Lanpiran 1 IornuIir Isian 4O1 a KLIUTUSAN KLIALA KANTOR ILRTANAHANKAUIATLN/KOTAMADYA....... NOMOR :...............TLNTANC ILNOLAKAN ....................ATAS NAMA ........ATAS TANAH DI........ __________________________________________________________ KLIALA KANTOR ILRTANAHANKAUIATLN/KOTAMADYA ...... Menlaca :Suralpernohonandari..........langgaI..........., lerkedudukandi.........,leserlalerkasyang lerhulungan dengan ilu. Meninlang:a.ahva penohon, nengajukan pernohonan unluknenperoIehHak......alaslanah sesuaihasiIpengukurankadasleraI,yang diuraikandaIanSuralUkur/Canlar SiluasilanggaI........Nonor.....seIuas....... M2 (......... ) lerIelak di Desa/KeIurahan ......, Kecanalan.......,Kalupalen/Kolanadya .........., Iropinsi .................. l.ahvanenurul hasiI peneriksaan Ielugas KonslaleringRapporlyangdiluangkan daIanLaporanKonslalasi/TinIeneIilian TanahyangdiluangkandaIanerila Acara/IaniliaIeneriksaanTanahAyang diluangkandaIanRisaIahIeneriksaan TanahAlanggaI...Nonor.., penohonnenperoIehlanahlerselul lerdasarkan...............yangleIah(akan) nenpergunakanunluk................sesuai denganrencanaperunlukandan penggunaan lanahnya (opsionaI). c. ahvaoIehkarenapernohonanlerselul lidaknenenuhisyaraldanlidaksesuai dengankelijakanIenerinlahnenurul kelenluanperaluranperundang-undangan yanglerIaku,nakapernohonanlerselul lidak dapal dikaluIkan. Mengingal:1.Undang-Undang Nonor 5 Tahun 196O, 2. IeraluranIenerinlahNonor4OTahun 1996, 3. IeraluranIenerinlahNonor41Tahun 1996, (opsionaI), 4.IeraluranIenerinlahNonor24Tahun 1997, 5.Kepulusan Iresiden Nonor 26 Tahun 1988, 6.Kepulusan Iresiden Nonor.....Tahun ......, 7.KepulusanKepaIaadanIerlanahan NasionaI Nonor 1 Tahun 1989, 8.IeraluranMenleriNegaraAgraria/KepaIa adanIerlanahanNasionaINonor3 Tahun 1999. 9.IeraluranMenleriNegaraAgraria/KepaIa adanIerlanahanNasionaINonor.... Tahun ......., MLMUTUSKAN : MenelapkanILRTAMA:MenoIakpernohonanhak.................................. dari............aIanal/lerkedudukan................... alaslidanglanahseIuas..........M2/Ha (.....................)lerIelakdiDesa/KeIurahan .......................,Kecanalan....................., Kalupalen/Kolanadya.......................,Iropinsi ..............................,SuralUkur/CanlarSiluasi langgaI ........................... Nonor ....................... KLDUA :ApaliIadikenudianharilernyalalerdapal kekeIiruan/kesaIahandaIanpenelapannya, kepulusaniniakandilinjaukenlaIi selagainana neslinya. KLTICA:Kepulusan ini lerIaku sejak langgaI dilelapkan. DITLTAIKAN DI :IADA TANCCAL : AN.MLNTLRI NLCARA ACRARIA/ KLIALA ADAN ILRTANAHAN NASIONAL KepaIa Kanlor IerlanahanKalupalen/Kolanadya ....... (.................................................) KLIADA : ................................................................................ ................................................................................ TLMUSAN Kepulusan ini disanpaikan kepada Ylh. : 1.MenleriNegaraAgraria/KepaIaadanIerlanahanNasionaI di }akarla. 2.DepuliidangHak-HakAlasTanahadanIerlanahan NasionaI di }akarla. 3. KepaIaKanlorWiIayahadanIerlanahanNasionaIIropinsi ....................... di .................. Lanpiran 1 IornuIir Isian4O1 l KLIUTUSAN KLIALA KANTOR WILAYAHADAN ILRTANAHAN NASIONAL IROIINSI ..... NOMOR :.............TLNTANC ILMLRIAN HAK .......ATAS NAMA ........ATAS TANAH DI KAUIATLN/KOTAMADYA ........ ________________________________________________________ KLIALA KANTOR WILAYAHADAN ILRTANAHAN NASIONAL IROIINSI ...... Menlaca :Suralpernohonandari..........langgaI..........., lerkedudukandi.........,leserlalerkasyang lerhulungan dengan ilu. Meninlang:a.ahva penohon, nengajukan pernohonan Hak......alasselidanglanahsesuaihasiI pengukurankadasleraI,yangdiuraikan daIanSuralUkur/CanlarSiluasilanggaI .........Nonor.....seIuas.......M2(.........) lerIelakdiDesa/KeIurahan........., Kecanalan...........,Kalupalen/ Kolanadya ..........., Iropinsi .................. l.ahvalanahyangdinohonadaIahlanah ..........yangleIahdikuasaipenohonlaik secarayuridisnaupunsecarafisikselagainanadiuraikandaIanhasiI peneriksaan Ielugas Konslalering Rapporl yangdiluangkandaIanLaporan Konslalasi/TinIeneIilianTanahyang diluangkandaIanerilaAcara/Ianilia IeneriksaanTanahAalauyang diluangkandaIanRisaIahIaniliaIeneriksaan Tanah A alau langgaI .... nonor ..... ( opsionaI ). c. ahvapenohonleIah(akan)nenper-gunakanlanahlerselulunluk......sesuai denganrencanaperunlukandan penggunaan lanahnya. d.ahvapernohonanlerselulleIah diusuIkanunlukdikaluIkanoIehKepaIa KanlorIerlanahanKalupalen/Kolanadya ........sesuaisuralnyalanggaI...... Nonor.......(khususunlukpernohonan HCUhurufdinidisesuaikanyailuusuI Ianilia ). e. ahva lerdasarkan haI-haI lerselul di alas, nakapernohonanHak............dinaksud dapal diperlinlangkan unluk dikaluIkan. Mengingal:1.Undang-Undang Nonor 5 Tahun 196O, 2. Undang-Undang Nonor 21 Tahun 1997, 3. IeraluranIenerinlahNonor38Tahun 1963, (opsionaI) 4. IeraluranIenerinlahNonor4OTahun 1996, 5. IeraluranIenerinlahNonor41Tahun 1996, (opsionaI) 6. IeraluranIenerinlahNonor24Tahun 1997, 7. Kepulusan Iresiden Nonor 26 Tahun 1988, 8. Kepulusan Iresiden Nonor ..... Tahun ......, 9. KepulusanKepaIaadanIerlanahan NasionaI Nonor 1 Tahun 1989, 10.IeraluranMenleriNegaraAgraria/KepaIa adanIerlanahanNasionaINonor4 Tahun 1998 jo Nonor 6 Tahun 1998, 11.IeraluranMenleriNegaraAgraria/KepaIa adanIerlanahanNasionaINonor3 Tahun 1999. 12.IeraluranMenleriNegaraAgraria/KepaIa adanIerlanahanNasionaINonor.... Tahun ....... MLMUTUSKAN : MenelapkanILRTAMA:MenerinapeIepasanHak...........selagai dinaksuddaIanserlipikalHak...../ lekas lanah niIik adal (girik, yasan, pajak hasiI luni,IellercdIIyangsanadenganilu)alas nana ......... seIuas ......... M2 yang lerIelak diDesa/KeIurahan............,Kecanalan .....,Kalupalen/Kolanadya..., Iropinsi....(yangnonorhak,girik yasan, pajak hasiI luni, Ieller c dII, nana, Iuas, danIelaknyaselagainanadinaksuddaIan Ianpirankepulusanini)dannenegaskannya nenjadilanahyangIangsungdikuasaioIeh NegaraserlalidaklerIakuIagiselagailanda lukli hak yang sah (liIa diperIukan).

KLDUA :MenerinlahkankepadaKepaIaKanlor Ierlanahan Kalupalen/Kolanadya .........unluk nenarikserlipikal,girik,yasan,pajakhasiI luni,IellercdanIain-IainlerselulDiklun ILRTAMA dan nencorelnyadari luku lanah, serlipikalserladaflarununIainnyadan nencalaldaIangirik,yayasan,pajakhasiI luni, Ieller c dan Iain-Iain.(liIa diperIukan) KLTICA:Menlerikankepada.............,lerkedudukandi ...................,Hak...........daIanjangkavaklu seIana..............(.........................)lahun, senenjaklanggaIpendaflarannyadiKanlor IerlanahanKalupalen/Kolanadya.............., alasselidanglanahseIuas..............M2 (........................)selagainanadiuraikandaIan SuralUkur/CanlarSiluasi/IelaSiluasi langgaI...............Nonor......lerIelakdi Desa/KeIurahan..............,Kecanalan..............., Kalupalen/Kolanadya...............,Iropinsi .............,dengankelenluandanpersyaralan selagai lerikul : 1.SegaIaakilal,liaya,unlungdanrugi yang linluIkarenapenlerianHakini,naupun darisegaIalindakanalaspenguasanlanah yanglersangkulan,nenjadilanggung javal sepenuhnya dari penerina hak. 2.idanglanahlerselulharusdilerilanda-landalalassesuaidengankelenluan peraluranperundang-undanganyang lerIakuserlaharusdipeIihara keleradaannya. 3.Tanahlerselulharusdigunakandan dinanfaalkansesuaidenganperunlukan-nyadansifalserlalujuandarihakyang dilerikan. 4.Ienerina hak divajilkannenlayar Iunas uangpenasukankepadaNegaraneIaIui endaharaKhusus/penerinaanKanlor IerlanahanKalupalen/Kolanadya............ dengan perincian selagai lerikul: a. DiselorpadaKasNegaraselesar Rp..................(.....................) l.DiselorpadaKasIenerinlahDaerah Kalupalen/Kolanadya...... selesar Rp........................ (.......................) c.DiselorpadaKasIenerinlahDaerah Iropinsi....selesarRp................. (....................) 5. IenerinahaklerulangeaIeroIehanHak AlasTanahdanalauangunanlerhilung sejaklanggaIkepulusaninserlaharus dilayarIunaspadaankIersepsidi DaerahKalupalen/Kolanadya/Iropinsi unlukKolanadyaAdninislralifyang neIipuliIelaklanahdanalaulangunan. (opsionaI) 6. Mendaflarkanhakalaslanahnyapada KanlorIerlanahanKalupalen/Kolanadya ....... KLLMIAT:Unluk nenperoIehlandaluklihaklerupaserlipikal,penerina hak harus lerIelih dahuIu nenlayarIunasuangpenasukankepada Negaradannendaflarkanhakalaslanahnya selagainanadipersyaralkanpadaDiklun KLTICA lulir 4 dan 6 lerselul di alas seIanlal-Ianlalnya9(senliIan)luIansejaklanggaI kepulusaninidengannenperIihalkanasIi suralseloraneaIeroIehanHakAlasTanah danalauangunanserlanenyerahkanfolocopynyapadaKanlorIerlanahan Kalupalen/Kolanadya ........ KLLIMA: Hak..........ininuIailerIakulerhilungsejak langgaIdidaflarkanpadaKanlorIerlanahan Kalupalen / Kolanadya ........... KLLNAM: Kepulusan IenlerianHak....inilalaI dengan sendirinya,apaliIapenerinahaklidak nenenuhikevajilanlerselulpadaDiklun KLTICA dan Diklun KLLMIAT.. KLTU}UH : MengenaisegaIasesualuyanglerhulungan denganpenlerianHak....ini,penerinahak dianggapneniIihdonisiIipadaKanlor Ierlanahan Kalupalen/ Kolanadya.......... KLDLLAIAN: ApaliIadikenudianharilernyalalerdapal kekeIiruan/kesaIahandaIanpenelapannya, kepulusaniniakandilinjaukenlaIi selagainana neslinya. KLSLMILAN :Kepulusan ini lerIaku sejak langgaI dilelapkan.

DITLTAIKAN DI :IADA TANCCAL :

