Lampiran kuesioner

Kuesioner penelitian hubungan paparan sinar matahari dengan kejadian katarak di RSUD KEPRI

A. Data Umum

1. Nama responden :2. Nomor responden :3. Tanggal lahir / umur :4. Jenis kelamin :5. Alamat :

6. Pendidikan : 1. Tidak sekolah 4.SMA 2. SD 5. D III 3. SMP 6.Sarjana

7. Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri 5. Pedagang 2. TNI/Polri 6. Petani 3. Pensiunan 7. Buruh 4. Pegawai swasta 8. Lain-lain …..

B. Riwayat Penyakit

8. Apakah penglihatan / mata Bapak/Ibu/Sdr/I mengalami gejala :

a. Berkabut, kabur dan melihat samar-samar 1. Ya 2. Tidak

b. Penglihatan ganda 1. Ya 2. Tidak

c. Sensitif terhadap cahaya/sering silau 1. Ya 2. Tidak

d. Sering mengalami kesulitan dalam membaca 1. Ya 2. Tidak

e. Ukuran kacamata sering berubah 1. Ya 2. Tidak

9. Apakah bapak/ibu/Sdr/I pernah didiagnosa menderita katarak oleh tenaga medis ?1. Ya2. Tidak

10. Sudah berapa lama Bapak/Ibu/Sdr/I menderita katarak : …………………

11. Apakah Bapak/Ibu/Sdr/I selama 1 tahun terakhir pernah didiagnosa menderita :a. Glaukoma 1. Ya 2.Tidak

b. Kencing manis (diabetes melitus) 1. Ya 2. Tidak

c. Tekanan darah tinggi (hipertensi) 1. Ya 2. Tidak

d. Diare berat 1. Ya 2. Tidak

C. Riwayat Penyakit Keluarga

12. Apakah ada diantara Ayah/ibu dari Bapak/Ibu/Sdr/I yang menderita penyakit berikut :a. Katarak 1. Ya 2. Tidak

b. Kencing manis (diabetes melitus) 1. Ya 2. Tidak

c. Tekanan darah tinggi (hipertensi) 1. Ya 2. Tidak

13. Apakah ada saudara kandung dari Bapak/Ibu/Sdr/I yang menderita penyakit berikut :a. Katarak 1. Ya 2. Tidak

b. Kencing manis (diabetes melitus) 1. Ya 2. Tidak

c. Tekanan darah tinggi (hipertensi) 1. Ya 2. Tidak

D. Riwayat Paparan sinar matahari

14. Dimana Bapak/Ibu/Sdr/I bekerja atau melakukan aktifitas sehari-hari ?1. Di dalam gedung2. Di luar gedung

15. Apakah Bapak/Ibu/Sdr/I sering terpapar sinar matahari ?

1. Ya2. Tidak

16. Berapa lama biasanya Bapak/Ibu/Sdr/I terpapar sinar matahari perharinya ?1. < 7 jam perhari2. 7-12 jam perhari

17. Apakah pada saat melakukan aktifitas diluar memakai alat untuk melindungi dari sinar matahari ?1. Menggunakan pelindung2. Tidak menggunakan pelindung

E. Kebiasaan Merokok

18. Apakah Bapak/Ibu/Sdr/I punya kebiasaan merokok ?1. Ya2. Tidak

19. Sejak kapan Bapak/Ibu/Sdr/I mulai merokok : …………….

20. Berapa batang rokok yang Bapak/Ibu/Sdr/I hisap dalam sehari : ………………

F. Konsumsi Alkohol

21. Apakah Bapak/Ibu/Sdr/I pernah mengkonsumsi alkohol ?1. Ya2. Tidak

22. Sejak umur berapa Bapak/Ibu/Sdr/I mengkonsumsi alkohol : ………………..

23. Seberapa sering frekuensi Bapak/Ibu/Sdr/I untuk meminum alkohol ?1. Sering2. Kadang-kadang3. Jarang

-------------TERIMA KASIH ------------