SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a DRS. SOERODO, Apt. 2. N I P -- 3. Pangkat/Golongan Ruang -- 4. Jabatan Fungsional Ketua 5. Unit Kerja STIKES MH. THAMRIN Menyatahan bahwa :

6. N a m a Hj. TANTY HERAWATY, SKM., M.Kes. 7. N I P - 8.. Pangkat/Golongan Ruang - 9. Jabatan Fungsional Asisten Ahli (150), 1 September 2006 10. Unit Kerja STIKES MH. THAMRIN

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut :

No. Kegiatan Pendidikan dan Pengajaran

Tempat/ Instansi Tanggal Jumlah

Angka KreditKeteranga

n/ Bukti Fisik

1 2 3 4 5 6

A Kegiatan PendidikanIjazah S1 Sarjana Kesehatan Masyarakat (SKM)

UI 28-06-1986 -

Ijazah S2 Magister Kesehatan Masyarakat (M.Kes)

UI 01-09-1999 -

-Jumlah Kegiatan Pendidikan -

B Kegiatan Pengajaran(1) Melaksanakan Perkuliahan

- Pendidikan/Promosi Kesehatan II (3 sks)

STIKES MH.

Thamrin

Ganjil 2006/2007

1,5 A1

- Komunikasi Masyarakat dan Humas (2 sks)

- Pendidikan Kemas I (2 sks)

STIKES MH.

Thamrin

Genap2006/2007

2 A2

- Motivasi & Inovasi (2 sks)- PKM/Promosi Kesehatan II (2 sks)- Praktek Kesehatan Masyarakat (4 sks)

STIKES MH.

Thamrin

Ganjil 2008/2009

4 A3

- Pendidikan Kesmas I (2 sks)- Penyuluhan Kesmas/Pron

Kes IV (2 sks)

STIKES MH.

Thamrin

Genap2008/2009

2 A4

- PKM/Promosi Kesehatan II (2 sks)

- PKM IV (Prom Kes) (2 sks)- Pendidikan Kesmas II (2 sks)- Motivasi & Inovasi (2sks)

STIKES MH.

Thamrin

Ganjil 2009/2010

4 A5

- Pendidikan Kesmas I (2 sks)- Penyuluhan Kesmas/Pron

Kes IV (2 sks)

STIKES MH.

Thamrin

Genap2009/2010

2 A6

- PKM/Promosi Kesehatan II (2 sks)

- PKM IV (Prom Kes) (2 sks)- Pendidikan Kesmas II (2 sks)- Motivasi & Inovasi (2sks)

STIKES MH.

Thamrin

Ganjil 2010/2011

4 A7

Sub Jumlah memberi kuliah 19,5(2) Membimbing Seminar

1.2.

Dst.

-- -- --

Sub jumlah membimbing seminar --(3) Membimbing KKN,PKL

1. PKLSTIKES

MH. Genap

2009/20101 A8

1

2. 3.

Dst.

THAMRIN

Sub jumlah Membimbing KKN,PKL 1

No. Kegiatan Pendidikan dan Pengajaran

Tempat/ Instansi Tanggal Jumlah

Angka KreditKeteranga

n/ Bukti Fisik

1 2 3 4 5 6(4) Membimbing Skripsi/Tesis/Disertasi

- -

Sub Jumlah Membimbing Skripsi/Tesis/Disertasi -(5) Penguji Ujian Akhir

1. 2.

dst.

-

Sub Jumlah Penguji Ujian Akhir --(6) Membina Kegiatan di bidang akademik dan kemahasiswaan

- Sebagai Penasehat Akademik tahun ajaran 2006/2007

STIKES MH.

Thamrin

2006/2007 4 A9

- Sebagai Penasehat Akademik tahun ajaran 2007/2008

STIKES MH.

Thamrin

2007/2008 4 A10

- Sebagai Penasehat Akademik tahun ajaran 2008/2009

STIKES MH.

Thamrin

2008/2009 4 A11

- Sebagai Penasehat Akademik tahun ajaran 2009/2010

STIKES MH.

Thamrin

2009/2010 4 A12

- Sebagai Penasehat Akademik Ganjil 2010/2011

STIKES MH.

Thamrin

2010/2011 2 A13

Sub Jumlah Membina Kegiatan di bidang akademik dan kemahasiswaan

18

(7) Mengembangkan program kuliah-

dst. -

Sub Jumlah Penguji Ujian Akhir Mengembangkan program kuliah

-

(8) Mengembangkan bahan pengajaran- -

dst.Sub Jumlah Mengembangkan bahan pengajaran -

(9) Orasi Ilmiah- -

dst.

