5/25/2018 Lampiran v (Surat Pernyataan ABK)

1/2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Tempat dan Tanggal Lahir :

Alamat :

Menyatakan bersedia ditugaskan sebagai Awak Kapal Pengawas sesuai dengan

formasi jabatan yang saya pilih saat mengikuti tes Calon Pegawai Negeri Sipil dan

bersedia ditugaskan pada Kapal Pengawas dengan wilayah operasional di seluruh

wilayah Indonesia, serta mentaati Kode Etik Awak Kapal Pengawas dan seluruh

ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta

tekanan dari pihak manapun.

.............................,................................2013

Yang menyatakan,

Nama Jelas dan tanda tangan

Materai Rp.6.000

5/25/2018 Lampiran v (Surat Pernyataan ABK)

2/2