35

Lampiran 1. Lembar informasi dan persetujuan penelitian

JURUSAN KEDOKTERANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO 2012

LEMBAR INFORMASI PENELITIAN

Saya adalah mahasiswa Jurusan Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu-

ilmu Kesehatan (FKIK) Universitas Jenderal Soedirman (Unsoed) Purwokerto

yang akan melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Kejadian Katarak

Dengan Perilaku Merokok Pasien di Klinik Mata RSUD Prof. Dr. Margono

Soekarjo”. Penelitian ini merupakan syarat kelulusan pada Jurusan Kedokteran

FKIK Unsoed. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui mengetahui hubungan

kejadian katarak dengan perilaku merokok. Manfaat penelitian ini diharapkan

dapat menjadi salah acuan dalam memperkirakan risiko terjadinya katarak pada

peroko dan meningkatkan pengembangan ilmu pengetahuan mengenai bahaya

merokok.

Untuk mendukung penelitian tersebut, saya membutuhkan data dari

sejumlah subjek penelitian. Maka dengan rendah hati, saya memohon bantuan

Saudara untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Peneliti akan meminta

Saudara untuk menjawab beberapa pertanyaan yang terdapat dalam kuisioner

(terlampir).

Keikutsertaan responden penelitian ini adalah secara sukarela. Identitas dan

hasil pemeriksaan dijamin kerahasiannya.

Responden penelitian memiliki hak untuk mengundurkan diri dalam

keikutsertaan sebagai responden penelitian dalam penelitian ini. Responden

penelitian dapat mengundurkan diri dengan memberi tahu pada peneliti. Jika

Saudara membutuhkan informasi lebih lanjut tentang penelitian ini dapat

menghubungi peneliti, yaitu:

PenelitiFaridz Albam WisesoMutiara Pratama No. G-10 BerkohNomor Hp. 085291119975

Pembimbingdr. Tuti S. Supono, Sp.MRSUD Prof. Dr. Margono SoekarjoJalan Dr. Gumberg No. I Purwokerto

36

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN

HUBUNGAN KEJADIAN KATARAK DENGAN PERILAKU MEROKOK

PASIEN DI KLINIK MATA RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _______________________________________________

Usia : _______________________________________________

Jenis kelamin : (Pria / Wanita)

Alamat : _______________________________________________

Nomor Telp/Hp : _______________________________________________

Setelah membaca penjelasan di depan tentang penelitian ini, maka saya setuju

untuk menjadi responden pada penelitian ini.

Purwokerto, Februari 2012

Responden

(...................................)

Nomor responden: ______

37

Lampiran 2. Kuisioner penelitian

JURUSAN KEDOKTERANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO2012

KUISIONER PENELITIAN

1. Apakah Saudara menderita penyakit Katarak (kekeruhan pada lensa mata)

a. Ya

b. Tidak. Jika tidak, apa yang Saudara derita sehingga memeriksakan diri

ke klinik mata? Apa diagnosis dokter terhadap penyakit Saudara?

.........................................................................................................

2. Apakah Saudara pernah menjalani operasi Katarak?

a. Ya, (Tanggal/Tempat: .........................................................................)

b. Tidak

3. Apakah saudara memiliki kebiasaan merokok sekarang?

a. Ya

b. Tidak

4. Pernahkah saudara merokok teratur sebelumnya?

a. Pernah, Jika pernah, di usia berapa anda mulai merokok? ........

Di usia berapa anda berhenti merokok? ........

b. Tidak

5. Berapa rokok yang anda konsumsi atau pernah anda konsumsi dalam 1 hari?

a. Lebih dari 20 batang rokok sehari

b. 11 - 20 batang rokok dalam sehari

c. 1 - 10 batang rokok sehari

6. Jenis rokok apa yang anda konsumsi?

a. Non Filter

b. Filter

c. Lainnya (sebutkan) ........

7. Apakah anda menderita kencing manis?

a. Ya

b. Tidak