LAMPIRAN - tanjabbarkab.go.idtanjabbarkab.go.id/download/PERDA/perda tahun 2007/Perda No. 2...Surat...

LAMPIRAN :

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

1 ADMINISTRASI

a. Surat Keterangan Kesehatan Umum 1.000 2.000 5.500 8.500

( Untuk Pendidikan/Kursus/Melamar Kerja)

b. Surat Keterangan Sakit 1.000 1.750 2.250 5.000

c. Surat Keterangan Kematian 1.000 1.750 2.250 5.000

d. Surat Keterangan Kesehatan Jiwa 1.000 1.750 2.250 5.000

e. Surat Keterangan tidak terlibat Narkoba 1.000 1.750 2.250 5.000

f. Surat Keterangan Tidak Buta Warna 3.000 5.250 6.750 15.000

g. Surat Keterangan Kelahiran 2.000 3.500 4.500 10.000

h. Surat Keterangan Kesehatan Internasional 5.000 8.750 11.250 25.000

i. Surat Keterangan Cacat 2.000 3.500 4.500 10.000

j. Surat Keperluan Asuransi 3.000 5.250 6.750 15.000

k. Surat Keterangan IQ 3.000 5.250 6.750 15.000

l. Pengujian Kesehatan Terbatas :

1). Pria 96.000 83.000 121.000 300.000

2). Wanita 110.000 100.000 140.000 350.000

m. Visum Et Revertum :

1). Visum Luar 15.000 26.250 33.750 75.000

2). Visum Mayat 40.000 70.000 90.000 200.000

3). Otopsi 60.000 105.000 135.000 300.000

2 RAWAT JALAN

a. Poliklinik Umum 1.000 2.000 7.000 10.000

b. Poliklinik Spesialis :

1). Poliklinik Spesialis 5.000 25.000 30.000

2). Konsultasi Poliklinik Umum ke Spesialis 5.000 25.000 30.000

3). Konsultasi antar Poliklinik Spesialis 5.000 25.000 30.000

c. Poli Gigi

1. Pemeriksaan Gigi Tanpa Tindakan 2.000 3.000 10.000 15.000

2. Pencabutan Gigi :

a). Ringan / Gigi Susu 2.500 5.000 22.500 30.000

b). Biasa / Gigi Tetap 6.500 8.500 35.000 50.000

c). Sulit / Gigi Tetap 10.000 15.000 50.000 75.000

3. Perawatan Syaraf Gigi 6.500 8.500 35.000 50.000

4. Tumpatan Gigi :

a). Amalgam 10.000 15.000 50.000 75.000

b). Silikat 10.000 15.000 50.000 75.000

c). Glass Ionomer 10.000 15.000 50.000 75.000

d). Biasa / Gigi Tetap 6.500 8.500 35.000 50.000

e). Sulit / Gigi Tetap 10.000 15.000 50.000 75.000

5. Membersih Karang Gigi 20.000 10.000 70.000 100.000

6. Alveolectomy, in.Abses/Operasi Tulang 15.000 15.000 120.000 150.000

7. Odontectorny / Operasi Gigi Miring 15.000 15.000 120.000 150.000

d. Ruang Tindakan Spesialis Bedah :

1. Ganti Perban/Angkat Jahitan 2.000 1.000 7.000 10.000

2. Tindakan Ringan 3.000 5.000 12.000 20.000

3. Tindakan Sedang 5.000 5.000 20.000 30.000

4. Tindakan Berat 7.000 10.000 33.000 50.000

5. Tindakan Khusus 10.000 7.500 50.000 75.000

PERATURAN DAERAH KABUPATEN

TANJUNG JABUNG BARAT

TANGGAL : 24 OKTOBER 2007

NOMOR : 2 TAHUN 2007

Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di RSD K.H. Daud Arif

Kuala Tungkal Kabupaten Tanjung Jabung Barat ditetapkan sebagai berikut :

NO JENIS PELAYANAN

T A R I F

B H P JUMLAH

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

e. Poliklinik Spesialis THT :


2. Tindakan Ringan 3.000 5.000 12.000 20.000

3. Tindakan Sedang 5.000 5.000 20.000 30.000

4. Tindakan Berat 7.000 10.000 33.000 50.000

5. Tindakan Khusus 10.000 7.500 50.000 75.000

f. Poliklinik Spesialis Mata :


2. Tindakan Ringan 3.000 5.000 12.000 20.000

3. Tindakan Sedang 5.000 5.000 20.000 30.000

4. Tindakan Berat 7.000 10.000 33.000 50.000

5. Tindakan Khusus 10.000 7.500 50.000 75.000

g. Poliklinik Spesilis Kebidanan dan

Penyakit Kandungan

1. Pelayanan KB :

a. Pemasangan IUD / Implant 50.000 5.000 25.000 80.000

b. Pil dan Suntikan 5.000 3.000 5.000 13.000

2. Pelayanan Imunisasi Gratis

3. Inspekulo 3.000 5.000 12.000 20.000

4. Kontrol Post Operasi 1.000 2.000 10.000 13.000

5. Angkat/Lepas IUD 5.000 20.000 5.000 30.000

6. Lepas/Pasang IUD 20.000 75.000 10.000 105.000

7. Pasang Inflant 2 Buah 20.000 45.000 85.000 150.000

8. Pasang Inflant 5 Buah 20.000 45.000 10.000 75.000

9. PAPS Smear 20.000 115.000 15.000 150.000

10.Pengambilan Spesimen 10.000 25.000 15.000 50.000

3 RAWAT INAP PER HARI

TARIF KAMAR PER HARI :

a. Kelas III 16.000 23.000 26.000 65.000

b. Kelas II 19.000 26.000 30.000 75.000

c. Kelas I 21.000 30.000 34.000 85.000

d. Kelas Utama 23.000 34.000 38.000 95.000

e. Kelas VIP 37.000 53.000 60.000 150.000

g. Kamar Resusitasi / Setara ICU / HCU 62.000 250.000 29.000 341.000

h. Pemakaian Gas Medis :

1). Oksigen ( O2 ) Per Liter 2.200 500 300 3.000

2). Nitrogen Oksida ( N2O ) 12.000 500 500 13.000

i. Rawat Perinatalogi setara dengan rawat

kelas II

j. Pelayanan Satu Hari ( One Day Care ) 15.000 21.000 24.000 60.000

4 VISIT DOKTER UMUM

a. Kelas III Gratis Gratis

b. Kelas II 2.000 10.000 12.000

c. Kelas I 2.000 12.500 14.500

d. Kelas Utama 2.000 15.000 17.000

e. Kelas VIP 2.000 17.500 19.500

f. ICU / HCU 2.000 20.000 22.000

5 KONSULTASI / VISITE DOKTER SPESIALIS

a. Kelas III 5.000 10.000 15.000

b. Kelas II 5.000 15.000 20.000

c. Kelas I 5.000 20.000 25.000

d. Kelas Utama 5.000 25.000 30.000

e. Kelas VIP 5.000 35.000 40.000

f. ICU / HCU 5.000 45.000 50.000

g. Konsultasi Spesialis Antar Bagian 5.000 25.000 30.000

h. Konsultasi Cyto Spesialis sesuai kelas 5.000 25.000 30.000

NO JENIS PELAYANAN

T A R I F

B H P JUMLAH

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

6 KONSULTASI GIZI

A. Rawat Jalan 2.000 3.000 10.000 15.000

B. Rawat Inap :

1. Kelas III

2. Kelas II 2.000 3.000 10.000 15.000

3. Kelas I 2.000 3.000 15.000 20.000

3. Kelas Utama 2.000 3.000 20.000 25.000

4. Kelas VIP 2.000 3.000 25.000 30.000

5. ICU / HCU 2.000 3.000 30.000 35.000

7 KONSULTASI PSIKOLOGI

a. Konsultasi Kejiwaan 2.000 3.000 15.000 20.000

b. Konsultasi Test IQ 5.000 20.000 75.000 100.000

8 OBAT, ALAT KESEHATAN DAN OKSIGEN

A RAWAT JALAN

Rawat Jalan sebesar 100 % dari harga obat 100 % 10 % 20 % 130 %

B RAWAT INAP

Rawat Jalan sebesar 100 % dari harga obat 100 % 10 % 20 % 130 %

1. Kelas VIP 100 % dari harga obat 100 % 10 % 20 % 130 %

2. Kelas Utama 100 % dari harga obat 100 % 10 % 20 % 130 %

3. Kelas I 100 % dari harga obat 100 % 10 % 20 % 130 %

4. Kelas II 100 % dari harga obat 100 % 10 % 20 % 130 %

5. Kelas III 100 % dari harga obat 100 % 10 % 20 % 130 %

9 RONTGEN GIGI

a. Kelas III 5000 10.000 10.000 25.000

b. Kelas II 7.500 12.500 10.000 30.000

c. Kelas I 7.500 15.000 12.500 35.000

d. Kelas Utama 10.000 20.000 15.000 45.000

e. Kelas VIP 10.000 25.000 15.000 50.000

10 U S G

a. Tanpa Foto 5.000 20.000 30.000 55.000

b. Dengan Foto 10.000 20.000 30.000 60.000

11 TINDAKAN IGD

a. VENTILATOR / Jam 10.000 20.000 50.000 80.000

b. INCUBATOR 10.000 20.000 25.000 55.000

c. BLUE LIGHT 10.000 35.000 25.000 70.000

d. BEDSIDE MONITOR / Jam 10.000 10.000 30.000 50.000

e. INTUBASI 10.000 20.000 30.000 60.000

f. DC SHOCK / DEFIBRILATOR 10.000 20.000 50.000 80.000

g. INJECTION PUMP 10.000 20.000 25.000 55.000

12 ASUHAN KEPERAWATAN PER TINDAKAN

a. Kelas III III 1.000 2.000 5.000 8.000

b. Kelas II II 1.000 2.000 7.000 10.000

c. Kelas I I 1.000 2.000 8.000 11.000

d. Kelas Utama 1.000 2.000 10.000 13.000

e. Kelas VIP 1.000 2.000 15.000 18.000

f. ICU/HCU 1.000 2.000 20.000 23.000

NO JENIS PELAYANAN

T A R I F

B H P JUMLAH

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

13

a. Pemeriksaan Lab Klinik 30.000 50.000 25.000 105.000

b. Pemeriksaan Rongten 7.000 20.000 18.000 45.000

c. Pemeriksaan Jantung 8.000 10.000 12.000 30.000

d. Pemeriksaan THT 8.000 10.000 12.000 30.000

e. Pemeriksaan Mata 6.000 12.000 12.000 30.000

f. Pemeriksaan Fisik 5.000 10.000 10.000 25.000

g. Pemeriksaan Gigi 5.000 10.000 10.000 25.000

h. Pemeriksaan Narkoba 60.000 20.000 40.000 120.000

i. Admimistrasi 5.000 4.000 6.000 15.000

JUMLAH 134.000 146.000 145.000 425.000

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

14

a. Pemeriksaan Lab Klinik 50.000 70.000 50.000 170.000

b. Pemeriksaan Rongten 7.000 20.000 18.000 45.000

c. Pemeriksaan Jantung 8.000 10.000 12.000 30.000

d. Pemeriksaan THT 8.000 10.000 12.000 30.000

e. Pemeriksaan Mata 6.000 12.000 12.000 30.000

f. Pemeriksaan Fisik 5.000 10.000 10.000 25.000

g. Pemeriksaan Gigi 5.000 10.000 10.000 25.000

h. Pemeriksaan Narkoba 60.000 20.000 40.000 120.000

i. Admimistrasi 5.000 4.000 6.000 15.000

154.000 166.000 170.000 490.000

Catatan : Parameter Pemeriksaan

masing-masing pemeriksaan.

