LAMPIRAN RETRIBUSI Revisi

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAJENENOMOR : 11 TAHUN 2013TANGGAL :

TENTANGRETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN

A.PUSKESMAS NON PERAWATAN

NO. JENIS PELAYANANKOMPONEN JASA (Rp) TARIF

RETRIBUSI(Rp)

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

1 2 3 4 51. Poliklinik :

a. Umum 4.000,- 8.000,- 12.000,-b. Gigi 4.000,- 8.000,- 12.000,-c. Spesialis 6.000,- 10.000,- 16.000,-

2. Unit Gawat Darurat Tanpa Tindakan :a. Perawatb. Dokter umum

10.000,-10.000,-

10.000,-15.000,-

20.000,-25.000,-

3. Tindakan Medik Gawat Darurat :a. Rawat luka:

- Rawat luka ringan 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Rawat luka besar 12.500,- 12.500,- 25.000,-- Rawat luka combutio < 30% 10.000,- 10.000,- 20.000,-

b. Hecting :- Hecting 1 – 2 jahitan 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Hecting setiap jahitan berikutnya 1.500,- 3.500,- 5.000,-- Angkat jahitan 3.000,- 7.000,- 10.000,-

c. Ekstraksi dan ekstirpasi:- Ekstraksi kuku 10.000,- 10.000,- 20.000,-- Ekstraksi clavus 10.000,- 40.000,- 50.000,-- Ekstraksi corpus alienum non operatif 3.000,- 7.000,- 10.000,-- Ekstraksi corpus alienum mata 10.000,- 20.000,- 30.000,-- Ekstraksi corpus alienum telinga 10.000,- 20.000,- 30.000,-- Ekstraksi corpus alienum operatif 5.000,- 15.000,- 20.000,-

1 2 3 4 5

~ 2 ~

- Eksterpasi corpus alienum dengan anastesi lokal

15.000,- 40.000,- 55.000,-

- Ekstraksi lipoma 25.000,- 50.000,- 75.000,-- Ekstraksi serumen 5.000,- 15.000,- 20.000,-- Extirpasi lipoma 20.000,- 30.000,- 50.000,-

d. Incisi:- Kecil 5.000,- 15.000,- 20.000,-- Sedang 10.000,- 30.000,- 40.000,-

e. Tindakan injeksi per kali 1.500,- 3.500,- 5.000,-f. Nebulizer 10.000,- 10.000,- 20.000,-g. Pasang kateter 10.000,- 10.000,- 20.000,-h. Spoeling kateter clothing 5.000,- 10.000,- 15.000,-i. Lepas kateter 4.000,- 6.000,- 10.000,-j. Pasang oksigen 7.000,- 3.000,- 10.000,-k. Oksigen 2ltr per menit/jam 4.000,- 1.000,- 5.000,-l. Pasang infus 20.000,- 15.000,- 35.000,-m. Pasang infus per kali 7.000,- 3.000,- 10.000,-n. Spoeling infus per kali 2.000,- 3.000,- 5.000,-o. Lepas infus/sonde 2.000,- 3.000,- 5.000,-p. Tindakan pasang Sonde/NGT per kali 12.500,- 17.500,- 30.000,-q. Tindakan pemakaian bidai/spalk 15.000,- 10.000,- 25.000,-r. Pasang Gibs 60.000,- 40.000,- 100.000,-s. Pelepasan Gibs 6.000,- 4.000,- 10.000,-t. Spoling telinga 10.000,- 5.000,- 15.000,-u. Tampon epistaxis ringan 2.500,- 2.500,- 5.000,-v. Tampon epistaxis sedang 6.000,- 4.000,- 10.000,-w.Pemberian Stesolid Suppositoria 25.000,- 15.000,- 40.000,-x. Pemberian vaksin rabies 13.000,- 7.000,- 20.000,-

4. Tindakan Medik Ringan:a. Tindik telinga 10.000,- 10.000,- 20.000,-b. Sirkumsisi pria 50.000,- 100.000,- 150.000,-c. Minor surgery:

- Kecil 40.000,- 60.000,- 100.000,-- Sedang 80.000,- 120.000,- 200.000,-

5. Tindakan Poliklinik Gigi a. Tindakan preventif :

- Pembersihan karang gigi (Manual Scalling) satu regio

7.000,- 8.000,- 15.000,-

1 2 3 4 5

~ 3 ~

- Pembersihan karang gigi (Ultra Sonic Scalling) satu regio

12.000,- 13.000,- 25.000,-

- Perawatan Topikal Aplikasi Fluor 20.000,- 20.000,- 40.000,-- Perawatan Fissure Sealant 15.000,- 15.000,- 30.000,-

b. Pencabutan gigi- Gigi sulung / permanent dengan

Anastesi Topical (CE)7.000,- 8.000,- 15.000,-

- Gigi sulung / permanent dengan Anastesi Lokal (Tanpa Penyulit)

8.000,- 10.000,- 18.000,-

- Pencabutan gigi dengan Anastesi Lokal dengan Penyulit

20.000,- 20.000,- 40.000,-

- Pencabutan gigi dengan Citoject (Tanpa Penyulit)

17.000,- 18.000,- 35.000,-

- Pencabutan gigi tetap dengan Citoject (dengan Penyulit)