-

Sub jumlah Orasi Ilmiah -(10) Menduduki jabatan pimpinan

- -Sub Jumlah Menduduki jabatan pimpinan -

(11)Membimbing dosen yang lebih rendah jabatannya- -Sub Jumlah Membimbing dosen yang lebih rendah jabatannya

-

(12) Melakukan datasering dan pencakokan dosen - -Sub Jumlah Melakukan datasering dan pencakokan dosen -

JUMLAH 38,5

2

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 2011

Ketua STIKES MH. THAMRIN,

Drs. Soerodo, Apt.

Catatan :1. Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester).2. Dilampirkan bukti-bukti kegiatan tersebut di atas.

Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti Sesjur/Dekan)

DAFTAR KEGIATAN PENELITIAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL/NIP PEGAWAI NEGERI SIPIL 1. N a m a : Hj. TANTY HERAWATY, SKM., M.Kes.2. N I P : -3. Jabatan : Asisten Ahli (150), 1 September 20064. Unit Kerja : STIKES MH. THAMRIN

No Judul Karya Ilmiah

Sub Unsur Angka kredit menurut

Keterangan/

Bukti fisik*)Nilai angka kredit

Tim penilaiPerguru

an Tinggi

Tim penilaiPusat

1 2 3 4 5 61 Menghasilkan karya ilmiah :

TANTY HERAWATY, SKM., M.Kes.- Advokasi Dalam Promosi Penanggulangan

Pneumonia BalitaINTERAKSITahun IV No. 10 Mei 2020ISSN 0216-017XHalaman 25-29 tidak terakreditasi.

10 10 B1

TANTY HERAWATY, SKM., M.Kes. (2009)- Faktor-faktor Yang Berhubungan Dengan

Kejadian Penyakit Diare Pada Anak Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas Pondok Bambu 1 Jakarta Timur Tahun 2009

3 3 B2

2 Menerjemahkan/menyadur buku ilmiah - -3 Mengedit/menyunting karya ilmiah - -4. Membuat rancangan dan karya teknologi yang

dipatenkan - -5. Membuat rancangan dan karya

teknologi,rancangan karya seni monumental/seni pertunjukan/karya sastra

- -

JUMLAH 13 13

Jakarta, 2011

Ketua STIKES MH. THAMRIN,

Drs. Soerodo, Apt.Catatan :

3

1 Cara pengisian (yang dipublikasikan), sebutkan/ketik: Judul karya penelitian; halaman berapa; penulis tunggal/utama/anggota; nama jurnal; No. ISSN; tahun terbit; internasional; nasional terakreditasai Ditjen Dikti, sebut Nomornya/Tidak.

2 Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester).3 Dilampirkan bukti-bukti kegiatan dan Lembar penilaian pakar (peer review)*) Nilai/angka kredit, pada setiap karya penelitian yang dimasukan sesuai peraturan setelah ada penilaian

pakar (peer reviu) minimal 2 orang pakar dibidangnya.(masing-masing lembar terpisah, kemudian dirata-ratakan).

Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti Sesjur/Dekan)

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a DRS. SOERODO, Apt. 2. N I P -- 3. Pangkat/Golongan Ruang -- 4. Jabatan Fungsional Ketua 5. Unit Kerja STIKES MH. THAMRIN Menyatahan bahwa :

6. N a m a Hj. TANTY HERAWATY, SKM., M.Kes. 7. N I P - 8.. Pangkat/Golongan Ruang - 9. Jabatan Fungsional Asisten Ahli (150), 1 September 2006 10. Unit Kerja STIKES MH. THAMRIN

telah melakukan kegiatan pengabdian kepada masyarakat :

No Kegiatan pengabdiankepada masyarakat Bentuk Tempat/

Instansi TanggalJumlahAngka kredit

Keterangan/Bukti fisik

1 2 3 4 5 6 71 Menduduki jabatan pimpinan pd

lembaga pemerintahan/ pejabat negara yg harus dibebaskan dari jabatan organiknya

- - - -

2 Menjalankan pengembangan hasil pendidikan, dan penelitian yg dapat dimanfaatkan oleh masyarakat

- - - -

3. Memberi latihan/penyuluhan/ penataran :Pengabdian Pada Masyarakat dengan tema :- Pengembangan Pos Pembinaan Terpadu

Lanjut Usia (Pobindu Lansia) Intruktur

Desa Sukadanau

Kec. Cikarang

Barat

2007 1 C1

Pengabdian Pada Masyarakat dengan tema :- Mengembangkan Olah Raga Senam Lansia, Senam Jantung Sehat, Senam

Intruktur PKK Desa Sukadanau

Kec. Cikarang

2008 1 C2

4

Osteoporosis Barat4. Memberi pelayanan kepada

masyarakat atau kegiatan lain yg menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan pembangunan

- - - -

5. Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat yg tidak dipublikasikan

