Lampiran 3

KUISIONER PENELITIAN

HUBUNGAN TINGKAT PENDIDIKAN, PENGETAHUAN, DAN KEBIASAAN KEPALA KELUARGA DENGAN PENGGUNAAN JAMBAN

DI DESA SUNGAI DALAM KECAMATAN KAYU AROKABUPATEN KERINCI

TAHUN 2015

Petunjuk :

a. Isilah identitas responden dengan yang sebenarnya

b. Untuk nama responden cukup dengan memberikan inisial nama responden

c. Jawablah semua pertanyaan yang disediakan

d. Bila ada pertanyaan yang kurang jelas atau yang kurang dimengerti bisa

ditanyakan pada peneliti

e. Setelah kuisioner diisi akan dikumpulkan kembali pada peneliti

A. Identitas Responden

Nama Responden :

Umur Responden :

Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki

Tingkat Pendidikan : 1. Tidak Tamat SD

2. SD

3. SLTP

4. SLTA/Sederajat

5. Akademi/Perguruan Tinggi

Pekerjaan : 1. Pegawai negeri

2. Karyawan swasta

3. Wiraswasta

4. Tidak bekerja

B. Penggunaan Jamban

1.Apakah di rumah Bapak/ibu mempunyai jamban keluarga?

a.Ya

b.Tidak

2.Bila ya, jenis jamban apa yang ada di rumah Bapak/ibu?

a.Jamban tanpa septic tank/jamban cemplung

b.Jamban dengan septic tank/leher angsa

3.Apakah keluarga selalu menggunakan jamban keluarga untuk buang air besar

(BAB)?

a.Ya

b.Tidak

Keterangan :

Ya = 1

Tidak = 0

C. Pengetahuan

1. Apakah yang dimaksud dengan jamban?

a. tempat untuk membuang air besar dan air kecil

b. tempat untuk mandi

c. tempat mencuci pakaian dan peralatan rumah tangga

2. Apakah jenis jamban keluarga dirumah ?

a. Jamban empang dikolam

b. Jamban cubluk ditanah

c.Jamban Leher angsa

3. Apakah manfaat jamban bagi keluarga?

a. untuk mencegah terjadinya penyakit yang dapat terjadi jika BAB di

sembarang tempat

b. untuk mencegah penyebaran bau tinja

c. merupakan bagian dari suatu rumah

4. Syarat pembuatan jamban yang sehat?

a. ada tempat penampungan tinja dan dibuat pada jarak minimal 10 meter

b. dapat dibuat dimana saja

c. ada tempat penampungan tinja dan pada jarak < 10 meter

5. Bagaimana ciri bangunan jamban sehat itu ?

a. Ada saluran peresapan

b.Lantai, bersih & ada lubang jamban

c.Ruangan luas (ventilasi, lampu, air & alat pembersih)

6. Bagaimana memelihara jamban yang benar ?

a. Lantai bersih

b.Tak ada serangga

c.Lantai bersih & tak ada serangga

7. Apa bahaya yang dapat terjadi pada lingkungan jika tidak BAB di jamban?

a. terjadi penyakit, misalnya cacingan

b. tidak terjadi apa-apa

c. susah BAB

Keterangan : Benar = 1 Salah = 0

D. Kebiasaan

No PERNYATAANPENILAIAN

SL SR JR TP1 Menggunakan jamban dengan sistem leher angsa atau

menutup lubang jamban setelah selesai menggunakannya

2 Tidak Buang Air Besar diluar rumah atau ditempat terbuka

3 Menyediakan air bersih sebagai air penggelontor pada bak penampungan air sebelum buang air besar

4 Menggunakan air penggelontor atau menyiram jamban setelah buang air besar

5 Mencuci tangan dengan sabun setelah buang air besar6 Menyediakan alat pembersih untuk jamban7 Membersihkan jamban dengan cara menyikat lantai

dan lubang jamban setiap hari

Keterangan : SL (Selalu) = 4 SR (Sering) = 3 JR (Jarang) = 2 TP (Tidak Pernah) = 1

Http://www.slideshare.net/afrahmah/kuesioner-kepemilikan-jamban-sehat