LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL Nomor 80...- 64 - Formulir BOS-01A. - 65 - - 66 -...
39
- 63 - FORMULIR ISIAN
Transcript of LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL Nomor 80...- 64 - Formulir BOS-01A. - 65 - - 66 -...
- 63 -
FORMULIR ISIAN
- 64 -
Formulir BOS-01A
- 65 -
- 66 -
Formulir BOS-01B
- 67 -
Formulir BOS-01C
- 68 -
- 69 -
- 70 -
Formulir BOS-02
DATAN
OMORREK
ENINGSEK
OLA
HPEN
ERIM
ADANABOS
Kab/Kota:……………………………
Provinsi:…
…………………………
NO
NPSN
NAMASMK
BANKCABANG
NAMAREK
ENING
(NAMALEM
BAGATDK
BOLEHREK
.PRIBADI
NOMORREK
ENING
PEN
ANDATANGAN
(2ORANG)
Men
getahui
KepalaSekolah
Nam
a:…
…..
NIP:…………
FORMATBOS-02
DibuatOlehSekolah
Dikirim
keTim
ManajemenBOSProvinsi
- 71 -
Formulir BOS-03
CONTOH
RENCANA PENGGUNAAN DANA BOS SMK PERIODE ..... s/d .....
Jumlah Siswa :...........
Jumlah Dana BOS : Rp ..............
Rencana Penggunaan Dana BOS SMK di Sekolah
No Komponen Jumlah Dana (Rp)
Total
Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah Bendahara
(.............................) (.............................) (.............................)
- 72 -
Formulir BOS-04
CONTOH
LAPORAN PENGGUNAAN DANA BOS SMK PERIODE ..... s/d .....
A. Pengeluaran
No Jenis Pengeluaran Tanggal/Bulan Jumlah (Rp)
B. Pembelian Barang/Jasa
No Barang/Jasa
yang dibeli
Tanggal/
Bulan
Nama
Toko/
Penyedia
Jasa
Jumlah
(Rp)
Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah Bendahara
(.............................) (.............................) (.............................)
- 73 -
Formulir BOS-6A
LEMBAR PENCATATAN PENGADUAN MASYARAKAT
1. Identitas Pengadu
a. Nama :
b. Alamat :
2. Tanggal Terima Pengaduan :
3. Lokasi Kejadian
a. RT/RW/Dusun :
b. Desa/Keluarahan :
c. Kabupaten/Kota :
d. Provinsi :
4. Uraian Pengaduan:
5. Tanggal Penyelidikan Dilakukan :
6. Penyelidik :
7. Temuan:
8. Keputusan/Rekomendasi:
9. Pelaksanaan Keputusan
10. Tanggal pemberitahuan kepada Pengadu tentang keputusan/dan
pelaksanaan keputusan:
- 74 -
11. Dokumen yang diterima:
20__
Melaporkan:
UP3M Prov/Kab/Kota/Sekolah,
- 75 -
Formulir BOS-06B
LEMBAR PENCATATAN PERTANYAAN/KRITIK/SARAN
1. Identitas Penanya/Pemberi Saran
a. Nama :
b. Alamat :
2. Tanggal Penerimaan Pertanyaan/Saran :
3. Uraian Pertanyaan/Saran:
4. Penerima Pertanyaan/Saran :
5. Tindak Lanjut Saran:
20__
Melaporkan:
UP3M Prov/Kab/Kota/Sekolah,
- 76 -
Bu
ku
Pe
ne
rim
aa
n B
ara
ng
Fo
rmat
BO
S-0
7
Dib
uat
ole
h S
eko
lah
Sek
ola
h:
seb
agai
ars
ip s
eko
lah
Des
a/K
ecam
atan
:
Kab
/Ko
ta:
Pro
vin
si:
No
Na
ma
Bu
ku
/Ba
ran
gK
ua
nti
tas
(un
it)
Ha
rga
Sum
be
rR
efe
ren
siT
an
gga
l
Pe
ne
rim
aa
n
12
34
56
7
Ket
era
nga
n:
1
D
iisi
den
gan
nom
or u
rut
bara
ng
2
D
iisi
den
gan
na
ma
ba
ran
g
3
D
iisi
den
gan
jum
lah
un
it b
ara
ng
yan
g d
iter
ima
4
D
iisi
den
gan
ha
rga
ba
ran
g ya
ng
dit
erim
a
5
D
iisi
den
gan
pem
beri
ba
ran
g a
tau
su
mbe
r d
an
a y
an
g d
igu
na
kan
un
tuk
mem
beli
ba
ran
g ya
ng
dit
erim
a
6
D
iisi
nom
or s
ura
t p
erin
tah
ker
ja/s
ura
t p
emes
an
an
7
D
iisi
den
gan
ta
ngg
al p
ener
ima
an
ba
ran
g d
i sek
ola
h
Formulir BOS-07
- 77 -
Bu
ku
Pe
nca
tata
n I
nv
en
tari
sF
orm
at B
OS-
08
Dib
uat
ole
h S
eko
lah
Sek
ola
h:
seb
agai
ars
ip s
eko
lah
Des
a/K
ecam
atan
:
Kab
/Ko
ta:
Pro
vin
si:
No
Na
ma
Bu
ku
/Ba
ran
gP
en
gara
ng/
Pe
mb
ua
t
Ta
hu
n
Pe
role
ha
n
Pe
ne
rim
aa
n
(un
it)
Ke
lua
r
(un
it)
Sisa
(un
it)
Ke
tera
nga
n
12
34
56
78
Ket
era
nga
n:
1
D
iisi
den
gan
nom
or u
rut
bara
ng
2
D
iisi
den
gan
na
ma
ba
ran
g
3
D
iisi
den
gan
na
ma
pem
bua
t d
ari
ba
ran
g ya
ng
dit
erim
a
4
D
iisi
den
gan
ta
hu
n p
embu
ata
n/p
ener
ima
an
da
ri b
ara
ng
yan
g d
iter
ima
(ji
ka t
ida
k d
iket
ah
ui c
uku
p d
iber
i ta
nd
a "
-")
5
D
iisi
den
gan
jum
lah
un
it b
ara
ng
yan
g d
iter
ima
ole
h s
ekol
ah
6
D
iisi
den
gan
jum
lah
un
it b
ara
ng
yan
g d
ipin
jam
kan
ke
sisw
a
7
D
iisi
den
gan
jum
lah
un
it b
ara
ng
yan
g m
asi
h a
da
di s
ekol
ah
8
D
iisi
den
gan
ket
era
nga
n y
an
g d
ian
gga
p p
erlu
ter
kait
ba
ran
g ya
ng
bers
an
gku
tan
, mis
aln
ya: r
usa
k, h
ila
ng
da
n s
eba
gain
ya
Formulir BOS-08
- 78 -
Rekapitulasi Pembelian Barang Inventaris di Sekolah Format BOS-09
Tahun ……………….. Dibuat oleh Sekolah
Diserahkan ke Disdik Kab/Kota
Sekolah :
Status : Negeri / Swasta
Desa/Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