- - - -

JUMLAH 2

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 2011

Ketua STIKES MH. THAMRIN,

Drs. Soerodo, Apt.Catatan :1. Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester).2. Dilampirkan bukti-bukti kegiatan tersebut di atas. Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti

Sesjur/Dekan)

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a DRS. SOERODO, Apt. 2. N I P -- 3. Pangkat/Golongan Ruang -- 4. Jabatan Fungsional Ketua 5. Unit Kerja STIKES MH. THAMRIN Menyatahan bahwa :

6. N a m a Hj. TANTY HERAWATY, SKM., M.Kes. 7. N I P - 8.. Pangkat/Golongan Ruang - 9. Jabatan Fungsional Asisten Ahli (150), 1 September 2006 10. Unit Kerja STIKES MH. THAMRIN

telah melakukan kegiatan penunjang tridharma perguruan tinggi sebagai berikut :

No Kegiatan penunjang tri dharma PT

Kedudukan/

TingkatTempat/Instansi Tanggal

JumlahAngka kredit

Keterangan/

Bukti fisik1 2 3 4 5 6 7

(1) Menjadi anggota dalam suatu panitia/badan perguruan tinggi :Sub Jumlah Menjadi anggota dalam suatu panitia/badan perguruan tinggi :

-

(2) Menjadi anggota panitia/ badan pada lembaga pemerintah :

5

-Sub Jumlah Menjadi anggota panitia/ badan pada lembaga pemerintah :

-

(3) Menjadi Anggota Organisasi Profesi- -Sub Jumlah Menjadi Anggota Organisasi Profesi -

(4) Mewakili Perguruan Tinggi/ Lembaga Pemerintah duduk dalam panitia antar lembaga- -Sub Jumlah Mewakili Perguruan Tinggi/ Lembaga Pemerintah duduk dalam panitia antar lembaga

-

(5) Menjadi anggota delegasi Nasional ke pertemuan Internasional- -Sub Jumlah Menjadi anggota delegasi Nasional ke pertemuan Internasional

-

(6) Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiahSebagai Peserta :- Pelatihan Jenjang Jabatan

Akademik di Kopertis Wilayah III

Pelatihan Jakarta 06-07-

2009 1 D1

Sebagai Peserta :- Pelatihan Penasehat

Akademik di Kopertis Wilayah III

Pelatihan Jakarta 12-06-

2010 1 D2

Sub Jumlah Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah 2(7) Mendapat tanda jasa/ penghargaan

- -Sub Jumlah Mendapat tanda jasa/ penghargaan -

(8) Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional- - Sub Jumlah Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional

-

(9) Mempunyai prestasi di bidang olahraga/Humaniora- -Sub Jumlah Mempunyai prestasi di bidang olahraga/Humaniora

-

JUMLAH 2

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 2011

Ketua STIKES MH. THAMRIN,

Drs. Soerodo, Apt.

Catatan :1. Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester).2. Dilampirkan bukti-kegiatan tersebut di atasJika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti

Sesjur/Dekan)

LAIN-LAIN

1. Setiap usul kenaikan jabatan/pangkat dari Rektor/Koordinator kepada Sekretaris Jenderal perlu penegasan diusulkan untuk jabatan/pangkat dengan jumlah angka kreditnya (misal ke Lektor Kepala dengan angka kredit 550 walaupun dari Lektor dengan angka kredit 300).

2. Pengetikan Surat-Surat Pernyataan dan Daftar Penelitian dibuat dalam satu periode penilaian (tidak persemester).

3. Angka kredit penelitian merupakan angka kredit maksimal sehingga diperlukan peer review yang sebidang minimal 2 orang dan jabatan akademiknya minimal sama

6

4. Jika yang diusulkan Ketua Jurusan maka yang menandatangani Surat pernyataan/daftar penelitian adalah pejabat lain seperti Dekan atau Sesjur.

5. Berita Acara Senat (Persetujuan untuk ke Guru Besar dan Pertimbangan untuk ke Lektor Kepala) perlu disebutkan Bidang Ilmu Yang Diusulkan (bukan matakuliah) termasuk jabatan/pangkat dan angka kredit yang diusulkan. (aspek yang dinilai:Integritas,Kinerja,Tanggungjawab,Tatakrama kehidupan kampus)

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN FUNGSIONAL DOSEN

7

Tanggal Penilaian : 1 September 2006 s.d.