AN.MLNTLRI NLCARA ACRARIA/ KLIALA ADAN ILRTANAHAN NASIONAL KepaIa Kanlor WiIayah adan Ierlanahan NasionaI Iropinsi ....... (...................................................) KLIADA : ................................................................................ ................................................................................ TLMUSAN Kepulusan ini disanpaikan kepada Ylh. : 1. MenleriNegaraAgraria/KepaIaadanIerlanahanNasionaI di }akarla. 2. DepuliidangHak-HakAlasTanahadanIerlanahan NasionaI di }akarla. 3. Culernur KepaIa Daerah Tingkal I Iropinsi .........., di ........... 4. KepaIa iro Keuangan adan Ierlanahan NasionaI di }akarla 5. KepaIa iro Tala Usaha, adan Ierlanahan NasionaI di }akarla 6. KepaIaidangHak-HakAlasTanahKanlorWiIayahadan Ierlanahan NasionaI Iropinsi..............., di ..................... 7. upali/WaIikolanadyaKepaIaDaerahTingkalII..................., di ........................ 8. KepaIaKanlorIerlanahanKalupalen/Kolanadya................., di .............. 9. KepaIa Kanlor Ierlendaharaan dan Kas Negara, di ................. 10.KepaIa Kanlor Iajak uni dan angunan di ... Lanpiran 1 IornuIir Isian4O1 c KLIUTUSAN KLIALA KANTOR WILAYAHADAN ILRTANAHAN NASIONAL IROIINSI....... NOMOR :............TLNTANC ILNOLAKAN ....................ATAS NAMA ........ATAS TANAH DI........ __________________________________________________________ KLIALA KANTOR WILAYAHADAN ILRTANAHAN NASIONAL IROIINSI ...... Menlaca :Suralpernohonandari..........langgaI..........., lerkedudukandi.........,leserlalerkasyang lerhulungan dengan ilu. Meninlang:a.ahva penohon, nengajukan pernohonan unluknenperoIehHak......alaslanah sesuaihasiIpengukurankadasleraI,yang diuraikandaIanSuralUkur/Canlar SiluasilanggaI........Nonor....seIuas....... M2(.........)lerIelakdiDesa/KeIurahan .......,Kecanalan.............., Kalupalen/Kolanadya............., Iropinsi .................. l.ahvanenurul hasiI peneriksaan Ielugas KonslaleringRapporlyangdiluangkan daIanLaporanKonslalasi/TinIeneIilian TanahyangdiluangkandaIanerila Acara/IaniliaIenriksaanTanahAalau yangdiluangkandaIanRisaIah IeneriksaanTanahAalaulanggaI... nonor....,penohonnenperoIeh lanahlerselullerdasarkan..................... yangleIah(akan)nenpergunakannya unluk...sesuaidenganrencana perunlukandanpenggunaanlanahnya. (opsionaI) c. ahvapernohonanlerselulleIah diusuIkanunlukdiloIak/dikaluIkanoIeh KepaIaKanlorIerlanahanKalupalen/ Kolanadya.....dengansuralnya langgaI ...... Nonor ..... d. ahvaoIehkarenapernohonanlerselul lidaknenenuhisyaraldanlidaksesuai dengankelijakanpenerinlah,naka pernohonanlerselullidakdapal dikaluIkan. Mengingal:1.Undang-Undang Nonor 5 Tahun 196O, 2. IeraluranIenerinlahNonor4OTahun 1996, 3. IeraluranIenerinlahNonor41Tahun 1996, (opsionaI) 3.IeraluranIenerinlahNonor24Tahun 1997, 4.Kepulusan Iresiden Nonor 26 Tahun 1988, 5.Kepulusan Iresiden Nonor.....Tahun ......, 6.KepulusanKepaIaadanIerlanahan NasionaI Nonor 1 Tahun 1989, 7.IeraluranMenleriNegaraAgraria/KepaIa adanIerlanahanNasionaINonor3 Tahun 1999. 8.Ieraluran Menleri Negara Agraria/ KepaIa adanIerlanahanNasionaINonor.... Tahun ......., MLMUTUSKAN : MenelapkanILRTAMA:MenoIakpernohonanhak.............................. dari..........................aIanal/lerkedudukan .............alaslidanglanahseIuas..........M2/Ha (......................................................)lerIelakdi Desa/KeIurahan..................,Kecanalan..........., Kalupalen/Kolanadya.......................,Iropinsi ..............................,SuralUkur/CanlarSiluasi langgaI ........................... Nonor ....................... KLDUA :ApaliIadikenudianharilernyalalerdapal kekeIiruan/kesaIahandaIanpenelapannya, kepulusaniniakandilinjaukenlaIi selagainana neslinya. KLTICA:Kepulusan ini lerIaku sejak langgaI dilelapkan. DITLTAIKAN DI :IADA TANCCAL : AN.MLNTLRI NLCARA ACRARIA/ KLIALA ADAN ILRTANAHAN NASIONAL KepaIa Kanlor WiIayah adan Ierlanahan NasionaI Iropinsi....... (...................................................) KLIADA : ................................................................................ ................................................................................ TLMUSAN Kepulusan ini disanpaikan kepada Ylh. : 1.MenleriNegaraAgraria/KepaIaadanIerlanahanNasionaI di }akarla. 2. DepuliidangHak-HakAlasTanahadanIerlanahan NasionaI di }akarla. 3.KepaIaKanlorIerlanahanKalupalen/Kolanadya................... di .................. Lanpiran 1 IornuIir Isian4O1 e KLIUTUSAN MLNTLRI NLCARA ACRARIA/KLIALA ADAN ILRTANAHAN NASIONAL NOMOR :............TLNTANC ILNOLAKAN ....................ATAS NAMA ........ATAS TANAH DI........ __________________________________________________________ MLNTLRI NLCARA ACRARIA/ KLIALA ADAN ILRTANAHAN NASIONAL Menlaca :Suralpernohonandari..........langgaI..........., lerkedudukandi.........,leserlalerkasyang lerhulungan dengan ilu. Meninlang:a.ahva penohon, nengajukan pernohonan unluknenperoIehHak......alaslanah sesuaihasiIpengukurankadasleraI,yang diuraikandaIanSuralUkur/Canlar Siluasi langgaI ...... Nonor .......... seIuas ...... M2(.........)lerIelakdiDesa/KeIurahan .....,Kecanalan.......,Kalupalen/ Kolanadya ........., Iropinsi .................. l.ahvanenurul hasiI peneriksaan Ielugas KonslaleringRapporlyangdiluangkan daIanLaporanKonslalasi/TinIeneIilian TanahyangdiluangkandaIanerila Acara/Ianilia Ieneriksaan Tanah A alau yangdiluangkandaIanRisaIah IeneriksaanTanahAalaulanggaI.. nonor....,penohonnenperoIehlanah lerselullerdasarkan..................yangleIah (akan)nenpergunakannyaunluk.... sesuaidenganrencanaperunlukandan penggunaan lanahnya. (opsionaI) c. ahvapernohonanlerselulleIah diusuIkanunlukdiloIak/dikaluIkanoIeh KepaIaKanlorWiIayahadanIerlanahan NasionaIIropinsi....dengansural langgaI ..... nonor ...... d. ahvaoIehkarenapernohonanlerselul lidaknenenuhisyaraldanlidaksesuai dengankelijakanIenerinlah,naka pernohonanlerselullidakdapal dikaluIkan. Mengingal:1.Undang-Undang Nonor 5 Tahun 196O, 2. IeraluranIenerinlahNonor4OTahun 1996, 3. IeraluranIenerinlahNonor41Tahun 1996, (opsionaI) 4. IeraluranIenerinlahNonor24Tahun 1997, 5.Kepulusan Iresiden Nonor 26 Tahun 1988, 6.Kepulusan Iresiden Nonor.....Tahun ......, 7.IeraluranMenleriNegaraAgraria/KepaIa adanIerlanahanNasionaINonor3 Tahun 1999. 8.IeraluranMenleriNegaraAgraria/KepaIa adan Ierlanahan NasionaINonor ... Tahun ....., MLMUTUSKAN : MenelapkanILRTAMA:MenoIakpernohonanhak............................ dari...................aIanal/lerkedudukan............. alaslidanglanahseIuas......................M2/Ha (...................................)lerIelakdiDesa/ KeIurahan.............,Kecanalan..............., Kalupalen/Kolanadya.......................,Iropinsi ..............................,SuralUkur/CanlarSiluasi langgaI ........................... Nonor ....................... KLDUA :ApaliIadikenudianharilernyalalerdapal kekeIiruan/kesaIahandaIanpenelapannya, kepulusaniniakandilinjaukenlaIi selagainana neslinya. KLTICA:Kepulusan ini lerIaku sejak langgaI dilelapkan. DITLTAIKAN DI :IADA TANCCAL : MLNTLRI NLCARA ACRARIA/ KLIALA ADAN ILRTANAHAN NASIONAL (...................................................) KLIADA : ................................................................................ ................................................................................ TLMUSAN Kepulusan ini disanpaikan kepada Ylh. : 1.DepuliidangHak-HakAlasTanahadanIerlanahan NasionaI di }akarla.2.KepaIaKanlorWiIayahadanIerlanahanNasionaIIropinsi ................ di ................. 3.KepaIaKanlorIerlanahanKalupalen/Kolanadya................... di ............... Lanpiran 2 IornuIir Isian 4O2 ILRMOHONAN HM, HC, HI dan HIL Kepada Ylh. apak Menleri Negara Agraria/ KepaIa adan Ierlanahan NasionaIdi }akarla up. KepaIa Kanlor Ierlanahan Kalupalen/Kolanadya ..... di ......... Yanglerlandalangandilavahini.......aIanal .....daIanhaIinilerlindakunlukdanalasnana .............,denganininengajukan pernohonanHak MiIik/ Hak Cuna angunan/ Hak Iakai /Hak IengeIoIaandengan kelerangan selagai lerikul : __________________________________________________________ AMLNCLNAI DIRI ILMOHON: 1.Nana dan Unur :..... 2.Kevarganegaraan dan/alauKarlu Ienduduk (KTI) alaupun sural-surallukli idenlilas Iainnya:..... 3.Iekerjaan /}alalan:..... 4.Tenpal linggaI/ kedudukan :..... 5.Susunan keIuarga isleri :..... 6.Anak yang nasih nenjadi langgungan :a. .... l.... c.... 7.Akle Iendirian/Ieraluran adan Hukun : .... TgI/Nonor Akle/ Ieraluran Iendirian TgI./ Nonor Kepulusan Menleri DaIan Negeri/ Kehakinan . __________________________________________________________ . MLNCLNAI TANAH YANC DIMOHON 1.Lelaknya : }aIan :.... KeIurahan/Desa :.... Kecanalan :.... Kalupalen/Kolanadya : .. Iropinsi :.... 2. Luasnya : ............M2 SuralUkur/CanlarSiluasiTgI. .. Nonor ... 3.alas-lalas :Ulara ... Tinur ... SeIalan ... aral .... 4.Slalus Tanah:Tanah Negara lekas ..../Hak ....., Serlipikal / ( Hak Yang MeIekal Di Alas Tanah) : SKIT/ Kekilir/ SuralKeleranganLurahTgI ...No. .5.}enis dan Keadaan Tanah :......... 6.Dasar Ienguasaan :......... (Siapa yang nenguasaisekarang kaIau pe - nohon, apa dasarnya selulkan langgaI/ no- nor aklenya secara lerunlun ) 7.Rencana Ienggunaannya : ...... __________________________________________________________ C.TANAH LAIN YANC DIIUNYAI SIILMO :1...... HON Kalupalen/ Kodya .. (Selulkan Slalus lanah, Iuas dan Ielaknya 2...... dengan nenunjuk Kalupalen/Kolanadyanya3. ..... saja)4. ....dsl D.SURAT-SURAT YANC DILAMIIRKAN

1. IolocopyKTI/Suralukli KevarganegaraanIndonesia/Sural ukli Idenlilas Iainnya:......... 2. Iolocopyaklaalauperaluran pendirianadanHukundan pengesahannya:langgaI..nonor.... 3. Serlipikal,Cirik,SuralKapIing, Sural-suralukliIeIepasanHak danpeIunasanlanahdanrunah yangleIahdileIidariIenerinlah, aklaIIAT,aklapeIepasanhak, pulusanpengadiIan,sural-sural lukli peroIehan Iainnya :...... 4. SaIinan Sural Ukur/Canlar Siluasi:langgaI.. No . 5. IM:langgaI ...no. 6. IolocopySuralIerselujuan idang Usaha dari Inslansi ...:langgaI .. nonor ..7. Iolo copy Sural Rekonendasi dari Deparlenen Luar Negeri :langgaI ... nonor.... 8. SuralIernyalaanIenguasaan Tanah (unluk Inslansi):langgaI ... nonor ... 9. SuralIernyalaanpenohon nengenai junIah lidang, Iuas dan slalus lanah yang leIah diniIiki:langgaI .. nonor .... 10. SuralIeIepasanKavasanHulan dari Inslansi ....:langgaI .. nonor .... 11. SuralIenunjukanalau Ienyerahanlanahdari Ienerinlah:langgaI .. nonor .... 12. SuralRencanaIenguasaanTanah }angkaIendekdan}angka Ianjang:langgaI .. nonor ..... 13. SuralIernyalaanalauukli lahvaseIuruhnodaInyadiniIiki oIeh Ienerinlah:langgaI ..nonor .... 14. Sural-sural Iain :.......... __________________________________________________________ ApaliIapernohonanlerseluldikaluIkan,penohonlersedia nenenuhisyaral-syaralyangleIahdanakandilelapkanoIeh Ienerinlah. Calalan :Corel yang lidak perIu..... TgI. .. Ienohon , ( ........) Lanpiran 2 IornuIir Isian 4O2 a ILRMOHONAN HM, HC, HI dan HIL Kepada Ylh. apak Menleri Negara Agraria/ KepaIa adan Ierlanahan NasionaIdi }akarla up. KepaIa Kanlor WiIayah IN Iropinsi .....neIaIui KepaIa Kanlor Ierlanahan Kalupalen/ Kolanadya ..... di ......... Yanglerlandalangandilavahini.......aIanal .....daIanhaIinilerlindakunlukdanalasnana .................,denganininengajukan pernohonanHak MiIik/ Hak Cuna angunan/ Hak Iakai /Hak IengeIoIaandengan kelerangan selagai lerikul : __________________________________________________________ AMLNCLNAI DIRI ILMOHON: 1.Nana dan Unur :..... 2.Kevarganegaraandan/alauKarlu Ienduduk(KTI)alaupunsural-sural lukli idenlilas Iainnya:..... 3.Iekerjaan /}alalan:..... 4.Tenpal linggaI/ kedudukan :..... 5.Susunan keIuarga isleri :..... 6.Anak yang nasih nenjadi langgungan :a..... l.... c.... 7.Akle Iendirian/Ieraluran adan Hukun :..... TgI/Nonor Akle/ Ieraluran Iendirian TgI./ Nonor Kepulusan Menleri DaIan Negeri/ Kehakinan . __________________________________________________________ . MLNCLNAI TANAH YANC DIMOHON 1.Lelaknya : }aIan :.......... KeIurahan/Desa :........ Kecanalan :......... Kalupalen/Kolanadya :... Iropinsi : ........ 2. Luasnya: ......M2 Sural Ukur / Canlar Siluasi TgI. ... Nonor ... 3.alas-lalas :Ulara ... Tinur ... SeIalan ... aral .... 4.Slalus Tanah :Tanah Negara lekas ......./Hak ..., Serlipikal/ ( Hak Yang MeIekal Di Alas Tanah) : SKIT/Kekilir/ SuralKelerangan Lurah TgI....No. .5.}enis dan Keadaan Tanah :........ 6.Dasar Ienguasaan :........ (Siapa yang nenguasaisekarang kaIau pe - nohon, apa dasarnya selulkan langgaI/ no- nor aklenya secara lerunlun ) 7.Rencana Ienggunaannya : ........ __________________________________________________________ C.TANAH LAIN YANC DIIUNYAI SIILMO :1...... HON Kalupalen/ Kodya (Selulkan Slalus lanah, Iuas dan Ielaknya 2...... dengan nenunjuk Kalupalen/Kolanadyanya3. ..... saja)4. ... dsl