30.000,- 30.000,- 60.000,-

c. Penambalan- Tambalan sementara 10.000,- 10.000,- 20.000,-- Pulp cupping 15.000,- 25.000,- 40.000,-- Tumpatan sementara:

1. Devitalisasi pulpa (Arsen & Fletcher)

10.000,- 15.000,- 25.000,-

2. Sterilisasi pulpa (CHKM & Fletcher) 10.000,- 15.000,- 25.000,-3. Relief of pain (Eugenol & Fletcher) 10.000,- 15.000,- 25.000,-

- Tumpatan Tetap :1. Tumpatan tetap (Amalgam) 10.000,- 15.000,- 25.000,-2. Tumpatan tetap dengan Glass

Ionomer Cement (GIC) satu permukaan

20.000,- 20.000,- 40.000,-

3. Tumpatan tetap dengan Glass Ionomer Cement (GIC) dua permukaan

22.000,- 28.000,- 50.000,-

4. Tumpatan tetap dengan Glass Ionomer Cement (GIC) lebih dari dua permukaan

35.000,- 40.000,- 75.000,-

d. Tindakan Bedah Mulut Sederhana- Pengobatan peradangan (Abses) 2.500,- 7.500,- 10.000,-- Trepanasi gigi Gangren 10.000,- 10.000,- 20.000,-- Perawatan Incisi Abses 10.000,- 15.000,- 25.000,-- Perawatan Dry Socket 15.000,- 20.000,- 35.000,-- Buka Jahitan Operasi 10.000,- 10.000,- 20.000,-- Selektif Grinding 10.000,- 10.000,- 20.000,-

~ 4 ~

1 2 3 4 5

~ 5 ~

- Alteolectomy (pengambilan tulang alveolar)

e. Tindakan lain-lain- Bongkar Protesa 15.000,- 15.000,- 30.000,-

6. Obat-obatan dan BHP :a. Obat dan Bahan Habis Pakai

(berdasarkan jumlah, harga yang berlakub. Jasa teknik kefarmasian :

- Non racikan 500,- 500,- 1.000,-- Racikan pulves & Pulveres 750,- 750,- 1.500,-- Racikan Emulsi/Sirup/Semi Padat 750,- 750,- 1.500,-

7. Pemeriksaan Kesehatan :a. Pemeriksaan Untuk Keterangan

Berbadan Sehat bagi Pelajar/Umum5.000,- 10.000,- 15.000,-

b. Pemeriksaan Untuk Keterangan Berbadan Sehat bagi CPNS/PNS

15.000,- 15.000,- 30.000,-

c. Pemeriksaan Untuk Keterangan Asuransi Jasa Raharja

5.000,- 10.000,- 15.000,-

d. Pemeriksaan Buta Warna 5.000,- 5.000,- 10.000,-e. Visum et revertum :

- Di dalam Puskesmas 10.000,- 15.000,- 25.000,-- Di luar Puskesmas 15.000,- 20.000,- 35.000,-

8. Pelayanan KIA/KBa. Pemeriksaan kehamilan (Ante Natal

Care/ANC) rutin4.000,- 6.000,- 10.000,-

b. Pemeriksaan ibu hamil dengan Fetal Doppler

5.000,- 7.000,- 12.000,-

c. Pelayanan Kesehatan Ibu :- Kesehatan pra nikah 2.500,- 5.000,- 7.500,-- Pelayanan Ibu Nifas 2.500,- 5.000,- 7.500,-- Imunisasi TT (CPW/Bumil) 5.000,- 10.000,- 15.000,-

d. Pelayanan Kesehatan Anak :- Pelayanan Kesehatan Neonatus 4.000,- 6.000,- 10.000,-- Pelayanan Kesehatan Bayi 4.000,- 6.000,- 10.000,-- Imunisasi HB 5.000,- 10.000,- 10.000,-- Imunisasi BCG 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi Polio 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi DPT/HB Combo 5.000,- 10.000,- 15.000,---

~ 6 ~

1 2 3 4 5- Imunisasi Campak 5.000,- 10.000,- 15.000,-

e. Pelayanan KB :- Konsultasi reproduksi 2.500,- 5.000,- 7.500,-- Suntik KB 10.000,- 5.000,- 15.000,-- IUD (tanpa komplikasi)

1. Pasang IUD 35.000,- 25.000,- 60.000,-2. Kontrol IUD 5.000,- 10.000,- 15.000,-3. Lepas IUD 10.000,- 15.000,- 25.000,-

- IUD dengan Penyulit 15.000,- 25.000,- 40.000,-- Implant (tanpa komplikasi)

1. Pasang Implant 75.000,- 100.000,- 175.000,-2. Lepas Implant 15.000,- 25.000,- 40.000,-

- Pelayanan KB Pil 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Pelayanan KB Kondom 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Pemeriksaan dan pengobatan efek

samping KB4.000,- 6.000,- 10.000,-

- Medis Operatif Wanita (MOW) 100.000,- 300.000,- 400.000,-- Medis Operatif Pria (MOP) 100.000,- 200.000,- 300.000,-

