdentitas : NPP/NPWP/Paspor/KTP/Lalnnya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (23)

12. NPPBKC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (24)

1 3. Nama, Alamat . . . . . . . . . • . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . (25)

14. Nama, Kode Kantor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (26) 1 (27)

1 5. Nama, Kode Negara Tujuan : . . . . . . • . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . (28�,._-'-(2_9:..) -I 1 6. Tempat Penimbunan Terakhlr

a. Jdentitas (NPPBKC/NPP/NPWP): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (30)

17. ��::.

m

K:d:::�:or ; : : : ·.·.:·.·.·.·.·.·.·.·.·. : ·. : : ·.·. ·:.·. ·.·.·.·.·.·.·.�::� � (33)

1 8. Pelabuhan Muat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . (34) �---1 : . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (35) 1L__.:_(3_.:6l---i 1 9. Nama, Kode Kantor

20. Pelabuhan S lnggah Terakhir : • . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (37)

2 1 . Nama, Kode Kantor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (38) 1 (39)

26. HJEI 27. Tar� 28. Jurrlah 29. Jurrlah 30. Keterangan HJP ') Cukai Cukai �visa

(Rp) (Rp) (USD)

(44) (45) (46) (47) (48)

H. !.!ntuk Eemba¥aran/Jamlnao a. Pembayaran : (52)0 1 . Bank Devlsa 2. Kantor 3. Kantor Pas b. Jamlnan : (53)0 1 . Tunal 2. Bank Garansl 3. Excise Bond

4. Lainnya

c. No. Buktl Pembayaran/Jaminan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . • • . . . . . . . . . . . {54) d. Tanggal Bukti Pembayaran/Jamlnan : . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . {55) e. Kode Penerlmaan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . {56)

Pejabat Penerlma Nama I Stempel lnstansl

( . . . . . . . . . . . (57) . . . . . . . . . ) ( . . . . . . . . . . . . (58) . . . . . . . . . )

Nomor Buku Rekening I (60) I Tempat, Tanggal Barang Kena Cukal Pejabat Bea dan Cukal

Eeoundaan gemba¥aran/gemba¥aran berkalsr Nomor Buku Rekening I I { . . . . . . . . . . . . . {62) . . . . . . . . . ) Kredit (61 )

N I P . . . . . . . . . . (63) . . . . . . . . . . . .

DAN

MENTERI I< E UANGAN REPUBL IK I N DONESIA

- 2 -

I CATAlAN HASIL PEMERIKSMN I PENYEGELAN BKC YANG AKAN PIKELUARKAN ') : (64)

Penyegelan dilakukan terhadap : Kemasan I Peti Kemas ') Jenis dan Nomor Segel : (65)

J CATATAN HASIL PENGELUARAN PARI TEMPAT ASAL : (68)

Plsegel l Tldak disegei ') Sesuai I Tidak sesuai ') karena :

. Jenis Alat Angkut : (69) No. PolisiNoyiFiight : (70)

Tempat, Tanggal Pemeriksaan

Pengusaha/Pejabat Bea dan Cukal ')

( . . . . . . . . . . . . (66) . . . . . . . . . . . . ) NIP . . . . . . . (67) . . . . . . . . . . . . . .

Tempat, Tanggal P�ngeluaran

Pengusaha/Pejabat Bea dan Cukal ')

( . . . . . . . . . . . . (71 ) . . . . . . . . . ) N I P . . . . . . . . . (72) . . . . . . . . . . .

K CATATAN HASH PEMERIKSMN PEMASUKAN BKC PI !EM PAT IU.IUAN I !EM PAT PENIMBUNAN TERAKHIR ') : (73)

Kondisi segel : Rusak I Tidak Rusak ') Sesuai I Tidak sesuai ') karen a :

L CATATAN HASIL PEMER!KSMN SEBELUM PEMUATAN : {diis/ apabi/a tujuan untuk diekspor) (76) Pisege! l Tidak disegel ') Kondisi sege! : Rusak I Tidak Rusak *) Sesuai I Tidak sesuai ') karena :

{Dils/ oleh Hanggar Bea dan Cuka/)

Tempat, Tanggal Pemeriksaan Pengusaha/Pejabat Bea dan Cukai ')

( . . . . . . . . . . . . (74) . . . . . . . . . . . . ) NIP . . . . . . . . . (75) . . . . . . . . . . .

