Lampiran Perka Nomor 4 Tahun 2015

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

FORMAT LAPORAN REKAPITULASI KLIEN REHABILITASI

LAPORAN KEPADA BNN / BNNP / BNN KAB/KOTAREKAPITULASI DATA KLIEN YANG DILAYANI

BULAN ………………………………. 2015LEMBAGA ………………………………..

NO.

IDENTITAS KLIEN(INISIAL / NO ID /

RM)

JENIS KELAMI

N USIAPEMAKAIAN ZAT 1 TAHUN TERAKHIR

L P JENIS ZAT

CARA PAKAI

LAMPIRAN IPERATURAN KEPALA BNN NOMOR 4 TAHUN 201 5 TANGGAL 31 Maret 2015

Ditetapkan di JakartaPada tanggal 31 Maret 2015

KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL,

TTD

ANANG ISKANDAR


LAPORAN TERKAIT DUKUNGAN PEMBIAYAAN REHABILITASI

1. Lembaga rehabilitasi yang menerima dukungan wajib mengirimkan laporan kegiatan secara periodik setiap bulan yang dilampiri bukti pertanggungjawaban keuangan atas penerimaan dukungan kepada Direktorat terkait.

2. Laporan pada bulan berjalan selambat-lambatnya diterima pada minggu pertama bulan berikutnya (contoh: layanan bulan April diterima pada minggu pertama bulan Mei).

3. Laporan lengkap (bukti pertanggungjawaban) dikirim ke BNN dengan alamat Deputi Bidang Rehabilitasi U.P. Direktorat Terkait, lantai 4 gedung Badan Narkotika Nasional, Jl. MT. Haryono No 11 Cawang, Jakarta Timur, Kode Pos 13630.

4. Laporan rekapitulasi klien juga ditembuskan ke BNNP/BNNK/Kota dan dinas terkait pada wilayah masing-masing.

5. Apabila batas waktu penyampaian laporan berakhir (akhir tahun), lembaga tidak dapat mengajukan klaim atas layanan rehabilitasi yang telah dilaksanakan.

6. Regulasi frekuensi laporan pada lembaga rehabilitasi milik pemerintah:a. Pelaporan mingguan: merupakan data klien yang mendapat

layanan rehabilitasi dalam kurun waktu satu minggu. Dikirim setiap Kamis.

b. Pelaporan bulanan: merupakan laporan kegiatan layanan yang dilakukan selama satu bulan sebagai hasil pencatatan dan pengolahan data klien selama satu bulan. Dikirim setiap tanggal 30.

c. Pelaporan tiga bulanand. Pelaporan tahunan. Dikirim pada tanggal 20 bulan Desember

tahun berjalan.

LAMPIRAN I I PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 4 TAHUN 201 5 TANGGAL 31 Maret 2015

7. Regulasi frekuensi laporan pada lembaga rehabilitasi milik masyarakat:a. Laporan bulanan: berisi rekapitulasi klien. b. Laporan dikirimkan ke Kepala BNNKab/Kota, ditembuskan ke

Kepala BNNP dan Deputi Rehabilitasi BNN.c. Laporan tahunan: berisi ringkasan program dan kegiatan layanan,

rekapitulasi klien, dan beberapa foto kegiatan yang dikirim ke Deputi Rehabilitasi BNN melalui Direktur Penguatan Lembaga Rehabilitasi Komponen Masyarakat.

8. Regulasi frekuensi laporan pada layanan pascarehabilitasi:a. Laporan bulanan: berisi rekapitulasi klien, kegiatan dan

dokumentasi layanan. Laporan dikirimkan ke Deputi Rehabilitasi BNN melalui Direktur Pascarehabilitasi, untuk layanan di Rumah Damping dan Pascarehabilitasi Bapas ditembuskan ke Kepala BNNP/BNNK/Kab.

b. Laporan tahunan: berisi ringkasan program layanan, rekapitulasi klien, dan beberapa foto kegiatan dikirim ke Deputi Rehabilitasi BNN melalui Direktur Pascarehabilitasi.

Ditetapkan di J akarta Pada tanggal 31 Maret 2015 KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL, TTD ANANG ISKANDAR


PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI

PENINGKATAN KEMAMPUAN LEMBAGA REHABILITASI

1. Kegiatan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan peningkatan kemampuan lembaga rehabilitasi dan penyelenggara pascarehabilitasi dilaksanakan secara berkala. Bentuk kegiatan monitoring dan evaluasi berupa :a. kunjungan lapangan;b. monitoring dilakukan terhadap penyelenggaraan rehabilitasi; danc. evaluasi terhadap pemanfaatan dukungan penguatan yang

diberikan kepada penyelenggara rehabilitasi untuk mengetahui ketepatan sasaran selama menjalankan program rehabilitasi dan/atau program pascarehabilitasi.