I. I KETERANGAN PERORANGAN

1. N A M A Hj. TANTY HERAWATY, SKM., M.Kes. NIP --

Nomor Seri KARPEG --Tempat dan Tanggal Lahir Cirebon, 26 Oktober 1953Jenis Kelamin WanitaPendidikan Tertinggi S2Pangkat dan Golongan Ruang/TMT --Jabatan Fungsional/TMT1 Dosen Tetap, 1 September 2006Fakultas/Jurusan SKIKES MH. THAMRINMasa Kerja Lama

BaruUnit Kerja SKIKES MH. THAMRIN

II UNSUR YANG DINILAI

NO. UNSUR DAN SUB UNSUR

Angka Kredit Menurut Perguruan Tinggi/ Kopertis Pengusul

Tim Penilai

Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah 1 2 3 4 5 6 7 8 I UNSUR UTAMA

A. PENDIDIKANa. Mengikuti pendidikan sekolah dan

memperoleh elar/sebutan/ijazah/akta b. Mengikuti pendidikan sekolah dan

memperoleh gelar/sebutan/ijazah akta tambahan yang setingkat atau lebih tinggi di luar bidang ilmunya

c. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional Dosen dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan

Jumlah

A. TRIDHAMA PERGURUAN TINGGIa. MELAKSANAKAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN(1) Melaksanakan perkuliah/tutorial dan

membimbing menguji serta menyelenggarakan pendidikan di laboratorium, praktek keguruan, bengkel/studio/kebun percobaan/teknologi pengajaran dan praktek lapangan

19,5 19,5

(2) Membimbing Seminar Mahasiswa (3) Membimbing Kuliah Kerja Nyata

(KKN), Praktek Kerja Nyata (PKN), Praktek Kerja Lapangan (PKL)

1 1

(4) Membimbing dan ikut mem-bimbing dalam menghasilkan laporan akhir studi/skripsi tesis/disertasi

(5) Bertugas sebagai penguji pada Ujian Akhir

NO. UNSUR DAN SUB UNSUR

Angka Kredit Menurut Perguruan Tinggi/ Kopertis Pengusul

Tim Penilai

Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah 1 2 3 4 5 6 7 8

8

(6) Membina kegiatan mahasiswa dibidang Akademik dan kemahasiswaan

18 18

(7) Mengembangkan program kuliah : diktat, buku ajar(8) Mengembangkan bahan pengajaran

(modul)(9) Menyampaikan orasi ilmiah

(10) Menduduki jabatan pimpinan Peruruan Tinggi

(11) Membimbing dosen yang lebih rendah jabatan fungsionalnya

(12) Melaksanakan kegiatan deta- sering dan pencangkokan dosen

Jumlah 38,5 38,5 b. MELAKSANAKANPENELITIAN

(1) Menghasilkan Karya Ilmiah13 13

(2) Menerjemahkan/menyadur buku ilmiah

(3) Mengedit/menyunting Karya Ilmiah (4) Menbuat rancangan dan karya

teknologi, yang dipatenkan (5) Membuat rancangan dan karya

teknologi rancangan dan karya seni monumental/seni pertunjukan/karya sastra

Jumlah 13 13

c. MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

(1) Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintah/pejabat negara yang harus dibebaskan dari jabatan organiknya

(2) Melaksanakan pengembangkan hasil pendidikan dan penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat

(3) Memberikan latihan/penyuluhan penataran/ceramah pada masyarakat

(4) Memberi pelayanan kepada masya rakat atau kegiatan lain yang me- nunjang pelaksanaan tugas umum pemerintah dan pembangunan

2 2

(5) Membuat/menulis karya pengabdi an pada masyarakat yang tidak dipublikasikan

Jumlah 2 2

NO. UNSUR DAN SUB UNSUR

Angka Kredit Menurut Perguruan Tinggi/ Kopertis Pengusul

Tim Penilai

Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah 1 2 3 4 5 6 7 8 II UNSUR PENUNJANG

PENUNJANG TUGAS POKOK DOSEN(1) Menjadi anggota dalam suatu

Panitia/Badan pada Perguruan Tinggi

9

(2) Menjadi anggota Panitia/Badan pada lembaga Pemerintah

(3) Menjadi anggota Organisasi Profesi(4) Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga

Pemerintah duduk dalam panitia antar lembaga

(5) Menjadi Anggota delegasi Nasional ke pertemuan Internasional

(6) Perperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah 2 2

(7) Mendapat tanda jasa/penghargaan(8) Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah

yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

(9) Mempunyai prestasi di bidang olahraga/Humaniora

Jumlah 2 2 BAHAN YANG DINILAI

Jakarta, 2011 Ketua Tim Penilai Jabatan Dosen PTS/ Rektor

Universitas/Institut/Ketua Sekolah Tinggi/Direktur Akademi/ Politeknik,*)

Drs. Soerodo, Apt.

IV PENDAPAT TIM PENILAI PUSAT/PERGURUAN TINGGI NEGERI/PERGURUAN TINGGI SWASTA *)

Jakarta, 2011

Ketua Tim Penilai Jabatan DosenPerguruan Tinggi Swasta/Koordinataor Kopertis Wilayah III,

Prof. Dr. Ilza Mayuni, MA. NIP. 19590622 198602 2 001

10