D.SURAT-SURAT YANC DILAMIIRKAN

1. IolocopyKTI/Suralukli KevarganegaraanIndonesia/Sural ukli Idenlilas Iainnya:.......... 2. Iolocopyaklaalauperaluran pendirianadanHukundan pengesahannya:langgaI ..nonor.. 3. Serlipikal,Cirik,SuralKapIing, Sural-suralukliIeIepasanHak danpeIunasanlanahdanrunah yangleIahdileIidariIenerinlah, aklaIIAT,aklapeIepasanhak, pulusanpengadiIan,sural-sural lukli peroIehan Iainnya :.......... 4. SaIinan Sural Ukur/Canlar Siluasi:langgaI . no . 5. IM:langgaI .. no . 6. IolocopySuralIerselujuan idang Usaha dari Inslansi ...:langgaI ... nonor .. 7. IolocopySuralRekonendasidari Deparlenen Luar Negeri :langgaI ..... nonor.... 8. SuralIernyalaanIenguasaan Tanah (unluk Inslansi):langgaI.... nonor... 9. SuralIernyalaanpenohon nengenaijunIahlidang,Iuasdan slalus lanah yang leIah diniIiki:langgaI .. nonor .. 10. SuralIeIepasanKavasanHulan dari Inslansi ....:langgaI .. nonor .. 11. SuralIenunjukanalauIenyerahan lanah dari Ienerinlah:langgaI ... nonor ... 12. SuralRencanaIenguasaanTanah }angka Iendek dan }angka Ianjang:langgaI ... nonor.... 13. Sural Iernyalaan alau ukli lahva seIuruhnodaInyadiniIikioIeh Ienerinlah:langgaI .. nonor ... 14. Sural-sural Iain :........ __________________________________________________________ ApaliIapernohonanlerseluldikaluIkan,penohonlersedia nenenuhisyaral-syaralyangleIahdanakandilelapkanoIeh Ienerinlah. Calalan :Corel yang lidak perIu.... TgI. ... Ienohon , (.......) Lanpiran 2 IornuIir Isian4O2 l ILRMOHONAN HCU Kepada ylh. apak Menleri Negara Agraria/ KepaIa adan Ierlanahan NasionaI di }akarla Up KepaIa Kanlor WiIayah adan Ierlanahan NasionaI Iropinsi .. di ............ Yanglerlandalangandilavahini.......aIanal .....daIanhaIinilerlindakunlukdanalasnana ..........,denganininengajukanpernohonan Hak Cuna Usaha dengan kelerangan selagai lerikul : __________________________________________________________ AMLNCLNAI DIRI ILMOHON: 1.NanaIenohon/adan Usaha : ..... 2.DonisiIi/Tenpal Kedudukan : ..... 3.Akle Iendirian adan Hukun :..... 4.Iengesahan /Izin Usaha dari :..... 5.NIWI :..... __________________________________________________________ .MLNCLNAI TANAH YANC DIMOHON 1.Lelaknya : a. Desa/KeIurahan :..... b. Kecanalan: ..... c. Kalupalen/Kolanadya:..... d. Iropinsi:..... 2. Luasnya : ......M2 SuralUkur/Canlar Siluasi TanggaI... Nonor .. 3alas - lalas :Ulara..... Tinur.... SeIalan..... aral..... 4. Slalus Tanah: ......... 5. }enis dan Keadaan Tanah:......... 6. Dasar Ienguasaan: ......... 7. Rencana Ienggunaannya: __________________________________________________________ C.TANAH LAIN YANC DIIUNYAI ILMOHON (Selulkan slalus lanah, :1. ........ Iuas dan Ielaknya. Dengan nenunjuk Kalupalen/Kalupalen/Kolanadnya saja)Kodya ..... 2. ....... 3...... dsl __________________________________________________________ D.SURAT-SURAT YANC DILAMIIRKAN:

1. Akle Iendirian adan Usaha/Ierda/Kepyang lervenang:No....TgI ....... 2. SK. Iengesahan adan Usaha :No....TgI. . 3. Rencana pengusahaan lanah jangka pendek dan jangka panjang: 4. Sural Ukur/Canlar Siluasi: ......... 5. Izin Lokasi/Sural Izin Ienggunaan Tanah/ Sural Izin Iencadangan Tanah: ........ 6. Sural IeIepasan Kavasan Hulan: ......... 7. Akle peIepasan lekas lanah niIik adal : ... 8. Sural lukli peroIehan lanah Iainnya lerupa: ... 9. SuralIerselujuan Ienananan ModaI DaIanNegeri/IMA/Sural Ierselujuan dari Iresiden/ Sural Ierselujuan Irinsip dari DeprlenenTeknis :.....

ApaliIapernohonanlerseluldikaluIkan,penohonlersedia nenenuhisyaral-syaralyangleIahdanakandilelapkanoIeh Ienerinlah. ......TgI ....... Ienohon, (............) Calalan : Corel yang lidak perIu Lanpiran 2 IornuIir Isian 4O2 c ILRMOHONAN HM, HC, HI dan HIL Kepada Ylh. apak Menleri Negara Agraria/ KepaIa adan Ierlanahan NasionaIdi }akarla up. KepaIa Kanlor Ierlanahan Kalupalen/Kolanadya ..... di .........

Yanglerlandalangandilavahini.......aIanal ........daIanhaIinilerlindakunlukdanalasnana ...........,denganininengajukanpernohonanHakMiIik/HakCunaangunan/HakIakai/HakIengeIoIaandengan kelerangan selagai lerikul : __________________________________________________________ AMLNCLNAI DIRI ILMOHON: 1.Nana dan Unur :..... 2.Kevarganegaraandan/alauKarlu Ienduduk(KTI)alaupunsural-sural lukli idenlilas Iainnya:..... 3.Iekerjaan /}alalan:..... 4.Tenpal linggaI/ kedudukan :..... 5.Susunan keIuarga isleri :..... 6.Anak yang nasih nenjadi langgungan :a.... l.... c.... 7.Akle Iendirian/Ieraluran adan Hukun :..... TgI/Nonor Akle/ Ieraluran Iendirian TgI./ Nonor Kepulusan Menleri DaIan Negeri/ Kehakinan . __________________________________________________________ . MLNCLNAI TANAH YANC DIMOHON 1.Lelaknya : }aIan :.......... KeIurahan/Desa :........ Kecanalan :......... Kalupalen/Kolanadya :... Iropinsi : ........ 2. Luasnya: ......M2 Sural Ukur / Canlar Siluasi TgI. ... Nonor ... 3.alas-lalas :Ulara ... Tinur ... SeIalan ... aral .... 4.Slalus Tanah :Tanah Negara lekas ......./Hak ..., Serlipikal/ ( Hak Yang MeIekal Di Alas Tanah) : SKIT/ Kekilir/ SuralKelerangan Lurah TgI....No. .5.}enis dan Keadaan Tanah :....... 6.Dasar Ienguasaan :....... (Siapa yang nenguasaisekarang kaIau pe - nohon, apa dasarnya selulkan langgaI/ no- nor aklenya secara lerunlun )7.Rencana Ienggunaannya : ........ __________________________________________________________ C.TANAH LAIN YANC DIIUNYAI SIILMO :1....... HON Kalupalen/ Kodya . (Selulkan Slalus lanah, Iuas dan Ielaknya 2...... dengan nenunjuk Kalupalen/Kolanadyanya3. ...... saja)4. ...dsl

D.SURAT-SURAT YANC DILAMIIRKAN

1. IolocopyKTI/Suralukli KevarganegaraanIndonesia/Sural ukli Idenlilas Iainnya:.......... 2. Iolocopyaklaalauperaluran pendirianadanHukundan pengesahannya:langgaI ..nonor.. 3. Serlipikal,Cirik,SuralKapIing, Sural-suralukliIeIepasanHak danpeIunasanlanahdanrunah yang leIah dileIi dari Ienerinlah, aklaIIAT,aklapeIepasanhak, pulusanpengadiIan,sural-sural lukli peroIehan Iainnya :.......... 4. SaIinan Sural Ukur/Canlar Siluasi:langgaI .. no . 5. IM:langgaI .. no. 6. IolocopySuralIerselujuan idang Usaha dari Inslansi ...:langgaI ... nonor .. 7. IolocopySuralRekonendasidari Deparlenen Luar Negeri :langgaI ..... nonor.... 8. SuralIernyalaanIenguasaan Tanah (unluk Inslansi):langgaI.... nonor... 9. SuralIernyalaanpenohon nengenaijunIahlidang,Iuasdan slalus lanah yang leIah diniIiki:langgaI .. nonor .. 10. SuralIeIepasanKavasanHulan dari Inslansi ....:langgaI .. nonor .. 11. SuralIenunjukanalauIenyerahan lanah dari Ienerinlah:langgaI ... nonor ... 12. SuralRencanaIenguasaanTanah }angka Iendek dan }angka Ianjang:langgaI ... nonor.... 13. Sural Iernyalaan alau ukli lahva seIuruhnodaInyadiniIikioIeh Ienerinlah:langgaI .. nonor ... 14. Sural-sural Iain :....... ApaliIapernohonanlerseluldikaluIkan,penohonlersedia nenenuhisyaral-syaralyangleIahdanakandilelapkanoIeh Ienerinlah. Calalan :Corel yang lidak perIu..... TgI. .. Ienohon , (.......)Lanpiran 3 IornuIir Isian 4O3 SURAT ILRNYATAAN TANAH - TANAH YANC DIIUNYAI ILMOHON _________________________________________________________ Yang lerlanda langan di lavah ini : Nana : Unur : Iekerjaan : AIanal : erdasarkanSuralKuasalanggaI.....Nonor....daIan haI ini lerlindak unluk dan alas nana penohon: Nana : (Ierorangan alau adan Hukun) Iekerjaan: (liIa perorangan) AIanal/lerkedudukan di : Dengan ini nenyalakan selagai lerikul : ahva Saya, Isleri/Suani dan anak-anak yang nasih nenjadi langgungan saya, leIah nenpunyai lanah-lanah(lernasuk lanahyangdinohon)selanyak:....... (.........)lidangdanIuaskeseIuruhannyaadaIah ..... M2 .....(.....). ahvaI.T.(adanHukun)leIahnenpunyailanah-lanah (lernasuk)lanahyangdinohonselanyak:..... (.......)lidangdanIuaskeseIuruhannyaadaIah .... M2 (......)

yang perinciannya lerdiri dari : Nonor Urul Slalus Hak(}eIaskan Nonor Hak/leIun serlipikal ) Luas ( M2 ) Lelak Tanah ( Kal / Kodya dan Irop ) 1 2dsl }unIah Denikian Sural Iernyalaan ini saya lual dengan selenarnya dan sanggup dilunlul dihadapan IengadiIan liIa lernyala dikenudian hari penyalaan saya ini lidak lenar. .....langgaI........

Ienohon Malerai () Nana }eIas Lanpiran 4Kanlor Ierlanahan Kalupalen/Kodya ........... IornuIir Isian 4O4 ModeI uku : RLCISTLR ILRMOHONAN HAK ............ ( Dilual unluk seliap jenis hak ) Nonor & TgI a. Nana Ienohon l. AIanal a. Lelak Tanah l. Desa/KeI KR, A, TIT, RIT SK Kakan a. TgI UsuI Kakan a. TgI SK. KakanviI a. TgI UsuI KakanviI SK Kep. IN a. TgI. Uang Ienasukan Serlipikal a. TgI Kel No.Agendac. Iekerjaanc. Kecanalana. TgIl. Nol. Nol. Noa. TgIl. NoK. NegK. IendaK. Iendal. No UrulUnun(Sullag TU) HHTd. Luasl. Noc. Isi Kepulusanl. NoTK ITK II 1234567891O111213141516 Lanpiran 5 IornuIir Isian 4O5 KANTOR ILRTANAHAN KAUIATLN/KOTAMADYA ...... TANDA TLRIMA LRKAS ILRMOHOAN HAK ATAS TANAH NO. : ....... TeIahlerinalerkaspernohonanHak......alasnana: ......,yanglerIelakdi}aIan.....,Desa/KeIurahan ......, Kecanalan ......, yang lerdiri dari : 1.IornuIirpernohonanHak....langgaI....... (yang leIah diisi dan dilanda langani penohon). 2. Iolo copy Idenlilas (Ierorangan). 3. Iolocopyaklaladanhukundanpengesahannyaalau Ieraluran Iendirian adan Hukun 4. Sural-surallukli peroIehan lanah: a. Serlipikal/Cirik/Sural KapIing b. SuralukliIeIepasanHaklanggaI....nonor ... c. AklaIIAT(Akla}uaIeIi/AklaWaris/Akla Hilah/Akla Wasial/) langgaI .... nonor ..... d. Sural peIunasan lanah dan langunan alau lanah e. Sural Iernyalaan Ienguasaan Tanah f. Sural IeIepasan Kavasan Hulan dari Inslansi lerkail g. Dsl. 5.Sural -sural Iainnya : a.SuralIernyalanIenohonlanggaI.....nengenai junIah lidang dan Iuas lanah yang leIah diniIiki. b. Sural Ukur/Canlar Siluasi (liIa ada) c. Iolo Copy Sural Ienunjukan selagai adan Hukun yang dapal nenperoIeh Hak MiIik d. SuralIenunjukanIenggunaanTanahdari..... langgaI .... e. Iolo Copy Karlu ijin nenelap f. Sural Rekonendasi dari Deparlenen Luar Negeri g. IoloCopySuralIerselujuanlidangusahadariInslansi ...... langgaI ... h. Ijin Iokasi/SIIIT i. .....dsl. an. KepaIa Kanlor Ierlanahan Kalupalen/Kolanadya Ielugas Yang Menerina, (...........) NII. ...... KeleranganCorel yang lidak perIu Lanpiran 6 IornuIir Isian 4O6 KANTOR ILRTANAHAN KAUIATLN/KOTAMADYA.... ............ Nonor:Kepada ylh. Lanpiran:Sdr. .......... IerihaI:Ienlerilahuan Ienelapanliaya pernohonan hak .......... di ......... 1. SehulungandenganpernohonanHakMiIik/HakCuna angunan/HakIakai/HakIengeIoIaan*)yangSaudara ajukan alas lanah yang lerIelak di : }aIan : Desa/KeIurahan *) : Kecanalan :

denganinidilerilahukanlahvaunlukperoIehanHak .... dinaksud kepada Saudara divajilkan nenlayar : a. iaya Iengukuran Rp. ...... *) b. iaya Ieneriksaan Ianilia A Rp. ...... *) c. UangIenasukankepadaNegaraakandilelapkan kenudian padaSural Kepulusan Ienlerian Haknya. 2. Uanglerselullulir1harusdiselorneIaIuiendaharavan KhususpadaKanlorIerlanahanKalupalen/Kolanadya*) ........ seIanlal-Ianlalnya langgaI. ... 3. ApaliIasanpailerIanlallalasvaklupenlayaranlerselul dialas,nakaakandiadakanperhilungankenlaIisesuai kelenluan yang lerIaku. 4. Denikian disanpaikan unluk nenjadikan nakIun. KepaIa Kanlor Ierlanahan Kalupalen/Kolanadya *) ......... (..........)NII. ...... Tenlusan disanpaikan Kepada Ylh, 1. pk.KepaIairoKeuanganadanIerlanahanNasionaI, }akarla 2. KepaIa Kanlor WiIayah IN .....3. KepaIa Kanlor Ierlendaharaan dan Kas Negara .... Calalan *) Corel yang lidak perIu. Lanpiran 7 IornuIir Isian 4O7 KANTOR ILRTANAHAN KAUIATLN/KOTAMADYA ....... RisaIah Ieneriksaan Tanah (Konslalering Rapporl) ________________________ No. ......