2. Selain monitoring dan evaluasi tersebut, juga dilakukan pengawasan oleh BNN dan berkoordinasi dengan Kementerian, Kantor Wilayah dan Dinas terkait.

Bentuk pengawasan yang dilakukan berupa:

a. Pengawasan internal yang dilaksanakan oleh tim verifikator yang bertanggung jawab melakukan verifikasi atas pemberian peningkatan kemampuan pada lembaga rehabilitasi

b. Pengawasan eksternal dilakukan oleh BNN secara berkala.

LAMPIRAN I II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 4 TAHUN 201 5 TANGGAL 31 Maret 2015



RINCIAN BESARAN DUKUNGAN PEMBIAYAANLAYANAN REHABILITASI DAN PASCAREHABILITASI

1. DUKUNGAN PEMBIAYAAN REHABILITASI RAWAT INAP1.1. Milik Instansi Pemerintah Berbasis Rehabilitasi Medis

dan SosialLama perawatan yang dapat ditagihkan pada layanan ini adalah maksimum 3 (tiga) bulan rawatan.

Tindakan / Kegiatan Alokasi Tindakan &Besaran Biaya

A. Tim Asesmen Terpadu (TAT)

1) Biaya asesmen (maksimal 6 orang)

6 x Rp. 75.000 = Rp. 450.000,-

2) Transport petugas asesmen per orang (maksimal 6 orang)

6 x Rp. 150.000 = Rp. 900.000,-

3) Transport lokal pengantaran tersangka ke TAT (per orang) Rp. 150.000,-

4) Transport Pengantaran ke lembaga rehabilitasi (per orang)

Rp. 150.000,-

5) Terapi simtomatik (per orang) Rp. 50.000,-6) Pemeriksaan urin dengan rapid

test (per orang) Rp. 100.000,-7) Biaya verifikasi (per orang) Rp. 50.000,-8) Honor petugas administrasi

(orang/bulan) Rp. 450.000,-9) Pertemuan Pembahasan Kasus

(per bulan) Rp.1.000.000,-10) ATK (per bulan) Rp. 750.000,-11) Honor ketua tim (per bulan) Rp. 500.000,-

B. Rehabilitasi Proses Hukum1.Berbasis pelayanan rumah sakit maksimal sebesar Rp.

13.500.000,- (selama 3 bulan) dengan rincian:a. Asesmen maksimal 2 kali 2 x Rp 75.000 = Rp.

150.000,-b. Paket rawat inap kelas 3 (tiga)

sesuai pola tarif rumah sakit Rp 10.500.000,-

LAMPIRAN I V PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 4 TAHUN 201 5 TANGGAL 31 Maret 2015

(maksimal Rp.10.500.000)c. Obat-obatan maksimal Rp 1.650.000,-d. Pemeriksaan urin dengan rapid

test maksimal 3 kali3 x Rp. 100.000 = Rp. 300.000,-

e. Pemeriksaan laboratorium dan penunjang lain (maksimal Rp 900.000)

Rp. 900.000,-

2.Berbasis panti dalam satu periode perawatan (selama 3 bulan) sebesar Rp. 13.500.000,- dengan rincian per bulan:

a. Pemeliharaan fisik sebesar Rp 2.570.000,- terdiri dari:1) Permakanan 3 x sehari @ Rp

50.000,00 x 30 hr & snack Rp 1.500.000,-2) Pemeriksaan urin dengan rapid

test Rp 250.000,-3) Pembelian sabun mandi, pasta

gigi, shampoo, sabun cuci, pem-balut, handuk

Rp 250.000,-

4) Transport Rujukan ke RS/Puskesmas Rp 220.000,-

5) Pakaian (pakaian harian, pak. dalam, perlengkapan ibadah, handuk, sandal)