9. Laboratorium a. Pemeriksaan Hematologi :

- Darah Lengkap 20.000,- 20.000,- 40.000,-- Hb 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Leukosit 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Erytrosit 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Trombosit 7.000,- 7.000,- 14.000,-- Widal 15.000,- 15.000,- 30.000,-- Hematokrit 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Retikulosit 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Hitung jenis leukosit 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Laju endap darah (LED) 10.000,- 10.000,- 20.000,-- Golongan Darah 5.000,- 5.000,- 10.000,-

b. Pemeriksaan Urinalisa :- Urine Lengkap 15.000,- 10.000,- 25.000,-- Reduksi 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Albumin 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Urobulin Urine 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Bilirubin Urine 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Sedimen 5.000,- 5.000,- 10.000,-

~ 7 ~

1 2 3 4 5

~ 8 ~

- Test Kehamilan (Plano Test) 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Test Narkoba 5.000,- 5.000,- 10.000,-

c. Pemeriksaan Kimia Lengkap:- Cholesterol Total 30.000,- 15.000,- 45.000,-- Cholesterol HDL 30.000,- 15.000,- 45.000,-- Cholesterol LDI 30.000,- 15.000,- 45.000,-- Trigliserida 15.000,- 15.000,- 30.000,-- Asam Urat 15.000,- 15.000,- 30.000,-- Glucosa Darah 15.000,- 15.000,- 30.000,-- Ureum 15.000,- 15.000,- 30.000,-- Creatinin 15.000,- 15.000,- 30.000,-- Protein Total 15.000,- 15.000,- 30.000,-- SGOT/SGPT 20.000,- 15.000,- 35.000,-

d. Pemeriksaan Lainnya :- Hbs Ag 25.000,- 10.000,- 35.000,-- Hbs Ab 25.000,- 10.000,- 35.000,-- Malaria 15.000,- 10.000,- 25.000,-- Feses rutin 15.000,- 10.000,- 25.000,-- Filariasis 15.000,- 10.000,- 25.000,-- BTA 15.000,- 10.000,- 25.000,-- Pewarnaan Gram 20.000,- 15.000,- 35.000,-

10. Konsultasia. Konsultasi Gizi 5.000,- 10.000,- 15.000,-b. Konsultasi Fisioterapi 5.000,- 10.000,- 15.000,-c. Klinik Sanitasi 5.000,- 10.000,- 15.000,-

11. Pelayanan Elektromedika. Pemeriksaan EKG 20.000,- 15.000,- 35.000,-b. Pemeriksaan Fetal Doppler 5.000,- 7.000,- 12.000,-c. Fisioterapi 25.000,- 15.000,- 40.000,-

12. Pelayanan Penggunaan Mobil Ambulancea. Penggunaan Ambulance Rujukan Dalam

Daerah- ≤ 10 km 35.000,- 15.000,- 50.000,-- > 10 km, penambahan per km

(memperhitungkan harga bensin setempat/km)

5.000,- 1.500,- 6.500,-

b. Pelayanan rujukan dengan pendampingan :- Paramedis 150.000,- 100.000,- 250.000,-

1 2 3 4 5

~ 9 ~

- Dokter 150.000,- 150.000,- 300.000,-13. Pelayanan Penggunaan Mobil Jenazah

a. ≤ 10 km 35.000,- 15.000,- 50.000,-b. > 10 km, penambahan per km (memperhitungkan harga bensin setempat/km)

5.000,- 1.500,- 6.500,-

14. Pemakaian Puskesmas untuk Lahan Praktek Klinik per orang/haria. SLTA – DIII

- 1 – 2 Minggu 4.000,- 6.000,- 10.000,-- 3 Minggu 4.000,- 6.000,- 10.000,-- 4 Minggu 5.000,- 1.500,- 6.500,-

b. S1 Keperawatan- 1 – 2 Minggu 12.000,- 18.000,- 30.000,-- 3 Minggu 16.000,- 24.000,- 40.000,-- 4 Minggu 20.000,- 30.000,- 50.000,-

c. S1 Kesehatan Masyarakat- 1 – 2 Minggu 12.000,- 18.000,- 30.000,-- 3 Minggu 16.000,- 24.000,- 40.000,-- 4 Minggu 20.000,- 30.000,- 50.000,-

d. S1 Kedokteran- 1 – 2 Minggu 60.000,- 90.000,- 150.000,-- 3 Minggu 80.000,- 120.000,- 200.000,-- 4 Minggu 100.000,- 150.000,- 250.000,-

15. Pemakaian Puskesmas untuk Lahan Penelitian per orang per paketa. DIII 15.000,- 60.000,- 75.000,-b. S1 Keperawatan 30.000,- 120.000,- 150.000,-c. S1 Kesehatan Masyarakat 30.000,- 120.000,- 150.000,-d. S1 Kedokteran 45.000,- 155.000,- 200.000,-e. S2 Kesehatan Masyarakat 75.000,- 225.000,- 300.000,-f. S2 Di luar Bidang Kesehatan 75.000,- 225.000,- 300.000,-

B.PUSKESMAS PERAWATAN1. PELAYANAN RAWAT JALAN

~ 10 ~


RETRIBUSI(Rp)

JASA SARANA

JASA PELAYANAN


a. Umum 4.000,- 8.000,- 12.000,-b. Gigi 4.000,- 8.000,- 12.000,-c. Spesialis 6.000,- 10.000,- 16.000,-

