LAMPIRAN - eprints.poltekkesjogja.ac.ideprints.poltekkesjogja.ac.id/2154/2/Appendices.pdf ·...

of 44 /44
LAMPIRAN

Transcript of LAMPIRAN - eprints.poltekkesjogja.ac.ideprints.poltekkesjogja.ac.id/2154/2/Appendices.pdf ·...

LAMPIRAN

Lampiran 1

LEMBAR OBSERVASI

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT ANESTESI

Petunjuk pengisian :

Berilah tanda V pada isian kolom yang tersedia

No

ASPEK YANG DINILAI

Ada

Tidak

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Pre Anestesi

Pengkajian keperawatan pra anestesi

Pemeriksaan dan penilaian status fisik klien

Pemeriksaan tanda-tanda vital

Persiapan administrasi pasien

Analisis hasil pengkajian dan merumuskan masalah pasien

Evaluasi tindakan keperawatan pra anestesia, mengevaluasi

secara mandiri maupun kolaboratif

Mendokumentasikan hasil anamnesis/pengkajian

Persiapan mesin anestesia secara menyeluruh setiap kali akan

digunakan dan memastikan bahwa mesin dan monitor dalam

keadaan baik dan siap pakai

Pengontrolan persediaan obat-obatan dan cairan setiap hari

untuk memastikan bahwa semua obat-obatan baik obat

anestesia maupun obat emergensi tersedia sesuai standar

rumah sakit; dan

Memastikan tersedianya sarana prasarana anestesia

berdasarkan jadwal, waktu, dan jenis operasi tersebut.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

Intra anestesi

Menyiapkan peralatan dan obat-obatan sesuai dengan

perencanaan teknik anestesia

Membantu pelaksanaan anestesia sesuai dengan instruksi

dokter spesialis anestesiologi

Membantu pemasangan alat monitoring non invasif

Membantu dokter melakukan pemasangan alat monitoring

invasif

Pemberian obat anestesi

Mengatasi penyulit yang timbul

Pemeliharaan jalan napas

Pemasangan alat ventilasi mekanik

Pemasangan alat nebulisasi

Pengakhiran tindakan anestesia; dan

Pendokumentasian semua tindakan yang dilakukan agar

seluruh tindakan tercatat baik dan benar.

Pasca anestesi

Merencanakan tindakan keperawatan pasca tindakan

anestesia;

Pelaksanaan tindakan dalam manajemen nyeri;

Pemantauan kondisi pasien pasca pemasangan kateter

epidural dan pemberian obat anestetika regional

Evaluasi hasil pemasangan kateter epidural dan pengobatan

26.

27.

28

anestesia regional;

Pelaksanaan tindakan dalam mengatasi kondisi gawat;

Pendokumentasian pemakaian obat-obatan dan alat kesehatan

yang dipakai; dan

Pemeliharaan peralatan agar siap untuk dipakai pada tindakan

anestesia selanjutnya.

SUB TOTAL

TOTAL

PERSENTASE

Sumber : Kemenkes RI (2013)

Total (ada) Persentase = x 100% Jumlah aspek yang dinilai

Lampiran 2

LEMBAR OBSERVASI

KELENGKAPAN LEGISLASI PERAWAT ANESTESI (STRPA)

PETUNJUK : BERI TANDA “V” BILA ADA BERI TANDA “O” BILA TIDAK ADA

No

ASPEK YANG DINILAI

JUMLAH PERAWAT ANESTESI

KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1.

STR Perawat Anestesi

(Surat Tanda Registrasi Perawat Anestesi)

TOTAL

(Sumber : Kemenkes RI (2011)

Keterangan :

Lengkap : Bila semua perawat anestesi memiliki STRPA

Tidak lengkap : Bila terdapat ≥ 1 perawat anestesi tidak memiliki STRPA

Lampiran 3

LEMBAR OBSERVASI

KELENGKAPAN LEGISLASI PERAWAT ANESTESI (SIKPA)

PETUNJUK : BERI TANDA “V” BILA ADA BERI TANDA “O” BILA TIDAK ADA

No

ASPEK YANG DINILAI

JUMLAH PERAWAT ANESTESI

KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1.

SIK Perawat Anestesi

(Surat Izin Kerja Perawat Anestesi)

TOTAL

(Sumber : Kemenkes RI (2011)

Keterangan :

Lengkap : Bila semua perawat anestesi memiliki SIKPA

Tidak lengkap : Bila terdapat ≥ 1 perawat anestesi tidak memiliki SIKPA

Lampiran 4

LEMBAR OBSERVASI

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN ANESTESI Petunjuk pengisian : Berilah tanda V pada isian kolom yang tersedia

NO Jenis SOP Ada Tidak ada

1 Serah terima pasien

2 Pengecekan mesin dan alat monitoring anestesi

3 Penggunaan mesin anestesi

4 Assesment pre anestesi

5 Pendokumentasian monitoring anestesi

6 Pemberian Informed Consent anestesi

7 Pengontrolan obat-obatan emergensi

8 Penundaan operasi

9 Penggunaan defibrillator

10 Anestesi umum

11 Anestesi regional

12 Anestesi lokal

13 Pengelolaan RR

14 Transfer/ transportasi pasien

15 Penggunaan alat monitoring

16 Anestesi obstetri ginekologi

17 Penggunaan suction pump

18 Penanggulangan kegawatdaruratan

19 Rujuk internal

20 Rujuk eksternal

Total

Persentase

Sumber : Kemenkes RI (2011) Total SPO yang ada Persentase = x 100% Jumlah SPO yang dinilai