NO JENIS PELAYANAN

T A R I F

B H P JUMLAH

JUMLAH

Penunjang disesuaikan indeks

JUMLAHJENIS PELAYANAN

T A R I F

B H P

GENERAL MEDICAL CHECK UP PAKET I

GENERAL MEDICAL CHECK UP PAKET II

NO

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

19

1 Pasang Infus 2.000 1.000 9.000 12.000

2 Pasang NGT / Sonde 3.000 4.000 10.000 17.000

3 Pasang Kateter 4.000 3.000 10.000 17.000

4 Kumbah Lambung 2.000 1.000 21.000 24.000

5 Suction Per Hari 0 15.000 18.000 33.000

6 Clysma Per Tindakan 0 2.000 10.000 12.000

7 Jahit luka

a. Luka 1-5 jahitan 5.000 4.000 14.000 23.000

b. Luka 6-10 jahitan 8.000 5.000 21.000 34.000

c. Luka >10 jahitan 10.000 10.000 28.000 48.000

8 Luka bakar < 10 % 5.000 8.000 20.000 33.000

9 Luka bakar >10 % 7.000 10.000 20.000 37.000

10 Incisi kecil tanpa drain 5.000 5.000 24.000 34.000

11 Incisi besar pakai drain 15.000 5.000 36.000 56.000

12 Ganti Verband kecil 3.000 5.000 6.000 14.000

13 Ganti Verband sedang 4.000 5.000 8.000 17.000

14 Ganti Verband besar 6.000 5.000 10.000 21.000

15 OFF Heacting 1.000 2.000 9.000 12.000

16 Spalk 2.000 6.000 4.000 12.000

17 Nebulizer :

a. < 3 kali tanpa obat 0 15.000 30.000 45.000

b. > 3 kali tanpa obat 0 20.000 48.000 68.000

18 Vena Sectie 10.000 20.000 72.000 102.000

19 Asuhan Keperawatan / Askep 0 3.000 13.000 16.000

20 Pasang Gips :

a. Gips pada jari tangan 0 5.000 12.000 17.000

b. Gips pada lengan otot 0 10.000 18.000 28.000

c. Gips pada patela 0 10.000 30.000 40.000

21 Injeksi Per tindakan 0 8.000 7.000 15.000

22 Perawatan Luka Tanpa Jahitan 2.000 1.000 9.000 12.000



25 Redresing Gangren

1. Kecil 2.000 3.000 10.000 15.000

2. Besar 3.000 7.000 10.000 20.000

26 E K G 5.000 10.000 18.000 33.000

27 Ekterpasi kecil 3.000 6.000 8.000 17.000

28 Ekterpasi besar 5.000 8.000 12.000 25.000

29 Buka jahit :

1. Besar dari 10 jahitan 2.000 5.000 8.000 15.000

2. Kecil dari 10 jahitan 2.000 3.000 5.000 10.000

30 Buka Gips 0 6.000 4.000 10.000

31 Pungsi Pleura 4.000 7.000 10.000 21.000

32 Pungsi Asites 6.000 34.000 22.500 62.500

33 Pungsi Cairan Sendi 3.500 7.500 10.000 21.000

34 Biopsi Jarum Halus 4.000 21.000 14.000 39.000

35 Bone Marrow Pungsi 3.000 21.000 14.000 38.000

36 Pleura Tap Theraapeutik (WSD Mini) 5.000 34.000 22.500 61.500

37 Pengambilan Cairan Lambung 2.000 1.000 21.000 24.000

38 Pericardinal Tap 8.000 34.000 22.500 64.500

39 Aspirasi Abses Pada Hepatitis 6.000 25.000 10.000 41.000

40 Gastroskopi/Pengambilan benda asing 12.000 45.000 30.000 87.000

41 Join Tap Theropeutik 10.000 34.000 22.000 66.000

JENIS PELAYANAN

INSTALASI PENY.BEDAH / ZAL II

NO

KELAS UTAMA

B H P JUMLAH

TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

20

1 Pasang Infus 2.500 1.000 6.500 10.000

2 Pasang NGT / Sonde 2.000 7.000 6.000 15.000

3 Pasang Kateter 4.000 3.000 8.000 15.000

4 Kumbah Lambung 2.000 3.000 10.000 15.000

5 Suction Per Hari 0 5.000 4.000 9.000


7 Jahit luka

a. Luka 1-5 jahitan 5.000 10.000 5.000 20.000

b. Luka 6-10 jahitan 6.000 10.000 10.000 26.000

c. Luka >10 jahitan 8.000 15.000 20.000 43.000

8 Luka bakar < 10 % 3.000 5.000 15.000 23.000

9 Luka bakar >10 % 10.000 15.000 20.000 45.000






15 OFF Heacting 1.000 2.000 7.000 10.000

16 Spalk 2.000 3.000 5.000 10.000

17 Nebulizer :

a. < 3 kali tanpa obat 0 13.000 25.000 38.000

b. > 3 kali tanpa obat 0 15.000 30.000 45.000

18 Vena Sectie 8.000 15.000 65.000 88.000


20 Pasang Gips :




21 Injeksi Per tindakan 0 0 5.000 5.000





1. Kecil 2.000 2.500 8.000 12.500

2. Besar 2.000 6.000 9.000 17.000

26 E K G 4.000 8.000 15.000 27.000

27 Ekterpasi kecil 2.000 5.000 7.000 14.000

28 Ekterpasi besar 3.000 7.000 10.000 20.000

29 Buka jahit :



30 Buka Gips 0 5.000 3.000 8.000

31 Pungsi Pleura 3.000 6.000 8.000 17.000

32 Pungsi Asites 5.000 30.000 20.000 55.000










KELAS I

B H P JUMLAHNO JENIS PELAYANAN



JASA JASA

SARANA PELAYANAN

21

1 Pasang Infus 1.500 1.000 6.000 8.500

2 Pasang NGT / Sonde 1.500 6.000 5.000 12.500

3 Pasang Kateter 3.000 3.000 6.000 12.000

4 Kumbah Lambung 1.000 3.000 8.000 12.000

5 Suction Per Hari 0 4.000 3.000 7.000


7 Jahit luka

a. Luka 1-5 jahitan 4.000 8.000 4.000 16.000

b. Luka 6-10 jahitan 5.000 8.000 8.000 21.000

c. Luka >10 jahitan 7.000 13.000 16.000 36.000

8 Luka bakar < 10 % 2.000 4.000 13.000 19.000

9 Luka bakar >10 % 8.000 13.000 16.000 37.000






15 OFF Heacting 1.000 1.000 6.000 8.000

16 Spalk 1.000 2.000 4.000 7.000

17 Nebulizer :

a. < 3 kali tanpa obat 0 12.000 20.000 32.000

b. > 3 kali tanpa obat 0 13.000 25.000 38.000

18 Vena Sectie 7.000 13.000 55.000 75.000


20 Pasang Gips :









1. Kecil 1.000 2.000 6.000 9.000

2. Besar 1.000 5.000 7.000 13.000

26 E K G 3.000 7.000 13.000 23.000

27 Ekterpasi kecil 2.000 4.000 5.000 11.000

28 Ekterpasi besar 3.000 7.000 10.000 20.000

29 Buka jahit :



30 Buka Gips 0 4.000 2.500 6.500

31 Pungsi Pleura 2.000 5.000 6.000 13.000

32 Pungsi Asites 4.000 25.000 15.000 44.000











KELAS II

B H P JUMLAH


JENIS PELAYANANNO

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

22

1 Pasang Infus 1.000 1.000 5.000 7.000

2 Pasang NGT / Sonde 1.000 5.000 4.000 10.000

3 Pasang Kateter 1.000 2.000 5.000 8.000

4 Kumbah Lambung 1.000 2.000 7.000 10.000

5 Suction Per Hari 0 3.000 2.000 5.000


7 Jahit luka

a. Luka 1-5 jahitan 3.000 6.000 3.000 12.000

b. Luka 6-10 jahitan 3.000 6.000 6.000 15.000

c. Luka >10 jahitan 5.000 10.000 12.000 27.000

8 Luka bakar < 10 % 1.000 3.000 10.000 14.000

9 Luka bakar >10 % 5.000 10.000 14.000 29.000






15 OFF Heacting 1.000 1.000 4.000 6.000

16 Spalk 1.000 1.000 3.000 5.000

17 Nebulizer :

a. < 3 kali tanpa obat 0 10.000 15.000 25.000

b. > 3 kali tanpa obat 0 10.000 20.000 30.000

18 Vena Sectie 5.000 10.000 45.000 60.000


20 Pasang Gips :









1. Kecil 1.000 1.000 4.000 6.000

2. Besar 1.000 3.000 5.000 9.000

26 E K G 2.000 5.000 10.000 17.000

27 Ekterpasi kecil 1.000 3.000 3.000 7.000

28 Ekterpasi besar 1.000 5.000 7.000 13.000

29 Buka jahit :



30 Buka Gips 0 3.000 2.000 5.000

31 Pungsi Pleura 2.000 3.000 4.000 9.000

32 Pungsi Asites 4.000 15.000 10.000 29.000










KELAS III

B H P JUMLAH



NO JENIS PELAYANAN

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

ZAAL I

23

1 Pasang Infus 2.000 1.000 9.000 12.000

2 Pasang NGT / Sonde 3.000 4.000 10.000 17.000

3 Pasang Kateter 4.000 3.000 10.000 17.000

4 Kumbah Lambung 2.000 1.000 21.000 24.000

5 Suction Per Hari 0 15.000 18.000 33.000


7 Jahit luka

a. Luka 1-5 jahitan 5.000 4.000 14.000 23.000

b. Luka 6-10 jahitan 8.000 5.000 21.000 34.000

c. Luka >10 jahitan 10.000 10.000 28.000 48.000

8 Luka bakar < 10 % 5.000 8.000 20.000 33.000

9 Luka bakar >10 % 7.000 10.000 20.000 37.000






15 OFF Heacting 1.000 2.000 9.000 12.000

16 Spalk 2.000 6.000 4.000 12.000

17 Nebulizer :

a. < 3 kali tanpa obat 0 15.000 30.000 45.000

b. > 3 kali tanpa obat 0 20.000 48.000 68.000

18 Vena Sectie 10.000 20.000 72.000 102.000


20 Pasang Gips :









1. Kecil 2.000 3.000 10.000 15.000

2. Besar 3.000 7.000 10.000 20.000

26 E K G 5.000 10.000 18.000 33.000

27 Ekterpasi kecil 3.000 6.000 8.000 17.000

28 Ekterpasi besar 5.000 8.000 12.000 25.000

29 Buka jahit :



30 Buka Gips 0 6.000 4.000 10.000

31 Pungsi Pleura 4.000 7.000 10.000 21.000

32 Pungsi Asites 6.000 34.000 22.500 62.500










JUMLAHNO JENIS PELAYANAN


INSTALASI PENYAKIT DALAM /

KELAS UTAMA

B H P