2. Unit Gawat Darurat Tanpa Tindakan :a. Perawat 10.000,- 10.000,- 20.000,-b. Dokter umum 10.000,- 15.000,- 25.000,-

3. Tindakan Medik Gawat Darurat :a. Rawat luka :

- Rawat luka ringan 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Rawat luka besar 12.500,- 12.500,- 25.000,-- Rawat luka combutio < 30% 10.000,- 10.000,- 20.000,-


c. Ekstraksi dan ekstirpasi:- Ekstraksi kuku 10.000,- 10.000,- 20.000,-- Ekstraksi clavus 10.000,- 40.000,- 50.000,-- Ekstraksi corpus alienum non operatif 3.000,- 7.000,- 10.000,-- Ekstraksi corpus alienum mata 10.000,- 20.000,- 30.000,-- Ekstraksi corpus alienum telinga 10.000,- 20.000,- 30.000,-- Ekstraksi corpus alienum operatif 5.000,- 15.000,- 20.000,-- Eksterpasi corpus alienum dengan

anastesi lokal15.000,- 40.000,- 55.000,-

- Ekstraksi lipoma 25.000,- 50.000,- 75.000,-- Ekstraksi serumen 5.000,- 15.000,- 20.000,-- Extirpasi lipoma 20.000,- 30.000,- 50.000,-

1 2 3 4 5d. Incisi :

~ 11 ~

Kecil 5.000,- 15.000,- 20.000,-Sedang 10.000,- 30.000,- 40.000,-

e. Tindakan injeksi per kali 1.500,- 3.500,- 5.000,-f. Nebulizer 10.000,- 10.000,- 20.000,-g. Pasang kateter 10.000,- 15.000,- 25.000,-h. Spoeling kateter clothing 5.000,- 10.000,- 15.000,-i. Lepas kateter 4.000,- 6.000,- 10.000,-j. Pasang oksigen 7.000,- 3.000,- 10.000,-k. Oksigen 2ltr per menit/jam 4.000,- 1.000,- 5.000,-l. Pasang infus 20.000,- 15.000,- 35.000,-m. Pasang infus per kali 7.000,- 3.000,- 10.000,-n. Spoeling infus per kali 2.000,- 3.000,- 5.000,-o. Lepas infus/sonde 2.000,- 3.000,- 5.000,-p. Tindakan pasang Sonde/NGT per kali 12.500,- 17.500,- 30.000,-q. Tindakan pemakaian bidai/spalk 15.000,- 10.000,- 25.000,-r. Pasang Gibs 60.000,- 40.000,- 100.000,-s. Pelepasan Gibs 6.000,- 4.000,- 10.000,-t. Spoling telinga 10.000,- 5.000,- 15.000,-u. Tampon epistaxis ringan 2.500,- 2.500,- 5.000,-v. Tampon epistaxis sedang 6.000,- 4.000,- 10.000,-w. Pemberian Stesolid Suppositoria 25.000,- 15.000,- 40.000,-x. Pemberian vaksin rabies 13.000,- 7.000,- 20.000,-

4. Tindakan Medik Ringan :a. Tindik telinga 10.000,- 10.000,- 20.000,-b. Sirkumsisi pria 50.000,- 100.000,- 150.000,-c. Minor surgery :

- Kecil 40.000,- 60.000,- 100.000,-- Sedang 80.000,- 120.000,- 200.000,-



7.000,- 8.000,- 15.000,-

- Pembersihan karang gigi (Ultra Sonic Scalling) satu regio

12.000,- 13.000,- 25.000,-

- Perawatan Topikal Aplikasi Fluor 20.000,- 20.000,- 40.000,-- Perawatan Fissure Sealant 15.000,- 15.000,- 30.000,-

1 2 3 4 5b. Pencabutan gigi

~ 12 ~

- Gigi sulung/permanent dengan Anastesi Topical (CE)

7.000,- 8.000,- 15.000,-

- Gigi sulung/permanent dengan Anastesi Lokal (Tanpa Penyulit)

8.000,- 10.000,- 18.000,-

- Pencabutan gigi dengan Anastesi Lokal dengan Penyulit

20.000,- 20.000,- 40.000,-


17.000,- 18.000,- 35.000,-

- Pencabutan gigi tetap dengan Citoject (dengan Penyulit)

30.000,- 30.000,- 60.000,-

c. Penambalan- Tambalan sementara 10.000,- 10.000,- 20.000,-- Pulp cupping 15.000,- 25.000,- 40.000,-- Tumpatan sementara :

1. Devitalisasi pulpa (Arsen & Fletcher) 10.000,- 15.000,- 25.000,-2. Sterilisasi pulpa (CHKM & Fletcher) 10.000,- 15.000,- 25.000,-3. Relief of pain (Eugenol & Fletcher) 10.000,- 15.000,- 25.000,-

- Tumpatan Tetap:1. Tumpatan tetap (Amalgam) 10.000,- 15.000,- 25.000,-2. Tumpatan tetap dengan Glass