Lampiran 5

CARA PENGISIAN INSTRUMEN OBSERVASI PENDOKUMENTASIAN

REKAM MEDIK

1. Bentuk instrumen A, B, C, D, E, F terdiri dari :

- Kolom 1 : No. Urut yang dinilai

- Kolom 2 : Aspek yang dinilai

- Kolom 3 : No. Kode Rekam Medik yang dinilai

- Kolom 4 : Keterangan

2. Perawat penilai mengisi kolom 3 dan 4

3. Kolom terdiri dari 10 sub kolom yang diisi dengan kode berkas pasien (1, 2,

3 …dst) sesuai dengan urutan waktu pulang, pada periode evaluasi. Tiap sub

kolom hanya digunakan untuk penilaian terhadap satu rekam medik pasien.

Contoh : sub kolom 1 digunakan untuk penilaian harus diberi tanda dengan

kode berkas agar tidak dinilai ulang.

4. Pada tiap sub kolom diisi dengan tanda “V” bila aspek yang dinilai ditemukan

dan tanda “O” bila aspek yang dinilai tidak ditemukan pada rekam medik

pasien yang bersangkutan.

5. Pada instrumen F (waktu tunggu operasi elektif), sub kolom ditulis jumlah

waktu/ jamnya.

6. Kolom keterangan diisi bila penilai menganggap perlu mencantumkan

penjelasan atau bila ada keraguan penilaian.

7. Subtotal diisi sesuai dengan hasil penjumlahan jawaban nilai ‘’V” yang

ditemukan pada masing-masing kolom.

8. Total diisi dengan hasil penjumlahan sub total 01 + 02 + 03, . . . DST 7. Tiap

variabel dihitung persentasenya dengan cara :

total Persentase = x 100% Jumlah berkas x jumlah aspek yang dinilai

Lampiran 6

INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI PENERAPAN INDIKATOR KELENGKAPAN ASSESMENT PRE ANESTESI

PETUNJUK : BERI TANDA “V” BILA KEGIATAN DILAKUKAN BERI TANDA “O” BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

No

ASPEK YANG DINILAI KODE BERKAS REKAM

MEDIK PASIEN

KET A. Assesment pre anestesi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Identitas pasien

Diagnosa medis

Rencana tindakan

Kelengkapan administrasi (informed consent,

pemeriksaan penunjang : Lab, EkG, Rontgen)

Nama dokter bedah

Nama dokter anestesi

Memastikan daerah yang akan di operasi

Lama puasa

Riwayat penyakit

a. Riwayat alergi

b. Berat badan

c. Pemakaian gigi palsu & Perhiasan

Pemeriksaan tanda vital

Pemeriksaan fisik (sistem kardiovaskuler,

respirasi, endokrin, gastrointestinal, neurologi,

dan status ASA)

Menuliskan waktu pengkajian

Menuliskan identitas pengkaji

Tanda tangan pengkaji

SUB TOTAL

TOTAL PERSENTASE

Lampiran 7

INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI PENERAPAN INDIKATOR KELENGKAPAN LAPORAN ANESTESI

PETUNJUK : BERI TANDA “V” BILA KEGIATAN DILAKUKAN BERI TANDA “O” BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

No

ASPEK YANG DINILAI KODE BERKAS REKAM

MEDIK PASIEN

KET B. LAPORAN ANESTESI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Pre anestesi

Identitas pasien

Diagnosa pre op

Diagnosa post op

Rencana tindakan

Teknik anestesi

Mempersiapkan rencana tindakan/teknik

anestesi :

1. Ceklist persiapan obat-obat anestesi

dan obat-obat emergensi

2. Ceklis persiapan mesin dan alat-alat

anestesi (static)

Kelengkapan administrasi (informed consent,

pemeriksaan penunjang : Lab, EkG, Rontgen)

Nama dokter bedah

Nama dokter anestesi

Nama perawat anestes

Lama puasa

Status ASA

Riwayat alergi

Berat badan

Pemakaian gigi palsu & Perhiasan

Intra anestesi

Pemantauan tanda vital

Obat-obatan dan infus selama operasi

Menuliskan waktu:

19.

20.

21.

23.

24.

25.

26.