Iada hari ini, hari ..... langgaI .., luIan....., lahun..,yanglerlandalangandilavahini, .........,pelugasyangdilunjukoIehKepaIaKanlor IerlanahanKalupalen/Kolanadya.......lerdasarkan IeraluranMenleriNegaraAgraria/KepaIaadanIerlanahan NasionaINonor...............................leIahneneIilidala yuridis dan dala fisik serla dalang ke Iokasi lanah yang dinohon nengadakanpeneriksaanunluknengelahuiadaalaulidaknya yang keleralan lerhadap dikaluIkannya pernohonan dari : a. Nana : b. Unur : c. Iekerjaan : d. Kevarganegaraan : e. Tenpal linggaI : f. erlindak unluk / alas nana adan Hukun: g. erkedudukan di : h. Akle Iendirian : TanggaI. ... Nonor . ... Unluknendapalkanperpanjangan/peningkalan/ penlaharuan/pernohonanhak......alaslanahyang lerIelak di : }aIan. : Desa/KeIurahan: Kecanalan : Kalupalen/Kolanadya : Iropinsi : TanggaI dan No. SU/CS, Iuas:TanggaI....Nonor .....seIuas.....M2(......) Dengan hasiI peneriksaan selagai lerikul : 1.Slalus Tanah : (Uraikanslalusnya:HakMiIik,HakCunaangunan,Hak IakaialaulekasHakMiIik,HakCunaangunan,HakIakai alau Tanah Negara). 2.elan-elan Yang Ada di Alas Tanah : (iIa ada uraikan :Hak Tanggungan, Sila }aninan, Kepulusan IengadiIan, dII) 3.Kenyalaan Ienguasaan dan Ienggunaan Tanah : (Uraikanrivayalpenguasaannya,liIapihakIainjeIaskan hulunganhukunnyadenganpenohon,danjeIaskanjuga penggunaanlanahnya:savah,Iadang,kelun,koIanikan, perunahan,induslri,perkelunan,dikeIoIapengenlang, Iapanganunun,selulkanIMdanSuralIjin Lokasi/Ienggunaanya liIa ada). 4.ukli-ukli IeniIikan dan IeroIehan Tanah : (Uraikan:Serlipikal,Warisan,Hilah,Ienlerian,IeIeIangan, Iervakafan, dII) 5.Lain-Iain : (iIa ada agar diuraikan). 6. KesinpuIan : a. ahvapernohonanHak....lerselulDAIAT DIKAULKAN/TIDAKDAIATDIKAULKANdengan aIasanTLLAHMLMLNUHISYARAT/TIDAK MLMLNUHISYARATserlaTIDAKADA KLLRATAN/ADAKLLRATANyangdilerinadan kecuaIi penohon TIDAK ADA/MASIH ADA yang lerhak alas lanah yang dinohon ilu. b. ahvaN}OI-Tanahpadalahun....adaIahRp. ......(...............)seliap neler persegi. DenikianhasiIpeneriksaaninidilualpadaharidan langgaIlerseluldialasdaIanrangkap..(..........) unluk dipergunakan selagainana neslinya. Ielugas Ieneriksa, Nana :........ NII. ..... Mengelahui, KepaIa Kanlor Ierlanahan Kalupalen/Kolanadya ..... (............) Calalan : 1. Corel yang lidak perIu. 2. iIaKepaIaKanlornengadakanpeneriksaan,agar disesuaikan penanda langannya Lanpiran 8 IornuIir Isian4O8 .$17253(57$1$+$1.$%83$7(1.27$0$' 2OO M2). 6. Sural Iernyalaan dari penohon nengenai junIah lidang, Iuas dan slalus lanah yang leIah diniIiki langgaI .....

an. KepaIa Kanlor IerlanahanKalupalen/Kolanadya *) Ielugas Yang Menerina, (.........) NII. ..... Calalan : *) Corel yang lidak perIu Lanpiran 2O IornuIir Isian 4O6 a KANTOR ILRTANAHAN KAUIATLN/KOTAMADYA ...... KepadaYlh, Nonor:............. Lanpiran:............. IerihaI:Ienlerilahuan penelapanuang penasukan .......... 1.SehulungandenganpernohonanpendaflaranHakMiIik yang Saudara ajukan alas lanah yang lerIelak di : }aIan: KeIurahan/Desa *) : Kecanalan: yang lerasaI dari :HakCunaangunan/HakIakai*) No.../......lercalalalas nana ........ 2. denganinidilerilahukanlahvaunlukperoIehanHakMiIik dinaksud kepada Saudara divajilkan unluk nenlayar uang penasukankepadaNegarayangdilelapkanlerdasarkan Ieraluran Menleri Negara Agraria/KepaIa adan Ierlanahan NasionaINonor4Tahun1998joNonor6Tahun1998 lenlangIedonanIenelapanUangIenasukandaIan IenlerianHakAlasTanahNegara,selesarRp...... lerliIang..........**)Uangpenasukanlerselul harusdiselorneIaIuilendaharavankhususpadaKanlor IerlanahanKalupalen/Kolanadya*).....seIanlal-Ianlalnya langgaI ...... 3. ApaliIasanpailerIanlallalasvaklupenlayaranlerselul dialasnakaakandiadakanperhilungankenlaIisesuai kelenluan yang lerIaku. **) 4. Denikian disanpaikan unluk nenjadikan nakIun. KepaIa Kanlor IerlanahanKalupalen/Kolanadya *) ...... (............) NII ....... Tenlusan disanpaikan kepada Ylh. : 1. KepaIa iro Keuangan adan Ierlanahan NasionaI, }akarla 2. KepaIaKanlorWiIayahadanIerlanahanNasionaIIropinsi .... 3. KepaIa Kanlor Ierlendaharaan dan Kas Negara ..... Calalan : *) :Corel yang lidak perIu. **) :ApaliIauangpenasukanOdariN}OI,diluIisRp.O(O rupiah) dan penlerilahuan pada angka 2 dan 3 dicorel Lanpiran 21 IornuIir Isian 4O2 e ILRMOHONAN HM ( Secara Unun) Alas Unluk Runah TinggaI yang leIah dileIi Iegavai Negeri dari Ienerinlah Kepada Ylh. pk. KepaIa Kanlor Ierlanahan Kalupalen/Kolanadya .. di ........... Yanglerlandalangandilavahini.......aIanal .....daIanhaIinilerlindakunlukdanalasnana .................,denganininengajukan pernohonanHak MiIik ( Secara Unun ) alas lanah unluk runah linggaIyangleIahsayaleIidariIenerinlahdengankelerangan selagai lerikul : __________________________________________________________ AMLNCLNAI DIRI ILMOHON: 1.Nana dan Unur :........ 2.ukliIdenlilasdanSK- INS,SKIensiun, Kelerangan Waris dII:........ 3.Iekerjaan /}alalan:........ 4.Tenpal linggaI/ kedudukan: ........ 5.Susunan keIuarga isleri :........ 6.Anak yang nasih nenjadi langgungan : a........ l....... c....... . MLNCLNAI TANAH YANC DIMOHON 1.Slalusnya : Hak Iakai No../ ...., ekas ../ ... Tanah Negara dII 2.Sural Ukur / Canlar Siluasi : TgI. ... Nonor .. 3. Luas: .....M2 4.Lelaknya : }aIan :.... KeIurahan/Desa :..... Kecanalan :.... Kalupalen/Kolanadya: . Iropinsi : .... 5.alas-lalas :Ulara ... Tinur ... SeIalan ... aral .... 6. Ienggunaan:Runah TinggaI7. Ienguasaannya:....... ( Sepenuhnya dikuasai penohon, alaudilenpali oIeh pihak Iain alas perselujuan penohon ) __________________________________________________________ C.TANAH LAIN YANC DIIUNYAI SIILMO :1....... HON Kalupalen/ Kodya .. (Selulkan Slalus lanah, Iuas dan Ielaknya 2...... dengan nenunjuk Kalupalen/Kolanadyanya3. ..... saja)4. ....dsl

D.SURAT-SURAT YANC DILAMIIRKAN

1. IolocopyukliIdenlilas/SK INS,SKIensiun,Kelerangan, Kelerangan Waris dII:........ 2. Serlipikal Tanah ( liIa ada ) :........ 3. Sural ukli IeIunasan Runah dan TanahalaulanahdariInslansi yang lervenang:........ 4. SuraluklidariInslansiyang lervenang lahva runah lerselul sudah nenjadi niIik penohon :...... ... 5. SuralIeIepasanhakalaslanah dariInslansiyanglervenang kepada penohon :......... 6. SuralIernyalaannengenai junIahlidanglanah,Iuasdan slalushaknyayangdipunyai penohon : ......... __________________________________________________________ ApaliIapernohonanlerseluldikaluIkan,penohonlersedia nenenuhisyaral-syaralyangleIahdanakandilelapkanoIeh Ienerinlah. Calalan :Corel yang lidak perIu.. ..TgI. .. Ienohon , (........) Lanpiran 22 IornuIir Isian 4O4 e ModeI uku : ACLNDA ILRMOHONAN HAK MILIK UNTUK RUMAH TINCCAL YANC TLLAH DILLI OLLH ILCAWAI NLCLRI DARI ILMLRINTAH (Kepulusan Menleri Negara Agraria/KepaIa IN Nonor 3 Tahun 1998 Nonor dan TanggaI a. Nana Ienohon l. AIanal Lelak Tanah a. KeI/Desa SK Konfirnasi a. TgI Serlipikal a. TgI Kelerangan UrulAgendac.Iekerjaanl. Kecanalanl. Nol. No. Unun (sullag TU) HHTc.Luas 12345678 Lanpiran 23 IornuIir Isian 4O5 l KANTOR ILRTANAHAN KAUIATLN/KOTAMADYA ......... _______________________________________________________ TANDA TLRIMA LRKAS ILRMOHONAN HAK MILIKUNTUK RUMAH TINCCAL YANC DILLI OLLH ILCAWAI NLCLRI DARIILMLRINTAH No. ......... (Kep. MNA/Ka. IN No. 2 Tahun 1998) TeIahlerinalerkaspernohonanHakMiIikalasnana: ......,yanglerIelakdi}aIan...,Desa/KeIurahan*) ......., Kecanalan ....., yang lerdiri dari: 1. IornuIirpernohonanHak......langgaI...... (yang leIah diisi dan dilanda langani penohon). 2. Iolo copy Idenlilas3. Sural-sural lukli peroIehan lanah : a.Serlipikal HC/HI*) Nonor ..../.......l.SurallandaluklipeIunasanhargarunahdan lanah/Tanah *) dari Inslansi .... langgaI ..... nonor ....... c.SuralKepulusandariInslansi.....langgaI..... nonor.....yangnenyalakanrunahyang dinohon sudah nenjadi niIik penohon. d.SuralpeIepasanhakalaslanahdariInslansi...... langgaI ..... nonor .... 6. Sural-Sural Iain : a. Sural pernyalaan dari penohon nengenai junIah lidang, IuasdanslaluslanahyangleIahdiniIikilanggaI ..... l............. c. ............dsl.

an. KepaIa Kanlor IerlanahanKalupalen/Kolanadya Ielugas Yang Menerina, (.........) NII. ..... Calalan : *) Corel yang lidak perIu Lanpiran 24 IornuIir Isia 4O1 f KANTOR ILRTANAHAN KAUIATLN/KOTAMADYA .................................... __________________________________________________ KLIUTUSAN KLIALA KANTOR ILRTANAHANKAUIATLN/KOTAMADYA....... NOMOR :............TLNTANC KONIIRMASI ILMLRIANHAKMILIKATAS TANAH YANC SUDAH DILLI OLLH ILCAWAI NLCLRI DARIILMLRINTAH__________________________________________________________ KLIALA KANTOR ILRTANAHANKAUIATLN/KOTAMADYA ...... Meninlang:a.ahvalerdasarkandokunen-dokunen yangleIahdiserahkankepadaKanlor Ierlanahan lanah lerIelak di : Desa/KeIurahan:..........Kecanalan ............... Kalupalen/Kolanadya.......... seIuas... M2 (... nelerpersegi), leIah dileIi dari Ienerinlah oIeh : Nana: Iekerjaan : Tenpal linggaI : l.lahvadenganKepulusanMenleriNegara Agraria/KepaIaadanIerlanahan NasionaINonor.....Tahun... lenlang............... lanah lerselul dilerikan dengan Hak MiIik kepadayang lersangkulan, c.lahvaunlukneIaksanakanpendaflaran lanahlerselulperIunengeIuarkan konfirnasi nengenai penlerian Hak MiIik selagainanadinaksud pada huruf l. Mengingal:1.Undang-Undang Nonor 5 Tahun 196O., 2. IeraluranIenerinlahNonor24Tahun 1997, 3. Kepulusan Iresiden Nonor ..Tahun ... 4. IeraluranMenleriNegaraAgraria/KepaIa adanIerlanahanNasionaINonor3 Tahun 1997. 5. IeraluranMenleriNegaraAgraria/KepaIa adanIerlanahanNasionaINonor.. Tahun .. MLMUTUSKAN : Menelapkanperlana:MengkonfirnasipenlerianHakMiIikalas lanah lerIelak di : Desa/KeIurahan: ......... Kecanalan: ......... Kalupalen/Kolanadya: ....... seIuas ..... M2( ......... ...nelerpersegi)selagainanalercanlun daIanSuralUkurlanggaI.....Nonor........ alas nana :

Nana: ............. TanggaI Lahir: ............. Iekerjaan: ............. Tenpal linggaI: .............

