LAMPIRAN

Lampiran 1. Surat permohonan Ijin Survei Pendahuluanke RS Islam Sultan

Agung Semarang

Lampiran 2. Surat Balasan PermohonanIjin Survei Pendahuluan dari RS Islam

Sultan Agung Semarang

Lampiran 3. Balasan Ijin Validitas

Lampiran 4. Surat Ijin Penelitian

Lampiran 5. Jawaban ijin Penelitian

Lampiran 6. Surat Lulus Uji Etik

Lampiran 7. Permohonan Menjadi Responden

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,

Mahasiswa Praktikan Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syndi Fraditha

NIM : 30901501993

Adalah mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan Fakultas Ilmu

Keperawatan UNISSULA Semarang, sedang melakukan penelitian dengan judul

“HUBUNGAN ANTARA PENGETAHUAN MAHASISWA PRAKTIKAN

TENTANG KESELAMATAN PASIEN DENGAN PENILAIAN RESIKO

JATUH”. Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi Mas/Mba

yang menjadi responden. Saya sangat mengharapkan partisipasi Mas/Mba dalam

penelitian ini dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan pada lembar kuesioner

yang diajukan.

Saya menjamin kerahasiaan dan segala bentuk informasi yang Mas/Mba

berikan. Apabila Mas/Mba bersedia, mohon menandatangani lembar persetujuan

dan mengisi lembar pernyataan-pernyataan yang disediakan dalam lembaran ini.

Demikian penyampaian dari saya, atas segala perhatian dan kerjasamanya

saya ucapkan terima kasih.

Semarang, November 2018

Hormat saya,

Syndi Fraditha

Lampiran 8. Informed Consent

SURAT KESANGGUPAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………..

Umur : ………………..

Dengan ini saya menyatakan, saya bersedia menjadi responden dalam penelitian

yang dilakukan oleh :

Nama : Syndi Fraditha

NIM : 30901501993

Institusi Pendidikan : Program Studi S1 Keperawatan FIK UNISSULA

Semarang

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sukarela dan tanpa

adanya paksaan dari peneliti.

Semarang, November 2018

Responden

( )

Lampiran 9. Kuesioner Penelitian

KUESIONER A

A. Identitas Responden

1. No Responden :

2. Umur : ....... Tahun

3. Jenis Kelamin : Laki- laki Perempuan

B. Petunjuk pengisian :

1. Mohon dijawab pada (kotak) yang tersedia dengan cara memberi

tanda √ (centang) pada jawaban yang anda pilih

2. Mohon diteliti ulang agar tidak ada pertanyaan yang terlewatkan untuk

dijawab

3. Jawablah sesuai dengan yang anda ketahui pada kolom benar atau salah

4. Apabila ada hal yang kurang jelas mintalah penjelasan kepada penyaji

angket kuesioner.

KUESIONER B

Pengetahuan Mahasiswa Praktikan Tentang Keselamatan Pasien

a. Cara mengidentifikasi pasien di rumah sakit berdasarkan

SOP sesuai standar JCI adalah: (5) B S

1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien (nama

pasien sesuai tanda pengenal dan tanggal lahir pasien)

2. Setiap pasien yang diobservasi di IGD harusmemakaigelang

Identitas

3. Pasien diberikan gelang identitas pasien untukmenunjukanjenis

kelamin pada pergelangan tangan warna biru untukperempuan

dan warna merah muda untuk laki-laki

4. Pasien diidentifikasi terlebih dahulu sebelum pemberian obat,

pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan

5. Nomor kamar pasien atau lokasi bisa digunakan untuk

mengidentifikasi pasien, agar mudah dalam pemberian

b. Peningkatan komunikasi yang efektif di rumah sakit

berdasarkan SPO sesuai standar JCI adalah: (5) B S

6. Komunikasi efektif harus dilakukan oleh sesama mahasiswa dan

perawat kesehatan

7.Mahasiswa melaporkan keadaan pasien dan melakukan serah

terima Pasien

8.Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan kebanyakanterjadi

saat perintah diberikan secara tertulis daripada secara lisan

c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai di rumah

sakit berdasarkan SPO sesuai standar JCI adalah: (5) B S

9. Mahasiswa membuat tulisan high alert (bukan logo high alert)

10. Mahasiswa menyimpan obat high alert dengan memberi garis

merah pada sisi lemari penyimpanan

11. Mahasiswa memberi stiker hijau untuk obat LASA (Look

AlikeSound Alike)