1. Mulai anestesi

2. Akhir anestesi

Post anestesi

Waktu masuk RR

Waktu keluar RR

Aldrete score/ bromage score/stuard score,

Skala nyeri

Tanda-tanda vital

Tanda tangan dokter anestesi

Tanda tangan perawat anestesi

Instruksi paska bedah

SUB TOTAL

TOTAL PERSENTASE

Lampiran 8

INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI PENERAPAN INDIKATOR KELENGKAPAN INFORMED CONSENT

ANESTESI

PETUNJUK : BERI TANDA “V” BILA KEGIATAN DILAKUKAN BERI TANDA “O” BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

No

ASPEK YANG DINILAI

KODE BERKAS REKAM MEDIK PASIEN

KET

C. INFORMED CONSENT ANESTESI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Identitas pasien

a. Nama

b. No. RM

c. Umur

d. Alamat

Identitas keluarga/ penanggungjawab

a. Nama

b. Umur

c. Alamat

Hubungan dengan pasien

Diagnosa pre operasi

Rencana tindakan anestesi

Teknik anestesi

Nama dokter bedah

Nama dokter anestesi

Tanda tangan dokter anestesi

Tanda tangan pasien/ penanggungjawab

Tanda tangan saksi

Waktu/ tanggal, jam

SUB TOTAL

TOTAL PERSENTASE

Lampiran 9

INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI

PASIEN TUNDA OPERASI

PETUNJUK : BERI TANDA “V” BILA TUNDA OPERASI BERI TANDA “O” BILA TIDAK

No

ASPEK YANG DINILAI

KODE BERKAS REKAM MEDIK PASIEN

KET

D. PASIEN TUNDA OPERASI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1.

Pasien tunda operasi

SUB TOTAL

TOTAL PERSENTASE

Lampiran 10

INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI

WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF

PETUNJUK : Tulis jumlah waktu tunggu operasi dalam setiap kode berkas rekam medik

No

ASPEK YANG DINILAI

KODE BERKAS REKAM MEDIK PASIEN

KET

E. WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1.

Waktu tunggu operasi

SUB TOTAL

TOTAL RATA-RATA

Lampiran 11

ANGGARAN PENELITIAN

No Kegiatan Bahan dan Alat Biaya Realisasi

1 Penyusunan proposal skripsi

ATK Rp. 500.000,00 Rp. 450.000,00

3 Revisi proposal skripsi Penggandaan Rp. 300.000,00 Rp. 150.000,00

4 Perijinan penelitian Biaya perijinan Rp. 300.000,00 Rp. 250.000,00

5 Pelaksanaan penelitian Bahan dan alat, konsultasi, transportasi, akomodasi

Rp. 1000.000,00 Rp. 600.000,00

6 Pengolaha data Jasa pengolahan data Rp. 400.000,00 Rp. 300.000,00

7 Laporan skripsi dan sidang

ATK dan penggandaan Rp. 500.000,00 Rp. 350.000,00

8 Revisi laporan skripsi akhir

Penjilidan Rp. 500.000,00 Rp. 350.000,00

9 Biaya tak terduga Rp. 500.000,00 Rp. 100.000,00

Jumlah Rp. 4.000.000,00 Rp. 2.550.000,00

Yogyakarta, Januari 2017

Peneliti

JADWAL PENELITIAN

No

KEGIATAN

WAKTU

September Oktober November Desember Januari

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Penyusunan Proposal Tugas Akhir

2 Peminar Proposal Tugas Akhir

3 Revisi Proposal Tugas Akhir

4 Perijinan Penelitian

5 Persiapan Penelitian

6 Pelaksanaan Penelitian

7 Pengolahan Data

8 Laporan Tugas Akhir

9 Sidang Tugas Akhir

10 Revisi Laporan Tugas Akhir

REKAP INDIKATOR AREA KLINIS PELAYANAN ANESTESI

KODE BERKAS REKAM MEDIK PASIEN

No ASPEK YANG DINILAI

A. ASSESMENT PRE ANESTESI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Identitas pasien v v v v o v o v v o v v o v v v v v v v v o v v v v v v v v

2 Diagnosa medis v o v v v v v v v v v v v v v o o o v v v v v v v v o v o v

3 Rencana tindakan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

4 Kelengkapan administrasi (informed consent, pemeriksaan penunjang : Lab, EkG, Rontgen)

v v o o o o o v v v v v v v v o v v v v v v o v v v o v v v

5 Nama dokter anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

6 Lama puasa v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7 Riwayat alergi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

8 Berat badan v v v v v v v v v v v v o v v v v v v v v v v v v v v v v v

9 Pemakaian gigi palsu & Perhiasan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

10 Pemeriksaan tanda vital v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

11 Pemeriksaan fisik (sistem kardiovaskuler, respirasi, endokrin, gastrointestinal, neurologi, dan status ASA)

v v v v v v v v v v v v o v v o o v v v v v v v v v v v v v

12 Menuliskan waktu pengkajian v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

13 Menuliskan identitas pengkaji v v v v v v v v v o v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

14 Tanda tangan pengkaji v v v v v v v v v o v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

SUB TOTAL 14 13 13 13 12 13 12 14 14 11 14 14 11 14 14 11 12 13 14 14 14 13 13 14 14 14 12 14 13 14

TOTAL

PERSENTASE

KODE BERKAS REKAM MEDIK PASIEN

No ASPEK YANG DINILAI

A. ASSESMENT PRE ANESTESI 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

1 Identitas pasien o v v v v v o v v v o v v v v v v v v v v v v v v v v v

2 Diagnosa medis o v o o v v o o v v v v v v v v v v v o v o o v v v v v

3 Rencana tindakan o v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

4 Kelengkapan administrasi (informed consent, pemeriksaan penunjang : Lab, EkG, Rontgen)

o v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

5 Nama dokter anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

6 Lama puasa v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7 Riwayat alergi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

8 Berat badan o v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

9 Pemakaian gigi palsu & Perhiasan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

10 Pemeriksaan tanda vital v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

11 Pemeriksaan fisik (sistem kardiovaskuler, respirasi, endokrin, gastrointestinal, neurologi, dan status ASA)

v v o o v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

12 Menuliskan waktu pengkajian v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

13 Menuliskan identitas pengkaji v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

14 Tanda tangan pengkaji v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

SUB TOTAL 9 14 12 12 14 14 12 13 14 14 13 14 14 14 14 14 14 14 14 13 14 13 13 14 14 14 14 14

TOTAL 771 Lengkap : 34 (58,6 %)