Kedua :KepulusanininuIailerIakupadavaklu dilelapkan DITLTAIKAN DI :IADA TANCCAL :_________________________________________ KLIALA KANTOR ILRTANAHANKalupalen/Kolanadya ...... (...................................................) NII ............ TLMUSAN disanpaikan kepada Ylh. : 1. Menleri Negara Agraria/KepaIa IN (selagai Iaporan) 2. Iara Depuli IN 3. KepaIa Kanlor WiIayah IN Iropinsi................................... 4. Yang lersangkulan. Lanpiran 25 IornuIir Isian 4O2 f ILRUAHAN HAKKepada Ylh. pk.KepaIa Kanlor Ierlanahan Kalupalen/Kolanadya ...... di ..... Yanglerlandalangandilavahini.......aIanal .....daIanhaIinilerlindakunlukdanalasnana .................*),denganininengajukan pernohonanperulahanHak......nenjadi....dengan kelerangan selagai lerikul : AMLNCLNAI DIRI ILMOHON: 1.Nana dan Unur/Nana Ierusahaan :..... 2.Kevarganegaraan dan/alau Karlu Ienduduk(KTI) alaupun sural ukli Idenlilas Iainnya :..... 3.Iekerjaan /}alalan:..... 4.Tenpal linggaI/ kedudukan :..... 5.Akle Iendirian/Ieraluran adan Hukun :..... TgI/Nonor Akle/ Ieraluran Iendirian TgI./ Nonor Kepulusan Menleri DaIan Negeri/ Kehakinan . B. MLNCLNAI TANAH YANC DIMOHON 1.Slalusnya : Hak MiIik No. .../... HC No. ../... ekas Hak MiIik Adal ... 2.Sural Ukur/Canlar Siluasi:TgI.....No... 3.Luas: .....M2 4.Lelaknya:}aIan ... KeI/Desa... Kec. .... Kal/Kodya.... Irop. ... 5.alas-lalas :Ulara ... Tinur ... SeIalan ... aral .... 6.}enis Tanah (Ierlanian/non Ierlanian: 7.Dasar Ienguasaannya :...... (IeneganghaksejaksenuIa,AklaIIAT,LeIang, IeIepasan Hak, dII) 8.Ienguasaannya(sepenuhnyadikuasaipenohondanalau dipergunakanoIehpihakIainalasperselujuanpenohon) :........ 9.Rencana penggunaannya:....... __________________________________________________________ C.TANAH LAIN YANC DIIUNYAI ILMOHON :1 ..... (Selulkan Slalus lanah, Iuas dan IelaknyaKalupalen/dengan nenunjuk Kalupalen/KolanadyanyaKolanadya Saja)..... 2... dsl D.SURAT-SURAT YANC DILAMIIRKAN

1.IolocopyukliIdenlilasdanalauAkle/Ieraluran Iendirian adan Hukun:...... 2. Iolo copy kepulusan pengesahan adan Hukun:.. 3. Serlipikal alau ukli ekas Hak MiIik Adal :..... 4. Akla IeIepasan Hak / }uaI eIi / Wasial / Hilah / Warisan / Ienindahan Hak :...... 5. Kulipan RisaIah LeIang:...... 6. Sural Ierselujuan Dari Ienegang HakTanggungan:..... 7. Iulusan IengadiIan:........8. Sural Iernyalaan }unIahidang Tanah Yang TeIah Dipunyai Ienohon :.......9. Sural peroIehan Iainya:....... _______________________________________________________ ApaliIapernohonanlerseluldikaluIkan,penohonlersedia nenenuhisyaral-syaralyangleIahdanakandilelapkanoIeh Ienerinlah. Calalan : *)KaIaupenohonlerlindak alas nana ......TgI. .... Ienohon (..........) Lanpiran 26 IornuIir Isian 4O4 f ModeI uku : RLCISTLR ILRMOHONAN ILRUAHAN HM MLN}ADI HC ( Kepulusan Menleri Negara Agraria/KepaIa IN Nonor 16 Tahun 1997 ) Nonor dan TanggaI a. Nana Ienohon l. AIanal Lelak Tanah a. KeI/Desa Serlipikal a. TgI Kelerangan UrulAgendac.Iekerjaanl. Kecanalanl. No. Unun (sullag TU) HHTc.Luas 1234567 Lanpiran 26Kanlor Ierlanahan Kalupalen/Kodya ....... IornuIir Isian 4O4 g ModeI uku : RLCISTLR ILRMOHONAN HC MLN}ADI HI (Kepulusan Menleri Negara Agraria/KepaIa IN Nonor 16 Tahun 1997) Nonor dan TanggaI a. Nana Ienohonl. AIanal Lelak Tanaha. KeI/Desa Uang Ienasukan Serlipikal a. TgI KeleranganUrulAgendac. Iekerjaan l. Kecanalan K. Neg K.IendaK.. Iendal. No.Unun(Sullag TU) HHT c. LuasTK. I TK. II1234567891O Lanpiran 27 IornuIir Isian 4O5 c KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN /KOTAMADYA ....... TANDA TLRIMA LRKAS ILRMOHONAN ILRUAHAN HAK_______________________________________________________ No. ..... (Kep. MNA/Ka. IN Nonor 16 Tahun 1997) TeIahlerinalerkaspernohonanperulahanHak...... nenjadiHak.....,alasnana.....,yanglerIelakdi }aIan.....,Desa/KeIurahan*)......,Kecanalan ....., yang lerdiri dari : 1. IornuIir pernohonan perulahan Hak langgaI ..... (yang leIah diisi dan dilanda langani penohon) 2. Iolo copy idenlilas (Ierorangan) 3. IolocopyladanhukundanpengesahannyaalauIeraluran Iendirian adan Hukun . 4. Sural-sural lukli peroIehan lanah : a.SerlipikalHM/HC/HI/HakMiIikAdalNonor.... Tercalal alas nana ..... l.KulipanRisaIahLeIangdari......langgaI ..... nonor ..... 5. Sural-Sural Iain :a.IerselujuandariIenegangHakTanggunganlanggaI .... nonor ..... b. SuralIernyalaandaripenohonlanggaI...... nengenai junIah lidang dan Iuas yang leIah diniIikic. ........... d. ...........dsl

an. KepaIa Kanlor IerlanahanKalupalen/Kolanadya Ielugas Yang Menerina, (.........) NII. ..... Calalan : *) Corel yang lidak perIu Lanpiran 28IornuIir Isian 4O6 l KANTOR ILRTANAHAN KAUIATLN/KOTAMADYA ....... _______________________________________________________ .......... Nonor:Kepada Ylh. Lanpiran:Sdr. ....... IerihaI:IenlerilahuanIenelapan iaya Iernohonan Ierulahan Hak ........ di. ...... 1.SehulungandenganpernohonanperulahanHak................ nenjadi Hak ............. yang Saudara ajukan alas lanah yang lerIelak di : Desa/KeI*):........................................................ Kecanalan:........................................................ denganinidilerilahukanlahvaunlukperulahanhakdinaksud, kepadaSaudaradivajilkannenlayaruangpenasukankepada Negara dengan perincianselagai lerikul : a.DiselorpadaKasNegaraselesarRp................... (...................) l.DiselorpadaKasIenerinlahDaerahKalupalen/ Kolanadya.......selesarRp........................ (..............) c.DiselorpadaKasIenerinlahDaerahIropinsi.... selesarRp. .... (... ..........................). 2.Uanglerselullulir1harusdiselorneIaIuiendaharavan KhususpadaKanlorIerlanahanKalupalen/Kolanadya*) ...................... seIanlal-Ianlalnya langgaI .... 3.ApaliIasanpailerIanlallalasvaklupenlayaranlerselul dialas,nakaakandiadakanperhilungankenlaIisesuai kelenluan yang lerIaku. 4.Denikian disanpaikan unluk nenjadikan nakIun. KEPALA KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN/KOTAMADYA*) ................................... ( ............................................ ) NIP. .................................... Calalan *) Corel yang lidak perIu Tenlusan disanpaikan kepada Ylh. 1. pk.KepaIairoKeuanganadanIerlanahanNasionaI, }akarla. 2.pk. KepaIa Kanlor WiIayah adan Ierlanahan NasionaI Iropinsi .................3. Sdr.KepaIa Kanlor Ierlendaharaan Kas Negara ............ Lanpiran 29Kanlor Ierlanahan Kalupalen/Kolanadya .. IornuIir Isian 4O4 h MODLL UKU RLCISTLR ILRMOHONAN ILMATALAN HAK Nonor&TgI a. Nana penohonl. AIanal a. Ielak lanahl. Desa/KeI Sural UsuIanSK KakanviI a. TgI SK MNA/KINSerlipikal a. TgI Kel UrulAgendac. Iekerjaan c. Kecanalan a. TgIl. No a. TgIl. NoUnun(Sulag TU)IHT d. Luasl. No l. TgI 1234567891O Lanpiran 3O IornuIir Isian 4O5 d KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN/KOTAMADYA ........... __________________________________________________________ TANDA TLRIMA LRKAS ILRMOHONANILMATALANHAK__________________________________________________________ No. ..... TeIahlerinalerkaspernohonanIenlalaIanHak......, alasnana.......,yanglerIelakdi}aIan....., Desa/KeIurahan*)......,Kecanalan.....,yang lerdiri dari : 1. IornuIirpernohonanpenlalaIanHak.....(yangleIah diisi dan dilanda langani oIeh penohon) 2. Iolo copyidenlilas (Ierorangan) 3. IolocopyAklaadanHukundanpengesahannyaalauIeraluran Iendirian adan Hukun.4. Sural-sural lukli peroIehan lanah : a. SerlipikalHak...Nonor....Tercalalalasnana ..... b. SuralKepulusan.............langgaI... Nonor.........c. .....................dsl 5.Sural-sural Iainnya : a.......................... l. ........................ c. .................. dsl

an. KepaIa Kanlor IerlanahanKalupalen/Kolanadya... Ielugas YangMenerina, (.........) NII. ..... Calalan : *) Corel yang lidak perIu Lanpiran 31 IornuIir Isian 41O l KANTOR ILRTANAHAN KAUIATLN/KOTAMADYA ....... Nonor :......................Kepada Ylh. IerihaI : ..................... pk. KepaIa Kanlor WiIayah ..................... adan Ierlanahan NasionaI ..................... Iropinsi .................... di ................... DAITAR - ILNCANTAR Nonor}enis yang dikirin}unIahKelerangan dan perlinlangan 1. 2. 3. 4. 5. 6.

AsIipernohonanpenlalaIan hak......alas nana .............. IolocopySuralKepulusan ................ IoloCopyKTI/sural kevarganegaraan/akle pendirianadanHukundan Kepulusanpengesahanadan Hukun. Iolo copy Serlipikal Sural-sural Iainnya ..............dsl.......................................... Terhadappernohonanlerselul perlinlangan kani : 1.Seluju dikaluIkan. DiusuIkan unluk diloIak 2.Syaral-syaral khusus }unIah Tenlusan : 1.pk.MenleriNegaraAgraria/ KepaIaadanIerlanahan NasionaI, }akarla 2.Sdr. .......... KepaIa Kanlor Ierlanahan Kalupalen/Kolanadya ........... ......... NII. ...... Calalan Ienerinaan : ................................., lgI. ............................. 19 ............. An. KepaIa Kanlor WiIayah adan Ierlanahan NasionaI Iropinsi ...................... ...................................... Lanpiran 32Kanlor Ierlanahan Kalupalen/Kolanadya .. IornuIir Isian 4O4 i MODLL UKU RLCISTLR ILRMOHONAN ILMATALAN HAK Nonor & TgI a. Nana penohonl. AIanal Lelak lanaha. Desa/KeI Sural UsuIanSK KakanviI a. TgI Sural UsuIanKakanviI SK MNA/KINa. TgI Serlipikal a. TgI Kel UrulAgendac. Iekerjaan l. Kecanalan a. TgIl. No a. TgIl. No l. NoUnun(Sulag TU)IHT c. Luasl. No c. Isi Kepulusan l. No. c. Isi Kepulusan1234567891O11 Lanpiran 33 IornuIir Isian 41O c KANTOR WILAYAH ADAN ILRTANAHAN NASIONAL IROIINSI ......... Nonor :......................Kepada Ylh. IerihaI : ..................... pk. Menleri Negara Agraria/ ..................... KepaIa adan Ierlanahan ..................... NasionaIdi }akarla DAITAR - ILNCANTAR Nonor}enis yang dikirin}unIahKelerangan dan perlinlangan 1. 2. 3. 4. 5. 6.

AsIipernohonanpenlalaIan hak......alas nana .............. IolocopySuralKepulusan ................ IoloCopyKTI/sural kevarganegaraan/akle pendirianadanHukundan Kepulusanpengesahanadan Hukun. Iolo copy Serlipikal Sural-sural Iainnya ..............dsl.......................................... Terhadappernohonan lerselulperlinlangan kani : 1.Seluju dikaluIkan. DiusuIkanunluk diloIak 2.Syaral-syaral khusus }unIah Tenlusan : 1.pk.MenleriNegaraAgraria/ KepaIaadanIerlanahan NasionaI, }akarla 2.Sdr. .......... KepaIa Kanlor Ierlanahan Kalupalen/Kolanadya ........... ......... NII. ...... Calalan Ienerinaan : ................................., lgI. ............................. 19 ............. An. KepaIa Kanlor WiIayah adan Ierlanahan NasionaI Iropinsi ...................... ...................................... Lanpiran 34IN Iusal IornuIir Isian 4O4 j MODLL UKU : RLCISTLR ILRMOHONAN ILMATALAN HAK Nonor & TgI a. Nana penohonl. AIanal c. Iekerjaana. Lelak lanahl. Desa/KeI c. Kecanaland. Luas Sural UsuIana. Kal/Kodya Sk. KakanviI a. TgI l. Noc. Isi KepulusanUsuI KakanviI a. TgI l. NoSK. Kep INa. TgI l. NoSerlipikal a. TgI l. NoKel UrulAgendal. TgI agian I&KDep. IIIDil/Suldil c. No1234567891O1112 Lanpiran 35 IornuIir Isian 4O3 a SURAT ILRNYATAAN TANAH - TANAH YANC DIIUNYAI ILMOHON __________________________________________________________ Yang lerlanda langan di lavah ini : Nana : Unur : Iekerjaan : AIanal : erdasarkanSuralKuasalanggaI.....Nonor....daIan haI ini lerlindak unluk dan alas nana penohon: Nana : (Ierorangan alau adan Hukun) Iekerjaan: (liIa perorangan) AIanal/lerkedudukan di : Dengan ini nenyalakan selagai lerikul : ahva Saya, Isleri/Suani dan anak-anak yang nasih nenjadi langgungan saya, leIah nenpunyai lanah-lanah(lernasuk lanahyangdinohon)selanyak:....... (.........)lidangdanIuaskeseIuruhannyaadaIah ..... M2 .....(.....). ahvaI.T.(adanHukun)leIahnenpunyailanah-lanah (lernasuk)lanahyangdinohon)selanyak: .....(.......)lidangdanIuaskeseIuruhannya adaIah .... M2 (......)