12. Mahasiswa memberi stiker gambar tetesan air untuk bahan yang

menyebabkan iritasi

d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi di

rumah sakit berdasarkan SPO sesuai standar JCI adalah: (4) B S

13. Pada hari operasi pasien memasuki area steril di kamar operasi

tidak perlu dilakukan verifikasi oleh perawat di ruang

penerimaanpasien(sign in) karena sudah diverifikasi diruang rawat

inap

14. Time out dilakukan setelah selesai operasi saat pasien

dikembalikan ke ruang rawat inap

15. Sebelum pasien meninggalkan kamar operasi harus

dilakukanverifikasi ulang (sign out)

e. Peningkatan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan di

rumah sakit berdasarkan SPO sesuai standar JCI adalah: (6) B S

16. Tindakan lebih ketat dalam hand-hygiene hanya ditujukanuntuk

mahasiswa dan perawat karena lebih sering kontak dengan pasien

17. Pencegahan risiko infeksi dengan melakukan cuci tangan 6

langkah sebelum dan sesudah kontak dengan pasien

18. Pencegahan risiko infeksi dengan melakukan cuci tangan pada

saat sebelum dan sesudah melakukan tindakan pada pasien, seperti

mengganti, membalut, kontak dengan pasien selama pemeriksaan

harian atau mengerjakan pekerjaan rutin seperti membenahi

tempat tidur

19. Prosedur cuci tangan: membasahi tangan setinggi pergelangan

lengan bawah dengan air yang mengalir

20. Penggunaan sarung tangan saat penting saat akan berinteraksi

dengan pasien, seperti mengganti flaboat infuse

f. Pengurangan risiko pasien jatuh di rumah sakit

berdasarkan SPO sesuai standar JCI adalah: (6) B S

21. Setiap pasien yang masuk melalui IGD dilakukan pengkajian

awal tentang risiko pasien jatuh,

22. Menentukan scoring berdasarkan kriteria risiko pasien jatuh

23. Melakukan tindakan pencegahan pasien jatuh sesuai scoring yang

sudah ditentukan

24. Pemasangan pagar pengaman pada pasien yang mendapat skor

tinggi

Kuesioner C

Lembar Observasi Penilaian Resiko Jatuh

A. Identitas Responden

1. No Responden :

2. Umur : ....... Tahun

3. Jenis Kelamin : Laki- laki Perempuan

B. Petujuk pengisian :

1. Berdasarkan hasil observasi selama penelitian ini, isilah pernyataan

pelaksanaan penilian resiko jatuh sesuai dengan kenyataan yang ada.

Dengan memberi tanda ( √ ) pada kolom yang dipilih

a. Skala Jawaban S (Sering)

b. KK (Kadang-kadang)

c. TP (Tidak Pernah)

No Pernyataan S KK TP

1 Mahasiswa mengkaji penilaian resiko jatuh sesuai

dengan usia pasien

2 Mahasiswa dengan menanyakan pasien mempuyai

riwayat jatuh

3 Mahasiswa menanyakan kepada pasien apakah bisa

beraktifitas secara mandiri

4 Mahasiswa menanyakan mobilitas dan motorik

pasien

5 Mahasiswa mengkaji riwayat penyakit atau penyakit

lain yang dirasakan

6 Mahasiswa tidak pernah mengkaji penggunaan obat

sedatif pasien

7 Mahasiswa mengkaji penilaian resiko jatuh pada

pasien yang memiliki lebih dari satu diagnosa (post

op, geriatri, pediatri, dll )