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

ZAAL I

24

1 Pasang Infus 2.500 1.000 6.500 10.000

2 Pasang NGT / Sonde 2.000 7.000 6.000 15.000

3 Pasang Kateter 4.000 3.000 8.000 15.000

4 Kumbah Lambung 2.000 3.000 10.000 15.000

5 Suction Per Hari 0 5.000 4.000 9.000


7 Jahit luka

a. Luka 1-5 jahitan 5.000 10.000 5.000 20.000

b. Luka 6-10 jahitan 6.000 10.000 10.000 26.000

c. Luka >10 jahitan 8.000 15.000 20.000 43.000

8 Luka bakar < 10 % 3.000 5.000 15.000 23.000

9 Luka bakar >10 % 10.000 15.000 20.000 45.000






15 OFF Heacting 1.000 2.000 7.000 10.000

16 Spalk 2.000 3.000 5.000 10.000

17 Nebulizer :

a. < 3 kali tanpa obat 0 13.000 25.000 38.000

b. > 3 kali tanpa obat 0 15.000 30.000 45.000

18 Vena Sectie 8.000 15.000 65.000 88.000


20 Pasang Gips :









1. Kecil 2.000 2.500 8.000 12.500

2. Besar 2.000 6.000 9.000 17.000

26 E K G 4.000 8.000 15.000 27.000

27 Ekterpasi kecil 2.000 5.000 7.000 14.000

28 Ekterpasi besar 3.000 7.000 10.000 20.000

29 Buka jahit :



30 Buka Gips 0 5.000 3.000 8.000

31 Pungsi Pleura 3.000 6.000 8.000 17.000

32 Pungsi Asites 5.000 30.000 20.000 55.000












KELAS I


JASA JASA

SARANA PELAYANAN

ZAAL I

25

1 Pasang Infus 1.500 1.000 6.000 8.500

2 Pasang NGT / Sonde 1.500 6.000 5.000 12.500

3 Pasang Kateter 3.000 3.000 6.000 12.000

4 Kumbah Lambung 1.000 3.000 8.000 12.000

5 Suction Per Hari 0 4.000 3.000 7.000


7 Jahit luka

a. Luka 1-5 jahitan 4.000 8.000 4.000 16.000

b. Luka 6-10 jahitan 5.000 8.000 8.000 21.000

c. Luka >10 jahitan 7.000 13.000 16.000 36.000

8 Luka bakar < 10 % 2.000 4.000 13.000 19.000

9 Luka bakar >10 % 8.000 13.000 16.000 37.000






15 OFF Heacting 1.000 1.000 6.000 8.000

16 Spalk 1.000 2.000 4.000 7.000

17 Nebulizer :

a. < 3 kali tanpa obat 0 12.000 20.000 32.000

b. > 3 kali tanpa obat 0 13.000 25.000 38.000

18 Vena Sectie 7.000 13.000 55.000 75.000


20 Pasang Gips :









1. Kecil 1.000 2.000 6.000 9.000

2. Besar 1.000 5.000 7.000 13.000

26 E K G 3.000 7.000 13.000 23.000

27 Ekterpasi kecil 2.000 4.000 5.000 11.000

28 Ekterpasi besar 3.000 7.000 10.000 20.000

29 Buka jahit :



30 Buka Gips 0 4.000 2.500 6.500

31 Pungsi Pleura 2.000 5.000 6.000 13.000

32 Pungsi Asites 4.000 25.000 15.000 44.000











NO JENIS PELAYANAN


KELAS II

B H P JUMLAH

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

ZAAL I

26

1 Pasang Infus 1.000 1.000 5.000 7.000

2 Pasang NGT / Sonde 1.000 5.000 4.000 10.000

3 Pasang Kateter 1.000 2.000 5.000 8.000

4 Kumbah Lambung 1.000 2.000 7.000 10.000

5 Suction Per Hari 0 3.000 2.000 5.000


7 Jahit luka

a. Luka 1-5 jahitan 3.000 6.000 3.000 12.000

b. Luka 6-10 jahitan 3.000 6.000 6.000 15.000

c. Luka >10 jahitan 5.000 10.000 12.000 27.000

8 Luka bakar < 10 % 1.000 3.000 10.000 14.000

9 Luka bakar >10 % 5.000 10.000 14.000 29.000






15 OFF Heacting 1.000 1.000 4.000 6.000

16 Spalk 1.000 1.000 3.000 5.000

17 Nebulizer :

a. < 3 kali tanpa obat 0 10.000 15.000 25.000

b. > 3 kali tanpa obat 0 10.000 20.000 30.000

18 Vena Sectie 5.000 10.000 45.000 60.000


20 Pasang Gips :









1. Kecil 1.000 1.000 4.000 6.000

2. Besar 1.000 3.000 5.000 9.000

26 E K G 2.000 5.000 10.000 17.000

27 Ekterpasi kecil 1.000 3.000 3.000 7.000

28 Ekterpasi besar 1.000 5.000 7.000 13.000

29 Buka jahit :



30 Buka Gips 0 3.000 2.000 5.000

31 Pungsi Pleura 2.000 3.000 4.000 9.000

32 Pungsi Asites 4.000 15.000 10.000 29.000











NO JENIS PELAYANAN

KELAS III

B H P JUMLAH


JASA JASASARANA PELAYANAN

23

1 Pasang Infus 2.000 1.000 9.000 12.000

2 Pasang NGT / Sonde 3.000 4.000 10.000 17.000

3 Pasang Kateter 4.000 3.000 10.000 17.000

4 Kumbah Lambung 2.000 1.000 21.000 24.000

5 Suction Per Hari 0 15.000 18.000 33.000


7 Jahit luka

a. Luka 1-5 jahitan 5.000 4.000 14.000 23.000

b. Luka 6-10 jahitan 8.000 5.000 21.000 34.000

c. Luka >10 jahitan 10.000 10.000 28.000 48.000

8 Luka bakar < 10 % 5.000 8.000 20.000 33.000

9 Luka bakar >10 % 7.000 10.000 20.000 37.000






15 OFF Heacting 1.000 2.000 9.000 12.000

16 Spalk 2.000 6.000 4.000 12.000

17 Nebulizer :

a. < 3 kali tanpa obat 0 15.000 30.000 45.000

b. > 3 kali tanpa obat 0 20.000 48.000 68.000

18 Vena Sectie 10.000 20.000 72.000 102.000


20 Pasang Gips :









1. Kecil 2.000 3.000 10.000 15.000

2. Besar 3.000 7.000 10.000 20.000

26 E K G 5.000 10.000 18.000 33.000

27 Ekterpasi kecil 3.000 6.000 8.000 17.000

28 Ekterpasi besar 5.000 8.000 12.000 25.000

29 Buka jahit :



30 Buka Gips 0 6.000 4.000 10.000

31 Pungsi Pleura 4.000 7.000 10.000 21.000

32 Pungsi Asites 6.000 34.000 22.500 62.500










42 Persalinan :

1. Tanpa Penyulit ( Normal ) 25.000 25.000 350.000 400.000

2. Dengan Penyulit :

a. Per Vaginam 50.000 50.000 750.000 850.000

b. Per Abdominal 250.000 300.000 1.000.000 1.550.000

INSTALASI KEBIDANAN DAN

KELAS UTAMA

B H P JUMLAHJENIS PELAYANAN

PENYAKIT KANDUNGAN / ZAAL III


NO

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

24

1 Pasang Infus 2.500 1.000 6.500 10.000

2 Pasang NGT / Sonde 2.000 7.000 6.000 15.000

3 Pasang Kateter 4.000 3.000 8.000 15.000

4 Kumbah Lambung 2.000 3.000 10.000 15.000

5 Suction Per Hari 0 5.000 4.000 9.000


7 Jahit luka

a. Luka 1-5 jahitan 5.000 10.000 5.000 20.000

b. Luka 6-10 jahitan 6.000 10.000 10.000 26.000

c. Luka >10 jahitan 8.000 15.000 20.000 43.000

8 Luka bakar < 10 % 3.000 5.000 15.000 23.000

9 Luka bakar >10 % 10.000 15.000 20.000 45.000






15 OFF Heacting 1.000 2.000 7.000 10.000

16 Spalk 2.000 3.000 5.000 10.000

17 Nebulizer :

a. < 3 kali tanpa obat 0 13.000 25.000 38.000

b. > 3 kali tanpa obat 0 15.000 30.000 45.000

18 Vena Sectie 8.000 15.000 65.000 88.000


20 Pasang Gips :









1. Kecil 2.000 2.500 8.000 12.500

2. Besar 2.000 6.000 9.000 17.000

26 E K G 4.000 8.000 15.000 27.000

27 Ekterpasi kecil 2.000 5.000 7.000 14.000

28 Ekterpasi besar 3.000 7.000 10.000 20.000

29 Buka jahit :



30 Buka Gips 0 5.000 3.000 8.000

31 Pungsi Pleura 3.000 6.000 8.000 17.000

32 Pungsi Asites 5.000 30.000 20.000 55.000










42 Persalinan :



a. Per Vaginam 50.000 50.000 350.000 450.000

b. Per Abdominal 250.000 300.000 750.000 1.300.000

JUMLAHB H P

KELAS I



NO JENIS PELAYANAN


JASA JASA

SARANA PELAYANAN

25

1 Pasang Infus 1.500 1.000 6.000 8.500

2 Pasang NGT / Sonde 1.500 6.000 5.000 12.500

3 Pasang Kateter 3.000 3.000 6.000 12.000

4 Kumbah Lambung 1.000 3.000 8.000 12.000

5 Suction Per Hari 0 4.000 3.000 7.000


7 Jahit luka

a. Luka 1-5 jahitan 4.000 8.000 4.000 16.000

b. Luka 6-10 jahitan 5.000 8.000 8.000 21.000

c. Luka >10 jahitan 7.000 13.000 16.000 36.000

8 Luka bakar < 10 % 2.000 4.000 13.000 19.000

9 Luka bakar >10 % 8.000 13.000 16.000 37.000






15 OFF Heacting 1.000 1.000 6.000 8.000

16 Spalk 1.000 2.000 4.000 7.000

17 Nebulizer : a. < 3 kali tanpa obat 0 12.000 20.000 32.000

b. > 3 kali tanpa obat 0 13.000 25.000 38.000

18 Vena Sectie 7.000 13.000 55.000 75.000


20 Pasang Gips :









1. Kecil 1.000 2.000 6.000 9.000

2. Besar 1.000 5.000 7.000 13.000

26 E K G 3.000 7.000 13.000 23.000

27 Ekterpasi kecil 2.000 4.000 5.000 11.000

28 Ekterpasi besar 3.000 7.000 10.000 20.000

29 Buka jahit :



30 Buka Gips 0 4.000 2.500 6.500

31 Pungsi Pleura 2.000 5.000 6.000 13.000

32 Pungsi Asites 4.000 25.000 15.000 44.000










42 Persalinan :



a. Per Vaginam 50.000 50.000 285.000 385.000 b. Per Abdominal 250.000 300.000 600.000 1.150.000