Tempat, Tangga! Pemeriksaan Pengusaha/Pejabat Bea dan Cukal ')

No. Pok. Ekspor : (77) ( . . . . . . . . . . . . (79) . . . . . . . . . . . . )

Tangos! : (78) NIP . . . . . . . . . (80) . . . . . . . . . . . .

M CATAlAN HASIL PEMERIKSMN PI PELABUHAN S!NGGAH TERAKHIR (diisl apabi/a tujuan untuk diekspor) (81 ) Sesuai I Tidak sesual ' ) karena :

N CATATAN BENPAHARAWAN KPPBC YANG MENGAWASI IEMPAT TlJ,JUAN I PEl ABU HAN MUAT ') : (84)

Sesuai I Tidak sesuai ') karena :

Nomor Buku Rekening Nomor Buku Pengawasan Nomor, Sural Pengantar Nomor, BA Pemusnahan/ Pengo!ahan Kembali ') :

') Caret yang tidak perlu

(85) (86)

(87) (88)

Tanggal Tanggai

Tempat, Tanggai Pemeriksaan Pengusaha/Pejabat Bea dan Cukai ')

( . . . . . . . . . . . . (82) . . . . . . . . . . . . ) N I P . . . . . . . . (83) . . . . . . . . . . . .

Tempat, Tanggal Pejabat Bea dan Cukai

( . . . . . . . . . . . . (89) . . . . . . . . . . . . ) N I P . . . . . . . . . (90) . . . . . . . . . . . .

.

MENTERI KEUANGAN REPUBL IK I N DONESIA

- 3 -

LEMBAR LANJUTAN PEMBERITAHUAN MUTASI BARANG KENA CUKAI (PMBKC)

Kantor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9 1 ) Kode : I (92) I Nomor Pengajuan : . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (94) Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (95) Nomor Pendaftaran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (96) Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (97)

22. No 23. Rlncian Jumlah, Jenis 24. Uralan jenis barang 25. Jumlah dan 26. HJE/ 27. Tarif 28. Jumlah Urut Merk & Nomor secara lengkap Jenls satuan HJP *) Cukai Cukai

Koll barang (Rp) (Rp)

(98) (99) ( 1 00) ( 1 0 1 ) ( 1 02) ( 1 03) ( 1 04)

) Caret yang !Jdak perlu

CK-5

Hal . . . dari . . . (93)

29. Jumlah 30. Keterangan Devlsa (USD)

( 1 05) ( 1 06)

Tempat, Tanggal Pengusaha

( . . . . . . . . . . . . . ( 1 07) . . . . . . . . . )

Nomor ( 1 ) Nomor (2) Nomor (3) Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nom or (8)

Nomor (9)

Nomor ( 1 0)

Nomor ( 1 1 )

Nomor ( 1 2) Nomor ( 1 3)

Nomor ( 1 4) Nomor ( 1 5) Nomor ( 1 6) Nomor ( 1 7) Nomor ( 18) Nomor ( 1 9) Nomor (20) Nomor (2 1 )

Nomor (22) Nomor ( 23)

Nomor (24)

Nomor (25) Nomor (26)

M E NTERI KEUANGAN

R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 4 -

TATA CARA PENGISIAN PEMBERITAHUAN MUTASI BARANG KENA CUKAI (CK-5)