PERSENTASE 95% Kurang lengkap : 24 (41,4 %)

No ASPEK YANG DINILAI

B. LAPORAN ANESTESI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pre Anestesi

1 Identitas pasien v v v v v v v v v v v v v o v v v v v v v v v v v v v v v v

2 Diagnosa Pre operasi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

3 Rencana tindakan operasi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

4 Teknik anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

5 Ceklist persiapan obat-obat anestesi dan obat emergensi

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

6 Ceklist persiapan mesin dan alat-alat anestesi (Static)

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7 Kelengkapan administrasi (informed consent, pemeriksaan penunjang : Lab, EkG, Rontgen)

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v o v v v v v v v v

8 Nama dokter bedah v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

9 Nama dokter anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

10 Nama perawat anestesi v v v v v v v v v v v v o v v v o o v v v v v v v v v v v v

11 Lama puasa v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

12 Status ASA v v v v v v v v v v v v v o v o v o v v v o v v v v v v v v

13 Riwayat alergi v v v v v v v o o v v v v v v v o v v v v v v v v v v v v v

14 Berat badan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

15 Pemakaian gigi palsu & Perhiasan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

Intra Anestesi

16 Pemantauan tanda vital v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

17 Obat-obatan dan infus selama operasi

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

18 Menuliskan waktu mulai anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

19 Menuliskan waktu akhir anestesi v v v v v v v v v v v v v v o o v v v v v v v v v v v v v v

Post Anestesi

20 Waktu masuk RR v v v v v v v v v v o v o o v v o v v v v o v v v v v v v v

21 Waktu keluar RR v v v v v v v v v v o v o o v v o o v v v o v v v v v v v v

22 Aldrete score/ Bromage score/ Stuart score/ skala nyeri

v v o v o v o v v o v v o o v o o o v v v o v v v v v v v v

23 Tanda-tanda vital v v v v v v v v v v o v o o v o v v v v v o v v v v v v v v

24 Tanda tangan dokter anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

25 Tanda tangan perawat anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

26 Instruksi pasca anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

SUB TOTAL 26 26 25 26 25 26 25 25 25 25 23 26 21 20 25 22 21 22 26 26 26 20 26 26 26 26 26 26 26 26

TOTAL

PERSENTASE

No ASPEK YANG DINILAI

B. LAPORAN ANESTESI 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

Pre Anestesi

1 Identitas pasien v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

2 Diagnosa Pre operasi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

3 Rencana tindakan operasi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

4 Teknik anestesi v v v v o v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

5 Ceklist persiapan obat-obat anestesi dan obat emergensi

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

6 Ceklist persiapan mesin dan alat-alat anestesi (Static)

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7 Kelengkapan administrasi (informed consent, pemeriksaan penunjang : Lab, EkG, Rontgen)

o o v v o v v v v v o v v v v v v v v v v v v v v v v v

8 Nama dokter bedah v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

9 Nama dokter anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

10 Nama perawat anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

11 Lama puasa v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

12 Status ASA v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v o v v v v v v v

13 Riwayat alergi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

14 Berat badan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

15 Pemakaian gigi palsu & Perhiasan v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

Intra Anestesi

16 Pemantauan tanda vital v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

17 Obat-obatan dan infus selama operasi

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

18 Menuliskan waktu mulai anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

19 Menuliskan waktu akhir anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

Post Anestesi

20 Waktu masuk RR v v v v v v v v v v v v v v v v o v o v v v v v o v v v

21 Waktu keluar RR v v o o v v v o v v v v v v v v o v o v v v v v v v v v

22 Aldrete score/ Bromage score/ Stuart score/ skala nyeri

o v o v v v v v v o v v v v v v v v o v v v v v v v v v

23 Tanda-tanda vital v v o o v v v o v o v v v v v v o v o v v v v v v v v v

24 Tanda tangan dokter anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

25 Tanda tangan perawat anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

26 Instruksi pasca anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

SUB TOTAL 24 25 23 24 24 26 26 24 26 24 25 26 26 26 26 26 23 26 22 26 25 26 26 26 25 26 26 26

TOTAL 1444 Lengkap : 32 (55,2 %)

PERSENTASE 95,7% Kurang lengkap : 26 (44,8 %)

C. INFORMED CONSENT ANESTESI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1. Identitas pasien v v v v o o o v o o v v o v v v v v v v o v v v v v v v v o

2. Identitas Keluarga/ Penaggungjawab

o v v v o o o v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

3. Hubungan dengan pasien o v v v o o o v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

4. Diagnosa pre operasi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

5. Rencana tindakan anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

6. Teknik anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7. Nama dokter bedah v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

8. Nama dokter anestesi v v v v v v v v o v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

9. Tanda tangan dokter anestesi v v v v v v v v o v v v v v v o o v v v v v v v v v v v v v

10. Tanda tangan pasien/ penanggungjawab

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

11. Tanda tangan saksi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

12. Waktu/ tanggal, jam v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

SUB TOTAL 10 12 12 12 9 9 9 12 9 11 12 12 11 12 12 11 11 12 12 12 11 12 12 12 12 12 12 12 12 11

TOTAL

PERSENTASE

C. INFORMED CONSENT ANESTESI

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

1. Identitas pasien o o v v v v o o v v o v v v v v v v v v v o v v v v v v

2. Identitas Keluarga/ Penaggungjawab v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

3. Hubungan dengan pasien v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

4. Diagnosa pre operasi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

5. Rencana tindakan anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

6. Teknik anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7. Nama dokter bedah v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