Rp 350.000,-

b.Biaya rehabilitasi sosial sebesar Rp 1.930.000,- terdiri dari:1) Honor Tim Asesmen rehabilitasi

social Rp 250.000,-2) Honor Konseling Rp 250.000,-3) Pembahasan Kasus (1 kali sem-

inggu) Rp 100.000,-4) Case Record (dilaksanakan se-

tiap hari) Rp 100.000,-5) Honor Terapi psikososial (4 kali

seminggu) Rp 250.000,-6) Terapi kelompok (4 kali sem-

inggu) Rp 250.000,-7) Pengisian waktu luang (musik/

rekreasi) Rp 35.000,-8) Home visit, kunjungan peksos

ke tempat tinggal klien (1 kali sebulan)

Rp 220.000,-

9) Honor pembimbing fisik (olah raga, dll) setiap hari Rp 75.000,-

10) Honor pembimbing mental/ro-hani (bimbingan keagamaan, ceramah) setiap hari

Rp 100.000,-

11) Honor pembimbing vokasional Rp 100.000,-12) ATK Rp 50.000,-13) Bahan keterampilan Rp 150.000,-

1.2. Milik Masyarakat / Swasta Berbasis Rehabilitasi MedisBiaya yang dapat diklaim maksimum sebesar Rp 3.500.000 yang terdiri dari beberapa tindakan antara lain:1. Asesmen2. Konseling3. Pemeriksaan kesehatan4. Obat-obatan5. Kamar perawatan6. Penggandaan dan penjilidanBesaran biaya disesuaikan dengan pola tarif resmi Rumah Sakit/Klinik Swasta fasilitas pelayanan kesehatan tersebut untuk kelas terendah yang melakukan klaim. Lamanya perawatan disesuaikan dengan rencana terapi berdasarkan hasil asesmen.

1.3. Milik Masyarakat / Swasta Berbasis Rehabilitasi SosialLama perawatan rehabilitasi rawat inap yang dapat ditagihkan adalah maksimum 3 (tiga) bulan rawatan.


1) Asesmen1 kali x Rp 75.000 = Rp 75.000

2) Konseling4 kali x Rp 50.000 = Rp 200.000

3) Pemeriksaan kesehatan1 paket x Rp 300.000 = Rp 300.000

4) Kamar perawatan (1 bulan) Rp. 2.400.0005) Penggandaan dan penjilidan Rp. 25.000JUMLAH Rp. 3.000.000

1.4. Lembaga Milik Pemerintah Yang Difungsikan Sebagai Tempat Rehabilitasi Sosial Lama perawatan yang dapat ditagihkan pada layanan ini adalah maksimum 3 (tiga) bulan rawatan.A. Lembaga Pemasyarakatan / Rumah Tahanan


a. MPE (Medical, Physical Evaluation)

1) Obat-obatan simtomatik 1 x Rp. 100.000 = Rp. 100.000,-

2) Pemeriksaan Kesehatan 1 x Rp. 100.000 = Rp. 100.000,-

3) Konseling Individu 1 x Rp. 100.000 = Rp. 100.000,-

4) KIE 1 x Rp. 100.000 = Rp. 100.000,-

5) Pembahasan Kasus 1 x Rp. 100.000 = Rp. 100.000,-

b. Primary :1) Konseling Individu 4 x Rp. 50.000 = Rp.

200.000,-2) Konseling Kelompok 4 x Rp. 50.000 = Rp.

200.000,-3) Seminar 4 x Rp. 25.000 = Rp.

100.000,-4) Terapi Kelompok 4 x Rp. 25.000 = Rp.

100.000,-5) Terapi Keluarga 2 x Rp. 25.000 = Rp.

50.000,-6) SNA (Saturday Night Activity) 6 x Rp. 25.000 = Rp.

150.000,-7) Spiritualitas 6 x Rp. 25.000 = Rp.

150.000,-c. Re-Entry :

1) Vokasional 2 x Rp. 25.000 = Rp. 50.000,-

2) Seminar Pencegahan Kekambuhan (Relaps Prevention)

2 x Rp. 25.000 = Rp. 50.000,-

3) Terapi Keluarga/FSG (Family Support Group)

