>ahandan jumlahseismikpetedafc.

gambaraft tentang skala kegiatan.Sebagai contoh antara lain:

1.Bidang Industri: jenis dankapasitas produksi, jumlah rfahanbaku dan penolong, jumlahpeng^unaan energi dan jumlahpenggunaan air.

2.Bidang Pertambangan: luas lahan,cadangan dan kualitas pahantambattg, panjang dan luas liritasan

:rikandapat digunakan untuk memb

Keterangan:

Tuliskan ukuran. luasan dan ataupanjang dan/atau volume daft/ataukapasitas atau besaran lain yang

Starta/Besaran rencanatosaha dan/atau Kegiatan

Lokasi rencana usahadan/atau kegiatan dandilampirkan peta yangsesuai dengan kaidahkartografi dan/atau ilustrasilokasi dengan skala yangmemadai.

Nama Rencana Usahadan/atau Kegiatan

3.

2.

1.

*) Harus ditufis dengan jelas identitas pemrakarsa, termasuk institusi danorang yang bertanggung jawab atas rencana kegiatan yang diajukannya. Jikatidak ada nama badaqn usaha/instansi pemerintah, hanya ditulis namapemrakarsa (untuk perorangan)

B. RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

Alamat Kantor, Kode Pos, No. Telpdan Fax, email

2.1. Nama Pemrakarsa *)

melaksftnakanPERNYATAAN PELAKSANABagian ini berisi pernyataan/komitmen pemrakarsa untukUKL-UPL yang ditanda tangani di atas kertas bermaterai

BABI. PENDAHULUANA.LATAR BELAKANGB.MAKSUD, TUJUAN DAN MANFAATC.DASAR HUKUM

BAB II. URAIAN RENCANA USAHA DAN/ ATAU KEGIATAN! A. IDENTITAS PEMRAKARSA

PEDOMAN PENGISIAN FORMUUR UKL-UPL

LAMPIRAN IIPERATURAN BUPATI PURBALINGGANOMOR 4^ Tf9//^/// ^^/$TENTANGJENIS RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN YANGWAJIB DILENGKAPI DENGAN UPAYA PENGELOLAANLINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUANLINGKUNGAN HIDUP

Jika Iftkasi rencana usaha/atau kegiatan tersebut tidak sesuaidertgan rencana tata ruang, maka formulir UKL-UPL tersebuttkfak drtprtt diproses lebih lanjut sesuai dengan ketentuanPrtsal 14 ayat (3) Peraturan Pfemerintah Nomor 27 fahun

C. GARIS BESARKOMPONEN RENCANA USAHA DAN/ATAUKEGIATANPada bagian ini pemrakarsa menjelaskan:a. Kesesuaian lokasi rencana kegiatan dengan tata ruang

Bagian ini menjelaskan mengenai Kesesuaian lokasi rencanausaha dan/atau kegiatan dengan rencana tata ruang Isesuaiketentuan peraturan perundangan. Informasi kese$uaianlokasi usaha dan/atau kegiatan dengan rencana tata ruangseperti tersebut di atas dapat disajikan dalam bentuk petatumpang susun (overlay) antara peta batas tapak proyekrencana usaha dan/atau kegiatan dengan peta RTRW yangberlaku dan sudah ditetapkan (peta rancangan RTRW tidakdapat digunakan).Berdasarkan hasil analisis spesial tersebut, pemrakarsaselanjutnya menguraikan secara singkat dan menyimpulkankesesuaian tapak proyek dengan tata ruang apakah s$luruhtapak proyek sesuai dengan tata ruang, atau ada sebagianyang tidak sesuai, atau seluruhnya tidak sesuai. Delam halmasih ada hambatan atau keragu-raguan terkait informasikesesuaian dengan RTRW, maka pemrakarsa dapat metmintabukti formal/fatwa dari instansi yang bertanggung ja^ab dibidang penataan ruang seperti BKPTRN atau BKPRD. jBukti-bukti yang mendukung kesesuaian dengan tata ruang wajibdta

6. Bidang-bidang lainnya.

Bidang Perhubungan: luas, paijangdan volume fasifitas perhubvmganyang akan dibangun, kedaLimantambatan dan bobot kapal sandardan ukuran-ukuran lain yangsesuaidenganb^dangperhubungan.Pertanian: luas rencana ftsahadan/atau kegiatan, kapasitas unitpengolahan, jumlah bahan bakudan penolong, jumlah penggunaanenergi dan jumlah penggunaan air.Bidang Pariwisata: luas lahan yangdigunakan, luas fasifitas pariwisatayang akan dibangun, jumlahkamar, jumlah mesin laundry,jumlah hole, kapasitas tempatduduk tempat hiburan dan jt}mlahkursi restoran.

