Lampiran II III

KUESIONER PRE – SURVEY

PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU MASYARAKAT TERKAIT

PERTOLONGAN PERSALINAN OLEH PARAJI DI DESA PANGKALAN,

KECAMATAN TELUK NAGA, KABUPATEN TANGERANG, PROVINSI BANTEN.

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama Responden :

2. Jenis Kelamin : ( L / P )

3. Umur : tahun

4. Latar Belakang Pendidikan :

o Tidak / Belum sekolah o SMP o Perguruan Tinggi

o Belum / Tidak tamat SD o SMA

5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Wiraswasta PNS

Pegawai Swasta Petani / buruh Lainnya, sebutkan

6. Jumlah total anggota keluarga yang tinggal di rumah : orang

7. Jumlah pendapatan per bulan :

PENGETAHUAN

1. Apakah Ibu mengetahui tentang persalinan yang bersih dan aman?

a. Ya

b. Tidak

1. Jika ya,

a. Keluarga / Tetangga

b. Penyuluhan

c. Televisi / Radio

107

d. Lain-lain (sebutkan)……………………………………

2. Menurut Ibu bagaimana persalinan yang bersih dan aman?

a. Persalinan yang menggunakan alat tradisional dan dilakukan oleh orang yang

dianggap memiliki keahlian dan kekuatan spiritual.

b. Persalinan yang ,menggunakan alat canggih dan dilakukan oleh siapa saja tanpa

memandang pendidikan orang tersebut.

c. Persalinan yang ditolong oleh orang dengan pendidikan di bidang kesehatan dan

mempunyai pengetahuan, keterampilan serta diberi kewenangan untuk menolong

persalinan.

d. Persalinan yang dapat ditolong oleh siapapun, dengan harapan ibu dan bayi selamat

tanpa mempedulikan kebersihan alat yang digunakan pada saat persalinan

3. Apakah Ibu tahu tentang paraji terlatih ?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah yang dimaksud dengan paraji terlatih?

a. Paraji yang telah mendapatkan pelatihan oleh tenaga kesehatan dan dinyatakan lulus

sehingga mempunyai sertifikat yang diberikan oleh pemerintah

b. Paraji yang pernah mendapatkan pelatihan oleh tenaga kesehatan namun tidak

dinyatakan lulus

c. Paraji yang telah dikenal secara turun temurun dan dipercaya oleh masyarakat tanpa

melakukan pelatihan apapun

5. Apakah Ibu mengetahui persalinan oleh paraji memiliki resiko tinggi kematian bayi?

a. Ya, sebutkan penyebab kematiannya!..

b. Tidak

6. Apakah ibu mengetahui persalinan oleh paraji memiliki resiko tinggi kematian ibu?

a. Ya, sebutkan penyebab kematiannya!..

b. Tidak

I. SUMBER DAYA TENTANG PEMASANGAN KB

108

12 Apakah terdapat sarana kesehatan (seperti : Puskesmas dan bidan yang

memberikan pelayanan penggunaan KB) pada daerah rumah ibu ?

a. Ya

b. Tidak

13. Apakah pelayanan kesehatan ( seperti: Bidan dan puskesmas) pada daerah ibu,

pernah melakukan penyuluhan tentang KB?

a. Ada

b. Tidak ada

14. Jika ada, apakah pada penyuluhan tersebut ada pengenalan alat kontrasepsi yang

dilakukan oleh tenaga kesehatan ?

a. Ada

b. Tidak ada

15. Apakah ibu pernah mendengar tentang KB dari media massa seperti TV, radio,

koran, majalah dll ?

a. Pernah

b. Tidak pernah

16. Apakah menurut ibu pemakaian KB membutuhkan biaya yang besar ?

a. Ya

b. Tidak

V. BUDAYA TENTANG PEMASANGAN KB

17.Apakah ada kebiasaan pada keluarga ibu untuk menggunakanKB ?

a. Ada

b. Tidak ada

17a. Jika ada sebutkan ?

17b. Jika tidak ada, lanjutkan pertanyaan selanjutnya ?

18. Apakah Ibu percaya bahwa jika mempunyai banyak anak bisa mendatangkan

banyak rezeki?

109

a. Ya

b. Tidak

LAMPIRAN 3 : SKORING KUESIONER

110

VARIABEL PERILAKU IBU TERHADAP PEMAKAIAN KB DI DESA GARAPAN,

KECAMATAN TELUK NAGA, KABUPATEN TANGGERANG, PROVINSI BANTEN,

FEBRUARI 2015

I. VARIABELPERILAKU RESPONDEN TERHADAP PEMAKAIAN KB

No.1 Jika responden menjawab ya, diberikan poin 2

Jika responden menjawab tidak, diberikan poin 1

1a. Jika responden menjawab benar diberi nilai 2

Jika responden menjawab salah diberi nilai 1

No.2 Jika responden menjawab ya, diberikan poin 2

Jika responden mejawab tidak, diberikan poin 1

No 3Jika responden menjawab ya, diberikan poin 2

Jika responden mejawab tidak, diberikan poin 1

3a. Jika responden menjawab iya dengan alasan yang benar diberi nilai 3

Jika responden menjawab iya dengan alasan yang mendekati benar diberi

nilai 2

Jika responden menjawab iya dengan alasan yang salah diberi nilai 1

3b. Jika responden menjawab tidak dengan alasan yang benar diberi nilai 3

Jika responden menjawab tidak dengan alasan yang mendekati benar diberi

nilai 2

Jika responden menjawab tidak dengan alasan yang salah diberi nilai 1

II. VARIABEL PIKIRAN DAN PERASAAN RESPONDEN TERHADAP

PEMAKAIAN KB

No. 4Jika responden menjawab A, diberikan poin 3

111

Jika responden menjawab B, diberikan poin 2

Jika responden menjawab C, diberikan poin 1

No. 5 Jika responden menjawab A, diberikan poin 3









No.8Jika responden menjawab A, diberikan poin 3



III. VARIABEL ORANG PENTING SEBAGAI REFERENSI RESPONDEN

TERHADAP PEMAKAIAN KB

No. 9 Jika responden menjawab ya, diberikan poin 2


No. 10Jika responden menjawab ya, diberikan poin 2


No. 11Jika responden menjawab ya, diberikan poin 2


IV. VARIABEL SUMBER DAYA RESPONDEN TERHADAP PEMAKAIAN KB


112


No. 13 Jika responden menjawab ada, diberikan poin 2

Jika responden menjawab tidak ada, diberikan poin 1

No. 14Jika responden menjawab ada, diberikan poin 2

Jika responden menjawab tidak ada, diberikan poin

No. 15Jika responden menjawab pernah, diberikan poin 2

Jika responden menjawab tidak pernah, diberikan poin 1



V. VARIABEL BUDAYA RESPONDEN TERHADAP PEMAKAIAN KB

No. 17Jika responden menjawab ada, diberikan poin 2

Jika responden menjawab tidak ada, diberikan poin 1

17a. Jika benar menyebutkan jenis – jenis KB yang dipakai diberi poin 2

Jika salah menyebutkan jenis – jenis KB yang pernah dipakai diberi poin 1



113

Lampiran II III

Documents

Transcript of Lampiran II III