1 x Rp. 50.000 = Rp. 50.000,-

4) SNA (Saturday Night Activity) 2 x Rp. 25.000 = Rp. 50.000,-

5) Rujukan 2 x Rp. 25.000 = Rp. 50.000,-

d. Rujukan 2 x Rp. 225.000 = Rp. 450.000,-

e. Snack 90 x Rp. 25.000 =

Rp.2.250.000,-

B. Sekolah Polisi Negara / Resimen Induk Infantri Komando Daerah Militer atau Lembaga Pendidikan TNI lainnya


1) Makan untuk 3 bulan @ Rp. 50.000 90 x Rp. 50.000 = Rp. 4.500.000,-

2) Asesmen Lanjutan (awal & akhir program) maksimal 2 kali

2 x Rp. 100.000 = Rp. 200.000,-

3) Pemeriksaan urin narkoba maksimal 2 kali

2 x Rp. 100.000 = Rp. 200.000,-

4) Pemeriksaan Kesehatan maksimal 3 kali

3 x Rp. 100.000 = Rp. 300.000,-

5) Kaos dan perlengkapan pribadi klien Rp. 650.000,-

6) Obat-obat simtomatik 3 x Rp. 100.000 = Rp. 300.000,-

7) Program RehabilitasiMPE (Medical, Physical Evaluation)a) Konseling Individu maksimal 2

kali2 x Rp. 50.000 = Rp. 100.000,-

b) Konseling Kelompok maksimal 1 kali

2 x Rp. 25.000 = Rp. 50.000,-

c) KIE Kesehatan maksimal 1 kali 2 x Rp. 25.000 = Rp. 50.000,-

d) Pembahasan Kasus maksimal 1 kali

1 x Rp. 25.000 = Rp. 25.000,-

e) Bimbingan Rohani maksimal 1 kali

1 x Rp. 25.000 = Rp. 25.000,-

Program Intia) Konseling Individu maksimal 4

kali4 x Rp. 50.000 = Rp. 200.000,-

b) Konseling Kelompok maksimal 4 kali

4 x Rp. 25.000 = Rp. 100.000,-

c) Edukasi/Seminar maksimal 4 kali 4 x Rp. 25.000 = Rp. 100.000,-

d) Terapi Kelompok maksimal 4 kali 4 x Rp. 25.000 = Rp. 100.000,-

e) Terapi Keluarga/FSG (Family Support Group) maksimal 1 kali

1 x Rp. 25.000 = Rp. 25.000,-

f) SNA (Saturday Night Activity) maksimal 4 kali

4 x Rp. 25.000 = Rp. 100.000,-

g) Rekreasional maksimal 1 kali 1 x Rp. 25.000 = Rp. 25.000,-

h) Bimbingan Rohani maksimal 1 kali

1 x Rp. 25.000 = Rp. 25.000,-

Persiapan pasca rehabilitasi selama 2 minggu

a) Vokasional maksimal 2 kali 2 x Rp. 25.000 = Rp. 50.000,-

b) Seminar Pencegahan Kekambuhan maksimal 2 kali

2 x Rp. 25.000 = Rp. 50.000,-

c) Terapi Keluarga/FSG (Family Support Group) maksimal 1 kali

1 x Rp. 25.000 = Rp. 25.000,-

d) SNA (Saturday Night Activity) 1 x Rp. 25.000 = Rp. 25.000,-

e) Bimbingan Rohani 1 x Rp. 25.000 = Rp. 25.000,-

8)Rujukana) Rujukan Penyakit Penyerta

maksimal 1 kali1 x Rp. 150.000 = Rp. 150.000,-

b) Rujukan mengantar ke BNNP (dikembalikan ke Dayamas) atau Pasca Rehabilitasi melalui BNNP (rawat inap/ rawat jalan) jika selesai program maksimal 1 kali

1 x Rp. 100.000 = Rp. 100.000,-

2. DUKUNGAN PEMBIAYAAN RAWAT JALAN2.1. Milik Instansi Pemerintah Berbasis Rehabilitasi Medis

Lama perawatan yang dapat ditagihkan pada layanan ini adalah maksimum 12 (dua belas) kali pertemuan.


1) Pemeriksaan kesehatan 1 kali x Rp. 175.000 = Rp. 175.000,-

2) Asesmen 1 kali x Rp. 75.000 = Rp. 75.000,-

3) Konseling 8 kali x Rp. 50.000 = Rp. 400.000,-

4) Terapi Kelompok 2 kali x Rp. 75.000 = Rp. 150.000,-

5) Pemeriksaan urin (rapid test)

2 kali x Rp. 100.000 = Rp. 200.000,-

6) Transport Rujukan Rp. 100.000,-7) ATK Rp. 100.000,-

2.2. Milik Masyarakat / Swasta Berbasis Rehabilitasi Medis

Biaya yang dapat diklaim maksimum sebesar Rp 1.000.000 yang terdiri dari beberapa tindakan antara lain :1) Asesmen2) Konseling 3) Obat-obatan4) Pemeriksaan Kesehatan5) Penggandaan dan penjilidanBesaran biaya disesuaikan dengan pola tarif resmi Rumah Sakit/Klinik Swasta fasilitas pelayanan kesehatan tersebut yang melakukan klaim. Lamanya perawatan disesuaikan dengan rencana terapi berdasarkan hasil asesmen.