.

.

DAMP^UWGKUNGANYANGIMTIMBULKAN|KoKritf &t&Ap^ik ^hi&cun^aiter^m atas empat sub koloi^ yangberisf informasi:;a. Sumber daftipek, ysnfl ditst dcngan informasi mengen&i jenis

sub kegiatan pen^iast) dampak untuk setiap tahapan kegiatan(pra konstruksi, konstruksi, operasi dan pasca operasi);

BABHI. DAMPAK UNGKUNGAN YANG DIPERKIRAKAN TERJADI, tjPAYAPBNGBLOU^AK llNGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTUANUNGKUNOAN ftfbUf

*

b.Penjelasan mengenai persetujuan piinsip atas rencana kegiatanBagian ini menguraikan perihal adanya persetujuan prinsipyang menyatakan bahwa jenis usafta kegiatan tersebut isecaraprinsip dapat dilakukan dari pihftk yang berwenang. Buktiformal atas persetujuan prinsip tersebut wajib dilampirkftn.

c.Uraian mengenai komponen rencana kegiatan yang dapatmenimbulkan dampak lingkungan.Dalam bagian ini, pemrakarsa menuliskan komftonen-komponen rencana usaha dan/atau kegiatan yang d}yakinidapat menimbulkan dampak terhadap lingkungan. Uraiantersebut dapat menggunakan tahap pelaksanaan proyek, yaitutahap pra konstruksi, konstruksi, operasi danpenutupan/pasca operasi. Tahapan proyek tersebutdisesuaikan dengan jenis rencana usaha dan/atau kegiatan.

Contoh: Kegiatan Peternakan

Tahap Prakonstruksi:1)Pembebasan lahan (jelaskan secara singkat luasan lahan

yang dibebaskan dan status tanah)2)Dan lain-lain.

Tahap Konstruksi:!1)Pembukaan lahan (jelaskan secara singkat luasan lahan,

dan tehnik pembukaan lahan).2)Pembangunan kandang, kantor dan mess karyawan

(jelaskan luasan bangunan).3)Dan lain-lain.

Tahap Operasi:1)Pemasukan ternak (tuliskan jumlah ternak yang akan

dimasukkan).2)Pemeliharaan ternak (jelaskan tahap-tahap pemeliharaan

ternak yang menimbulkan limbah, atau dampak teriiadaplingkungan hidup).

3)Dan lain-lain.

(Catatan: Khusus untuk usaha dan/atau kegiatan yangberskala besar, antara lain: industri kertas, tekstil dansebaginya, lampirkan pulqa diagram alir proses yang disertaiketerangan keseimbangan bahan dan air (mass balan^e andwater bcUance)

b.Jenis dampak, yang diisi dengan informasi tentang sehruhdampak lingkungan yang mungjrin timbul dari kegiatan padasetiap tahapan kegiatan; dan

c.Besaran dampak, yang diisi dengan informasi mengenai: uptukparameter yang bersifat kuantitatif, besaran dampak harusdinyatakan secara kuantitatif.]

B. BENTUK UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDLJPKolom upaya pengelolaan lingkungan hidup terdiri atas tiga subkolom yang berisi informasi:a.Bentuk upaya pengelolaan lingkungan hidup, yang diisi

dengan informasi mengenai bentuk/jenis pengelolaanlingkungan hidup yang direncanakan untuk mengelola setiapdampak lingkungan yang ditimbulkan;

b.Lokasi pengelolaan lingkungan hidup, yang diisi ftenganinformasi mengenai lokasi dimana pengelolaan lingkungandimaksud dilakukan (dapat dilengkapi dengan narasi yangmenerapkan bahwa lokasi tersebut disajikan lebih jelas dalampeta pengelolaan lingkungan pada lampiran UKL-UPL); d&n

c.Perode pengelolaan lingkungan hidup yang diisi c\enganinformasi mengenai waktu/periode dilakukannya bentukupaya pengelolaan lingkungan hidiip yang direncanakan^