43 Rawat Perinatalogi setara dengan rawatkelas II


B H P JUMLAH

KELAS II

NO JENIS PELAYANAN



JASA JASA

SARANA PELAYANAN

26

1 Pasang Infus 1.000 1.000 5.000 7.000

2 Pasang NGT / Sonde 1.000 5.000 4.000 10.000

3 Pasang Kateter 1.000 2.000 5.000 8.000

4 Kumbah Lambung 1.000 2.000 7.000 10.000

5 Suction Per Hari 0 3.000 2.000 5.000


7 Jahit luka

a. Luka 1-5 jahitan 3.000 6.000 3.000 12.000

b. Luka 6-10 jahitan 3.000 6.000 6.000 15.000

c. Luka >10 jahitan 5.000 10.000 12.000 27.000

8 Luka bakar < 10 % 1.000 3.000 10.000 14.000

9 Luka bakar >10 % 5.000 10.000 14.000 29.000






15 OFF Heacting 1.000 1.000 4.000 6.000

16 Spalk 1.000 1.000 3.000 5.000

17 Nebulizer :

a. < 3 kali tanpa obat 0 10.000 15.000 25.000

b. > 3 kali tanpa obat 0 10.000 20.000 30.000

18 Vena Sectie 5.000 10.000 45.000 60.000


20 Pasang Gips :









1. Kecil 1.000 1.000 4.000 6.000

2. Besar 1.000 3.000 5.000 9.000

26 E K G 2.000 5.000 10.000 17.000

27 Ekterpasi kecil 1.000 3.000 3.000 7.000

28 Ekterpasi besar 1.000 5.000 7.000 13.000

29 Buka jahit :



30 Buka Gips 0 3.000 2.000 5.000

31 Pungsi Pleura 2.000 3.000 4.000 9.000

32 Pungsi Asites 4.000 15.000 10.000 29.000










42 Persalinan :



a. Per Vaginam 50.000 50.000 285.000 385.000

b. Per Abdominal 250.000 300.000 600.000 1.150.000

JUMLAH

KELAS III


JENIS PELAYANANNO



B H P

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

23

1 Pasang Infus 2.000 3.000 1.000 6.000

2 Pasang NGT / Sonde 3.000 5.000 12.000 20.000

3 Pasang Kateter 4.000 5.000 12.000 21.000

4 Kumbah Lambung 2.000 2.000 23.000 27.000

5 Suction Per Hari 2.000 16.000 20.000 38.000

6 Clysma Per Tindakan 1.000 3.000 12.000 16.000

7 Jahit luka

a. Luka 1-5 jahitan 5.000 5.000 15.000 25.000

b. Luka 6-10 jahitan 8.000 10.000 25.000 43.000

c. Luka >10 jahitan 10.000 10.000 30.000 50.000

8 Luka bakar < 10 % 7.000 10.000 23.000 40.000

9 Luka bakar >10 % 7.000 10.000 22.000 39.000






15 OFF Heacting 3.000 4.000 11.000 18.000

16 Spalk 5.000 6.000 10.000 21.000

17 Nebulizer :

a. < 3 kali tanpa obat 0 15.000 32.000 47.000

b. > 3 kali tanpa obat 0 15.000 45.000 60.000

18 Vena Sectie 15.000 20.000 75.000 110.000


20 Pasang Gips :

a. Gips pada jari tangan 15.000 5.000 20.000 40.000

b. Gips pada lengan otot 20.000 10.000 22.000 52.000

c. Gips pada patela 20.000 10.000 30.000 60.000






1. Kecil 5.000 5.000 12.000 22.000

2. Besar 8.000 7.000 15.000 30.000

26 E K G 10.000 10.000 25.000 45.000

27 Ekterpasi kecil 6.000 8.000 15.000 29.000

28 Ekterpasi besar 8.000 8.000 20.000 36.000

29 Buka jahit :



30 Buka Gips 0 6.000 10.000 16.000

31 Pungsi Pleura 10.000 10.000 20.000 40.000

32 Pungsi Asites 8.000 34.000 25.000 67.000




36 Pleura Tap Therapeutik (WSD Mini) 10.000 34.000 22.500 66.500


38 Pericardinal Tap 10.000 34.000 25000\ 44.000





SEMUA KAMAR PIV

RUANGAN PIV


JASA JASA

SARANA PELAYANAN

INSTALASI PENYAKIT THT

27

1. Epavorasi Simplek 5.000 10.000 25.000 40.000

2. Epavorasi Duplex 5.000 10.000 25.000 40.000

3. Tamponade Hidung/Epistaksis 15.000 10.000 35.000 45.000

Anterior

4. Spoeling Hidung/Telinga 15.000 10.000 35.000 45.000

5. Test Provokasi 15.000 10.000 35.000 45.000

6. Corpus Alienum Telinga 10.000 15.000 45.000 60.000

7. Corpus Alienum Hidung 10.000 15.000 45.000 60.000

8. Parasentese 15.000 20.000 45.000 65.000

9. Swap Nasal 15.000 20.000 45.000 65.000

10. Skin Test (Alergi) 10.000 10.000 25.000 35.000

11. Test Vestibular 10.000 10.000 25.000 35.000

12. Eaar Toilet 10.000 10.000 45.000 65.000

13. Audometry 10.000 10.000 45.000 65.000

14. Extrasi Cerumen 1 Telinga 20.000 15.000 50.000 85.000

15. Pasang Gips Telinga persatu telinga 25.000 20.000 60.000 105.000

16. Buka Gips Telinga / Hidung 5.000 5.000 15.000 25.000

17. Ekstraksi Garunulasi liang telenga 15.000 10.000 50.000 75.000

1 telinga

18. Ekstrakssi Garunalasi liang telinga 30.000 10.000 50.000 90.000

2 telinga

19. Irigasi sinuss ulang 15.000 10.000 35.000 60.000

20. Hecting bekas tindik telinga pertelinga 5.000 10.000 15.000 30.000

21. Biopsi/insisi 15.000 25.000 50.000 90.000

21. Hecting off 5.000 10.000 15.000 30.000


NO JENIS PELAYANAN

T A R I F

B H P JUMLAH

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

INSTALASI PENYAKIT MATA

28

1.Opthalmoscope Inderect 9.625 9.625 19.250

2.Tonometri dgn alat Schioat Tonometer 6.000 6.000 12.000

3.Funduskopi Direk 13.000 13.000 26.000

4.Auto Refractometer 9.000 9.000 18.000

5.Anel Test 13.500 13.500 27.000

6.Slit Lamp 9.000 9.000 18.000

7.Hecting off mata 5.000 5.500 5.500 16.000

8.Corpus Alienum mata 5.000 24.000 24.000 53.000

9.Test Buta Warna 13.000 13.000 26.000

10.Ekstraksi Calsium Oksalat 13.000 13.000 26.000

11.Aplanasi 13.000 13.000 26.000

12.Kamphimetri Dinamic 24.000 24.000 48.000

13.Gonioskopi 16.500 16.500 33.000

14.Screping Conjunctifa 24.000 24.000 48.000

15.Water Drinking Test 13.000 13.000 26.000

16.Dark Room Test 13.000 13.000 26.000

17.Pemeriksaan Lensa dgn Lensameter 13.000 13.000 26.000

18.Retinoskopi 9.000 9.000 18.000

19.Pasang Infus 2.000 1.000 9.000 12.000

20.Pasang Catheteter 2.000 1.000 9.000 12.000

21.Pasang Sonde/NGT 3.000 4.000 10.000 17.000

22.Kumbah Lambung 2.000 1.000 21.000 24.000

23.Suction ( Hisap Lender)/Hari 0 15.000 18.000 33.000

24.Ganti Verband Kecil 3.000 5.000 6.000 14.000

25.Ganti Verband Sedang 4.000 5.000 8.000 17.000

26.Ganti Verband Besar 6.000 5.000 10.000 21.000

Tarip Jasa, belum termasuk jasa

Konsultasi Expertise Dokter Spesialis

Mata dan OBHP

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

INSTALASI RADIO DIAGNOSTIK

29 Sederhana

1. Ro" Gigi Konvensional 10.000 10.000 20.000

2. Thorax 1 x Posisi ( 1 Exposure) 20.000 20.000 40.000

3. Abdomen 1 Posisi ( 1 x Exposure) 20.000 20.000 40.000

4. Pelvis 1 Posisi ( 1 Exposure) 20.000 20.000 40.000

5. Foto Tulang 1 Posisi 20.000 20.000 40.000

( 1 Exposure 1 Flim)

30 Sedang

1. Thorax 2 Posisi ( 2 Exposore) 25.000 25.000 50.000

2. Cranium 2 Posisi 25.000 25.000 50.000

3. Cranium 3 Posisi 30.000 30.000 60.000

JUMLAH

T A R I P

JUMLAHB H PNO

NO

JENIS PELAYANAN


JENIS PELAYANAN

T A R I F

B H P

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

INSTALASI RADIO DIAGNOSTIK

4. Abdomen 2 Posisi 25.000 25.000 50.000

5. Abdomen 3 Posisi 30.000 30.000 60.000

6. Panoramic 25.000 25.000 50.000

7. Cephalometri 20.000 20.000 40.000

8. Vertebra 2 Posisi 25.000 25.000 50.000

9. Vertebra 3 Posisi 30.000 30.000 60.000

31 Canggih

1. USG Gray Scale 50.000 50.000 100.000

2. Bone Survey ( 2 Flim) 55.000 55.000 110.000

3. Lebih dari 2 Flim maka tiap 10.000 10.000 20.000

penambahan 1 Film

4. Semua Foto dgn memakai obat 100.000 100.000 200.000

kontras untuk 2 Film

5. Lebih dari 2 Flim maka penambahan 10.000 10.000 20.000

1 Flim

6. Mammografi 125.000 125.000 250.000

32 Super Canggih

1. USG Dopler/CDI/PDI 170.000 170.000 340.000

2. CT Scan tanpa Kontras 200.000 200.000 400.000

3. CT Scan dgn Kontras 250.000 250.000 500.000

4. MRI tanpa Kontras 400.000 400.000 800.000

5. MRI dengan Kontras 500.000 500.000 1.000.000

- Jasa Expertise (pembacaan foto rontgen) oleh dokter spesialis Radiologi untuk setiap pembacaan

disamakan dengan jasa visite/konsultasi dokter spesialis.

- Setiap foto rontgen /Imaging harus dikonsultasikan dahulu kepada dokter spesialis radiologi dan

dibuat expertisenya/pembacaannya kecuali kalau dokter spesialis Radiologi keluar daerah/berha-

langan maka klise film rontgen dapat dipinjamkan sementara kepada dokter pengirim.

- Klise film rontgen adalah hak milik pasien yang penyimpanannya tanggung jawab bagian Radiologi

jadi harus disimpan di bagian radiologi.

- Klise film rontgen hanya dapat dipinjamkan sementara kepda dokter pengirim dan setelah di-

pergunakan seperlunya wajib dikembalikan ke bagian Radiologi.

JUMLAH

NO JENIS PELAYANAN

T A R I F

B H P

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

INSTALASI PENY. GIGI DAN MULUT

33 ORAL SURGERY

1 Ekstraksi Gigi ( oleh Dr. Gigi )

1. Gigi Seri 2.500 6.000 15.000 23.500

2. Gigi Taring 2.500 7.500 20.000 30.000

3. Gigi Premolar 2.500 9.000 22.500 34.000

4. Gigi Geraham 2.500 12.000 25.000 39.500

5. Gigi M3 Bukoversi 2.500 24.000 30.000 56.500

6. Radix depan mudah 2.500 7.500 35.000 45.000

7. Radix depan sulit 3.000 9.000 35.000 47.000

8. Radix belakang untuk 1 akar 3.000 7.500 40.000 50.500

9. Rujukan ( Kasus sulit dari luar RS) 5.000 24.000 50.000 79.000

2 Ekstraksi Gigi ( oleh Dr. Gigi )

1. Gigi Seri 3.000 6.000 20.000 29.000

2. Gigi Taring 3.000 7.500 25.000 35.500

3. Gigi Premolar 3.000 9.000 30.000 42.000

4. Gigi Geraham 3.000 12.000 35.000 50.000

5. Gigi M3 Bukoversi 5.000 24.000 40.000 69.000

6. Radix depan mudah 5.000 24.000 40.000 69.000

7. Radix depan sulit 5.000 24.000 45.000 74.000

8. Radix belakang untuk 1 akar 5.000 24.000 50.000 79.000

9. Rujukan ( Kasus sulit dari luar RS) 5.000 24.000 60.000 89.000

3 Ekstrasi Gigi dengan komplikasi ( oleh Drg)

1. Gigi Seri 3.000 7.500 25.000 35.500

2. Gigi Taring 3.000 9.000 30.000 42.000

3. Gigi Premolar 3.000 12.000 35.000 50.000

4. Gigi Geraham 5.000 24.000 40.000 69.000

5. Gigi M3 Bukoversi 5.000 24.000 45.000 74.000

4 Ekstraksi Gigi dengan komplikasi

( Drg Spesialis)

1. Gigi Seri 10.000 30.000 35.000 75.000

2. Gigi Taring 10.000 30.000 40.000 70.000

3. Gigi Premolar 10.000 30.000 45.000 75.000

4. Gigi Geraham 10.000 30.000 55.000 85.000

5. Gigi M3 Bukoversi 10.000 30.000 65.000 95.000

5 Tindakan Medik & Therapi Sedang I

1. Alveolectomy 10.000 30.000 40.000 80.000

2. Mucocelle 10.000 30.000 45.000 85.000

3. Epulis 10.000 30.000 55.000 95.000

4. Operculectomy 10.000 30.000 65.000 105.000

5. Incisi Abces 10.000 30.000 75.000 115.000

6. Curretage 10.000 30.000 85.000 125.000

NO JENIS PELAYANAN

T A R I F

B H P JUMLAH

JASA JASA

SARANA PELAYANAN


6 Tindakan Medik & Therapi Sedang II

1. Alveolectomy 10.000 30.000 45.000 85.000

2. Mucocelle 10.000 30.000 55.000 95.000

3. Epulis 10.000 30.000 65.000 105.000

4. Operculectomy 10.000 30.000 75.000 115.000

5. Incisi Abces 10.000 30.000 85.000 125.000

6. Curretage 10.000 30.000 95.000 135.000

7 Tindakan Medik & Therapi Sedang II

oleh Drg)