8 Mahasiswa menayakan alat bantu yang digunakan

pasien

9 Mahasiswa mengkaji pasien terpasang infus

10 Mahasiswa enggan mengkaji gaya berjalan pasien

11 Mahasiswa mengkaji status mental

12 Mahasiswa melakukan pengkajian ulang resiko jatuh

13 Mahasiswa monitoring resik jatuh secara berkala

14 Mahasiswa tidak mampu mengatur ruagan dan

memodifikasi lingkungan

15 Mahasiswa tidak pernah memberikan tanda rsiko

jatuh pada pasien yang mengalami resiko jatuh

16 Mahasiswa enggan mengkaji tingkat kesadaran

pasien

17 Mahasiswa mengkaji tingkat kesadaran pasien

18 Mahasiswa mengkaji respon terhadap efek samping

obat yang dikonsumsi

Lampiran 10. Hasil uji Validitas dan Reliabilitas

Validitas Pengetahuan

Reliability Statistics

Cronbach's Alpha N of Items

.752 32

Item-Total Statistics

Scale Mean if Item Deleted

Scale Variance if Item Deleted

Corrected Item-Total Correlation

Cronbach's Alpha if Item

Deleted

p1 93.60 349.972 .772 .741

p2 93.57 351.013 .721 .742

p3 93.60 357.559 .368 .748

p4 93.60 349.972 .772 .741

p5 93.57 351.013 .721 .742

p6 93.60 349.972 .772 .741

p7 93.60 349.972 .772 .741

p8 93.60 349.972 .772 .741

p9 93.57 359.151 .287 .749

p10 93.80 359.821 .265 .749

p11 93.60 357.559 .368 .748

p12 93.60 357.559 .368 .748

p13 93.63 358.033 .342 .748

p14 93.60 357.559 .368 .748

p15 93.60 352.455 .639 .743

p16 93.57 349.220 .818 .741

p17 93.57 364.806 -.009 .753

p18 93.60 348.179 .868 .740

p19 93.53 357.706 .367 .748

p20 93.60 348.179 .868 .740

p21 93.60 348.179 .868 .740

p22 93.63 351.137 .707 .742

p23 93.57 349.220 .818 .741

p24 93.60 359.076 .288 .749

p25 93.70 351.941 .671 .743

p26 93.60 348.179 .868 .740

p27 93.57 349.220 .818 .741

p28 93.57 360.116 .236 .750

p29 93.60 348.179 .868 .740

p30 93.57 360.116 .236 .750

p31 93.57 349.220 .818 .741

pengetahuan 47.57 91.220 1.000 .944

VALIDITAS PELAKSANAAN PENILAIAN RISIKO JATUH

Reliability Statistics

Cronbach's Alpha N of Items

,734 24

Item-Total Statistics

Scale Mean if Item Deleted

Scale Variance if

Item Deleted Corrected Item-Total Correlation

Cronbach's Alpha if Item

Deleted

p1 89,000 196,828 ,610 ,723

p2 88,967 198,516 ,493 ,725

p3 88,867 197,844 ,403 ,725

p4 89,000 196,828 ,610 ,723

p5 88,467 200,257 ,257 ,729

p6 88,300 201,528 ,196 ,731

p7 88,367 199,964 ,269 ,729

p8 88,433 195,289 ,467 ,722

p9 88,633 196,861 ,456 ,724

p10 88,667 194,989 ,442 ,722

p11 88,900 198,507 ,362 ,726

p12 88,200 197,752 ,408 ,725

p13 88,167 191,040 ,773 ,714

p14 88,167 191,040 ,773 ,714

p15 88,100 193,059 ,785 ,717

p16 88,200 195,890 ,561 ,722

p17 88,600 199,766 ,261 ,729

p18 88,533 195,568 ,465 ,722

p19 88,267 196,202 ,565 ,722

p20 88,900 206,990 -,090 ,739

p21 89,000 200,000 ,384 ,728

p22 88,300 193,390 ,631 ,718

p23 88,967 198,516 ,493 ,725

Jatuh 45,267 51,444 1,000 ,851

Lampiran 11. Hasil Penelitian

Frequencies

Statistics

pelaksanaan resiko jatuh

Pengetahuan keselamatan

pasien umur jenis_kelamin

N Valid 65 65 65 65

Missing 0 0 0 0

Frequency Table

Pelaksanaan penilaian resiko jatuh

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid Terampil 16 24,6 24,6 24,6