8. Nama dokter anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

9. Tanda tangan dokter anestesi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

10. Tanda tangan pasien/ penanggungjawab v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

11. Tanda tangan saksi v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

12. Waktu/ tanggal, jam v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

SUB TOTAL 11 11 12 12 12 12 11 11 12 12 11 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 11 12 12 12 12 12 12

TOTAL 670 Lengkap : 42 (72,4 %)

PERSENTASE 96,3% Kurang lengkap : 16 (27,6 %)

D. PASIEN TUNDA OPERASI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1. Pasien tunda operasi o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o

SUB TOTAL

TOTAL

E. WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1. Waktu tunggu operasi elektif 13,5 18 15,5

14 22 16,5

18,5

22 21,5

15,5 17 14 16 18

16,5 22

21,5 19 16 22 18 16,5 15 17 16 14,5 17 22 20,5 18

SUB TOTAL

TOTAL

Rata-rata

D. PASIEN TUNDA OPERASI 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

1. Pasien tunda operasi o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o

SUB TOTAL

TOTAL 0

E. WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

1. Waktu tunggu operasi elektif 19 17 16 18 18 17 20 21 19 15 16 21 18 15 17 16 16 18 19 17 16 18 16 14 22 17 17,5 16

SUB TOTAL

TOTAL 1023

Rata-rata 17,5 Jam

REKAP REGULASI PELAYANAN ANESTESI RSUD DR. TJITROWARDOJO

LEMBAR OBSERVASI

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT ANESTESI

NO ASPEK YANG DINILAI Ada Tidak

Pre Anestesi

1 Pengkajian keperawatan pra anestesi V

2 Pemeriksaan dan penilaian status fisik klien V

3 Pemeriksaan tanda-tanda vital V

4 Persiapan administrasi pasien V

5 Analisis hasil pengkajian dan merumuskan masalah pasien V

6 Evaluasi tindakan keperawatan pra anestesia, mengevaluasi secara mandiri maupun kolaboratif

V

7 Mendokumentasikan hasil anamnesis/pengkajian V

8 Persiapan mesin anestesia secara menyeluruh setiap kali akan digunakan dan memastikan bahwa mesin dan monitor dalam keadaan baik dan siap pakai

V

9 Pengontrolan persediaan obat-obatan dan cairan setiap hari untuk memastikan bahwa semua obat-obatan baik obat anestesia maupun obat emergensi tersedia sesuai standar rumah sakit

V

10 Memastikan tersedianya sarana prasarana anestesia berdasarkan jadwal, waktu, dan jenis operasi tersebut

V

Intra anestesi

11 Menyiapkan peralatan dan obat-obatan sesuai dengan perencanaan teknik anestesia V

12 Membantu pelaksanaan anestesia sesuai dengan instruksi dokter spesialis anestesiologi

V

13 Membantu pemasangan alat monitoring non invasif V

14 Membantu dokter melakukan pemasangan alat monitoring invasif V

15 Pemberian obat anestesi V

16 Mengatasi penyulit yang timbul V

17 Pemeliharaan jalan napas V

18 Pemasangan alat ventilasi mekanik V

19 Pemasangan alat nebulisasi V

20 Pengakhiran tindakan anestesia V

21 Pendokumentasian semua tindakan yang dilakukan agar seluruh tindakan tercatat baik dan benar

V

Pasca anestesi

22 Merencanakan tindakan keperawatan pasca tindakan anestesia V

23 Pelaksanaan tindakan dalam manajemen nyeri V

24 emantauan kondisi pasien pasca pemasangan kateter epidural dan pemberian obat anestetika regional

V

25 Evaluasi hasil pemasangan kateter epidural dan pengobatan anestesia regional V

26 Pelaksanaan tindakan dalam mengatasi kondisi gawat V

27 Pendokumentasian pemakaian obat-obatan dan alat kesehatan yang dipakai V

28 Pemeliharaan peralatan agar siap untuk dipakai pada tindakan anestesia selanjutnya V

SUB TOTAL 25 3

TOTAL 28

PERSENTASE 89,3% 10,7%

LEMBAR OBSERVASI

SPO PELAYANAN ANESTESI

NO ASPEK YANG DINILAI Ada Tidak

1 Serah terima pasien V

LEMBAR OBSERVASI

KELENGKAPAN LEGISLASI PERAWAT ANESTESI (STRPA)

NO ASPEK YANG DINILAI JUMLAH PERAWAT ANESTESI

1 2 3 4

1 STR Perawat Anestesi V V V V

TOTAL 4 (Lengkap)

LEMBAR OBSERVASI

KELENGKAPAN LEGISLASI PERAWAT ANESTESI (SIKPA)

NO ASPEK YANG DINILAI JUMLAH PERAWAT ANESTESI

1 2 3 4

1 SIK Perawat Anestesi V V V V

TOTAL 4 (Lengkap)