1. Fixasi Rahang 15.000 90.000 60.000 165.000

2. Odontectomy 15.000 60.000 40.000 115.000

( Khusus menggunakan karpul)

8 Tindakan Medik & Terapi Sedang II

Oleh Dokter Gigi Spesialis

1. Fixasi Rahang 15.000 90.000 85.000 190.000

2. Odontectomy 15.000 60.000 65.000 140.000

Khusus menggunakan karpul

34 KONSERVASI

1 Tambahan Permanen (oleh Drg)

a. Tipe

- Amalgan 10.000 15.000 35.000 60.000

- Glasiyonomer 10.000 15.000 35.000 60.000

b. Tipe II

- Amalgam 10.000 15.000 45.000 70.000

- Glasiyonomer 10.000 15.000 45.000 70.000

c. Tipe III

- Glasiyonomer 10.000 20.000 50.000 80.000

Tipe IV

- Glasiyonomer 10.000 25.000 50.000 85.000

2 Tambalan Pernamen

(oleh Dokter Spesialis Gigi )

a. Tipe

- Amalgam 10.000 15.000 45.000 70.000

- Glasiyonomer 10.000 15.000 45.000 70.000

b. Tipe II

- Amalgan 10.000 20.000 50.000 80.000

- Glasiyonomer 10.000 20.000 50.000 80.000

c. Tipe III

- Glasiyonomer 10.000 25.000 75.000 110.000

Tipe IV

- Glasiyonomer 10.000 35.000 100.000 145.000

3 Tambalan Permanen Dengan Sinar

(oleh Dokter Spesialis Gigi)

- Kecil 5.000 15.000 35.000 55.000

- Besar 10.000 15.000 35.000 60.000

4 Tambalan Sementara

( oleh Dokter Gigi )

- Pulp Capping 5.000 5.000 20.000 30.000

5 Tambalan Sementara

(oleh Dokter Spesialis Gigi)

- Pulp Capping 5.000 15.000 45.000 65.000

JUMLAH

T A R I F

B H PNO JENIS PELAYANAN

JASA JASA

SARANA PELAYANAN


6 Perawatan Saluran akar + Trepanasi

- Oleh Dokter Gigi 6.500 8.500 35.000 50.000

- Oleh Dokter Spesialis 6.500 25.000 50.000 81.500

7 Perawatan Saluran Akar

Oleh Dokter Spesialis Gigi 2.500 15.000 35.000 52.500

8 Bongkar tambalan lama 2.000 3.000 10.000 15.000

10 Hecting 5.000 5.000 10.000 20.000

35 PERIODONTOLOGY

1 Skelling 1/2 Rahang

- Oleh Dokter Gigi 3.000 7.000 35.000 45.000

- Oleh Dokter Spesialis Gigi 5.000 10.000 50.000 65.000

2 Skelling Electrik

Oleh Dokter Spesialis 5.000 20.000 50.000 75.000

36 PAEODONNTY ( GIGI ANAK)

1 Ekstraksi Gigi Susu

a. Dengan Chlor Ethyl

- Gigi Seri 5.000 15.000 20.000 40.000

- Gigi Taring 5.000 15.000 25.000 45.000

- Gigi Geraham 5.000 15.000 35.000 55.000

b. Suntik

- Gigi Seri 5.000 15.000 25.000 45.000

- Gigi Taring 5.000 15.000 35.000 55.000

- Gigi Geraham 5.000 15.000 45.000 65.000

2 Ekstraksi Gigi Susu

Oleh Drg Spesialis

a. Dengan Chlor Ethyl

- Gigi Seri 5.000 15.000 25.000 45.000

- Gigi Taring 5.000 15.000 35.000 55.000

- Gigi Geraham 5.000 15.000 45.000 65.000

b. Suntik

- Gigi Seri 5.000 15.000 35.000 55.000

- Gigi Taring 5.000 15.000 45.000 65.000

- Gigi Geraham 5.000 15.000 55.000 75.000

37 ORTHODONTY

1 Buka Pasang

a. Satu Plat 50.000 50.000 150.000 250.000

b. Satu Spring ( kawat) 150.000 50.000 200.000 400.000

c. Kontrol 10.000 10.000 25.000 45.000

2 Pasang Cekat

1. Satu Rahang 150.000 750.000 1.000.000 1.900.000

2. Kontrol 10.000 10.000 40.000 60.000

38 PROSTODONTY

1 Pembuatan Gigi Tiruan

a. Satu Plat 20.000 75.000 75.000 170.000

b. Satu Gigi 10.000 25.000 25.000 60.000

2 Protesa Penuh

Biasa 100.000 500.000 500.000 1.100.000

NO JENIS PELAYANANJUMLAH

T A R I F

B H P

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

39 INSTALASI LABORATORIUM

I HEMATOLOGI SEDERHANA

1 Haemoglobin Cyanmed 2.500 2.000 2.000 6.500

2 Leucosit 1.500 1.000 1.500 4.000

3 Eritrosit 1.500 1.000 1.500 4.000

4 Trombosit 1.500 1.000 1.500 4.000

5 L E D 1.500 2.000 2.000 5.500

6 DIFF / Hitung Jenis Leucosit 1.500 1.500 2.000 5.000

7 Hematokrit 1.500 1.500 2.000 5.000

8 Eosinofil 1.500 2.000 2.000 5.500

9 Sel LE 7.000 2.000 14.000 23.000

10 Gambaran Darah Tepi 6.000 2.000 15.000 23.000

11 Golongan Darah ABO 3.000 2.000 2.000 7.000

12 Golongan Darah Rhesus 3.000 1.000 3.000 7.000

13 MCV / MCH / MCHC 2.500 2.000 3.000 7.500

14 Masa Perdarahan 2.000 1.500 2.500 6.000

15 Masa Pembekuan 2.000 1.500 2.500 6.000

16 Retraksi Pembekuan 3.000 2.000 2.500 7.500

17 P T 12.000 4.000 15.000 31.000

18 APTT 12.000 4.000 15.000 31.000

II PEMERIKSAAN URINE

1 Urine Lengkap Strip 7.000 3.000 7.500 17.500

2 PH / BJ / Protein / Reduksi / Urobilinogen 7.000 3.000 7.500 17.500

Bilirubin / Keton / Sedimen

3 Darah Samar 7.000 3.000 7.500 17.500

III PEMERIKSAAN FAECES

1 Faeces Rutin 2.000 2.000 5.000 9.000

2 Benzidin Test 5.000 2.000 6.000 13.000

IV PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK

1 Gula Darah Sewaktu / Puasa / 2 Jam PP 9.000 5.000 5.000 19.000

2 Cholesterol Total 11.000 4.000 5.000 20.000

3 HDL Cholesterol 11.000 4.000 5.000 20.000

4 LDL Cholesterol 11.000 4.000 5.000 20.000

5 Trigliserida 20.000 4.000 6.000 30.000

6 Total Protein 6.000 4.000 5.000 15.000

7 Albumin 6.000 4.000 5.000 15.000

8 SGOT 9.000 4.000 5.000 18.000

9 SGPT 9.000 4.000 5.000 18.000

10 Bilirubin Total 11.000 4.000 5.000 20.000

11 Bilirubin Direk 11.000 4.000 5.000 20.000

12 Bilirubin Indirek 11.000 4.000 5.000 20.000

13 Globulin 4.000 2.000 4.000 10.000

14 Alkali Phospatase 11.000 4.000 5.000 20.000

15 Urid Acid 11.000 4.000 5.000 20.000

16 Ureum 11.000 4.000 5.000 20.000

17 Creatinin 11.000 4.000 5.000 20.000

18 Gama GT 16.000 4.000 5.000 25.000

19 CK MB 24.000 4.000 7.000 35.000

20 L D H 10.000 4.000 6.000 20.000

JENIS PEMERIKSAANNO

T A R I F

JUMLAHB H P

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

INSTALASI LABORATORIUM

V PEMERIKSAAN ELEKTROLIT

1 Natrium 32.000 6.000 12.000 50.000

2 Kalium 29.000 6.000 10.000 45.000

3 Ca 19.000 6.000 10.000 35.000

4 Cl 24.000 6.000 10.000 40.000

5 Mg 19.000 6.000 10.000 35.000

VI PEMERIKSAAN IMUNOLOGI

1 Test Kehamilan 5.000 1.500 3.500 10.000

2 Widal 14.000 3.000 8.000 25.000

3 HBsAg 20.000 5.000 14.000 39.000

4 Syphilis 20.000 5.000 10.000 35.000

5 HCV 20.000 5.000 10.000 35.000

6 HIV 20.000 5.000 15.000 40.000

7 Anti HBs 25.000 5.000 10.000 40.000

8 CRF Kualitatif 10.000 4.000 6.000 20.000

9 ASTO 10.000 4.000 6.000 20.000

VII TRANFUSI

1 Paket 1 Kantong Darah 95.000 10.000 25.000 130.000

( WB Packet Red Cell )