yang perinciannya lerdiri dari : Nonor Urul Slalus Hak( }eIaskan Nonor Hak / leIun serlipikal ) Luas ( M2 ) Lelak Tanah ( Kal / Kodya dan Irop ) 1 2dsl }unIah IernyalaaninikanilualdaIanrangkapernohonanijin nengaIihkan hak alas lanah hak .... DenikianSuralIernyalaan ini saya lual dengan selenarnya dan sanggup dilunlul dihadapan IengadiIan liIa lernyala dikenudian hari penyalaan saya ini lidak lenar. ....langgaI........ Ienohon Malerai () Nana }eIas Lanpiran 36 IornuIir Isian 4O2 g ILRMOHONAN IZIN ILRALIHANKLIADA Ylh. apak Menleri Negara Agraria/ KepaIa adan Ierlanahan NasionaI di }akarla Up.apak KepaIa Kanlor WiIayah adan Ierlanahan NasionaI Iropinsi ........ neIaIui apak KepaIa Kanlor Ierlanahan Kalupalen/Kolanadya ...... di ......... Yanglerlandalangandilavahini.......aIanal .....daIanhaIinilerlindakunlukdanalasnana ..............*),denganininengajukan pernohonanizinperaIihanhak....dengankelerangan selagai lerikul : AMLNCLNAI DIRI ILMOHON: Nana dan Unur:............ Kevarganegaraanda/alau KarluIenduduk(KTI) alaupunsuralkelerangan dari KepaIa Desa/Canal : ........... Iekerjaan/}alalan:........... Tenpal TinggaI/kedudukan:........... Susunan keIuarga isleri:........... Anakyangnenjadi:1. ........... langgungan2. .......... 3. .......... B. MLNCLNAI TANAH YANC DIMOHON 1.Lelaknya : }aIan :...... KeIurahan/Desa :....... Kecanalan :...... Kalupalen/Kolanadya:..... .. Iropinsi : 2. Luasnya: .................M2 Sural Ukur / Canlar Siluasi TgI. ... Nonor . 3.alas-lalas :Ulara ... Tinur ... SeIalan ... aral .... 4. Slalus Tanah :......... 5. }enis dan Keadaan Tanah:......... 6. Dasar Ienguasaan:........ 7. Ienggunaannya:......... C. TANAH LAIN YANC DIIUNYAI :1. ......... SIILMOHONKalupalen/Kodya ..(Selulkan Slalus lanah, Iuas dan 2. ........ Ielaknya dengan nenunjuk Kalupalen/3. ........ Kolanadyanya saja)4. ........ D. SURAT-SURAT YANC DILAMIIRKAN

1. Iolo Copy Idenlilas diri (Ierorangan) 2. IoloCopyaklapendiriandanpengesahannyaalau peraluran pendirian ladan hukun 3. Iolo Copy Serlipikal Hak ... 4. Sural-Sural Lain : a. l. c. dsl

ApaliIapernohonanlerseluldikaluIkan,penohonlersedia nenenuhisyaral-syaralyangleIahdanakandilelapkanoIeh Ienerinlah. Calalan :Corel yang lidak perIu.... TgI. ... Ienohon ,

(.........) Lanpiran 37Kanlor Ierlanahan Kalupalen/Kodya ... IornuIir Isian 4O4 k MODLL UKU : RLCISTLR ILRMOHONAN IZIN ILRALIHAN HAK Nonor & TgI a. Nana penohonl. AIanal c. Iekerjaana. Lelak lanahl. Desa/KeI c. KecanalanSerlipikal a. TgI l. NoSK Kakana. TgI UsuI Kakana. TgI Sk. KakanviI a. TgI l. NoUsuI KakanviI a. TgI SK. Kep INa. TgI Kel UrulAgendad. Luasl. No l. No c. Isi Kepulusan l. No l. NoUnun(lag TU)IHT 1234567891O1112 Lanpiran 37KanviI IN Iropinsi ....... IornuIir Isian 4O4 I MODLL UKU : RLCISTLR ILRMOHONAN IZIN ILRALIHAN HAK Nonor & TgI a. Nana penohonl. AIanal a. Lelak lanahl. Desa/KeI Serlipikal a. TgI UsuI Kakana. TgI SK. KakanviI a. TgI UsuIKakanviI a. TgI SK. Kep INa. TgI Kel UrulAgendac. Iekerjaan c. Kecanalan l. No l. No l. No l. No l. NoUnun(lag TU)IHT d. Luas. c. Isi Kepulusan1234567891O11 Lanpiran 37IN Iusal IornuIir Isian 4O4 n ModeI uku : RLCISTLR ILRMOHONAN IZIN ILRALIHAN HAK No. Nonor & TgIa. Nana Ienohon a. Lelak Tanah SerlipikalUsuI KakanviISk. Kep. IN Kel.UrulAgendal AIanall. Desa/KeIa. TgIa. TgIa. TgI agI&K Dep IIIDil/Suldil c. Iekerjaan c. Kecanalan l. No l. No. l. No.1234567891O Lanpiran 38 IornuIir Isian 4O5 e KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN/KOTAMADYA ............. __________________________________________________________ TANDA TLRIMA LRKAS ILRMOHONAN IZIN ILRALIHAN HAK__________________________________________________________ No. ..... TeIah lerina lerkas pernohonan IeraIihan Hak ...... , alas nana.......,yanglerIelakdi}aIan....., Desa/KeIurahan*)......,Kecanalan.....,yang lerdiri dari : 1. IornuIir pernohonan peraIihan Hak .....(yang leIah diisi dan dilanda langani oIeh penohon) 2. Iolo copyidenlilas (Ierorangan) 3. IolocopyAklaadanHukundanpengesahannyaalauIeraluran Iendirian adan Hukun.4. Sural-sural lukli peroIehan lanah : a. SerlipikalHak...Nonor....Tercalalalasnana ........ b. ..........................c. .........................dsl 5.Sural-sural Iainnya : a. Sural Iernyalaan Ienohon langgaI ...nengenai junIah lidang dan Iuas lanah yang leIah diniIiki l....................... c. .................. dsl

an. KepaIa Kanlor IerlanahanKalupalen/Kolanadya... Ielugas YangMenerina, (.........) NII. ..... Calalan : *) Corel yang lidak perIu Lanpiran 39 IornuIir Isian 411 UNTUK MLNDAIATKAN I}IN MLNCALIHKAN HAK I. Kelerangan Mengenai Ienohon 1. Nana Ienohon/adan Hukun : 2. iIa Ienohon Ierorangan : a. Idenlilas (KTI, SIM, Iasporl, dII) : b. Kevarganegaraan : c. AIanal : d. Iekerjaan : e. Nana Islri/Suani : f. }unIah anak yang nenjadi langgungan : 3. iIa Ienohon adan Hukun : a. Tenpal Kedudukan Kanlor Iusal : b. Akla/Ieraluran Iendiriannya : c. Iengesahan Akla Iendirian : d. Tenpal Kedudukan Kanlor Calang (liIa ada) : II. Kelerangan Mengenai Tanah Yang Akan DiaIihkan : 1. }enis dan Nonor Hak : 2. Luas : 3. Lelak lanah : a. }aIan : b. Desa/KeIurahan : c. Kecanalan : d. Daerah Kalupalen/Kolanadya : e. Daerah Iropinsi : 4. Ienggunaannya : (}eIaskansiapayangnenggunakanlanahlerselul,liIa pihak Iain uraikan hulungan hukunnya dengan penohon (Ienegang Hak), dan jeIaskan penggunaannya di Iapangan sekarangini(perlanian,perkelunan,perunahan, perkanloran,induslri,dII),jeIaskanjugarencana perunlukannya nenurul RTRW Kalupalen/Kolanadya). III.AIasan Ienohon Unluk MengaIihkan Hak : 1.(}eIaskan aIasan-aIasan penohon unluk nengaIihkan lanah lsl.) 2. 3. dsl. IV. LAIN-LAIN : 1. Tanah-Tanah Iainnya yang dipunyai Ienohon : No. URUT }LNIS HAK LLTAK (Desa/KeI, Kec., Kal/Kodya, Irop.) LUAS (M2) ILNCCUNAANNYA 2.IernodaIan (iIa digunakan unluk usaha) : (}eIaskannenggunakannodaIasingalaunodaInasionaI, dII). 3. dan selerusnya yang dianggap penling ... Denikian kelerangan ini saya lual dengan selenarnya dan apaliIadikenudianharilernyalaadayanglidaksesuai, sepenuhnya nenjadi langgung javal saya seIaku penohon. Dilual di : TanggaI : Ienohon, Nana :.......... Idenlilas : No .......... IernohonanlerseluldialasDITOLAK/DIIZINKANdengan syaral, lahva jika lernyala kelerangan-kelerangan daIan angka I, II,IIIdanIVlerseluldialaslidaklenar,nakaizinininenjadi lalaI dengan sendirinya, dengan lidak nengurangi kenungkinan diIakukannya lunlulan Iidana lerhadap Ienohon Dilelapkan di : TanggaI: Kakan, KanviI IN, MNA/Ka. IN (...........) Lanpiran 4O IornuIir Isian 4O3 l SURAT ILRNYATAAN Yang lerlanda langan di lavah ini : Nana : AIanal : Iekerjaan : DenganininenyalakanlahvalanahyanglerIelakdi}aIan .....................,Desa/KeIurahan...................,Kecanalan................., Kalupalen/Kolanadya..............,Iropinsi.....................,seIuas ........M2yangleIahdilerikanHak......lerdasarkan KepulusanMenleriNegaraAgraria/KepaIaadanIerlanahan NasionaI/KepaIaKanlorWiIayahadanIerlanahanNasionaI Iropinsi..../KepaIaKanlorIerlanahanKalupalen/ Kolanadya......sanpaisaalinisecarafisiknasihkani kuasaidanhinggasaalinilidakadasengkela/pernasaIahan dengan pihak Iain. Denikiansuralpernyalaaninikanilualdenganselenarnya unluk dapal digunakan seperIunya. Yang Menlual Iernyalaan (...................................) Lanpiran 41 IornuIir Isian 4O2 h ILRMOHONAN ILRIAN}ANCAN ILMAYARAN UI KLIADA Ylh. x)1.apak Menleri Negara Agraria/KepaIa adan Ierlanahan NasionaI 2.apak KepaIa Kanlor WiIayah adan Ierlanahan NasionaI Iropinsi .... di ..... 3.apak KepaIa Kanlor Ierlanahan Kalupalen/ Kolanadya ....... di ....... Yanglerlandalangandilavahini.......aIanal .....daIanhaIinilerlindakunlukdanalasnana ..........*),denganininengajukanpernohonan perpanjanganpenlayaranuangpenasukanalasKepulusan ...... TanggaI ... Nonor .....dengan kelerangan selagai lerikul : AMLNCLNAI DIRI ILMOHON: Nana dan Unur:........... Kevarganegaraanda/alau KarluIenduduk(KTI) alaupunsuralkelerangan dari KepaIa Desa/Canal : ........... Iekerjaan/}alalan:........... Tenpal TinggaI/kedudukan:........... Susunan keIuarga isleri:........... Anakyangnenjadi langgungan :1. ........... 2. .......... 3. .......... B. MLNCLNAI TANAH YANC DIMOHON 1.Lelaknya : }aIan :...... KeIurahan/Desa :....... Kecanalan :...... Kalupalen/Kolanadya:..... .. Iropinsi : Luasnya: .................M2 Sural Ukur / Canlar Siluasi TgI. ... Nonor ... alas-lalas :Ulara ... Tinur ... SeIalan ... aral .... 2. TanggaI dan Nonor Kepulusan:......... Ienlerian Hak3.AIasan Iernohonan Ierpanjangan }angka :..... Waklu Ienlayaran Uang Ienasukan C. SURAT-SURAT YANC DILAMIIRKAN