Diisi dengan nama Kantor. Diisi dengan kode Kantor Diisi dengan nomor halaman. Diisi dengan nomor pengajuan pemberitahuan mutasi barang kena cukai (CK-5) . Diisi dengan tanggal pengajuan pemberitahuan mutasi barang kena cukai (CK-5) . Diisi dengan nomor pendaftaran pemberitahuan mutasi barang kena cukai (CK-5) . Diisi dengan tanggal pendaftaran pemberitahuan mutasi barang kena cukai (CK-5) . Diisi dengan nomor jenis barang kena cukai; nomor 1 untuk EA, nomor 2 untuk MMEA, nomor 3 untuk HT, atau nomor 4 untuk lainnya. Diisi dengan nomor cara pelunasan; nomor 1 dengan pembayaran, nomor 2 dengan pelekatan pita cukai, atau nomor 3 dengan pembubuhan tanda lunas cukai lainnya. Diisi dengan nomor status cukai; nomor 1 kalau belum dilunasi atau nomor 2 kalau sudah dilunasi . Diisi dengan nomor jenis pemberitahuan; contoh: untuk pemberitahuan barang kena cukai tidak dipungut untuk tujuan ekspor diisi dengan nomor 2 . 1 . Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak tempat asall pemasok. Diisi dengan Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai tempat asall pemasok. Diisi dengan nama dan alamat tempat asall pemasok. Diisi dengan nama Kantor yang mengawasi tempat asall pemasok. Diisi dengan kode Kantor yang mengawasi tempat asall pemasok. Diisi dengan nomor invoice I surat jalan . Diisi tanggal invoice I surat jalan. Diisi dengan nom or skep fasilitas ( bila ada) . Diisi dengan tanggal skep fasilitas ( bila ada) . Diisi· dengan nomor cara pengangkutan; nomor 1 apabila lewat darat, nomor 2 apabila lewat laut, atau nomor 3 apabila lewat udara. Diisi dengan jumlah dan jenis kemasan. Diisi dengan nomor identitas tempat tujuanl pengguna ( Nomor Pokok Pengguna Pembebasani Nomor Pokok Wajib Pajak I Paspor I Kartu Tanda Pendudukl lainnya) . Diisi dengan Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai tempat tujuan l pengguna ( dalam hal tempat tujuan l pengguna memiliki Nom or Pokok Pengusaha Barang Ken a Cukai Diisi dengan nama dan alamat tern pat tujuanl pengguna. Diisi dengan nama Kantor yang mengawasi tempat tujuanl pengguna.

Nomor (27)

Nomor (28) Nomor (29) Nomor (30)

Nomor (3 1 )

Nomor (32)

Nomor (33)

Nomor (34) Nomor (35) Nomor (36) Nomor (37) Nomor (38)

Nomor (39)

Nomor ( 40) Nomor (4 1 ) Nom or ( 42) Nomor (43) Nomor (44) Nomor (45) Nomor (46) Nomor (47) Nomor (48) Nomor (49) Nomor (50) Nomor (5 1 )

Nomor ( 52)

Nomor (53)

Nomor (54)

Nomor (55)

Nomor (56) Nomor (57) Nomor (58)

. .

M ENTER! KE UANGAN

R E P U B LI K I N DO N E S I A

- 5 -

Diisi dengan kode Kantor yang mengawas1 · tempat tujuan/ pengguna. Diisi dengan nama negara tujuan. Diisi dengan kode negara tujuan . Diisi dengan identitas tempat penimbunan terakhir (Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai/ Nomor Pokok Pengguna Pembebasan / Nomor Pokok Wajib Pajak) . Diisi dengan nama dan alamat tempat penimbunan terakhir Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai/ Nomor Pokok Pengguna Pembebasan / Nomor Pokok Wajib Pajak) . Diisi dengan nama Kantor yang mengawasi tempat penimbunan terakhir. Diisi dengan kode Kantor yang mengawas1 tempat penimbunan terakhir. Diisi dengan pelabuhan muat. Diisi dengan nama Kantor yang mengawasi pelabuhan muat. Diisi dengan kode Kantor yang mengawasi pelabuhan muat. Diisi dengan pelabuhan singgah terakhir. Diisi dengan nama Kantor yang mengawasi pelabuhan singgah terakhir. Diisi dengan kode Kantor yang mengawasi pelabuhan singgah terakhir. Diisi dengan nomor urut uraian barang. Diisi dengan rincian jumlah, jenis, merk, dan nomor kolli . Diisi dengan uraian jenis barang secara lengkap . Diisi dengan jumlah dan jenis satuan barang. Diisi dengan Harga Jual Eceran/ Harga Jual Pabrik dalam rupiah. Diisi dengan tarif cukai . Diisi dengan jumlah cukai dalam rupiah. Diisi dengan jumlah devisa dalam Dollar Amerika. Diisi dengan keterangan/ informasi lainnya. Diisi dengan nama dan alamat pemberitahu. Diisi dengan nomor identitas pemberitahu. Diisi dengan tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pemberitahu/ pengusaha. Diisi dengan nomor tempat pembayaran; nomor 1 untuk Bank Devisa, nomor 2 untuk Kantor, atau nomor 3 untuk Kantor Pos . Diisi dengan nomor jenis jaminan; nomor 1 untuk tunai, nomor 2 untuk bank garansi, nomor 3 untuk excise bond, atau nomor 4 untuk lainnya. Diisi dengan nomor bukti pembayaran (untuk tunai) , atau nomor jaminan untuk jaminan. Diisi dengan tanggal bukti pembayaran (untuk tunai) , atau tanggal jaminan untuk jaminan. Diisi dengan kode penerimaari. Diisi dengan tanda tangan dan nama lengkap pejabat penerima. Diisi dengan nama dan stempel kantor penerima.