VIII PEMERIKSAAN MALARIA

1 Malaria / DDR 2.500 2.000 5.000 9.500

2 Swab Vagina / Uretra Direct 4.000 1.000 15.000 20.000

3 Analisa Sperma 4.000 2.000 15.000 21.000

4 Pewarnaan Gram 2.000 1.000 5.000 8.000

5 Pewarnaan BTA 2.500 1.000 5.000 8.500

IX PEMERIKSAAN HEMATOLOGI

1 Paket Darah Rutin 25.000 5.000 10.000 40.000

( HB, Leucosit, LED, Diff ) 5.000 2.000 5.000 12.000

2 Paket Darah Lengkap ( Automatic ) 15.000 5.000 10.000 30.000

3 Fibrinogen 2.000 1.000 5.000 8.000

4 Didimer 2.000 1.000 5.000 8.000

40 INTALASI REHABILATASI MEDIK

1 SEDERHANA

a. Latihan Fisik 7.500 3.000 10.500

b. M W D/UKG 7.500 3.000 10.500

c. Infrared 7.500 3.000 10.500

d. Perinatal Exercise 7.500 3.000 10.500

e. Post Natal Exercise 7.500 3.000 10.500

f. Senam Stroke 7.500 3.000 10.500

g. Senam Asma 7.500 3.000 10.500

h. Senam Hamil/Fitnes 7.500 3.000 10.500

2 SEDANG

a. SWD 12.000 5.250 17.250

b. Ultra Violet 12.000 5.250 17.250

c. Massage 12.000 5.250 17.250

d. Traaksi Lumbal/Cervical 12.000 5.250 17.250

e. Hyro teraapi 12.000 5.250 17.250

f. Ultra Sonicc 12.000 5.250 17.250

g. Faradisasi 12.000 5.250 17.250

h. Vaacum Unitt 12.000 5.250 17.250

i. Nebulizer 12.000 5.250 17.250

NO JENIS PEMERIKSAAN

T A R I F

B H P JUMLAH

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

j. Parafin Bath 12.000 5.250 17.250

k. Spirrometer 12.000 5.250 17.250

k. Tenss 12.000 5.250 17.250

l. Terapi Khusus 12.000 5.250 17.250

m. Okupasi Terapi 12.000 5.250 17.250

n. Spech Terapi 12.000 5.250 17.250

o. Sosial Medik 12.000 5.250 17.250

3 KHUSUS

a. Deteksi Dini Tumbuh Kembang Balita 22.500 7.500 30.000

b. Muscle Test 22.500 7.500 30.000

c. Akupuntur 20.250 7.500 30.000

4 ORTOTIK/PROSTETIK SEDERHANA

a. Tripot (1798:1798Tungkat Kaki Tiga) 120.000 45.000 165.000

b. Kreuk 120.000 45.000 165.000

c. Canadian Kreuk 120.000 45.000 148.500

5 ORTOTIK/PROSTETIK SEDANG

a. Pprostese Dress Hand 375.000 75.000 450.000

b. Protese Jari-Jari ( 1 Ruas) 375.000 75.000 450.000

c. Rocker Leg Satu Buah 375.000 75.000 450.000

d. Sepatu Lutut 375.000 75.000 450.000

e. Korset Lengan Baawaah 375.000 75.000 450.000

f. Korset Lengan Atas 375.000 75.000 450.000

T A R I F

B H PNO JENIS PEMERIKSAAN

JUMLAH

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

INTALASI REHABILATASI MEDIK

g. Teurasing Bracee 375.000 75.000 450.000

h. Back Split 375.000 75.000 450.000

i. Korset Betes 375.000 75.000 450.000

j. Korset Paha 375.000 75.000 450.000

k. Thomas Walker 375.000 75.000 450.000

l. Irom Walker 375.000 75.000 450.000

m. Breuk Band 375.000 75.000 450.000

n. Spinal Corset 375.000 75.000 450.000

o. Amblyopia Exercise 375.000 75.000 450.000

p. Cook Up Split 375.000 75.000 450.000

q. Braacee Knee Joint 375.000 75.000 450.000

6 ORTOTIK/PROSSTETIK BESAR

a. Protese chopert/byod/lillsfrance/perigeod 412.500 112.500 525.000

b. Aeropiane Splint 412.500 112.500 525.000

c. Long leg Brace Pinggang 412.500 112.500 525.000

d. Log leg Braace Femur Corset 412.500 112.500 525.000

e. Shor Leg Brace 412.500 112.500 525.000

7 ORTOTIK/PROSTETIK CANGGIH

a. Prostese Tangan Kosmetik Hand 525.000 150.000 675.000

b. Prostes Bawah Siku Work Hand 525.000 150.000 675.000

c. Protese Bawah Lutut 525.000 150.000 675.000

d. Protese Syma 525.000 150.000 675.000

e. Protese Tilting Table 525.000 150.000 675.000

525.000 150.000 675.000

8 ORTOIK/PROSTETIK KHUSUS

a. Protese Atas siku work hand 750.000 187.500 937.500

b. Protese aatas Siku Kosmetik Hand 750.000 187.500 937.500

c. Protese Tengah Siku Work Hand 750.000 187.500 937.500

d. Protese Tengah Siku Koss,metik hand 750.000 187.500 937.500

e. Protese Bawah Lutut Conventional 750.000 187.500 937.500

f. Protese Atas Lutut 750.000 187.500 937.500

g. Nilwankee Braace 750.000 187.500 937.500

h. Brostonee Braace 750.000 187.500 937.500

i. Protese Tilting Tablee 750.000 187.500 937.500

j. Protese Tengah Lutut 750.000 187.500 937.500

k.Spinal Corset 750.000 187.500 937.500

JENIS PELAYANAN

T A R I F

JUMLAH

NO

B H P

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

KELAS III

1 KECIL

a. Bedah / Digestif 50.000 150.000 650.000 850.000

b. Kebidanan 50.000 150.000 650.000 850.000

c. Mata 50.000 150.000 650.000 850.000

d. THT 50.000 150.000 650.000 850.000

e. Anak 50.000 150.000 650.000 850.000

f. Gigi dan Mulut 50.000 150.000 650.000 850.000

g. Onkology 50.000 150.000 650.000 850.000

h. Orthopedi 50.000 150.000 650.000 850.000

i. Plastik 50.000 150.000 650.000 850.000

j.Saraf 50.000 150.000 650.000 850.000

k. Urology/Vasculer Urology 50.000 150.000 650.000 850.000

2 SEDANG DENGAN SPINAL ANASTHESI

a. Bedah / Digestif 100.000 150.000 800.000 1.050.000

b. Kebidanan 100.000 150.000 800.000 1.050.000

c. Mata 100.000 150.000 800.000 1.050.000

d. THT 100.000 150.000 800.000 1.050.000

e. Anak 100.000 150.000 800.000 1.050.000

f. Gigi dan Mulut 100.000 150.000 800.000 1.050.000

g. Onkology 100.000 150.000 800.000 1.050.000

h. Orthopedi 100.000 150.000 800.000 1.050.000

i. Plastik 100.000 150.000 800.000 1.050.000

j.Saraf 100.000 150.000 800.000 1.050.000

k. Urology/Vasculer Urology 100.000 150.000 800.000 1.050.000

l. Paru ( Thoracoscopy Therapeutik) 100.000 150.000 800.000 1.050.000

m. Dokter Spesialis Anathesi 533.000 533.000

n. Panata Anasthesi 266.000 266.000

3 BESAR DENGAN SPINAL ANASTHESI

a. Bedah / Digestif 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

b. Kebidanan 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

c. Mata 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

d. THT 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

e. Anak 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

f. Gigi dan Mulut 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

g. Onkology 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

h. Orthopedi 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

i. Plastik 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

j.Saraf 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

k. Urology/Vasculer Urology 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

l. Paru ( Thoracoscopy Therapeutik) 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000



4 BESAR DENGAN ANASTHESI UMUM

DAN CANGGIH

a. Bedah / Digestif 250.000 250.000 1.200.000 1.700.000

b. Kebidanan 250.000 250.000 1.200.000 1.700.000

c. Mata 250.000 250.000 1.200.000 1.700.000

d. THT 250.000 250.000 1.200.000 1.700.000

e. Anak 250.000 250.000 1.200.000 1.700.000

f. Gigi dan Mulut 250.000 250.000 1.200.000 1.700.000

g. Onkology 250.000 250.000 1.200.000 1.700.000

h. Orthopedi 250.000 250.000 1.200.000 1.700.000

i. Plastik 250.000 250.000 1.200.000 1.700.000

j.Saraf 250.000 250.000 1.200.000 1.700.000





DENGAN ANESTESI

NO KELAS PERAWATAN

T A R I F

B H P JUMLAH

TARIF TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI TERENCANA DIKAMAR OPERASI