2 Pengecekan mesin dan alat monitoring anestesi V

3 Penggunaan mesin anestesi V

4 Assesment pre anestesi V

5 Pendokumentasian monitoring anestesi V

6 Pemberian Informed Consent anestesi V

7 Pengontrolan obat-obatan emergensi V

8 Penundaan operasi V

9 Penggunaan defibrillator V

10 Anestesi umum V

11 Anestesi regional V

12 Anestesi lokal V

13 Pengelolaan RR V

14 Transfer/ transportasi pasien V

15 Penggunaan alat monitoring V

16 Anestesi obstetri ginekologi V

17 Penggunaan suction pump V

18 Penanggulangan kegawatdaruratan V

19 Rujuk internal V

20 Rujuk eksternal V

SUB TOTAL 17 3

TOTAL 20

PERSENTASE 85% 15%

Hasil Olah Data

Frequency Table

kewenangan klinis

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid lengkap 25 89.3 100.0 100.0

tidak lengkap 3 10.7 10.7 100.0

total 28 100.0 100.0

STRPA

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid lengkap 4 100.0 100.0 100.0

tidak lengkap 0 0 0

total 4 100.0 100.0

SIKPA

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid lengkap 4 100.0 100.0 100.0

tidak lengkap 0 0 0

total 4 100.0 100.0

SPO

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid lengkap 17 85.0 85.0 85.0

tidak lengkap 3 15.0 15.0 100.0

Total 20 100.0 100.0

Frequencies

Statistics

Kelengkapan

assesment

Inform

consent

Laporan

anestesi

Waktu

tunggu

Angka tunda

operasi

N Valid 58 58 58 58 58

Missing 0 0 0 0 0

Mean .59 .71 .55 .97 1.00

Median 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00

Mode 1 1 1 1 1

Std. Deviation .497 .459 .502 .184 .000

Percentiles 10 .00 .00 .00 1.00 1.00

Frequency Table

Kelengkapan assesment Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid

Tidak lengkap 24 41.4 41.4 41.4

Lengkap 34 58.6 58.6 100.0

Total 58 100.0 100.0

Inform consent

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid

Tidak lengkap 17 29.3 29.3 29.3

Lengkap 41 70.7 70.7 100.0

Total 58 100.0 100.0

Laporan anestesi

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid

Tidak lengkap 26 44.8 44.8 44.8

Lengkap 32 55.2 55.2 100.0

Total 58 100.0 100.0

Waktu tunggu

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid

Kurang baik 2 3.4 3.4 3.4

Baik 56 96.6 96.6 100.0

Total 58 100.0 100.0

Angka tunda operasi

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid Baik 58 100.0 100.0 100.0

Crosstabs

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

Variabel regulasi * Variabel

Indikator Area Klinis

58 100.0% 0 0.0% 58 100.0%

Variabel regulasi * Variabel Indikator Area Klinis Crosstabulation

Variabel Indikator Area Klinis Total

Kurang Baik Baik

Variabel regulasi

Tidak lengkap

Count 6 0 6

% within Variabel regulasi 100.0% 0.0% 100.0%

% within Variabel Indikator

Area Klinis

66.7% 0.0% 10.3%

% of Total 10.3% 0.0% 10.3%

Lengkap

Count 3 49 52

% within Variabel regulasi 5.8% 94.2% 100.0%

% within Variabel Indikator

Area Klinis

33.3% 100.0% 89.7%

% of Total 5.2% 84.5% 89.7%

Total

Count 9 49 58

% within Variabel regulasi 15.5% 84.5% 100.0%

% within Variabel Indikator

Area Klinis

100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 15.5% 84.5% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)

Pearson Chi-Square 36.436a 1 .000 Continuity Correctionb 29.602 1 .000 Likelihood Ratio 27.124 1 .000 Fisher's Exact Test .000 .000

Linear-by-Linear Association 35.808 1 .000 N of Valid Cases 58

a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .93.

b. Computed only for a 2x2 table

Symmetric Measures

Value Asymp. Std.

Errora

Approx. Tb Approx. Sig.

Nominal by Nominal

Phi .793 .000

Cramer's V .793 .000

Contingency Coefficient .621 .000

Interval by Interval Pearson's R .591 .085 5.477 .000c

Ordinal by Ordinal Spearman Correlation .551 .091 4.941 .000c

N of Valid Cases 58

a. Not assuming the null hypothesis.

b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.

c. Based on normal approximation.

KEMEN~rERIAN KESEHATAN RJ. BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

Jl. Tatabumi No. 3, Banyuraden, Gamping, Sleman , D.!. Yogyakarta Telp./Fax. (0274) 617601 http://www.poltekkesjogja.ac.id e-mail : [email protected]

Nom or

Lamp. Hal.

DM.02.02/II /4/ /J-r8 /2016

Permohonan data Studi Pendahuluan

Kepada Yth :

Direktur RSUD Tjitrowardoyo Purworejo di

PURWOREJO

Dengan hormat,

Yogyakarta, /G September 2016

Bersama ini kami beritahukan bahwa mahasiswa Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenl<es Yogyakarta semester VIII Prodi D.IV Alih Jenjang Tahun Akademik 2016/2017, akan

melaksanakan kegiatan penyusunan proposal penelitian sebagai bagian dari tahapan Penyusunan Skripsi sebagai tugas akhir mahasiswa.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon diberikan ijin melakukan Permohonan Data Studi Penc/ahu/uan sebagai data awal untuk kelengkapan penyusunan proposal penelitian bagi mahasiswa kami, atas nama :

Nama

NIM

JuduJ

: Achmad Tri Deswantoro

: P07120215047

: Faktor - faktor yang mempengaruhi Penerapan Jndikator Area kJinis PeJayanan

anestesi di IBS RSUP Dr Tjitrowardoyo Purworejo

Demikian atas terkabulnya permohonan ini kami diucapkan terima kasih.