2.3. Milik Masyarakat / Swasta Berbasis Rehabilitasi SosialLama perawatan yang dapat ditagihkan pada layanan ini adalah maksimum 10 (sepuluh) kali pertemuan.


1) Assesmen 1 kali x Rp 75.000 = Rp 75.000

2) Konseling 8 kali x Rp 50.000 = Rp 400.000

3) Pemeriksaan kesehatan 1 paket x Rp 300.000 = Rp 300.000

4) Penggandaan dan penjili-dan Rp. 25.000

Jumlah Rp. 800.000

3. DUKUNGAN PEMBIAYAAN PASCAREHABILITASI3.1.Layanan Pendampingan

Tindakan / Kegiatan Alokasi Tindakan & Besaran Biaya

A. Penerimaana. Pemeriksaan urin (rapid

test)1 kl x 100.000 = Rp.

100.000b. Rekam medis 1 pkt x 50.000 = Rp.

50.000B. Dukungan Operasional

1) Honor operasionala. PJ. Program 1 org x 1 bln x 450.000 = Rp.

450.000b. Petugas Administrasi 1 org x 1 bln x1.700.000 =

Rp.1.700.000c. Pendamping 1 org x 1 bln x2.100.000 =

Rp.2.100.000d. Juru masak 1 org x 1 bln x1.700.000 =

Rp.1.700.0002) Belanja Bahan

a. Bahan makanan 1 org x 50hr x 30.000 = Rp. 1.500.000

b. Obat-obatan 1 pkt x 500.000 = Rp. 500.000

c. Sertifikat 1 org x 25.000 = Rp. 25.000

d. Bahan Op.Rumah Tangga

1 pkt x 5.000.000 = Rp. 5.000.000

e. Bahan Pelatihan Vokasional

1 pkt x 3.000.000 = Rp. 3.000.000

3) Belanja Barang Persediaan lainnya

a. Pemeriksaan Urin dengan rapid test

2 kl x 100.000 = Rp. 200.000

b. Komp.Supplies 1 pkt x 1.000.000 = Rp. 1.000.000

4) Belanja Perjalanan DinasTransport lokal kepulangan Residen

1 org x 150.000 = Rp. 150.000

5) Belanja Jasa Profesia. Instruktur 1 org x 1 kl x 300.000 = Rp.

300.000b. Rujukan/konsultasi 1 kl x 125.000 = Rp.

125.000

3.2. Layanan Bimbingan Kelompok, Pengembangan Diri dan Terapi Keluarga di BNNP/BNNK/Kab atau Balai Pemasyarakatan (Bapas)

Tindakan / Kegiatan Alokasi Tindakan & Besaran Biaya

Penerimaan

Rekam medis 1 org x 50.000 = Rp. 50.000

Dukungan Operasional 1) Honor operasional

a. PJ. Program 1 org x 1 bln x 450.000 = Rp. 450.000

b. Pendamping 1 org x 1 bln x2.100.000 = Rp.2.100.000

2) Belanja Bahan

a. Sertifikat 1 org x 25.000 = Rp. 25.000

3) Belanja Barang Persediaan Lainnya

a. Pemeriksaan urin dengan rapid test

3 kl x 100.000 = Rp. 300.000

4) Belanja Jasa Profesi

a. Instruktur 1 org x 1 kl x 300.000 = Rp. 300.000

b. Rujukan/konsultasi 1 kl x 125.000 = Rp. 125.000

5) Kegiatan a. Grup terapi

Konsumsi 1 org x 14.000 = Rp. 14.000

Transport peserta 1 org x 50.000 = Rp. 50.000

Honor fasilitator 1 org x 1jam x 300.000 = Rp. 300.000

Transport fasilitator 1 kl x 150.000 = Rp. 150.000

b. Seminar Pengembangan diri

Konsumsi 1 org x 14.000 = Rp. 14.000


Honor fasilitator 1 org x 1jam x 300.000 = Rp. 300.000


c. Family Support Group (FSG)

Konsumsi 1 org x 14.000 = Rp. 14.000


Honor fasilitator 1 org x 1 jam x 300.000 = Rp. 300.000




MEKANISME PEMBIAYAANDUKUNGAN REHABILITASI DAN PASCAREHABILITASI

1. Penagihan dapat diajukan setiap bulan kepada masing-masing Direktorat dengan batas waktu klaim terakhir bulan Desember tahun berjalan.