Nomor (59)

Nomor (60) Nomor (6 1 ) Nomor (62)

Nomor (63) Nomor (64)

Nomor (65) Nomor (66)

Nomor (67)

Nomor (68) Nomor (69) Nomor (70) Nomor (7 1 )

Nomor (72)

Nomor (73)

Nomor (74)

Nomor (75)

Nomor (76)

Nomor (77) Nomor (78) Nomor (79)

Nomor (80) Nomor (8 1 )

Nomor (82)

Nomor (83) Nomor (84)

Nomor (85) Nomor (86) Nomor (87)

MENTERI KEUANGAN R E P U B LI I< I N DO N E S IA

- 6 -

Diisi dengan perkiraan alat angkut tiba di tempat tujuan pada hari ke . . . setelah tanggal selesai keluarnya Barang Kena Cukai. Diisi dengan nomor buku rekening barang kena cukai . Diisi dengan nomor buku rekening kredit. Diisi dengan tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pejabat bea dan cukai. Diisi dengan Nomor Induk Pegawai pejabat bea dan cukai . Diisi dengan catatan hasil pemeriksaanj penyegelan Barang Kena Cukai yang akan dikeluarkan. Diisi dengan jenis dan nomor segel. Diisi dengan tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pengusaha/ pejabat bea dan cukai dalam hal dilakukan pengawasan langsung. Diisi dengan Nomor Induk Pegawai pejabat bea dan cukai (kalau yang tanda tangan di Nomor (66) adalah pejabat bea dan cukai) . Diisi dengan catatan hasil pengeluaran dari tempat asal Diisi dengan jenis alat angkut. Diisi dengan nomor polisij nomor voyage/nomor flight. Diisi dengan tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pengusaha/ pejabat be a dan cukai dalam hal dilakukan pengawasan langsung. Diisi dengan Nomor Induk Pegawai pejabat bea dan cukai (kalau yang tanda tangan di Nomor (7 1 ) adalah pejabat bea dan cukai) . Diisi dengan catatan hasil pemeriksaan pemasukan Barang Kena Cukai di tempat tujuanj penimbunan terakhir. Diisi dengan tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pengusaha/ pejabat bea dan cukai dalam hal dilakukan pengawasan langsung. Diisi dengan Nomor Induk Pegawai pejabat bea dan cukai (kalau yang tanda tangan di Noinor (74) adalah pejabat bea dan cukai) . Diisi dengan catatan hasil pemeriksaan sebelum pemuatan (khusus untuk tujuan ekspor) . Diisi dengan nomor dokumen ekspor. Diisi dengan tanggal dokumen ekspor. Diisi dengan tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pejal;>at bea dan cukai. Diisi dengan Nomor Induk Pegawai pejabat bea dan cukai . Diisi dengan catatan hasil pemeriksaan di pelabuhan singgah terakhir (khusus untuk tujuan ekspor). Diisi dengan tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama lengkap pejabat bea dan cukai. Diisi dengan Nomor Induk Pegawai pejabat bea dan cukai . Diisi dengan catatan bendaharawan Kantor yang mengawasi tempat tujuanj pelabuhan muat. Diisi dengan nomor buku rekening. Diisi dengan nomor buku pengawasan. Diisi dengan nomor dan tanggal surat pengantar.