Ionomer Cement (GIC) satu permukaan

20.000,- 20.000,- 40.000,-

3. Tumpatan tetap dengan Glass Ionomer Cement (GIC) dua permukaan

22.000,- 28.000,- 50.000,-

4. Tumpatan tetap dengan Glass Ionomer Cement (GIC) lebih dari dua permukaan

35.000,- 40.000,- 75.000,-

d. Tindakan Bedah Mulut Sederhana- Pengobatan peradangan (Abses) 2.500,- 7.500,- 10.000,-- Trepanasi gigi Gangren 10.000,- 10.000,- 20.000,-- Perawatan Incisi Abses 10.000,- 15.000,- 25.000,-- Perawatan Dry Socket 15.000,- 20.000,- 35.000,-- Buka Jahitan Operasi 10.000,- 10.000,- 20.000,-- Selektif Grinding 10.000,- 10.000,- 20.000,-- Alteolectomy (pengambilan tulang

alveolar)e. Tindakan lain-lain

- Bongkar Protesa 15.000,- 15.000,- 30.000,-

1 2 3 4 56. Obat-obatan dan BHP :

~ 13 ~

a. Obat dan Bahan Habis Pakai (berdasarkan jumlah, harga yang berlaku

b. Jasa teknik kefarmasian :- Non racikan 500,- 500,- 1.000,-- Racikan pulves & Pulveres 750,- 750,- 1.500,-- Racikan Emulsi/Sirup/Semi Padat 750,- 750,- 1.500,-

7. Pemeriksaan Kesehatan :a. Pemeriksaan Untuk Keterangan

Berbadan Sehat bagi Pelajar/Umum5.000,- 10.000,- 15.000,-

b. Pemeriksaan Untuk Keterangan Berbadan Sehat bagi CPNS/PNS

15.000,- 15.000,- 30.000,-

c. Pemeriksaan Untuk Keterangan Asuransi Jasa Raharja

5.000,- 10.000,- 15.000,-

d. Pemeriksaan Buta Warna 5.000,- 5.000,- 10.000,-e. Visum et revertum :

- Di dalam Puskesmas 10.000,- 15.000,- 25.000,-- Di luar Puskesmas 15.000,- 20.000,- 35.000,-


Care/ANC) rutin4.000,- 6.000,- 10.000,-

b. Pemeriksaan ibu hamil dengan Fetal Doppler

5.000,- 7.000,- 12.000,-


d. Pelayanan Kesehatan Anak :- Pelayanan Kesehatan Neonatus 4.000,- 6.000,- 10.000,-- Pelayanan Kesehatan Bayi 4.000,- 6.000,- 10.000,-- Imunisasi HB 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi BCG 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi Polio 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi DPT/HB Combo 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi Campak 5.000,- 10.000,- 15.000,-

e. Pelayanan KB :- Konsultasi reproduksi 2.500,- 5.000,- 7.500,-

1 2 3 4 5- Suntik KB 10.000,- 5.000,- 15.000,-- IUD (tanpa komplikasi)

~ 14 ~





samping KB4.000,- 6.000,- 10.000,-

- Medis Operatif Wanita (MOW) 100.000,- 300.000,- 400.000,-- Medis Operatif Pria (MOP) 100.000,- 200.000,- 300.000,-

9. Pertolongan Persalinana. Persalinan normal & nifas oleh Bidan 125.000,- 375.000,- 500.000,-b. Persalinan normal & nifas oleh dokter 150.000,- 450.000,- 600.000,-c. Persalinan dengan penyulit 200.000,- 550.000,- 750.000,-d. Pengeluaran Plasenta Manual 25.000,- 75.000,- 100.000,-e. Curretage 100.000,- 150.000,- 250.000,-f. Resusitasi untuk bayi asfiksia 20.000,- 20.000,- 40.000,-g. Pelaksanaan thermal control 10.000,- 15.000,- 25.000,-

10. Laboratoriuma. Pemeriksaan Hematologi:

- Darah Lengkap 20.000,- 20.000,- 40.000,-- Hb 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Leukosit 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Erytrosit 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Trombosit 7.000,- 7.000,- 14.000,-- Widal 15.000,- 15.000,- 30.000,-- Hematokrit 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Retikulosit 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Hitung jenis leukosit 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Laju endap darah (LED) 10.000,- 10.000,- 20.000,-- Golongan Darah 5.000,- 5.000,- 10.000,-

b. Pemeriksaan Urinalisa :- Urine Lengkap 15.000,- 10.000,- 25.000,-

1 2 3 4 5- Reduksi 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Albumin 5.000,- 5.000,- 10.000,-

~ 15 ~

- Urobulin Urine 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Bilirubin Urine 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Sedimen 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Test Kehamilan (Plano Test) 10.000,- 10.000,- 20.000,-- Test Narkoba 60.000,- 15.000,- 75.000,-

c. Pemeriksaan Kimia Lengkap :- Cholesterol Total 30.000,- 15.000,- 45.000,-- Cholesterol HDL 30.000,- 15.000,- 45.000,-- Cholesterol LDI 30.000,- 15.000,- 45.000,-- Trigliserida 15.000,- 15.000,- 30.000,-- Asam Urat 15.000,- 15.000,- 30.000,-- Glucosa Darah 15.000,- 15.000,- 30.000,-- Ureum 15.000,- 15.000,- 30.000,-- Creatinin 15.000,- 15.000,- 30.000,-- Protein Total 15.000,- 15.000,- 30.000,-- SGOT/SGPT 20.000,- 15.000,- 35.000,-

d. Pemeriksaan Lainnya :- Hbs Ag 25.000,- 10.000,- 35.000,-- Hbs Ab 25.000,- 10.000,- 35.000,-- Malaria 15.000,- 10.000,- 25.000,-- Feses rutin 15.000,- 10.000,- 25.000,-- Filariasis 15.000,- 10.000,- 25.000,-- BTA 15.000,- 10.000,- 25.000,-- Pewarnaan Gram 10.000,- 10.000,- 20.000,-