2. Lembaga rehabilitasi milik pemerintah dan lembaga lain milik pemerintah yang difungsikan sebagai tempat rehabilitasi sosial, pengiriman kelengkapan administrasi dan berkas tagihan ditujukan kepada Direktorat Penguatan Lembaga Rehabilitasi Instansi Pemerintah (Dit. PLRIP).

3. Lembaga rehabilitasi milik masyarakat dan swasta, pengiriman kelengkapan administrasi dan berkas tagihan ditujukan kepada Direktorat Penguatan Lembaga Rehabilitasi Komponen Masyarakat (Dit. PLRKM).

4. Lembaga penyelenggara pascarehabilitasi, pengiriman kelengkapan administrasi dan berkas tagihan ditujukan kepada Direktorat Pascarehabilitasi (Dit. Pascarehabilitasi).

5. Penagihan akan dibayarkan jika administrasi penagihan yang diajukan telah di verifikasi oleh Tim Verifikator.

6. Tim verifikator melampirkan surat hasil verifikasi yang telah disetujui oleh Pejabat Pembuat Komitmen.

7. Pembayaran tagihan akan dilakukan oleh :a. Bendahara pengeluaran pembantu (BPP) Dit. PLRIP untuk

lembaga rehabilitasi milik pemerintah dan lembaga lain milik pemerintah yang difungsikan sebagai tempat rehabilitasi sosial melalui transfer ke rekening atas nama Tim Asesmen Rehabilitasi atau bendahara penyelenggara rehabilitasi.

b. Bendahara pengeluaran pembantu (BPP) Dit. PLRKM untuk lembaga komponen masyarakat dan swasta melalui transfer ke rekening atas nama lembaga rehabilitasi yang bersangkutan.

LAMPIRAN V PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 4 TAHUN 201 5 TANGGAL 31 Maret 2015

c. Bendahara pengeluaran pembantu (BPP) Dit. Pascarehabilitasi untuk lembaga penyelenggara pascarehabilitasi melalui transfer ke rekening atas nama lembaga penyelenggara pascarehabilitasi yang bersangkutan.

8. Bukti pembayaran penagihan (SP2D/copy transfer) yang telah dibayarkan akan dikirimkan oleh Direktorat terkait kepada penyelenggara rehabilitasi dan pascarehabilitasi melalui fax atau email.

9. Alur Pembiayaan:

8. Dokumen Administrasi sesuai dengan Lampiran II mengenai Laporan Terkait Dukungan Pembiayaan Rehabilitasi.

9. Berkas Pertanggungjawaban untuk Lembaga Milik Pemerintaha. Layanan berbasis rehabilitasi rawat jalan

1) Asli surat permohonan pengajuan penagihan.2) Rekapitulasi rincian jumlah biaya atas tindakan atau

kegiatan yang dilakukan.3) Halaman depan rekening Tim Asesmen Rehabilitasi;4) Satu lembar kwitansi yang menyebutkan dan

melampirkan bukti rincian jumlah biaya atas tindakan atau kegiatan yang dilakukan:a) asesmen; b) konseling;

Penyelenggara rehabilitasi

Kelengkapan administrasi

Ditujukan ke Deputi Bidang Rehabilitasi U.P. Direktorat terkait* setiap awal bulan thn berjalan

Verifikasi oleh tim verifikator

Persetujuan pembayaran oleh Pejabat Pembuat Komitmen dan di ketahui oleh Direktur Direktorat Terkait

Proses Pembayaran oleh Bendahara Direktorat Terkait* ditujukan ke rekening bank instansi/lembaga/ penyelenggara pascarehabilitasi

c) terapi kelompok meliputi psikososial, vokasional, olah raga, bimbingan rohani, FSG, dll;

d) ATK;e) penggandaan berkas atau laporan;f) pemeriksaan medis (bila ada);g) transport rujukan (bila ada);h) pembelian alat tes urin narkoba;

5) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.

