Lampiran Kuesioner .baru

7/23/2019 Lampiran Kuesioner .baru

http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-kuesioner-baru 1/6

51

Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Egeinsia Merlyn Sarlembit

Nim : !"#"$%&$"#%

Stats : Mahasiswa 'a(ltas )edo(teran *ni+ersitas Pattimra Ambon

A(an mengada(an enelitian dengan -dl “Gambaran Kualitas

Pelayanan Kesehatan terhadap Pasien Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

(BPJS) Kesehatan di Puskesmas Kayu Putih Kecamatan Sirimau Ambon

Tahun !"#$. /-an enelitian ini nt( mengetahi bagaimana ting(at

(easan asien 0PJS terhada (alitas elayanan di Ps(esmas )ay Ptih

(e1amatan Sirima Ambon /ahn !"#2.

Sehbng dengan hal tersebt, dan dengan (erendahan hati saya mohon

(esediaan 0aa(, ib dan sadara3i nt( men-adi resonden dalam enelitian ini.

Sema data man in4ormasi yang di(ml(an a(an di-aga (erahasiaannya dan

hanya a(an digna(an nt( (eentingan enelitian. Ji(a bersedia nt( men-adi

resonden, mohon nt( menandatangani ernyataan (esediaan men-adi

resonden.

Atas erhatian dan (esediaan 0aa(, ib dan sadara3i saya 1a(an terima (asih.

Ambon, ..................

Peneliti

Egeinsia Merlyn Sarlembit



52

Lampian 2

5EM0ARAN PERSE/*J*AN MENJADI RESPONDEN

Setelah memba1a dan memahami en-elasan serta t-an dari enelitian ini, saya

yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

*mr :

Alamat :

No /el :

Menyata(an bersedia nt( men-adi resonden dalam enelitian be-dl

“Gambaran Kualitas Pelayanan Kesehatan terhadap Pasien Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan di Puskesmas Kayu Putih

Kecamatan Sirimau Ambon Tahun !"#$ yang dila((an oleh Egeinsia Merlyn

Sarlembit mahasiswa 'a(ltas )edo(teran *ni+ersitas Pattimra Ambon.

Demi(ian ernyataan ini saya bat dengan sesngghnya tana a(saan

dari iha( manan.

Ambon,.......................

Resonden

6 7

Lampiran 3. Kuesioner Penelitian



53

5EM0AR )*ESIONER

Nomor Resonden : ...................

/anggal : ...................

)lasi4i(asi Pasien : 6 7*mm, 6 70PJS, 6 75ainnya

IDEN/I/AS RESPONDEN

*nt( ertanyaan ini dimohon (esediaan 0aa(3Ib3sdr nt( mengisi identitas,

dan memberi tanda 6 8 7 ada tanda (rng sesai dengan identitas resonden.

#. Nama Resonden : ...................................................................!. Alamat : ...................................................................&. Jenis )elamin : 6 7 5a(i$la(i

6 7 Pereman2. *mr : ....... tahn9. Pe(er-aan : 6 7 Petani

6 7 0rh tani 6 7 wiraswasta3edagang

6 7 Pegawai Swasta 6 7 PNS3/NI3Polri

6 7 Pensin PNS3/NI3Polri 5ain$lain sebt(an..................................

)*ESIONER ME/ODE SER;*A5

)mlan ernyataan beri(t berhbngan dengan erasaan anda saat setelah

merasa(an elayanan di Ps(esmas )ay Ptih )e1amatan Sirima Ambon.0erilah tanda 1ontreng 687 ada (olom sesai dengan -awaban sadara

berdasar(an aa yag sadara rasa(an atas (alitas elayanan di Ps(esmas.Petn-( :

S(or 9 aabila eserta menilai Sangat Set- 6SS7S(or 2 aabila eserta menilai Set- 6S7S(or & aabila eserta menilai Netra 6N7S(or ! aabila eserta meilai /ida( Set- 6/S7S(or # aabila eserta menilai sangat tida( set- 6S/S7

#. )ehandalan Pelayanan 3 Reliability



54

No Pernyataan SS S N /S S/S

# Prosedr elayanan mdah dan tida( memerslit asien

! Pelayanan bagi asien teat wa(t sesaidengan -adwal yang ditent(an

& Persyaratan administrasi elayanan -elas danmdah.

2 Do(ter dengan 1eat daat mendiagnosis6mengetahi7 enya(it asien

!. Daya /angga 3 Responsiveness No Pernyataan SS S N /S S/S# Setelah menda4tar, asien selan-tnya

mendaat elayanan (e rang emeri(saando(ter

! Do(ter daat segera mengetahi enya(it asien lewat (elhan$(elhan yangdisamai(an.

& Do(ter men-elas(an hasil emeri(saan yangtelah dilla((an

2 Do(ter memberi(an in4ormasi yang 1( -elas tentang enya(it yang diderita asien9 Perawat selal memberi(an elayanan

dengan bai( dan 1eat (eada asien

&. Jaminan elayanan 3 Assurance

No Pernyataan SS S N /S S/S# Petgas administrasi memas(an data

asien dengan benar ! Do(ter sdah berada di Ps(esmas lebih



55

dl dari ada asien& Pelayanan emeri(saan dila((an oleh

do(ter yang bertgas di Ps(esmas2 Pemeri(saan oleh do(ter dila((an dengan

teliti9 Do(ter dengan soan mela((an

emeri(saan (eada asien< Pasien merasa aman selama men-alan(an

emeri(saan. 6eralatan yang steri danling(ngan yang aman7

= Para asien 0PJS dilayani sesai denganatran dan (etentan yang sdah diteta(an

2. Perhatian Pelayanan 3 Empathy

No Pernyataan SS S N /S S/S# Pasien diberi (esematan menyamai(an

setia (elhan yang dirasa(an (eada

do(ter.! Do(ter mendengar (elhan asien dengansabar dan enh erhatian

& Petgas s(esmas ramah dan sabar dalammelayani setia asien dan meminta maa4

-i(a ter-adi (esalahan2 Para etgas s(esmas memberi(an

elayanan se1ara merata (eada selrh asien tana membeda$beda(an asien berdasar(an golongan dan stats asien.

9 Pasien merasa nyaman saat mela((an emeri(saan dengan do(ter.

9. Penamilan Pelayanan 3 tangibles

No Pernyataan SS S N /S S/S# Rang tngg asien bersih dan tersedia

(rsi! Rang eri(sa bersih, rai, dan nyaman& )ondisi ling(ngan se(itar Ps(esmas

bersih

2 Penamilan do(ter, dan etgas 3 erawat



56

elayanan rai9 Alat$alat (esehatan yang a(an dia(ai

nt( emeri(saan asien bersih dan telahtersedia sebelm dia(ai

< /ersedia media in4ormasi seerti aanin4ormasi, rosedr elayanan dan (ota( saran

Lampiran Kuesioner .baru

Documents

Transcript of Lampiran Kuesioner .baru