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

KELAS II

1 KECIL

a. Bedah / Digestif 100.000 150.000 800.000 1.050.000

b. Kebidanan 100.000 150.000 800.000 1.050.000

c. Mata 100.000 150.000 800.000 1.050.000

d. THT 100.000 150.000 800.000 1.050.000

e. Anak 100.000 150.000 800.000 1.050.000

f. Gigi dan Mulut 100.000 150.000 800.000 1.050.000

g. Onkology 100.000 150.000 800.000 1.050.000

h. Orthopedi 100.000 150.000 800.000 1.050.000

i. Plastik 100.000 150.000 800.000 1.050.000

j.Saraf 100.000 150.000 800.000 1.050.000




a. Bedah / Digestif 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

b. Kebidanan 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

c. Mata 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

d. THT 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

e. Anak 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

f. Gigi dan Mulut 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

g. Onkology 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

h. Orthopedi 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

i. Plastik 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

j.Saraf 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000






a. Bedah / Digestif 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

b. Kebidanan 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

c. Mata 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

d. THT 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

e. Anak 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

f. Gigi dan Mulut 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

g. Onkology 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

h. Orthopedi 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

i. Plastik 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

j.Saraf 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000






DAN CANGGIH

a. Bedah / Digestif 250.000 500.000 1.400.000 2.150.000

b. Kebidanan 250.000 500.000 1.400.000 2.150.000

c. Mata 250.000 500.000 1.400.000 2.150.000

d. THT 250.000 500.000 1.400.000 2.150.000

e. Anak 250.000 500.000 1.400.000 2.150.000

f. Gigi dan Mulut 250.000 500.000 1.400.000 2.150.000

g. Onkology 250.000 500.000 1.400.000 2.150.000

h. Orthopedi 250.000 500.000 1.400.000 2.150.000

i. Plastik 250.000 500.000 1.400.000 2.150.000

j.Saraf 250.000 500.000 1.400.000 2.150.000





NO KELAS PERAWATAN

T A R I F

B H P JUMLAH

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

KELAS I

1 KECIL

a. Bedah / Digestif 100.000 150.000 800.000 1.050.000

b. Kebidanan 100.000 150.000 800.000 1.050.000

c. Mata 100.000 150.000 800.000 1.050.000

d. THT 100.000 150.000 800.000 1.050.000

e. Anak 100.000 150.000 800.000 1.050.000

f. Gigi dan Mulut 100.000 150.000 800.000 1.050.000

g. Onkology 100.000 150.000 800.000 1.050.000

h. Orthopedi 100.000 150.000 800.000 1.050.000

i. Plastik 100.000 150.000 800.000 1.050.000

j.Saraf 100.000 150.000 800.000 1.050.000




a. Bedah / Digestif 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

b. Kebidanan 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

c. Mata 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

d. THT 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

e. Anak 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

f. Gigi dan Mulut 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

g. Onkology 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

h. Orthopedi 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

i. Plastik 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

j.Saraf 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000






a. Bedah / Digestif 200.000 150.000 1.200.000 1.550.000

b. Kebidanan 200.000 150.000 1.200.000 1.550.000

c. Mata 200.000 150.000 1.200.000 1.550.000

d. THT 200.000 150.000 1.200.000 1.550.000

e. Anak 200.000 150.000 1.200.000 1.550.000

f. Gigi dan Mulut 200.000 150.000 1.200.000 1.550.000

g. Onkology 200.000 150.000 1.200.000 1.550.000

h. Orthopedi 200.000 150.000 1.200.000 1.550.000

i. Plastik 200.000 150.000 1.200.000 1.550.000

j.Saraf 200.000 150.000 1.200.000 1.550.000






DAN CANGGIH

a. Bedah / Digestif 250.000 500.000 1.600.000 2.350.000

b. Kebidanan 250.000 500.000 1.600.000 2.350.000

c. Mata 250.000 500.000 1.600.000 2.350.000

d. THT 250.000 500.000 1.600.000 2.350.000

e. Anak 250.000 500.000 1.600.000 2.350.000

f. Gigi dan Mulut 250.000 500.000 1.600.000 2.350.000

g. Onkology 250.000 500.000 1.600.000 2.350.000

h. Orthopedi 250.000 500.000 1.600.000 2.350.000

i. Plastik 250.000 500.000 1.600.000 2.350.000

j.Saraf 250.000 500.000 1.600.000 2.350.000



m. Dokter Spesialis Anathesi 1.066.000 1.066.000


NO KELAS PERAWATAN

T A R I F

B H P JUMLAH

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

KELAS UTAMA

1 KECIL

a. Bedah / Digestif 100.000 150.000 800.000 1.050.000

b. Kebidanan 100.000 150.000 800.000 1.050.000

c. Mata 100.000 150.000 800.000 1.050.000

d. THT 100.000 150.000 800.000 1.050.000

e. Anak 100.000 150.000 800.000 1.050.000

f. Gigi dan Mulut 100.000 150.000 800.000 1.050.000

g. Onkology 100.000 150.000 800.000 1.050.000

h. Orthopedi 100.000 150.000 800.000 1.050.000

i. Plastik 100.000 150.000 800.000 1.050.000

j.Saraf 100.000 150.000 800.000 1.050.000




a. Bedah / Digestif 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

b. Kebidanan 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

c. Mata 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

d. THT 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

e. Anak 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

f. Gigi dan Mulut 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

g. Onkology 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

h. Orthopedi 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

i. Plastik 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

j.Saraf 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000






a. Bedah / Digestif 200.000 150.000 1.400.000 1.750.000

b. Kebidanan 200.000 150.000 1.400.000 1.750.000

c. Mata 200.000 150.000 1.400.000 1.750.000

d. THT 200.000 150.000 1.400.000 1.750.000

e. Anak 200.000 150.000 1.400.000 1.750.000

f. Gigi dan Mulut 200.000 150.000 1.400.000 1.750.000

g. Onkology 200.000 150.000 1.400.000 1.750.000

h. Orthopedi 200.000 150.000 1.400.000 1.750.000

i. Plastik 200.000 150.000 1.400.000 1.750.000

j.Saraf 200.000 150.000 1.400.000 1.750.000






DAN CANGGIH

a. Bedah / Digestif 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

b. Kebidanan 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

c. Mata 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

d. THT 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

e. Anak 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

f. Gigi dan Mulut 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

g. Onkology 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

h. Orthopedi 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

i. Plastik 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

j.Saraf 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000





KELAS PERAWATAN

T A R I F

B H P JUMLAH

NO

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

KELAS PIV

1 KECIL

a. Bedah / Digestif 50.000 300.000 1.000.000 1.350.000

b. Kebidanan 50.000 300.000 1.000.000 1.350.000

c. Mata 50.000 300.000 1.000.000 1.350.000

d. THT 50.000 300.000 1.000.000 1.350.000

e. Anak 50.000 300.000 1.000.000 1.350.000

f. Gigi dan Mulut 50.000 300.000 1.000.000 1.350.000

g. Onkology 50.000 300.000 1.000.000 1.350.000

h. Orthopedi 50.000 300.000 1.000.000 1.350.000

i. Plastik 50.000 300.000 1.000.000 1.350.000

j.Saraf 50.000 300.000 1.000.000 1.350.000




a. Bedah / Digestif 150.000 150.000 1.400.000 1.700.000

b. Kebidanan 150.000 150.000 1.400.000 1.700.000

c. Mata 150.000 150.000 1.400.000 1.700.000

d. THT 150.000 150.000 1.400.000 1.700.000

e. Anak 150.000 150.000 1.400.000 1.700.000

f. Gigi dan Mulut 150.000 150.000 1.400.000 1.700.000

g. Onkology 150.000 150.000 1.400.000 1.700.000

h. Orthopedi 150.000 150.000 1.400.000 1.700.000

i. Plastik 150.000 150.000 1.400.000 1.700.000

j.Saraf 150.000 150.000 1.400.000 1.700.000






a. Bedah / Digestif 200.000 150.000 1.650.000 2.000.000

b. Kebidanan 200.000 150.000 1.650.000 2.000.000

c. Mata 200.000 150.000 1.650.000 2.000.000

d. THT 200.000 150.000 1.650.000 2.000.000

e. Anak 200.000 150.000 1.650.000 2.000.000

f. Gigi dan Mulut 200.000 150.000 1.650.000 2.000.000

g. Onkology 200.000 150.000 1.650.000 2.000.000

h. Orthopedi 200.000 150.000 1.650.000 2.000.000

i. Plastik 200.000 150.000 1.650.000 2.000.000

j.Saraf 200.000 150.000 1.650.000 2.000.000






DAN CANGGIH

a. Bedah / Digestif 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

b. Kebidanan 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

c. Mata 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

d. THT 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

e. Anak 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000f. Gigi dan Mulut 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

g. Onkology 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

h. Orthopedi 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

i. Plastik 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

j.Saraf 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000





JUMLAHNO KELAS PERAWATAN

T A R I F

B H P

3. Jasa Pelayanan Petugas Tim Operasi ditetapkan 1/3 dari Jasa Pelayanan

Catatan :