b. Layanan berbasis rehabilitasi rawat inap dalam proses hukum1) Asli surat permohonan pengajuan penagihan.2) Rekapitulasi rincian jumlah biaya atas tindakan atau

kegiatan yang dilakukan.3) Halaman depan rekening Tim Asesmen Rehabilitasi.4) Satu lembar Kwitansi yang menyebutkan dan

melampirkan bukti rincian jumlah biaya atas tindakan atau kegiatan yang dilakukan: a) asesmen;b) ATK;c) bahan keterampilan;d) konseling; e) terapi kelompok meliputi psikososial, vokasional, olah

raga, bimbingan rohani, FSG dll;f) pemeriksaan kesehatan;g) fotokopi resep;h) rapid test urin narkoba; i) pemeriksaan laboratorium dan penunjang lain;j) transport rujukan (jika ada);k) UPK (kebutuhan pribadi residen sehari-hari meliputi

handuk, toilet kit, dll); danl) Case conference (pembahasan kasus).

5) Kamar Perawatan (kelas yang paling rendah) : satu lembar Kwitansi yang menjelaskan jumlah hari periode perawatan dan harga satuan kamar perawatan/hari (jika dilaksanakan di Rumah Sakit).


c. Layanan berbasis rehabilitasi rawat inap di SPN/Rindam1) Asli surat permohonan pengajuan penagihan.2) Rekapitulasi rincian jumlah biaya atas tindakan atau

kegiatan yang dilakukan3) Halaman depan rekening Tim Asesmen Rehabilitasi.4) Satu lembar Kwitansi yang menyebutkan dan melampirkan

bukti rincian jumlah biaya atas tindakan atau kegiatan yang dilakukan: a) asesmen;b) biaya makan dan snack;c) bahan keterampilan;d) konseling; e) terapi kelompok meliputi psikososial, vokasional, olah

raga, bimbingan rohani, FSG;f) pemeriksaan kesehatan;g) fotocopy resep;h) rapid test urin narkoba; i) pemeriksaan laboratorium dan penunjang lain;j) transport rujukan (jika ada);k) UPK (kebutuhan pribadi residen sehari-hari meliputi

handuk, toilet kit, dll); danl) case conference (pembahasan kasus).


d. Layanan berbasis rehabilitasi rawat inap di Lapas/Rutan1) Asli surat permohonan pengajuan penagihan.2) Rekapitulasi rincian jumlah biaya atas tindakan atau kegiatan

yang dilakukan.3) Halaman depan rekening Tim Asesmen Rehabilitasi.4) Satu lembar Kwitansi yang menyebutkan dan melampirkan

bukti rincian jumlah biaya atas tindakan atau kegiatan yang dilakukan: a) asesmen;b) snack;

c) bahan keterampilan;d) konseling; e) seminar kekambuhan;f) terapi kelompok meliputi psikososial, vokasional, olah

raga, bimbingan rohani, FSG dll;g) pemeriksaan kesehatan;h) fotocopy resep;i) rapid test urin narkoba; j) pemeriksaan laboratorium dan penunjang lain;k) transport rujukan (jika ada);l) UPK (kebutuhan pribadi residen sehari-hari meliputi

handuk, toilet kit, dll); danm)case conference (pembahasan kasus).


12. Berkas Pertanggungjawaban untuk Lembaga Rehabilitasi Milik Masyarakat / Swastaa. Berbasis Rehabilitasi Medis Rawat Inap:

1) Surat Permohonan pengajuan tagihan2) Satu lembar kwitansi yang menyebutkan rincian jumlah biaya

atas tindakan atau kegiatan yang dilakukan: a) asesmen;b) konseling; c) pemeriksaan kesehatan (termasuk tes urine jika di

perlukan);d) obat-obatan; dane) kamar perawatan

3) Lampiran atas kwitansi yang distempel Rumah Sakit/Klinik Swasta:a) fotokopi resume asesmen;b) fotokopi resume hasil konseling per pertemuan; c) fotokopi lembar pemeriksaan kesehatan dan resume hasil

pemeriksaan kesehatan; dan d) fotokopi resep obat dan rincian pembelian obat

4) Kwitansi tanda terima biaya penggandaan dan penjilidan, disertai satu lembar faktur/nota fotokopi/penggandaan dan penjilidan berkas administasi pertanggung jawaban keuangan atau laporan.


b. Milik Masyarakat / Swasta Berbasis Rehabilitasi Sosial Rawat Inap:

1) Surat permohonan pengajuan tagihan2) Satu lembar kwitansi yang menyebutkan rincian jumlah biaya

atas tindakan atau kegiatan yang dilakukan: a) asesmen;b) konseling; c) pemeriksaan kesehatan (termasuk tes urine jika diperlukan); d) kamar perawatan; dane) penggandaan dan penjilidan.