11. Konsultasia. Konsultasi Gizi 5.000,- 10.000,- 15.000,-b. Konsultasi Fisioterapi 5.000,- 10.000,- 15.000,-c. Klinik Sanitasi 5.000,- 10.000,- 15.000,-

12. Pelayanan Elektromedika. Pemeriksaan EKG 20.000,- 15.000,- 35.000,-b. Pemeriksaan Fetal Doppler 5.000,- 7.000,- 12.000,-c. Fisioterapi 25.000,- 15.000,- 40.000,-

13. Pelayanan Penggunaan Mobil Ambulancea. Pelayanan Penggunaan Mobil ambulance

dalam daerah

1 2 3 4 5- ≤ 10 km 35.000,- 15.000,- 50.000,-

~ 16 ~

- > 10 km, penambahan per km (memperhitungkan harga bensin setempat/km)

5.000,- 1.500,- 6.500,-

b. Pelayanan rujukan dengan pendampingan :- Paramedis 150.000,- 100.000,- 250.000,-- Dokter 150.000,- 100.000,- 300.000,-

14. Pelayanan Penggunaan Mobil Jenazaha. ≤ 10 km 35.000,- 15.000,- 50.000,-b. > 10 km, penambahan per km

(memperhitungkan harga bensin setempat/km)

5.000,- 1.500,- 6.500,-

15. Pemakaian Puskesmas untuk Lahan Praktek Klinik per orang/haria. SLTA – DIII

- 1 – 2 Minggu 4.000,- 6.000,- 10.000,-- 3 Minggu 4.000,- 6.000,- 10.000,-- 4 Minggu 5.000,- 1.500,- 6.500,-

b. S1 Keperawatan- 1 – 2 Minggu 12.000,- 18.000,- 30.000,-- 3 Minggu 16.000,- 24.000,- 40.000,-- 4 Minggu 20.000,- 30.000,- 50.000,-

c. S1 Kesehatan Masyarakat- 1 – 2 Minggu 12.000,- 18.000,- 30.000,-- 3 Minggu 16.000,- 24.000,- 40.000,-- 4 Minggu 20.000,- 30.000,- 50.000,-

d. S1 Kedokteran- 1 – 2 Minggu 60.000,- 90.000,- 150.000,-- 3 Minggu 80.000,- 120.000,- 200.000,-- 4 Minggu 100.000,- 150.000,- 250.000,-

16. Pemakaian Puskesmas untuk Lahan Penelitian per orang per paketa. DIII 15.000,- 60.000,- 75.000,-b. S1 Keperawatan 30.000,- 120.000,- 150.000,-c. S1 Kesehatan Masyarakat 30.000,- 120.000,- 150.000,-d. S1 Kedokteran 45.000,- 155.000,- 200.000,-e. S2 Kesehatan Masyarakat 75.000,- 225.000,- 300.000,-f. S2 Di luar Bidang Kesehatan 75.000,- 225.000,- 300.000,-

2. PELAYANAN RAWAT INAP

NO. JENIS PELAYANAN KOMPONEN JASA (Rp) TARIF RETRIBUSIJASA JASA

~ 17 ~

SARANA PELAYANAN (Rp)1 2 3 4 51. Biaya Rawat Inap (per hari)

a. Pelayanan Rawat Inap Kelas III 20.000,- 12.500,- 32.500,-b. Rawat bayi baru lahir normal 30.000,- 15.000,- 45.000,-c. Rawat bayi baru lahir dengan inkubator 40.000,- 20.000,- 60.000,-d.e.f.

2. Visite Dokter (per hari)a. Pelayanan Rawat Inap Kelas III 12.500,- 12.500,-b. Pelayanan Rawat Inap Kelas II 15.000,- 15.000,-c. Pelayanan Rawat Inap Kelas I 20.000,- 20.000,-d. VIP 40.000,- 40.000,-

3. Biaya Makan/Minum per porsi 15.000,- 5.000,- 20.000,-

C. PUSKESMAS DENGAN PELAYANAN PERSALINAN


RETRIBUSI(Rp)

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

1 2 3 4 501. Pertolongan Persalinan

a. Persalinan normal & nifas oleh Bidan 125.000,- 375.000,- 500.000,-b. Persalinan normal & nifas oleh dokter 150.000,- 450.000,- 600.000,-c. Persalinan dengan penyulit 200.000,- 550.000,- 750.000,-d. Pengeluaran Plasenta Manual 25.000,- 75.000,- 100.000,-e. Curretage 100.000,- 150.000,- 250.000,-f. Resusitasi untuk bayi asfiksia 20.000,- 20.000,- 40.000,-g. Pelaksanaan thermal control 10.000,- 15.000,- 25.000,-

02. Biaya Rawat Inap (per hari)a. Pelayanan Rawat Inap Kelas III 20.000,- 12.500,- 32.500,-b. Rawat bayi baru lahir normal 40.000,- 20.000,- 60.000,-c. Rawat bayi baru lahir dengan inkubator 80.000,- 30.000,- 110.000,-