C.BENTUK UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUPKolom upaya pemantauan lingkungan hidup terdiri atas ti^a subkolom yang berisi informasi:a.Bentuk upaya pemantauan lingkungan hidup, yangj; diisi

dengan informasi mengenai cara, metode, dan/atau teknikuntuk melakukan pemantauan atas kualitas lingkungan hidupyang menjadi indikator keberhasilan pengelolaan lingkunganhidupn(dapat termasuk di dalamttya: metode penguirtpulandan analisis data kualitas lingkungan hidup, darfc lainsebaginya;

b.Lokasi pemantauan lingkungan hidup, yang diisi denganinformasi mengenai lokasi dimana pemantauan lingkUngandimaksud dilakukan (dapat dilengkapi dengan narasi yangmenerapkan bahwa lokasi tersebut disajikan lebih jelas dalampeta pemantauan lingkungan pada lampiran UKL-UPL); ftan

c.Perode pemantauan lingkungan hidup yang diisi clenganinformasi mengenai waktu/periode dilakukannya bentukupaya pemantuan lingkungan hidup yang direncanakan.

D.INSTITUSI PENGELOLA DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUPKolom Institusi Pengelola dan Pemantuan Lingkungan ^lidup,yang diisi dengan informasi mengenai berbagai institusj yang

. terkait dengan, pengelolaan lingkungan hidup dan pemafttauanlingkungan hidup yang akan:a.Melakukan/melakBanakan pengelolaan lingkunganhidujp dan

pemantuan hngkungan hklup;b.Melakukan pengawasan atas pelaksanaan pengelolaan

lingktmgan hkhipdan pefnantauan lingkungan hidup; dan

Dalam bagian ini, Pemrakarsa dapat melengkapi dengan peta,sketsa, atau gambar dengan skala yahg memadai terkait denganprogram pengelolaan dan pemantauan lingkungan. Peta yangdisertakan harus memenuhi kaidah-kaidah kartografi.

c. Menerima pelaporan secara berkala atas hasil pelaksanaankomitmen pengelolaan lingkuong&n hidup dan pemailtuanlingkungan hidup sesuai dengan lingkup tugas instansi yangbersangkutan, dan peraturan perundang-undangan yangberlaku.

IMAM SUBUAKTOBERTTA DAERAH KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2015 NOMOR 49

SEKRETARIS DAERAH,

Diundangkan di Purbalinggapada tanggal //

SUKENT0 RIDO MARHAENDR^ANTO I

GA,

BAB IV. JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG HARUS DIMILIKIDalam hal rencana usaha dan/atau kegiatan yang diftjukanmemerlukan izin PPLH, maka dalam bagian ini, pemrakarsamenuliskan daftar jumlah dan jenis izin perlindungar danpengelolaan lingkungan hidup yang dibutuhkan berdasarkan upayapengelolaan lingkungan hidup.

DAFTAR PUSTAKAPada bagian ini diutarakan sumber data dan informasi yangdigunakan dalam penyusunan UKL-UPL baik yang berupa buku,majalah, makalah, tulisan, maupun laporan hasil-hasil penftlitian.Bahan-bahan pustaka yang ditulis dengan berpedoman pada taia carapenufisan pustaka.

LAMPIRANFormulir UKLUPL juga dapat dilampirkan data dan informasi lainyang dianggap perlu atau relevan, antara lain:a.bukti formal yang menyatakan bahwa jenis usaha kegiatan

tersebut secara prinsip dapat dilakukan;b.Bukti formal bahwa rencana lokasi usaha dan/atau kegiataft telah

sesuai dengan rencana tata ruang yang berlaku (kesesuaian tataruang ditunjukan dengan adanya surat dari Badan KoojrdinasiPerencanaan Tata Ruang Daerah (BKPRD), atau instansi lain yangbertanggung jawab di bidang penataan ruang;

c.Informasi detil lain mengenai rencana kegiatan (jika diftnggapperlu);

d.Peta yang sesuai dengan kaidah kartografi dan/atau ilustrasi lokasidengan skala yang memadai yang menggambarkan lokasipengelolaan lingkungan hidup dan lokasi pemantauan ling^^unganhidup; dan

e.Data dan informasi lain yang dianggap perlu.