Cukup terampil

40 61,5 61,5 86,2

Kurang terampil

9 13,8 13,8 100,0

Total 65 100,0 100,0

Pengetahuan keselamatan pasien

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid Baik 18 27.7 27.7 27.7

Cukup 34 52.3 52.3 80.0

Kurang 13 20.0 20.0 100,0

Total 65 100,0 100,0

Umur

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid 20-21 tahun 30 46,2 46,2 46,2

22-23 tahun 35 53,8 53,8 100,0

Total 65 100,0 100,0

jenis_kelamin

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid laki-laki 10 15,4 15,4 15,4

perempuan 55 84,6 84,6 100,0

Total 65 100,0 100,0

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic Df Sig. Statistic df Sig.

Pengetahuan keselamatan pasien

.213 65 .000 .805 65 .000

pelaksanaan resiko jatuh .323 65 .000 .771 65 .000

a. Lilliefors Significance Correction

Crosstabs

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

Pengetahuan keselamatan pasien * pelaksanaan resiko jatuh

65 100,0% 0 0,0% 65 100,0%

Pengetahuan keselamatan pasien * pelaksanaan resiko jatuh Crosstabulation

pelaksanaan resiko jatuh

Total Terampil Cukup terampil

Kurang terampil

Pengetahuan keselamatan pasien

baik Count 11 4 3 18

% of Total

16.9% 6,2% 4,6% 27.7%

cukup Count 4 30 0 34

% of Total 6.2% 46.2% 0,0% 52.3%

kurang Count 1 6 6 13

% of Total 1.5% 9.2% 9,2% 20.0%

Total Count 16 40 9 65

% of Total 24,6% 61,5% 13,8% 100,0%

Correlations

pelaksanaan resiko jatuh

Pengetahuan kesela matan

pasien

Spearman's rho pelaksanaan resiko jatuh Correlation Coefficient .000 .462

Sig. (2-tailed) . .000

N 65 65

Pengetahuan keselamatan pasien

Correlation Coefficient .462 .000

Sig. (2-tailed) .000 .

N 65 65

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Lampiran 12. Lembar Bimbingan Skripsi

Lampiran 13. Jadwal Penelitian

JADWAL KEGIATAN PENELITIAN

Agustus 2018 - Februari 2019

No Kegiatan Agustus September Oktober November Desember Januari Februari

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4

1 Usulan Tema dan Judul

2 Penyusunan Proposal

3 Pengumpulan Proposal ke Fakultas

4 Ujian Proposal

5 Revisi Proposal

6 Pengambilan Data

7 Penyusunan Laporan Hasil

8 Pengumpulan Skripsi ke Fakultas

9 Ujian Hasil 1

10 Revisi dan Pengumpulan Hasil Akhir Skripsi

Lampiran 14. Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Syndi Fraditha

Tempat, Tanggal Lahir : Ketapang, 5 Agustus 1997

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Mahasiswi

Alamat Rumah : Dsn III Sukun Rt 002 Rw 001 Desa Kendawangan

Kiri

Alamat Institusi : Jl. Raya Kaligawe KM 4 Semarang Timur

RIWAYAT PENDIDIKAN :

1. TK Islam At- Taqwa : (2002-2003)

2. SD N 08 Kendawangan : (2003-2009)

3. SMP Negeri 1 Kendawangan : (2009-2012)

4. SMA Negeri 1 Kendawangan : (2012-2015)