03. Visite Dokter (per hari)a. Pelayanan Rawat Inap Kelas III 12.500,- 12.500,-

04. Biaya Makan/Minum per porsi 15.000,- 5.000,- 20.000,-

D. PUSKESMAS KELILING

NO. JENIS PELAYANAN KOMPONEN JASA (Rp) TARIF RETRIBUSIJASA JASA

~ 18 ~

SARANA PELAYANAN (Rp)1 2 3 4 51. Poliklinik :

a. Umum 4.000,- 8.000,- 12.000,-b. Gigi 4.000,- 8.000,- 12.000,-


- Rawat luka ringan 5.000,- 5.000,- 10.000,-b. Hecting:

- Hecting 1 – 2 jahitan 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Hecting setiap jahitan berikutnya 1.500,- 3.500,- 5.000,-- Angkat jahitan 3.000,- 7.000,- 10.000,-

3. Tindakan Medik Ringan:a. Tindik telinga 10.000,- 10.000,- 20.000,-b. Sirkumsisi pria 50.000,- 100.000,- 150.000,-



7.000,- 8.000,- 15.000,-

b. Pencabutan gigi- Gigi sulung/permanent dengan

Anastesi Topical (CE)7.000,- 8.000,- 15.000,-

- Gigi sulung/permanent dengan Anastesi Lokal (Tanpa Penyulit)

8.000,- 10.000,- 18.000,-


17.000,- 18.000,- 35.000,-


(berdasarkan jumlah, harga yang berlakub. Jasa teknik kefarmasian :

- Non racikan 500,- 500,- 1.000,-- Racikan pulves & Pulveres 750,- 750,- 1.500,-- Racikan Emulsi/Sirup/Semi Padat 750,- 750,- 1.500,-


Care/ANC) rutin4.000,- 6.000,- 10.000,-

1 2 3 4 5b. Pemeriksaan ibu hamil dengan Fetal

Doppler5.000,- 7.000,- 12.000,-

~ 19 ~


d. Pelayanan Kesehatan Anak :- Pelayanan Kesehatan Neonatus 4.000,- 6.000,- 10.000,-- Pelayanan Kesehatan Bayi 4.000,- 6.000,- 10.000,-- Imunisasi HB 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi BCG 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi Polio 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi DPT/HB Combo 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi Campak 5.000,- 10.000,- 15.000,-

e. Pelayanan KB :- Konsultasi reproduksi 2.500,- 5.000,- 7.500,-- Suntik KB 10.000,- 5.000,- 15.000,-- IUD (tanpa komplikasi)



samping KB4.000,- 6.000,- 10.000,-

7. Laboratoriuma. Pemeriksaan Hematologi:

- Hb 5.000,- 5.000,- 10.000,-b. Pemeriksaan Urinalisa :

- Test Kehamilan (Plano Test) 10.000,- 10.000,- 20.000,-c. Pemeriksaan Kimia Lengkap :

- Asam Urat 15.000,- 15.000,- 30.000,-- Glucosa Darah 15.000,- 15.000,- 30.000,-

8. Konsultasia. Konsultasi Gizi 5.000,- 10.000,- 15.000,-

9. Pelayanan Elektromedika. Pemeriksaan Fetal Doppler 5.000,- 7.000,- 12.000,-

E. PUSKESMAS PEMBANTU

NO. JENIS PELAYANAN KOMPONEN JASA (Rp) TARIF

~ 20 ~

RETRIBUSI(Rp)

JASA SARANA

JASA PELAYANAN


a. Umum 6.000,- 4.000,- 10.000,-2. Unit Gawat Darurat Tanpa Tindakan :

a. Perawat/Bidan 5.000,- 3.000,- 8.000,-3. Tindakan Medik Gawat Darurat :

a. Rawat luka :- Rawat luka ringan 5.000,- 5.000,- 10.000,-


c. Ekstraksi dan ekstirpasi :- Ekstraksi kuku 10.000,- 10.000,- 20.000,-

d. Incisi :- Kecil 5.000,- 15.000,- 20.000,-- Sedang 10.000,- 30.000,- 40.000,-

e. Tindakan injeksi per kali 1.500,- 3.500,- 5.000,-f. Lepas kateter 4.000,- 6.000,- 10.000,-g. Pasang oksigen 7.000,- 3.000,- 10.000,-h. Oksigen 2ltr per menit/jam 4.000,- 1.000,- 5.000,-i. Pasang infus 20.000,- 15.000,- 35.000,-j. Pasang infus per kali 7.000,- 3.000,- 10.000,-k. Spoeling infus per kali 2.000,- 3.000,- 5.000,-l. Lepas infus/sonde 2.000,- 3.000,- 5.000,-m. Tindakan pasang Sonde/NGT per kali 12.500,- 17.500,- 30.000,-n. Tindakan pemakaian bidai/spalk 15.000,- 10.000,- 25.000,-o. Pelepasan Gibs 6.000,- 4.000,- 10.000,-p. Pemberian Stesolid Suppositoria 25.000,- 5.000,- 30.000,-q. Pemberian vaksin rabies 13.000,- 7.000,- 20.000,-

4. Tindakan Medik Ringan :a. Tindik telinga 10.000,- 10.000,- 20.000,-b. Sirkumsisi pria 50.000,- 100.000,- 150.000,-

1 2 3 4 55. Obat-obatan dan BHP :