TembtJsan disampaikan Kepada Yth . : 1 Posen Pembimbing Skripsi 2 Yang bersangkutan

3 Arsip

Nomor Sifat Lamp iran Periha1

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. TJITROWARDOJO Jl. Jenderal Sudirman 60 Pmworejo 54114

Telp. (0275) 321118, 325650, 325651 (hunting), (0275) 322448, Fax. (0275) 325652 E-mail: [email protected]; website: rsud.purworejokab.go.id

Purworejo, September 2016 : 070 I /2016 : Penting

: Ijin Studi Pendahuluan

Kepada Yth. : Kajur Keperawatan Poltekkes Kemenkes Y ogyakarta Jl. Tatabumi No.3, Banyuraden, Gamping, Sleman, D.I Yogyakarta

Di Yogyakarta

Dengan hormat,

Menindaklanjuti surat Saudara Nomor : DM.02.02/II/411298/201 6 tertangga1 16 September 2016 perihal Permohonan ljin Studi Pendahuluan Penelitian bagi Mahasiswa Prodi D IV Anestesi Alih Jenjang Poltekkes Kemenkes Y ogyakarta :

Nama NIM Judul

: Achmad Tri Deswantoro : P07120215047 : Faktor - faktor yang Mempengaruhi Penerapan Indikator Area

Klinis Pelayanan Anestesi di IBS RSUD"Dr-:-Tjitrowardojo Purworejo.

Pada prms1pnya kami tidak keberatan, dan dapat menerima permohonan dimaksud, namun sebelum pelaksanaan Penelitian!Riset mohon di koordinasikan terlebih dahulu dengan Seksi Diklat dan Litbang RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo, contact person : 085293818808 (Bp. Bagyo Prihantoro, S.Kep, Ns, MPH).

Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

Jl. Tatabumi No.3 Banyuraden, Gamping, Sleman, D.I.Yogyakarta Telp/Fax. 0274-617601

Website : www.komisi-etik.poltekkesjogja.ac.id I Email : komisietik.poltekkesjogja@gma~l.com

Judul

Dokumen

Nama Peneliti

Dokter/ Ahli medis

yang bertanggungjawab

Tanggal Kelaikan Etik

Instsitusi peneliti

PERSETUJUAN KOMISI ETIK No. LB.OI.OIIK£1 LXX 1 65312016

Hubungan Regulasi terhadap Penerapan lndikator Area Klinis Pelayanan Anastesi di Instalasi Kamar Operasi RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo

1. ·Protokol 2. Formulir pengajuan dokumen

3. Penjelasan sebelum Penelitian

4. Informed Consent

Achmad Tri Deswantoro

-

14 November 2016

Poltekkes.Kemenkes Yogyakarta

Komisi Etik Penelitian Kesehata:n (KEPK) Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan

Y ogyakarta menyatakan bahwa protokol diatas telah memenuhi prinsip etis berdasarkan pada

Deklarasi Helsinki 1975 dan oleh karena itu penelitian tersebut dapat dilaksanakan.

Surat Kelaikan Etik ini berlaku 1 (satu) tahun sejak tanggal terbit.

Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK) Politeknik Kesehatan . Kementerian Kesehatan

Yogyakarta memiliki hak untuk memantau kegiatan penelitian setiap saat. Peneliti wajib

menyampaikan laporan akhir setelah penelitian selesai atau laporan kemajuan penelitian jika dibutuhkan.

Demikian, surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua ,

" --- -·

'\ .;; 1_::· " ·_ '. :'·.~~~."' <··· · JokffSusi KM. M.Kes ~

NIP 196412241988031002

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

Nomor lamp. Hal.

Kepada Yth :

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA Jl. Tatabumi No.3, Banyuraden, Gamping, Sleman, D.l. Yogyakarta Telp./Fax. (0274) 617601 http://www.poltekkesjogja.ac.id e-mail : [email protected]

: DM.02.02/II/4//t fJ'/2016 : 1 Proposal : Permohonan ljin Penelitian

Yogyakarta, .Zr Nopember 2016

Direktur RSUD Dr. Tjitrowardoyo Purworejo di

PURWOREJO

Dengan hormat, Sehubungan demgan dilaksanakannya penelitian untuk penyusunan Skripsi bagi Mahasiswa

Semester VIII Program Studi D. IV Keperawatan pada Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan

Kemenkes Yogyakarta Tahun Akademik 2016/2017, bersama ini kami mengajukan permohonan ijin

penelitian sebagai berikut :

Nama NIM Judul

Subyek penelitian

Pembimbing

Achmad Tri Deswantoro P07120215047 Hubungan Regulasi Terhadap Penerapan lndikator Area Klinis Pelayanan Anestesi di lnstalasi Kamar Operasi RSUD Tjitrowardoyo Purworejo Kelengkapan Berkas Rekam Medis Terkait Pelayanan Anestesi