1. IoloCopySuralKepulusanIenlerianHakTanggaI... Nonor .. 2. SuralAIasanpernohonanperpanjanganjangkavaklu penlayaran uang penasukan. ApaliIapernohonanlerseluldikaluIkan,penohonlersedia nenenuhisyaral-syaralyangleIahdanakandilelapkanoIeh Ienerinlah. Calalan: Corel yang lidak perIu x) disesuaikandenganpejalal yanglervenang-vide IMNA/KINNo.3Tahun 1999 *)KaIaupenohonlerlindak alas nana .....TgI..... Ienohon ( ........) Lanpiran 42 IornuIir Isian 4O4 n KANTOR ILRTANAHANKAUIATLN/KOTAMADYA ....... MODLL UKU RLCISTLR ILRMOHONAN ILRIAN}ANCAN ILMAYARAN UANC ILMASUKAN No. Nonor&TgI a. Nana penohonl. AIanal a. Ielak lanahl. Desa/KeI SK KakanUsuI Kakana. TgI SK. KakanviI a. TgI.UsuI KakanviI a. TgI Kpls Ka. INa. TgI Serlipikal a. TgI Kel UrulAgendac. Iekerjaan c. Kecanalan a. TgIl. No l. No. l. No l. No. l. NoUnun(Sulag TU)IHT d. Luasl. No c. Isi Kepulusan1234567891O1112 Lanpiran 42 IornuIir Isian 4O4 O KANTOR WILAYAH IN IROIINSI ..... MODLL UKU : RLCISTLR ILRMOHONAN ILRIAN}ANCAN UANC ILMASUKAN Nonor & TgI a. Nana penohonl. AIanal c. Iekerjaana. Lelak lanahl. Desa/KeI c. KecanalanUsuI Kakanlaha. TgI SK KakanviI a. TgI UsuI KakanviI a. TgI Kep. Ka INa. TgI l. NoSerlipikal a. TgI l. No Kel UrulAgendad. Luasl. No l. No l. NoUnun(lag TU)IHT c. IsiKe- pulusan 1234567891O11 Lanpiran 42 IornuIir Isian 4O4 p ADAN ILRTANAHAN NASIONAL ModeI uku : RLCISTLR ILRMOHONAN ILRIAN}ANCAN ILMAYARAN UANC ILMASUKAN No. Nonor & TgIa. Nana Ienohon a. Lelak Tanah UsuI KakanviIKpls Ka. IN SerlipikalKel.UrulAgendal AIanall. Desa/KeIa. TgIa. TgIa. TgI agI&K Dep IIIDil/Suldil c. Iekerjaan c. Kecanaland. Luas l. No l. No. l. No.1234567891O Lanpiran 43 IornuIir Isian 4O5 f TANDA TLRIMA LRKAS ILRMOHOANILRIAN}ANCAN ILMAYARAN UANC ILMASUKAN NO. : ....... TeIahlerinalerkaspernohonanIerpanjanganIenlayaran UangIenasukanalasnana:........,yanglerIelakdi }aIan.....,Desa/KeIurahan......,Kecanalan..., yang lerdiri dari : 1.IornuIirpernohonanperpanjanganpenlayaranuang penasukan langgaI ....... (yang leIah diisi dan dilanda langani penohon). 2.IolocopySKIenlerianHaklanggaI......Nonor .... 3.SuralaIasanpernohonanperpanjanganpenlayaranuang penasukan langgaI ..... 4.Sural-suralIain : a. ......................... b. ......................... c. dsl. an. Kakan, Ka.KanviI IN,MNA/Ka. IN Ielugas Yang Menerina, (...........) NII. ......KeleranganCorel yang lidak perIu Lanpiran 44 IornuIir Isian 4O1 g KANTOR ILRTANAHAN KAUIATLN/KOTAMADYA .......... KLIUTUSAN KLIALA KANTOR ILRTANAHANKAUIATLN/KOTAMADYA ..... NOMOR :.TLNTANC ILMLRIANILRIAN}ANCAN }ANCKA WAKTU ILMAYARAN UANC ILMASUKAN DAN ILNDAITARAN HAKATAS KLIUTUSAN KLIALA KANTOR ILRTANAHANKAUIATLN/KOTAMADYA ..... TANCCAL ....NOMOR ....._________________________________________________________ KLIALA KANTOR ILRTANAHANKAUIATLN/KOTAMADYA ..... Menlaca :Suralpernohonandari....., lerkedudukandi....,langgaI......, leserla lerkas yang lerhulungan dengan ilu. Meninlang:a.ahvalerdasarkanKepulusanKepaIa KanlorIerlanahanKalupalen/Kolanadya ....langgaI....Nonor..... kepada....leIahdilerikanHak ......... alas lanah seIuas .... M2 ( .... ), lerIelak di Desa/KeIurahan ..., Kecanalan......,Kalupalen/ Kolanadya....,Iropinsi..... dengankevajilannenlayaruang penasukankepadaNegaraselesarRp. .....,- ( ............ ). l.ahvakevajilannenlayaruang penasukanlerselulhurufadialassangal nenleralkanpenohon(disesuaikan denganaIasan),sehinggapenerinahak nenerIukanperpanjanganjangkavaklu penlayaran uang penasukan. c.ahvasehulungandenganperlinlangan lerseluldialas,nakapernohonan perpanjanganjangkavaklupenlayaran uangpenasukandinaksuddipandang leIahnenenuhisyaraldanleIahsesuai dengankelijakanIenerinlahsehingga dapal diperlinlangkan unluk dikaluIkan. Mengingal:1.Undang-Undang Nonor 5 Tahun 196O, 2.IeraluranIenerinlahNonor4OTahun 1996, 3.IeraluranIenerinlahNonor24Tahun 1997, 4.Kepulusan Iresiden Nonor 26 Tahun 1988, 5. KepulusanIresidenNonor122/MTahun 1998, 6. KepulusanIresidenNonor..Tahun ... 7. KepulusanKepaIaadanIerlanahan NasionaI Nonor 1 Tahun 1989, 8. IeraluranMenleriDaIanNegeriNo.3 Tahun 1977, 9. IeraluranMenleriNegaraAgraria/KepaIa adanIerlanahanNasionaINonor4 Tahun 1998 jo Nonor 6 Tahun 1998, 10.IeraluranMenleriNegaraAgraria/KepaIa adanIerlanahanNasionaINonor3 Tahun 1999, 11.IeraluranMenleriNegaraAgraria/KepaIa adanIerlanahanNasionaINonor ..Tahun ...., MLMUTUSKAN : MenelapkanILRTAMA : a.Menlerikankepada........, lerkedudukandi...,perpanjangan jangkavaklupenlayaranuang penasukankepadaNegaradan pendaflaranhakalaslanahnya selagainanadinaksuddaIanDiklun ...huruf..danlulir...Kepulusan KepaIaKanlorIerlanahanKalupalen/ Kolanadya....selesarRp....,- ( ...... ) l.Ienlayaranuangpenasukankepada negaradanpendaflaranhakalaslanahnya selagainanadinaksudpadahurufadi alas, harusdilayar Iunasdan didaflarkan haknyaseIanlal-Ianlalnya9(senliIan) luIanlerhilungsejaklanggaIkepulusan ini. KLDUA:ApaliIadikenudianharilernyalalerdapal kekeIiruan/kesaIahandaIanpenelapannya, kepulusaniniakandilinjaukenlaIi selagainana neslinya. KLTICA: Kepulusan ini lerIaku sejak langgaI dilelapkan. DITLTAIKAN DI : ...... IADA TANCCAL:_______________________________________ KLIALA KANTOR ILRTANAHANKAUIATLN/KOTAMADYA ...... ............. KLIADA : ........................................................ TLMUSAN Kepulusan ini disanpaikan kepada Ylh. : 1. MenleriNegaraAgraria/KepaIaadanIerlanahanNasionaI, }akarla.2. Culernur KepaIa Daerah Tingkal I .....,.... 3. DepuliidangHak-HakAlasTanahadanIerlanahan NasionaI,}akarla. 4. KepaIa iro Keuangan adan Ierlanahan NasionaI, }akarla 5. KepaIairoHukundanHulunganMasyarakaladan Ierlanahan NasionaI, }akarla. 6. KepaIaKanlorWiIayahadanIerlanahanNasionaIIropinsi ....,...... 7. upali/WaIikolanadyaKepaIaDaerahTingkalII ......,...... 8. KepaIaSeksiIenlerianHakAlasTanahKanlorIerlanahan Kalupalen/Kolanadya.... 9. KepaIa Kanlor Ierlendaharaan dan Kas Negara, ...... 10. KepaIa Kanlor Iajak uni dan angunan, .... Lanpiran 44 IornuIir Isian 4O1 h KANTOR WILAYAH ADAN ILRTANAHAN NASIONAL IROIINSI ........ KLIUTUSAN KLIALA KANTOR WILAYAH ADAN ILRTANAHAN NASIONAL IROIINSI .......... NOMOR :.TLNTANC ILMLRIANILRIAN}ANCAN }ANCKA WAKTU ILMAYARAN UANC ILMASUKAN DAN ILNDAITARAN HAKATAS KLIUTUSANKLIALA KANTOR WILAYAH ADAN ILRTANAHAN NASIONAL IROIINSI ...... TANCCAL ....NOMOR ..... KLIALA KANTOR WILAYAH ADAN ILRTANAHAN NASIONAL IROIINSI .... Menlaca :Suralpernohonandari....., lerkedudukandi....,langgaI......, leserla lerkas yang lerhulungan dengan ilu. Meninlang:a.ahvalerdasarkanKepulusanKepaIa Kanlor WiIayah adan Ierlanahan NasionaI Iropinsi....langgaI....Nonor .....kepada....leIahdilerikan Hak ..... alas lanah seIuas .... M2 ( ...........),lerIelakdi Desa/KeIurahan...,Kecanalan...., Kalupalen/Kolanadya....,Iropinsi .....dengankevajilannenlayar uangpenasukankepadaNegaraselesar Rp. .....,- ( ............ ). l.ahvalesarnyauangpenasukanlerselul hurufadialassangalnenleralkan penohon(disesuaikandenganaIasan), sehinggapenerinahaknenerIukan perpanjanganjangkavaklupenlayaran uang penasukan. c.ahvasehulungandenganperlinlangan lerseluldialas,nakapernohonan perpanjanganjangkavaklupenlayaran uangpenasukandinaksuddipandang leIahnenenuhisyaraldanleIahsesuai dengankelijakanIenerinlahsehingga dapal diperlinlangkan unluk dikaluIkan. Mengingal:1.Undang-Undang Nonor 5 Tahun 196O, 2. IeraluranIenerinlahNonor4OTahun 1996, 3. IeraluranIenerinlahNonor24Tahun 1997, 4. Kepulusan Iresiden Nonor 26 Tahun 1988, 5. KepulusanIresidenNonor122/MTahun 1998, 6. KepulusanIresidenNonor..Tahun ... 7. KepulusanKepaIaadanIerlanahan NasionaI Nonor 1 Tahun 1989, 8. IeraluranMenleriDaIanNegeriNo.3 Tahun 1977, 9. IeraluranMenleriNegaraAgraria/KepaIa adan Ierlanahan NasionaI Nonor 4 Tahun 1998 jo Nonor 6 Tahun 1998, 10. IeraluranMenleriNegaraAgraria/KepaIa adan Ierlanahan NasionaI Nonor 3 Tahun 1999, 11. IeraluranMenleriNegaraAgraria/KepaIa adanIerlanahanNasionaINonor ..Tahun ...., MLMUTUSKAN : MenelapkanILRTAMA : a.Menlerikankepada........, lerkedudukandi...,perpanjangan jangka vaklu penlayaran uang penasukan kepadaNegaradanpendaflaranhakalas lanahnyaselagainanadinaksuddaIan Diklun...huruf..danlulir... KepulusanKepaIaKanlorWiIayahadan IerlanahanNasionaIIropinsi.... selesar Rp. ....,- ( ....)l.Ienlayaranuangpenasukankepada negaradanpendaflaranhakalaslanahnya selagainanadinaksudpadahurufadi alas,harusdilayarIunasdandidaflarkan haknyaseIanlal-Ianlalnya9(senliIan) luIan lerhilung sejak langgaI kepulusan ini. KLDUA: ApaliIadikenudianharilernyalalerdapal kekeIiruan/kesaIahandaIanpenelapannya, kepulusaniniakandilinjaukenlaIi selagainana neslinya. KLTICA: Kepulusan ini lerIaku sejak langgaI dilelapkan. DITLTAIKAN DI : ...... IADA TANCCAL : ..... KLIALA KANTOR WILAYAH ADAN ILRTANAHAN NASIONAL IROIINSI ...... ............. KLIADA : ................................ TLMUSAN Kepulusan ini disanpaikan kepada Ylh. : 1. MenleriNegaraAgraria/KepaIaadanIerlanahan NasionaI, }akarla.2. CulernurKepaIaDaerahTingkalI .....,.... 3. DepuliidangHak-HakAlasTanahadan Ierlanahan NasionaI,}akarla. 4. KepaIairoKeuanganadanIerlanahan NasionaI, }akarla 5. KepaIairoHukundanHulunganMasyarakal adan Ierlanahan NasionaI, }akarla. 6. upali/WaIikolanadya KepaIa Daerah Tingkal II ......,...... 7. KepaIaKanlorIerlanahanKalupalen/ Kolanadya ......,....... 8. KepaIaKanlorIerlendaharaandanKasNegara, ...... 9. KepaIa Kanlor Iajak uni dan angunan, .... Lanpiran 44 IornuIir Isian 4O1 i ADAN ILRTANAHAN NASIONAL KLIUTUSAN MLNTLRI NLCARA ACRARIA/ KLIALA ADAN ILRTANAHAN NASIONAL NOMOR :.TLNTANC ILMLRIANILRIAN}ANCAN }ANCKA WAKTU ILMAYARAN UANC ILMASUKAN DAN ILNDAITARAN HAKATAS KLIUTUSAN MLNTLRI NLCARA ACRARIA / KLIALA ADAN ILRTANAHAN NASIONALTANCCAL ....NOMOR .....__________________________________________________________ MLNTLRI NLCARA ACRARIA/ KLIALA ADAN ILRTANAHAN NASIONAL, Menlaca :Suralpernohonandari........., lerkedudukandi....,langgaI......, leserla lerkas yang lerhulungan dengan ilu. Meninlang:a.ahvalerdasarkanKepulusanMenleri NegaraAgraria/KepaIaadan IerlanahanNasionaIlanggaI.... Nonor.....kepada....leIah dilerikanHak.....alaslanahseIuas ....M2(...........), lerIelakdiDesa/KeIurahan........., Kecanalan......, Kalupalen/Kolanadya....,Iropinsi .....dengankevajilannenlayar uangpenasukankepadaNegaraselesar Rp. .....,- ( ........ ). l.ahvalesarnyauangpenasukanlerselul hurufadialassangalnenleralkan penohon(disesuaikandenganaIasan), sehinggapenerinahaknenerIukan perpanjanganjangkavaklupenlayaran uang penasukan. c.ahvasehulungandenganperlinlangan lerseluldialas,nakapernohonan perpanjanganjangkavaklupenlayaran uangpenasukandinaksuddipandang leIahnenenuhisyaraldanleIahsesuai dengankelijakanIenerinlahsehingga dapal diperlinlangkan unluk dikaluIkan.