Non1or (88)

N omor (89 )

N omor (9 0 )

Nomen- (9 1 ) Non1or (92) Nom or (9 3)

Non1or (94 )

N omor (9 5)

Nomor (96)

N on1or (97)

N omor (98) N on1or (99 )

N 01110r ( 1 00)

Non1or ( 1 0 1 )

Non1or ( 1 02 )

Non1or ( 1 03 )

Non1or ( 1 04) Non1or ( 1 05 )

Non1or ( 1 06)

N on1or ( 1 07) - · - ----- - - - - -- ···- - --- ---- - -

MENTERIKEUANGAN REPUBLIK IN DON ESIA

- - 7 -Diisi dcngan nomor dan tanggal bcrita a ca ra pcmusnahan / pcngola han kcmbal i . D i i s i d c n ga n Lcmpal, ta n gga l , ta n cla tanga n , cl a n nama lcngkap pcj abat bca d a n cu kai . D i i s i clcnga n N omor l n cl u k Pcgawai pcjabat bca dan c ukai .

Diis i dcngan nama Kantor .

D ii si dcngan koclc Kan tor .

Di is i d cn gan n omor h a l a m a n . D i i si dcnga n nomor pcngaj uan pcmbcri lah uan m u tasi barang kcna c u ka i (C K-5 ) . Di i s i dcnga n tanggal pcngaj uan pcmbcri tah uan m utasi barang kcna

c u ka i (C l\:-5 ) . D i i s i d cnga n nomor pcn cl a ftaran pcmbcritah uan mutasi barang kcn a cu ka i ( C K-5 ) . Di is i d cnga n tanggal pcn daftaran pcmbcri t.ahuan mutasi barang kcna cukai (CK-5) . D i i s i dcnga n n on10r urul uraian ba rang .

D i isi cl c n ga n rinc ian j umla h , j c n i s mcrk, d an nomor kolli .

D i i s i dcnga n ura ian jcn is barang seem-a lcngkap .

D i i s i dcn ga n j umlah dan j cn i s sat.uan barang .

D i i si dcnga n l-l arga J ua l fi.:ccran / H arga Jual Pabrik dalam r upiah . Diis i cl cnga n t.arif cukai .

Di is i dcnga n jumlah cukai dalam rupi ah .

D i i si d c n ga n j u m lah dcvisa cla lam Dollar 1\mcrika .

D i i s i dcnga n kctcranga n j i n fo rmasi lai n ny a .

D i i s i d c n ga n Lcmpal , Lan gga l , Lan d a Langan , dan n a ma lcngkap pcn gusa h a .

MENTERI KEUANGAN REP U BL IK INDON ESIA,

ttd.

BAMBANG P . S . BRODJON EGORO

rr;.

LAMPIRAN IV PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 2 6 /PMK.04 J2014 TENTANG PENIMBUNAN, PEMASUKAN, PENGELUARAN DAN

PENGANGKUTAN BARANG KENA CUKAI

M E NTER! KE UAN GAN R E P U B L I K I N DO N E S I A

PELINDUNG PENGANGKUTAN ETIL AlKOHOl/MINUMAN MENGANDUNG ETIL AlKOHOl YANG SUDAH DllUNASI CUKAINYA DIPEREDARAN BEBAS

Kantor • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1)

Kode kantor (2)

Nomor (3) Tanggal (4) A. Data Penga ngkutan

TEMP AT ASAL/PEMASOK

1. Status 1. Penyalur

2. NPWP · · · · · · · · • · · · · · · · · · · · · · · · · · · • · · · · · (7)

3. NPPBKC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . (8)

4. Nama, Ala mat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9)

2. Pengusaha TPE

CK-6

Jenis Barang Kena Cukal

1. Etll Alkohol

2. Mlnuman Mengandung Etll Alkohol

TEMP AT TUJUAN/PENGGUNA

8. Status

9. ldentitas

10. Nama, Alamat

IT!1iJ 1. Penyalur 2. Pengusaha TPE 3. Perorangan

NPP8KC/NPWP/Paspor/KTP/lai n nya

(15)

(16)

5. Nama, Kode Kantor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . ( 10) .-------� 11. Nama, Kode Kantor

I (17)

I (11)