3) Lampiran atas kwitansi yang di stempel lembaga:a) fotokopi resume asesmen;b) fotokopi resume hasil konseling per pertemuan; danc) fotokopi lembar pemeriksaan kesehatan dan resume hasil

pemeriksaan kesehatan; 4) Faktur/nota fotokopi/penggandaan dan penjilidan berkas

administasi pertanggungjawaban keuangan atau laporan.5) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.

c. Milik Masyarakat /Swasta Berbasis Rehabilitasi Medis Rawat Jalan :1) Surat permohonan pengajuan tagihan2) Satu lembar kwitansi yang menyebutkan rincian jumlah biaya

atas tindakan atau kegiatan yang dilakukan: a) asesmen;b) konseling; c) obat-obatan; dand) pemeriksaan kesehatan (termasuk tes urine jika diperlukan);

3) Lampiran atas kwitansi yang di stempel Rumah Sakit/Klinik Swasta:

a) fotocopy resume asesmen;b) fotocopy resume hasil konseling per pertemuan; c) fotocopy resep obat dan rincian pembelian obat; dand) fotocopy lembar pemeriksaan kesehatan dan hasil

pemeriksaan kesehatan; 4) Kwitansi tanda terima biaya penggandaan dan penjilidan,

disertai satu lembar faktur/nota fotokopi/penggandaan dan penjilidan berkas administasi pertanggung jawaban keuangan atau laporan.

5) Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.

d. Milik Masyarakat/Swasta Berbasis Rehabilitasi Sosial Rawat Jalan :1) Surat permohonan pengajuan penagihan2) Satu lembar kwitansi yang menyebutkan rincian jumlah biaya

atas tindakan atau kegiatan yang dilakukan: a) asesmen;b) konseling; c) pemeriksaan kesehatan (termasuk tes urine jika diperlukan)

dan; d) penggandaan dan penjilidan

3) Lampiran atas kwitansi yang di stempel lembaga:a) fotokopi resume asesmen;b) fotokopi resume hasil konseling per pertemuan; dan c) fotokopi lembar pemeriksaan kesehatan dan resume hasil

pemeriksaan kesehatan; 4) Faktur/nota fotokopi/penggandaan dan penjilidan berkas

administasi pertanggung jawaban keuangan atau laporan.5) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.

13. Berkas Pertanggungjawaban untuk Penyelenggara Pascarehabilitasia. Layanan Pascarehabilitasi Rumah Damping

1) Faktur/nota bahan makanan per tahap (diatas 1 juta, menggunakan materai sesuai ketentuan berlaku);

2) Faktur/nota bahan operasional per tahap (diatas 1 juta, menggunakan materai sesuai ketentuan berlaku);

3) Faktur/nota bahan pelatihan vokasional, bahan pendukung operasional kegiatan;

4) Nominatif honor pendamping;5) Nominatif honor instruktur pelatihan layanan

Pascarehabilitasi;6) Kwitansi dan fotokopi resume pemeriksaan medis (bila ada)

dan fotokopi surat rujukan (bila ada);7) Kwitansi pembelian rapid test urin narkoba;8) Nominatif transport lokal kepulangan klien Pascarehabilitasi ;9) Kwitansi biaya sewa rumah (bila ada);10) Pelaporan : Faktur/nota Pembelian Alat Tulis Kantor atau

faktur/nota fotokopi/penggandaan berkas atau laporan;11) Daftar absensi klien per tahap selama dalam layanan;12) Resume dan catatan perkembangan klien.

b. Layanan Pascarehabilitasi BNNP/BNNK/Kab dan Balai Pemasyarakatan (Bapas)1) Nominatif honor pendamping;2) Nominatif honor instruktur pelatihan layanan

pascarehabilitasi;3) Kwitansi dan fotocopy resume pemeriksaan medis (bila ada)

dan fotocopy surat rujukan (bila ada);4) Kwitansi pembelian Rapid test urin narkoba;5) Pelaporan : Faktur/nota Pembelian Alat Tulis Kantor atau

faktur/nota foto copy/penggandaan berkas atau laporan;6) Daftar absensi klien;7) Resume dan catatan perkembangan klien.


Lampiran Perka Nomor 4 Tahun 2015

Documents

Transcript of Lampiran Perka Nomor 4 Tahun 2015