Mengingal:1.Undang-Undang Nonor 5 Tahun 196O, 2.IeraluranIenerinlahNonor4OTahun 1996, 3.IeraluranIenerinlahNonor24Tahun 1997, 4.Kepulusan Iresiden Nonor 26 Tahun 1988, 5. KepulusanIresidenNonor122/MTahun 1998, 6. Kepulusan Iresiden Nonor .. Tahun .. 7. IeraluranMenleriDaIanNegeriNo.3 Tahun 1977, 8. IeraluranMenleriNegaraAgraria/KepaIa adanIerlanahanNasionaINonor3 Tahun 1999, 9. IeraluranMenleriNegaraAgraria/KepaIa adanIerlanahanNasionaINonor.... Tahun .., MLMUTUSKAN : MenelapkanILRTAMA : a.Menlerikankepada........, lerkedudukandi...,perpanjangan jangkavaklupenlayaranuang penasukankepadaNegaradan pendaflaranhakalaslanahnya selagainanadinaksuddaIanDiklun ...huruf..danlulir..Kepulusan MenleriNegaraAgraria/KepaIaadan Ierlanahan NasionaI selesar Rp. ....,- ( ........... ) l.Ienlayaranuangpenasukankepada Negaradanpendaflaranhakalaslanahnya selagainanadinaksudpadahurufadi alas,harusdilayarIunasdandidaflarkan haknyaseIanlal-Ianlalnya9(senliIan) luIan lerhilung sejak langgaI kepulusan ini. KLDUA: ApaliIadikenudianharilernyalalerdapal kekeIiruan/kesaIahandaIanpenelapannya, kepulusaniniakandilinjaukenlaIi selagainana neslinya. KLTICA: Kepulusan ini lerIaku sejak langgaI dilelapkan. DITLTAIKAN DI : }AKARTA IADA TANCCAL : MLNTLRI NLCARA ACRARIA/ KLIALA ADAN ILRTANAHAN NASIONAL ........... KLIADA : .......................................... TLMUSAN Kepulusan ini disanpaikan kepada Ylh. : 1. Culernur KepaIa Daerah Tingkal I .....,.... 2. DepuliidangHak-HakAlasTanahadanIerlanahan NasionaI,}akarla. 3. KepaIa iro Keuangan adan Ierlanahan NasionaI, }akarla 4. KepaIairoHukundanHulunganMasyarakaladan Ierlanahan NasionaI, }akarla. 5. DireklurIengadaanTanahInslansiIenerinlahadan Ierlanahan NasionaI, }akarla. 6. KepaIaKanlorWiIayahadanIerlanahanNasionaIIropinsi .....,.... 7. upali/WaIikolanadyaKepaIaDaerahTingkalII ......,...... 8. KepaIaKanlorIerlanahanKalupalen/Kolanadya ......,....... 9. KepaIa Kanlor Ierlendaharaan dan Kas Negara, ...... Lanpiran 45 IornuIir Isian 4O1 j KANTOR ILRTANAHAN KAUIATLN/KOTAMADYA .......... KLIUTUSAN KLIALA KANTOR ILRTANAHANKAUIATLN/KOTAMADYA ..... NOMOR :.TLNTANC ILNOLAKANILRIAN}ANCAN }ANCKA WAKTU ILMAYARAN UANC ILMASUKAN ATAS KLIUTUSAN KLIALA KANTOR ILRTANAHANKAUIATLN/KOTAMADYA ..... TANCCAL ....NOMOR ..... KLIALA KANTOR ILRTANAHANKAUIATLN/KOTAMADYA ..... Menlaca :Suralpernohonandari....., lerkedudukandi....,langgaI......, leserla lerkas yang lerhulungan dengan ilu. Meninlang:a.ahvalerdasarkanKepulusanKepaIa KanlorIerlanahanKalupalen/Kolanadya ....langgaI....Nonor..... kepada....leIahdilerikanHak ..... alas lanah seIuas ........ M2 ( ...........),lerIelakdi Desa/KeIurahan...,Kecanalan ......,Kalupalen/Kolanadya...., Iropinsi.....dengankevajilan nenlayaruangpenasukankepada Negaraselesar Rp. .....,- ( ..... ). l.ahvakevajilannenlayaruang penasukanlerselulhurufadialassangal nenleralkanpenohon(disesuaikan denganaIasan),sehinggapenerinahak nenerIukanperpanjanganjangkavaklu penlayaran uang penasukan. c.ahvaoIehkarenapernohonanlerselul lidaknenenuhisyaraldanlidaksesuai dengankelijakanIenerinlah,naka pernohonanlerselullidakdapal dikaluIkan. Mengingal:1.Undang-Undang Nonor 5 Tahun 196O, 2.IeraluranIenerinlahNonor4OTahun 1996, 3. IeraluranIenerinlahNonor24Tahun 1997, 4. KepulusanIresidenNonor26Tahun 1988, 5. KepulusanIresidenNonor122/MTahun 1998, 6. KepulusanIresidenNonor..Tahun ... 7. KepulusanKepaIaadanIerlanahan NasionaI Nonor 1 Tahun 1989, 8. IeraluranMenleriDaIanNegeriNo.3 Tahun 1977, 9. IeraluranMenleriNegaraAgraria/KepaIa adanIerlanahanNasionaINonor4 Tahun 1998 jo Nonor 6 Tahun 1998, 10.IeraluranMenleriNegaraAgraria/KepaIa adanIerlanahanNasionaINonor3 Tahun 1999, 11.IeraluranMenleriNegaraAgraria/KepaIa adanIerlanahanNasionaINonor ..Tahun ...., MLMUTUSKAN : MenelapkanILRTAMA : MenoIakpernohonanperpanjangan penlayaranuangpenasukankepadaNegara selagainanadinaksuddaIanDiklun... huruf..danlulir...KepulusanKepaIa KanlorIerlanahanKalupalen/Kolanadya .... selesar Rp. ....,- ( ... ) dari ..... AIanal/lerkedudukan di .. KLDUA:ApaliIadikenudianharilernyalalerdapal kekeIiruan/kesaIahandaIanpenelapannya, kepulusaniniakandilinjaukenlaIi selagainana neslinya. KLTICA: Kepulusan ini lerIaku sejak langgaI dilelapkan. DITLTAIKAN DI : ...... IADA TANCCAL :_________________________________________ KLIALA KANTOR ILRTANAHANKAUIATLN/KOTAMADYA ...... ............. KLIADA : .............................................. TLMUSAN Kepulusan ini disanpaikan kepada Ylh. : 1. MenleriNegaraAgraria/KepaIaadanIerlanahanNasionaI, }akarla.2. Culernur KepaIa Daerah Tingkal I .....,.... 3. DepuliidangHak-HakAlasTanahadanIerlanahan NasionaI,}akarla. 4. KepaIa iro Keuangan adan Ierlanahan NasionaI, }akarla 5. KepaIairoHukundanHulunganMasyarakaladan Ierlanahan NasionaI, }akarla. 6. KepaIaKanlorWiIayahadanIerlanahanNasionaIIropinsi ....,...... 7. upali/WaIikolanadyaKepaIaDaerahTingkalII ......,...... 8. KepaIaSeksiIenlerianHakAlasTanahKanlorIerlanahan Kalupalen/Kolanadya.... 9. KepaIa Kanlor Ierlendaharaan dan Kas Negara, ...... 10.KepaIa Kanlor Iajak uni dan angunan, .... Lanpiran 45 IornuIir Isian 4O1 k KANTOR WILAYAH ADAN ILRTANAHAN NASIONALIROIINSI ........ KLIUTUSAN KLIALA KANTOR WILAYAH ADAN ILRTANAHAN NASIONAL IROIINSI ......... NOMOR :.TLNTANC ILNOLAKANILRIAN}ANCAN }ANCKA WAKTU ILMAYARAN UANC ILMASUKAN ATAS KLIUTUSANKLIALA KANTOR WILAYAH ADAN ILRTANAHAN NASIONAL IROIINSI ...... TANCCAL ....NOMOR .....__________________________________________________________ KLIALA KANTOR WILAYAH ADAN ILRTANAHAN NASIONAL IROIINSI ...... Menlaca :Suralpernohonandari....., lerkedudukandi....,langgaI......, leserla lerkas yang lerhulungan dengan ilu. Meninlang:a.ahvalerdasarkanKepulusanKepaIa Kanlor WiIayah adan Ierlanahan NasionaI Iropinsi....langgaI....Nonor .....kepada....leIahdilerikan Hak.....alaslanahseIuas....M2 (..........),lerIelakdi Desa/KeIurahan ..., Kecanalan ......, Kalupalen/Kolanadya....,Iropinsi .....dengankevajilannenlayar uangpenasukankepadaNegaraselesar Rp. .....,- ( ........ ). l.ahvalesarnyauangpenasukanlerselul hurufadialassangalnenleralkan penohon(disesuaikandenganaIasan), sehinggapenerinahaknenerIukan perpanjanganjangkavaklupenlayaran uang penasukan. c.ahvaoIehkarenapernohonanlerselul lidaknenenuhisyaraldanlidaksesuai dengankelijakanIenerinlah,naka pernohonanlerselullidakdapal dikaluIkan. Mengingal:1.Undang-Undang Nonor 5 Tahun 196O, 2.IeraluranIenerinlahNonor4OTahun 1996, 3.IeraluranIenerinlahNonor24Tahun 1997, 4.Kepulusan Iresiden Nonor 26 Tahun 1988, 5. KepulusanIresidenNonor122/MTahun 1998, 6. KepulusanIresidenNonor..Tahun ... 7. KepulusanKepaIaadanIerlanahan NasionaI Nonor 1 Tahun 1989, 8. IeraluranMenleriDaIanNegeriNo.3 Tahun 1977, 9. IeraluranMenleriNegaraAgraria/KepaIa adanIerlanahanNasionaINonor4 Tahun 1998 jo Nonor 6 Tahun 1998, 10.IeraluranMenleriNegaraAgraria/KepaIa adanIerlanahanNasionaINonor3 Tahun 1999, 11.IeraluranMenleriNegaraAgraria/KepaIa adanIerlanahanNasionaINonor ..Tahun ...., MLMUTUSKAN : MenelapkanILRTAMA : MenoIakpernohoanperpanjanganjangka vaklupenlayaranuangpenasukankepada NegaraselagainanadinaksuddaIanDiklun ...huruf..danlulir...Kepulusan KepaIaKanlorWiIayahadanIerlanahan NasionaIIropinsi....selesarRp. ....,-(....)dari..... aIanal/lerkedudukan di ... KLDUA: ApaliIadikenudianharilernyalalerdapal kekeIiruan/kesaIahandaIanpenelapannya, kepulusaniniakandilinjaukenlaIi selagainana neslinya. KLTICA: Kepulusan ini lerIaku sejak langgaI dilelapkan. DITLTAIKAN DI : ......... IADA TANCCAL : .......... _________________________________________ KLIALA KANTOR WILAYAH ADAN ILRTANAHAN NASIONAL IROIINSI ...... ............. KLIADA : .................................... TLMUSAN Kepulusan ini disanpaikan kepada Ylh. : 1. MenleriNegaraAgraria/KepaIaadanIerlanahan NasionaI, }akarla.2. Culernur KepaIa Daerah Tingkal I .....,.... 3. DepuliidangHak-HakAlasTanahadanIerlanahan NasionaI,}akarla. 4. KepaIa iro Keuangan adan Ierlanahan NasionaI, }akarla 5. KepaIairoHukundanHulunganMasyarakaladan Ierlanahan NasionaI, }akarla. 6. upali/WaIikolanadyaKepaIaDaerahTingkalII ......,...... 7. KepaIaKanlorIerlanahanKalupalen/Kolanadya ......,....... 8. KepaIa Kanlor Ierlendaharaan dan Kas Negara, ...... 9. KepaIa Kanlor Iajak uni dan angunan, .... Lanpiran 45 IornuIir Isian 4O1 I ADAN ILRTANAHAN NASIONAL KLIUTUSAN MLNTLRI NLCARA ACRARIA/ KLIALA ADAN ILRTANAHAN NASIONAL NOMOR :.TLNTANC ILNOLAKANILRIAN}ANCAN }ANCKA WAKTU ILMAYARAN UANC ILMASUKAN ATAS KLIUTUSANMLNTLRI NLCARA ACRARIA /KLIALA ADAN ILRTANAHAN NASIONALTANCCAL ....NOMOR .....________________________________________________________ MLNTLRI NLCARA ACRARIA/ KLIALA ADAN ILRTANAHAN NASIONAL, Menlaca :Suralpernohonandari........., lerkedudukandi....,langgaI......, leserla lerkas yang lerhulungan dengan ilu. Meninlang:a.ahvalerdasarkanKepulusanMenleri NegaraAgraria/KepaIaadan IerlanahanNasionaIlanggaI.... Nonor.....kepada....leIah dilerikanHak.....alaslanahseIuas ....M2(........),lerIelakdi Desa/KeIurahan.........,Kecanalan ......,Kalupalen/Kolanadya...., Iropinsi.....dengankevajilan nenlayaruangpenasukankepada Negaraselesar Rp. .....,- ( ..... ). l.ahvalesarnyauangpenasukanlerselul hurufadialassangalnenleralkan penohon(disesuaikandenganaIasan), sehinggapenerinahaknenerIukan perpanjanganjangkavaklupenlayaran uang penasukan. c.ahvaoIehkarenapernohonanlerselul lidaknenenuhisyaraldanlidaksesuai dengankelijakanIenerinlah,naka pernohonanlerselullidakdapal dikaluIkan. Mengingal:1.Undang-Undang Nonor 5 Tahun 196O, 2.IeraluranIenerinlahNonor4OTahun 1996, 3.IeraluranIenerinlahNonor24Tahun 1997, 4.Kepulusan Iresiden Nonor 26 Tahun 1988, 5. KepulusanIresidenNonor122/MTahun 1998, 6. Kepulusan Iresiden Nonor .. Tahun .. 7. IeraluranMenleriDaIanNegeriNo.3 Tahun 1977, 8. IeraluranMenleriNegaraAgraria/KepaIa adanIerlanahanNasionaINonor3 Tahun 1999, 9. IeraluranMenleriNegaraAgraria/KepaIa adanIerlanahanNasionaINonor.. Tahun ...., MLMUTUSKAN : MenelapkanILRTAMA : MenoIakpernohonanperpanjanganjangka vaklupenlayaranuangpenasukankepada NegaraselagainanadinaksuddaIanDiklun ...huruf..danlulir..Kepulusan MenleriNegaraAgraria/KepaIaadan IerlanahanNasionaIselesarRp.....,-( ...........)dari..... aIanal/lerkedudukan di ... KLDUA: ApaliIadikenudianharilernyalalerdapal kekeIiruan/kesaIahandaIanpenelapannya, kepulusaniniakandilinjaukenlaIi selagainana neslinya. KLTICA: Kepulusan ini lerIaku sejak langgaI dilelapkan. DITLTAIKAN DI }AKARTA IADA TANCCAL MLNTLRI NLCARA ACRARIA/ KLIALA ADAN ILRTANAHAN NASIONAL .......... KLIADA : .......................................... TLMUSAN Kepulusan ini disanpaikan kepada Ylh. : 1. Culernur KepaIa Daerah Tingkal I .....,.... 2. DepuliidangHak-HakAlasTanahadanIerlanahan NasionaI,}akarla. 3. KepaIa iro Keuangan adan Ierlanahan NasionaI, }akarla 4. KepaIairoHukundanHulunganMasyarakaladan Ierlanahan NasionaI, }akarla. 5. DireklurIengadaanTanahInslansiIenerinlahadan Ierlanahan NasionaI, }akarla. 6. KepaIaKanlorWiIayahadanIerlanahanNasionaIIropinsi ..., .... 7. upali/WaIikolanadyaKepaIaDaerahTingkalII......, ...... 8. KepaIa Kanlor Ierlanahan Kalupalen/ Kolanadya ......, ....... 9. KepaIa Kanlor Ierlendaharaan dan Kas Negara, ......