1. Jasa Pelayanan Spesialis Anasthesi ditetapkan 2/3 dari Jasa Pelayanan

2. Jasa Pelayanan Penata Anasthesi ditetapkan 1/3 dari Jasa Pelayanan

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

KELAS III

1 KECIL

a. Bedah / Digestif 4.000 6.000 12.500 22.500

b. Kebidanan 4.000 6.000 12.500 22.500

c. Mata 4.000 6.000 12.500 22.500

d. THT 4.000 6.000 12.500 22.500

e. Anak 4.000 6.000 12.500 22.500

f. Gigi dan Mulut 4.000 6.000 12.500 22.500

g. Onkology 4.000 6.000 12.500 22.500

h. Orthopedi 4.000 6.000 12.500 22.500

i. Plastik 4.000 6.000 12.500 22.500

j.Saraf 4.000 6.000 12.500 22.500


l. Paru ( Thoracoscopy Therapeutik) 4.000 6.000 12.500 22.500

2 SEDANG

a. Bedah / Digestif 8.000 12.000 30.000 50.000

b. Kebidanan 8.000 12.000 30.000 50.000

c. Mata 8.000 12.000 30.000 50.000

d. THT 8.000 12.000 30.000 50.000

e. Anak 8.000 12.000 30.000 50.000

f. Gigi dan Mulut 8.000 12.000 30.000 50.000

g. Onkology 8.000 12.000 30.000 50.000

h. Orthopedi 8.000 12.000 30.000 50.000

i. Plastik 8.000 12.000 30.000 50.000

j.Saraf 8.000 12.000 30.000 50.000



3 BESAR

a. Bedah / Digestif 10.000 50.000 125.000 185.000

b. Kebidanan 10.000 50.000 125.000 185.000

c. Mata 10.000 50.000 125.000 185.000

d. THT 10.000 50.000 125.000 185.000

e. Anak 10.000 50.000 125.000 185.000

f. Gigi dan Mulut 10.000 50.000 125.000 185.000

g. Onkology 10.000 50.000 125.000 185.000

h. Orthopedi 10.000 50.000 125.000 185.000

i. Plastik 10.000 50.000 125.000 185.000

j.Saraf 10.000 50.000 125.000 185.000



ANASTHESI LOKAL

NO KELAS PERAWATAN

T A R I F

B H P JUMLAH

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

KELAS II

1 KECIL

a. Bedah / Digestif 8.000 12.000 30.000 50.000

b. Kebidanan 8.000 12.000 30.000 50.000

c. Mata 8.000 12.000 30.000 50.000

d. THT 8.000 12.000 30.000 50.000

e. Anak 8.000 12.000 30.000 50.000

f. Gigi dan Mulut 8.000 12.000 30.000 50.000

g. Onkology 8.000 12.000 30.000 50.000

h. Orthopedi 8.000 12.000 30.000 50.000

i. Plastik 8.000 12.000 30.000 50.000

j.Saraf 8.000 12.000 30.000 50.000



2 SEDANG 25.000 50.000 125.000 200.000

a. Bedah / Digestif 25.000 50.000 125.000 200.000

b. Kebidanan 25.000 50.000 125.000 200.000

c. Mata 25.000 50.000 125.000 200.000

d. THT 25.000 50.000 125.000 200.000

e. Anak 25.000 50.000 125.000 200.000

f. Gigi dan Mulut 25.000 50.000 125.000 200.000

g. Onkology 25.000 50.000 125.000 200.000

h. Orthopedi 25.000 50.000 125.000 200.000

i. Plastik 25.000 50.000 125.000 200.000

j.Saraf 25.000 50.000 125.000 200.000



3 BESAR 25.000 50.000 225.000 300.000

a. Bedah / Digestif 25.000 50.000 225.000 300.000

b. Kebidanan 25.000 50.000 225.000 300.000

c. Mata 25.000 50.000 225.000 300.000

d. THT 25.000 50.000 225.000 300.000

e. Anak 25.000 50.000 225.000 300.000

f. Gigi dan Mulut 25.000 50.000 225.000 300.000

g. Onkology 25.000 50.000 225.000 300.000

h. Orthopedi 25.000 50.000 225.000 300.000

i. Plastik 25.000 50.000 225.000 300.000

j.Saraf 25.000 50.000 225.000 300.000



NO KELAS PERAWATAN

T A R I F

B H P JUMLAH

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

KELAS UTAMA

1 KECIL

a. Bedah / Digestif 25.000 50.000 125.000 200.000

b. Kebidanan 25.000 50.000 125.000 200.000

c. Mata 25.000 50.000 125.000 200.000

d. THT 25.000 50.000 125.000 200.000

e. Anak 25.000 50.000 125.000 200.000

f. Gigi dan Mulut 25.000 50.000 125.000 200.000

g. Onkology 25.000 50.000 125.000 200.000

h. Orthopedi 25.000 50.000 125.000 200.000

i. Plastik 25.000 50.000 125.000 200.000

j.Saraf 25.000 50.000 125.000 200.000



2 SEDANG

a. Bedah / Digestif 25.000 50.000 225.000 300.000

b. Kebidanan 25.000 50.000 225.000 300.000

c. Mata 25.000 50.000 225.000 300.000

d. THT 25.000 50.000 225.000 300.000

e. Anak 25.000 50.000 225.000 300.000

f. Gigi dan Mulut 25.000 50.000 225.000 300.000

g. Onkology 25.000 50.000 225.000 300.000

h. Orthopedi 25.000 50.000 225.000 300.000

i. Plastik 25.000 50.000 225.000 300.000

j.Saraf 25.000 50.000 225.000 300.000



3 BESAR 25.000 50.000 325.000 400.000

a. Bedah / Digestif 25.000 50.000 325.000 400.000

b. Kebidanan 25.000 50.000 325.000 400.000

c. Mata 25.000 50.000 325.000 400.000

d. THT 25.000 50.000 325.000 400.000

e. Anak 25.000 50.000 325.000 400.000

f. Gigi dan Mulut 25.000 50.000 325.000 400.000

g. Onkology 25.000 50.000 325.000 400.000

h. Orthopedi 25.000 50.000 325.000 400.000

i. Plastik 25.000 50.000 325.000 400.000

j.Saraf 25.000 50.000 325.000 400.000



KELAS PERAWATAN

T A R I F

NO

B H P JUMLAH

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

V I P

1 KECIL

a. Bedah / Digestif 25.000 50.000 225.000 300.000

b. Kebidanan 25.000 50.000 225.000 300.000

c. Mata 25.000 50.000 225.000 300.000

d. THT 25.000 50.000 225.000 300.000

e. Anak 25.000 50.000 225.000 300.000

f. Gigi dan Mulut 25.000 50.000 225.000 300.000

g. Onkology 25.000 50.000 225.000 300.000

h. Orthopedi 25.000 50.000 225.000 300.000

i. Plastik 25.000 50.000 225.000 300.000

j.Saraf 25.000 50.000 225.000 300.000



2 SEDANG

a. Bedah / Digestif 25.000 50.000 325.000 400.000

b. Kebidanan 25.000 50.000 325.000 400.000

c. Mata 25.000 50.000 325.000 400.000

d. THT 25.000 50.000 325.000 400.000

e. Anak 25.000 50.000 325.000 400.000

f. Gigi dan Mulut 25.000 50.000 325.000 400.000

g. Onkology 25.000 50.000 325.000 400.000

h. Orthopedi 25.000 50.000 325.000 400.000

i. Plastik 25.000 50.000 325.000 400.000

j.Saraf 25.000 50.000 325.000 400.000



3 BESAR 25.000 50.000 425.000 500.000

a. Bedah / Digestif 25.000 50.000 425.000 500.000

b. Kebidanan 25.000 50.000 425.000 500.000

c. Mata 25.000 50.000 425.000 500.000

d. THT 25.000 50.000 425.000 500.000

e. Anak 25.000 50.000 425.000 500.000

f. Gigi dan Mulut 25.000 50.000 425.000 500.000

g. Onkology 25.000 50.000 425.000 500.000

h. Orthopedi 25.000 50.000 425.000 500.000

i. Plastik 25.000 50.000 425.000 500.000

j.Saraf 25.000 50.000 425.000 500.000



NO KELAS PERAWATAN

T A R I F

B H P JUMLAH

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

I HARI RAWAT 50.000 150.000 50.000 250.000

II PEMAKAIAN ALAT

1 Monitor ECG 10.000 60.000 30.000 100.000

2 Ventilator 10.000 80.000 60.000 150.000

3 Syring Pump :

a. 1 - 3 Buah 5.000 10.000 10.000 25.000

b. 4 - 6 Buah 10.000 20.000 20.000 50.000

4 Infusion Pump :

a. 1 - 3 Buah 5.000 10.000 10.000 25.000

b. 4 - 6 Buah 10.000 20.000 20.000 50.000

5 ECG 10.000 10.000 30.000 50.000

6 Air Matras 15.000 20.000 15.000 50.000

7 Nebulizer 5.000 15.000 20.000 40.000

III TINDAKAN

1 R J P

a. 1 - 3 Kali 5.000 5.000 20.000 30.000

b. 4 - 6 Kali 10.000 10.000 40.000 60.000

c. 7 > 10.000 30.000 60.000 100.000

2 Tind DC Shock 10.000 30.000 50.000 90.000

3 Intubasi / Extubasi 10.000 30.000 60.000 100.000

4 W S D 75.000 25.000 100.000 200.000

5 CVP 10.000 25.000 90.000 125.000

6 Tindakan Keperawatan 0 0 50.000 50.000

7 Perawatan Trachiosterin 0 0 20.000 20.000

8 Ganti Verband :

a. Kecil 5.000 5.000 10.000 20.000

b. Sedang 5.000 5.000 12.000 22.000

c.Besar. 8.000 5.000 14.000 27.000

9 Nebulizer 36.000 24.000 60.000

a. < 3 kali tanpa obat 0 15.000 30.000 45.000

b. > 3 kali tanpa obat 0 20.000 48.000 68.000

10 Suction Per Hari 2.000 16.000 22.000 40.000

11 Clysma Per Tindakan 1.000 3.000 15.000 19.000

12 Respirator 10.000 20.000 15.000 35.000

13 Konsul 0 5.000 50.000 55.000

14 Visite Spesialis 0 5.000 100.000 105.000


a. Kecil 5.000 5.000 12.000 22.000

b. Besar 8.000 7.000 15.000 30.000

16 Buka Gips 0 6.000 10.000 16.000

17 Pungsi Pleura 10.000 10.000 20.000 40.000

18 Pungsi Asites 8.000 34.000 25.000 67.000




22 Pleura Tap Therapeutik (WSD Mini) 10.000 34.000 22.500 66.500


23 Pericardinal Tap 10.000 34.000 25000\ 44.000




NO KELAS PERAWATAN

T A R I F

B H P JUMLAH

TINDAKAN DI ICU / HCU / ICCU

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

TINDAKAN ICU/HCU/ICCU

27 Jahit luka :

a. Luka 1-5 jahitan 5.000 5.000 17.000 27.000

b. Luka 6-10 jahitan 8.000 10.000 27.000 45.000

c. Luka >10 jahitan 10.000 10.000 32.000 52.000

28 Luka bakar 20 % 10.000 10.000 23.000 43.000

29 Luka bakar 50 % 20.000 5.000 42.000 67.000

30 Pasang Kateter 4.000 5.000 15.000 24.000



33 OFF Heacting 3.000 4.000 15.000 22.000

34 Spalk 5.000 6.000 15.000 26.000

35 Injeksi Per Tindakan 0 8.000 10.000 18.000


37 Vena Sectie 15.000 20.000 80.000 115.000

38 Pasang Gips :

a. Gips pada jari tangan 15.000 5.000 22.000 42.000

b. Gips pada lengan otot 20.000 10.000 24.000 54.000

c. Gips pada patela 20.000 10.000 32.000 62.000

27 Asuhan Keperawatan ( Askep ) : 5.000 10.000 20.000 35.000

Vitalsign, kompres, memandikan,

menghitung intake output, mobilisasi

pasien.

28 Pasang NGT / Sonde 3.000 5.000 15.000 23.000

29 Pasang Infus 2.000 1.000 9.000 12.000

30 Pasang Kateter 4.000 3.000 12.000 19.000

31 Kumbah lambung 2.000 2.000 25.000 29.000

32 Ekterpasi kecil 5.000 7.000 25.000 37.000

33 Ekterpasi besar 15.000 9.000 28.000 52.000

34 Buka jahit :

a. Besar dari 10 jahitan 2.000 5.000 12.000 19.000

b. Kecil dari 10 jahitan 2.000 3.000 9.000 14.000

NO KELAS PERAWATAN

T A R I F

B H P JUMLAH

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

1 Perawatan Jenazah 25.000 30.000 45.000 100.000

2 Bedah Mayat/Visum 200.000 180.000 120.000 500.000

3 Penyimpanan mayat sementara 10.000 15.000 5.000 20.000

4 Visum Mayat tanpa bedah mayat 15.000 15.000 50.000 80.000

5 Visum hidup/Kecelakaan 10.000 7.500 25.000 32.500

6 Visum Kejahatan Seksual 10.000 18.000 50.000 78.000

7 Visum Lain-lain 5.000 7.500 5.000 17.500

8 Konservasi Jenazah 100.000 225.000 150.000 475.000

9 Sewa Kamar Jenazah 50 % dari kamar

tempat pasien dirawat.

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

1 Dalam Kota < 8 km jauh/dekat (PP) 20.000 15.000 15.000 50.000

2 Luar Kota Dalam Propinsi Per km (PP) 1.000 1.500 1.000 3.500

3 Luar Propinsi Per km (PP) 1.000 1.500 1.500 4.000

4 Jasa Perawat Pendamping Pasien/hari 100.000 100.000

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

1 Dalam Kota < 8 km jauh/dekat (PP) 20.000 35.000 20.000 75.000

2 Ke Pemakaman Dalam Kota (PP) 30.000 40.000 30.000 100.000

2 Luar Kota Dalam Propinsi Per km (PP) 1.000 1.500 1.500 4.000

3 Luar Propinsi Per km (PP) 1.000 1.500 2.000 4.500

TARIP PERAWATAN JENAZAH

NO

TARIP PENGGUNAAN AMBULANCE

NO

TINDAKAN

T A R I F

B H P JUMLAH

TARIP PENGGUNAAN MOBIL JENAZAH

NO PENGGUNAAN

T A R I F

B H P

PENGGUNAAN

T A R I P

B H P JUMLAH

JUMLAH

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

1 Pelayanan cucian ( Per lembar)

a. Celana Pasien 150 150 200 500

b. Baju Pasien/Baju Petugas OK 150 150 200 500

c. Handuk Besar 100 100 200 400

d. Handuk Kecil 100 100 100 300

e. Laken 200 150 400 750

f. Selimut Woll 300 200 500 1.000

g. Selimut Biasa 200 150 400 750

h. Kain Duk Besar 100 100 200 400

i. Kain Duk Kecil/Alas Meja/Alas Perlak 100 100 100 300

2 Pelayanan Setrika

a. Celana Pasien 150 150 200 500

b. Baju Pasien/Baju Petugas OK 150 150 200 500

c. Handuk Besar 100 100 200 400

d. Handuk Kecil 100 100 100 300

e. Laken 200 150 400 750

f. Selimut Woll 300 200 500 1.000

g. Selimut Biasa 200 150 400 750

h. Kain Duk Besar 100 100 200 400

i. Kain Duk Kecil/Alas Meja/Alas Perlak 100 100 100 300

3 Pelayanan dengan Mesin Cuci

a. Kecil ( 5 Kg) 5.000 6.000 4.000 10.000

b. Sedang ( 10 Kg) 10.000 12.000 8.000 20.000

c. Besaar > 10 Kg 15.000 18.000 12.000 30.000

4 a. Pemakaian ruangan / Aula Per hari 20.000 100.000 50.000 170.000

b. Pemakaian fasilitas RS pada waktu

Sore/diluar jam kerja

5 Pembakaran sampah dengan Incenerator/Jam 50.000 150.000 50.000 250.000

6 Tarip pemeriksaan dan Pengobatan

terhadap Pegawai Perusahaan

Pihak Ketiga

7 Kerjasama Operasional (KSO) dengan

Pihak Ketiga

8 Pemakaian RS untuk Praktek

a. Sekolah Kesehatan Swasta

Perorangan 1 Semester 1 Paket

1). Akademi Perorangan 36.000 24.000 60.000

2). SPK Sederajat 24.000 16.000 40.000

3). SMF 12.000 8.000 20.000

4). Akademi Analis Kesehatan yang 60.000 40.000 100.000

menggunakan Bahan Pakai/Bahan Labor

b. Sekolah Kes. Negeri 1 Semester 1 Pkt 12.000 8.000 20.000

c. PKL Sekolah Menengah Non 6.000 4.000 10.000

Kesehatan Swasta Peroraangan/bulan.

URAIAN

TARIP LAIN-LAIN

NO

T A R I F

B H P JUMLAH

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

d. Penggunaan Sarana Untuk Pendidikan

a. Penelitian Instansi Negeri (1 Periode)

1). Akademi D.II 12.000 8.000 20.000

2). Akademi D.III 15.000 10.000 25.000

3). Sarjana S. 1 18.000 12.000 30.000

4). Sarjana S.2 21.000 14.000 35.000

b. Penelitian Instansi Swasta ( 1 Periode )

1). Akademi D.II 21.000 14.000 35.000

2). Akademi D.III 27.000 18.000 45.000

3). Sarjana S. 1 30.000 20.000 50.000

4). Sarjana S.2 39.000 26.000 65.000

c. Magang Per orang/hari ( Negeri)

1). Akademi D.II 4.500 3.000 7.500

2). Akademi D.III 3.600 2.400 6.000

3). Sarjana S. 1 4.500 3.000 7.500

4). Sarjana S.2 5.400 3.600 9.000

d. Magang Per orang /hari ( Swasta)

1). Akademi D.II 4.500 3.000 7.500

2). Akademi D.III 5.400 3.600 9.000

3). Sarjana S. 1 7.500 5.000 12.500

4). Sarjana S.2 8.000 7.000 15.000

9 Tarip Tabung Oksigen ( O2 )

Pemakaian per tabung besar

a. Kelas III 100.000 5.000 5.000 110.000

b. Kelas II 100.000 5.000 10.000 115.000

c. Kelas I 100.000 10.000 10.000 120.000

d. Kelas Utama 105.000 10.000 10.000 125.000

e. Kelas VIP 110.000 10.000 15.000 135.000

10 Konsultasi Gizi di Ruangan

a. Kelas III 1.000 1.000 2.000

b. Kelas II 1.500 1.500 3.000

c. Kelas I 2.500 2.500 5.000

d. Kelas Utama 3.500 5.000 8.500

e. Kelas VIP 5.000 5.000 10.000

11 TARIP FARMASI

a. OBHP sesuai dengan harga standar

yang berlaku + 30 %harga pembelian

b. Untuk Setiap R/ untuk obat jadi 150 150 300

c. Untuk setiap R/ obat racikan 250 250 500

12 Tarip tindakan keperawatan untuk semua

kelas Perawatan selama pasien dirawat 15.000 15.000

NO URAIAN

T A R I F

B H P JUMLAH

JASA JASA

SARANA PELAYANAN

13 Keluarga/Penunggu pasien yang menginap

menggunakan Fasilitas RS lebih dari 2 orang

dikenakan sebesar 10 % dari kelas perawatan

per orang

a. Kelas III 6.500 6.500

b. Kelas II 7.500 7.500

c. Kelas I 8.500 8.500

d. Kelas Utama 9.500 9.500

e. Kelas VIP 15.000 15.000

f. ICU / HCU 15.000 15.000

14 TARIP TINDAKAN OPERASI PRIVAT

Sewa OK Kosong ditetapkan sebesar 250.000 500.000 15.000 765.000

(diluar OBHP)

42

NO URAIAN

BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT,

SAFRIAL

T A R I F

B H P JUMLAH

dto

LAMPIRAN - tanjabbarkab.go.idtanjabbarkab.go.id/download/PERDA/perda tahun 2007/Perda No. 2...Surat...

Documents

Transcript of LAMPIRAN - tanjabbarkab.go.idtanjabbarkab.go.id/download/PERDA/perda tahun 2007/Perda No. 2...Surat...