1. Maria H Bakri, SKM, M.Kes 2. Dr. Jenita D T Donsu, SKM, M.Si

Untuk melaksanakan penelitian di RSUD Dr. Tjitrowardoyo Purworejo. Mulai Bulan Nopember s/d Desember 2016

Demikian permohonan kami. atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Tembusan disampaikan Kepada Yth.: 1 Kepala Bidang Keperawatan RSUD Dr. Tjitrowardoyo Purworejo 2 Kepala Bidang Diktat RSUD Dr. Tjitrowardoyo Purworejo 3 Direktur Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 4 Ar~in

Nom or Sifat Lamp iran Perihal

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. TJITROWARDOJO Jl. Jenderal Sudirman 60 Purworejo 54114

Telp. (0275) 321118, 325650, 325651 (hunting), (0275) 322448, Fax. (0275) 325652 E-mail: [email protected]; website: rsud.purworejokab.go.id

Purworejo, November 2016 : 070 I ~L{O I 2016 : Penting

: Ijin Penelitian ·

Kepada Yth. : Kajur Keperawatan Poltekkes Kemenkes Y ogyakarta Jl. Tatabumi No.3, Banyuraden, Gamping, Sleman, D.I Yogyakarta

Di Yogyakarta

Dengan hormat,

Menindaklanjuti surat Saudara Nomor DM.02.021III41169312016 tertanggal 25 November 2016 perihal Permohonan ljin Penelitian bagi Mahasiswa Prodi D IV Ilmu Keperawatan Poltekkes Kemenkes Y ogyakarta :

Nama NIM Judul Skripsi

: Achinad Tri Deswantoro : P07120215047 : Hubungan Regulasi terhadap Penerapan Indikator Area Klinis

Pelayanan Anestesi di Instalasi Kamar Operasi RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo.

Pada prms1pnya kami tidak keberatan, dan dapat menerima permohonan dimaksud, namun sebelum pelaksanaan Penelitian!Riset mohon di koordinasikan terlebih dahulu dengan Seksi Diklat dan Litbang RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo, contact person : 085293818808 (Bp. Bagyo Prihantoro, S.Kep, Ns, MPH).

Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. TJITROWARDOJO Jl. Jenderal Sudirman 60 Purworejo 54 114

Telp. (0275) 321118, 325650, 325651 (hunting) , (0275) 322448, Fax. (0275) 325652 E-mail: [email protected]; website : rsud.purworejokab.go.id

Nomor Sifat Lamp iran Perihal

: 070 I CJ8G3 I 2016 : Penting

Purworejo, Desember 2016

: Keterangan Selesai Penelitian

Kepada Yth.: Kajur Keperawatan Poltekkes Kemenkes Y ogyakarta Jl. Tatabumi No.3, Banyuraden, Gamping, Sleman, D.I Yogyakarta

Di Yogyakarta

Dengan hormat,

Menindaklanjuti surat Saudara Nomor : DM.02.02/III4/169312016 tertanggal 25 November 2016 perihal Permohonan Ijin Penelitian bagi Mahasiswa Prodi D IV Ilmu Keperawatan Poltekkes Kemenkes Y ogyakarta :

Nama NIM Judul Skripsi

: Achmad Tri Deswantoro : P07120215047 : Hubungan Regulasi terhadap Penerapan Indikator Area

Klinis Pelayanan Anestesi di Instalasi Kamar Operasi RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo.

Dapat kami sampaikan bahwa mahasiswa tersebut telah melakukan

Penelitian di RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo selama 1 (satu) bulan.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

Nomor Lamp. Hal.

Kepada Yth :

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA Jl. Tatabumi No.3, Banyuraden, Gamping, Sleman, D. I. Yogyakarta Telp./Fax. (0274) 617601 http://www.poltekkesjogja.ac.id e-mail : [email protected]

: DM.02.02/II/4/ /1 f.J/2016 : 1 Proposal : Permohonan ljin Penelitian

Yogyakarta, -Zr Nopember 2016

Direktur RSUD Dr. Tjitrowardoyo Purworejo di

PURWOREJO

Dengan hormat.. • Sehubungan dengan dilaksanakannya penelitian untuk penyusunan Skripsi bagi Mahasiswa

Semester VIII Program Studi D.IV Keperawatan pada Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan

Kemenkes Yogyakarta Tahun Akademik 2016/2017, bersama ini kami mengajukan permohonan ijin

penelitian sebagai berikut :

Nama

NIM Judul

Subyek penelitian

Pembimbing

Achmad Tri Deswantoro P07120215047 Hubungan Regulasi Terhadap Penerapan lndikator Area Klinis Pelayanan Anestesi di lnstalasi Kamar Operasi RSUD Tjitrowardoyo Purworejo Kelengkapan Berkas Rekam Medis Terkait Pelayanan Anestesi

1. Maria H Bakri, SKM, M.Kes 2. Dr. Jenita D T Donsu, SKM, M.Si

Untuk melaksanakan penelitian di RSUD Dr. Tjitrowardoyo Purworejo. Mulai Bulan Nopember s/d Desember 2016

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Tembusan disampaikan Kepada Yth.: 1 Kepala Bidang Keperawatan RSUD Dr. Tjitrowardoyo Purworejo

2 Kepala Bidang Diklat RSUD Dr. Tjitrowardoyo Purworejo 3 Direktur Poltekkes Kemenkes Yogyakarta