~ 21 ~

a. Obat dan Bahan Habis Pakai (berdasarkan jumlah, harga yang berlaku

6. Pelayanan KIA/KBa. Pelayanan Kesehatan Ibu :

- Kesehatan pra nikah 2.500,- 5.000,- 7.500,-- Pelayanan Ibu Nifas 2.500,- 5.000,- 7.500,-- Imunisasi TT (CPW/Bumil) 5.000,- 10.000,- 15.000,-

b. Pelayanan Kesehatan Anak :- Pelayanan Kesehatan Neonatus 4.000,- 6.000,- 10.000,-- Pelayanan Kesehatan Bayi 4.000,- 6.000,- 10.000,-- Imunisasi HB 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi BCG 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi Polio 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi DPT/HB Combo 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi Campak 5.000,- 10.000,- 15.000,-

c. Pelayanan KB :- Konsultasi reproduksi 2.500,- 5.000,- 7.500,-- Suntik KB 10.000,- 5.000,- 15.000,-- IUD (tanpa komplikasi)

1. Pasang IUD 35.000,- 25.000,- 60.000,-2. . Kontrol IUD 5.000,- 10.000,- 15.000,-3. Lepas IUD 10.000,- 15.000,- 25.000,-




samping KB4.000,- 6.000,- 10.000,-

F.POSKESDES-POLINDES


~ 22 ~

RETRIBUSI(Rp)

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

1 2 3 4 51. Pertolongan Persalinan

a. Persalinan normal & nifas oleh Bidan 125.000,- 375.000,- 500.000,-b. Resusitasi untuk bayi asfiksia 20.000,- 20.000,- 40.000,-c. Pelaksanaan thermal control 10.000,- 15.000,- 25.000,-

2. Biaya Rawat Inap (per hari)a. Pelayanan Rawat Nipas Kelas III 20.000,- 12.500,- 32.500,-b. Rawat bayi baru lahir normal 40.000,- 20.000,- 60.000,-

3. Pelayanan KIA/KBa. Pelayanan Kesehatan Ibu:

- Kesehatan pra nikah 2.500,- 5.000,- 7.500,-- Pelayanan Ibu Nifas 2.500,- 5.000,- 7.500,-- Imunisasi TT (CPW/Bumil) 5.000,- 10.000,- 15.000,-

b. Pelayanan Kesehatan Anak:- Pelayanan Kesehatan Neonatus 4.000,- 6.000,- 10.000,-- Pelayanan Kesehatan Bayi 4.000,- 6.000,- 10.000,-- Imunisasi HB 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi BCG 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi Polio 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi DPT/HB Combo 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi Campak 5.000,- 10.000,- 15.000,-

c. Pelayanan KB:- Konsultasi reproduksi 2.500,- 5.000,- 7.500,-- Suntik KB 10.000,- 5.000,- 15.000,-- IUD (tanpa komplikasi 35.000,- 25.000,- 60.000,-1. Pasang IUD 5.000,- 10.000,- 15.000,-2. Kontrol IUD 10.000,- 15.000,- 25.000,-3. Lepas IUD- IUD dengan Penyulit 15.000,- 25.000,- 40.000,-- Implant (tanpa komplikasi) 75.000,- 100.000,- 175.000,-

1. Pasang Implant 15.000,- 25.000,- 40.000,-2. Lepas Implant- Pelayanan KB Pil 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Pelayanan KB Kondom 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Pemeriksaan dan pengobatan efek

samping KB4.000,- 6.000,- 10.000,-

G. BALAI PENGOBATAN


~ 23 ~

RETRIBUSI(Rp)

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

1. Poliklinik :a. Umum 4.000,- 8.000,- 12.000,-


- Rawat luka ringan 5.000,- 5.000,- 10.000,-b. Hecting :

- Hecting 1 – 2 jahitan 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Hecting setiap jahitan berikutnya 1.500,- 3.500,- 5.000,-- Angkat jahitan 3.000,- 7.000,- 10.000,-

c. Pemberian vaksin rabies 13.000,- 7.000,- 20.000,-3. Tindakan Medik Ringan :

a. Tindik telinga 10.000,- 10.000,- 20.000,-b. Sirkumsisi pria 50.000,- 100.000,- 150.000,-


(berdasarkan jumlah, harga yang berlaku5. Pelayanan KIA/KB

a. Pelayanan Kesehatan Ibu :- Imunisasi TT (CPW/Bumil) 5.000,- 10.000,- 15.000,-

b. Pelayanan Kesehatan Anak :- Imunisasi HB 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi BCG 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi Polio 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi DPT/HB Combo 5.000,- 10.000,- 15.000,-- Imunisasi Campak 5.000,- 10.000,- 15.000,-

c. Pelayanan KB :- Konsultasi reproduksi 2.500,- 5.000,- 7.500,-- Suntik KB 10.000,- 5.000,- 15.000,-- IUD dengan Penyulit 15.000,- 25.000,- 40.000,-- Pelayanan KB Pil 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Pelayanan KB Kondom 5.000,- 5.000,- 10.000,-- Pemeriksaan dan pengobatan efek

samping KB4.000,- 6.000,- 10.000,-

BUPATI MAJENE,

H. KALMA KATTA

LAMPIRAN RETRIBUSI Revisi

Documents

Transcript of LAMPIRAN RETRIBUSI Revisi