6. Nomor l nvolce/Su rat Jalan • ) · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · (12)

7. Tanggal l nvoice/Surat Ja lan • ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (13)

B. Uralan Barang

�4. No 15. Rincian, Jumlah, Jenls 16. Uraian Jenis Barang Secara

urut Merek & Nomor Koli lengkap

(21) (22) (23)

Pengangkutan ke tujua n wajib diselesaikan dalam jangka

waktu selambat-lambatnya pada hari ke . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . (27) setelah tanggal Dokumen ini d i buat

•) Coret yang tldak perlu

12. Alat Angkut (19)

13. No. Pollsl/Voy/Fiight (20)

17. Jumlah & Satuan 18. Harga Jua l 19. Keterangan

Barang Eceran

(Rp)

(24) (25) (26)

C. PEMBERITAHU

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran

hal-hal yang diberitahukan dalam dokumen lni

Tempat, tanggal

Pengusaha

. . . . . • • . . . . (28) . . . .. . .

(18)

MENTERI KEUANGAN REPUBL IK I N DONESIA

- 2 -

TATA CARA PENGISIAN PELINDUNG PENGANGKUTAN ETIL ALKOHOL/ MINUMAN MENGANDUNG

ETIL ALKOHOL YANG SUDAH DILUNASI CUKAINYA DI PEREDARAN BEBAS

Nomor ( 1 )

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor ( 1 0)

Nomor ( 1 1 )

Nomor ( 1 2)

Nomor ( 1 3)

Nomor ( 1 4)

Nomor ( 1 5)

Nomor ( 1 6)

Nomor ( 1 7)

Nomor ( 18)

Nomor ( 1 9)

Nomor ( 20)

Nomor (2 1 )

Nomor (22)

Diisi dengan nama Kantor.

Diisi dengan kode Kantor.

Diisi dengan nomor pelindung pengangkutan (CK-6) .

Diisi dengan tanggal pelindung pengangkutan (CK-6) .

Diisi dengan nomor jenis barang kena cukai yang diangkut.

Diisi dengan status tempat asalj pemasok; untuk penyalur diisi '

nomor 1 atau untuk pengusaha Tempat Penjualan Eceran diisi nomor 2.

Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak.

Diisi dengan N omor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai .

Diisi dengan nama dan alamat tempat asalj pemasok.

Diisi dengan nama Kantor yang mengawasi tempat asalj pemasok.

Diisi dengan kode Kantor yang mengawasi tempat asalj pemasok.

Diisi dengan nomor invoice/ sur at j alan.

Diisi dengan tanggal invoicej surat jalan.

Diisi dengan status tempat tujuan/ pengguna; untuk penyalur diisi nomor 1 , untuk pengusaha tempat penjual eceran diisi nomor 2 , atau untuk perorangan diisi nomor 3 .

Diisi dengan nomor identitas tempat tujuanj pengguna (dapat berupa Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai, Nomor Pokok Wajib Pajak, nomor paspor, nomor Kartu Tanda Penduduk, atau lainnya) .

Diisi dengan nama dan alamat tempat tujuan/pengguna.

Diisi dengan nama Kantor yang mengawasi tempat tujuanj pengguna.

Diisi dengan kode Kantor yang mengawasi tempat tujuanj pengguna.

Diisi dengan jenis alat angkut.

Diisi dengan nomor polisi/ nomor voyage/ nom or flight dari alat angkut.

Diisi dengan nomor urut.

Diisi dengan rincian jumlah, jenis merek dan nomor kolli .

N omor (23 )

Nomor (24)

Non1or (25 )

Nomor (26)

Non1or (2 7)

N omor (28)

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK IN DON E S IA

Di i s i dcnga n u ra i a n jcn is barang sccara lcngkap .

D i is i dcngan j umlah d a n satuan barang .

D i i si dcnga n h a rga j ual cccran cla lam rupiah .

Di isi d cngan i n formasi la in yang pcrlu .

D i i si dcnga n pcrki raan a lat a n gkut tiba el i tcmpat tuj uan .

D i i si dcnga n lcmpa t, tanggal , Land a tanga n , clan n arria lcngkap

pcngusaha lcmpat a sal / pcma sok.

MENTERI KEUANGAN REPUBL IK INDON ES I A ,

ttd.

B AM B ANG P . S . BRODJON EGORO