Total
Kepala Sekolah,
( …………………………………. )
Total
DanaNo Barang
Jumlah
Unit
Jumlah
Dana
Formulir BOS-09
Dibuat oleh Sekolah
Diserahkan ke Disdik Provinsi
- 79 -
Formulir BOS-10
Berita Acara Serah Terima Aset Daerah
Atas Hasil
Bantuan Bantuan Operasional Sekolah Tahun ..........
Antara
Pemerintah Provinsi
dengan
Sekolah …………………………
Nomor : …………………………
____________________________________________________________________________
Pada hari ini, ……………. tanggal ………………. bulan ……………….. tahun
…………………………………. yang bertanda tangan di bawah ini :
1. …………………………………….
NIP. …………………………… dalam hal yang diuraikan di bawah ini bertindak dalam
kedudukannya selaku Kepala Dinas Pendidikan Provinsi ……………………………, dan
karenanya untuk dan atas nama serta mewakili Pemerintah Daerah Provinsi
……………………………..;
Untuk selanjutnya disebut sebagai : PIHAK PERTAMA.
2. …………………………………….
NIP. …………………………… dalam hal yang diuraikan di bawah ini bertindak dalam
kedudukannya selaku Kepala Sekolah …………….………………. dan karenanya untuk
dan atas nama serta mewakili SMK ………..…………….;
Untuk selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA terlebih dahulu menjelaskan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa, dalam upaya mendukung Pemerintah Daerah untuk melaksanakan pengembangan
pendidikan menengah di wilayahnya, serta untuk merealisasikan terjadinya pemerataan
pendidikan, maka pada Tahun Anggaran ............ Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
melalui Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah telah mengalokasikan dana
Bantuan Operasional Sekolah Tahun ............ di Provinsi ……………….;
- 80 -
2. Bahwa, upaya sebagaimana dimaksud pada butir 1 sejalan dengan penyusunan undang-
undang sistem pendidikan nasional, yang antara lain disusun berdasarkan semangat
desentralisasi dan otonomi sekolah dalam perimbangan pendanaan pendidikan antara pusat
dan daerah;
3. Bahwa, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 menegaskan, bahwa penyelenggaraan desentralisasi
mensyaratkan adanya pembagian urusan pemerintahan antara pemerintah pusat dan
pemerintahan daerah;
4. Bahwa, pendidikan merupakan urusan pemerintahan wajib, yaitu urusan yang wajib
diselenggarakan oleh pemerintahan daerah yang terkait dengan pelayanan dasar (basic
services) bagi masyarakat.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas dan untuk lebih meningkatkan efisiensi dan efektivitas
pengelolaan aset negara, maka KEDUA PIHAK sepakat dan saling mengikatkan diri untuk
melakukan Serah Terima Barang Milik Daerah Hasil Dana Bantuan Operasional Sekolah Tahun
Anggaran ........... dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
Serah Terima Barang ini dilakukan berdasar pada :
1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional;
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008;
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang Milik
Negara/Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun
2008;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan
Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota;
- 81 -
9. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 96/PMK.06/2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Penggunaan, Pemanfaatan, Penghapusan dan Pemindahtanganan Barang Milik Negara;
10. Naskah Pemberian Hibah Daerah Nomor: ……………. tanggal …………..,
Pasal 2
PIHAK PERTAMA menyerahkan haknya atas barang inventaris bagi sekolah sebagai hasil dana
Bantuan Operasional Sekolah kepada PIHAK KEDUA, PIHAK KEDUA yang menerima hak
penyerahan barang inventaris tersebut bagi sekolah sebagai hasil dana Bantuan Operasional
Sekolah dari PIHAK PERTAMA dalam jumlah dan kondisi lengkap, baik dan sesuai fungsinya
sebagaimana terlampir dalam Berita Acara Serah Terima ini.
Pasal 3
Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini maka selanjutnya barang sebagaimana
dimaksud pada Pasal 2 dibukukan dan dilaporkan sebagai Barang Milik Provinsi serta tanggung
jawab atas pengurusan, pengelolaan, pengembangannya, serta pemanfaatannya di sekolah
beralih kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 4
Berita Acara Serah Terima ini dibuat rangkap 4 (empat) bermeterai cukup, masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama dan bila di kemudian hari terdapat kekeliruan di dalam
Berita Acara ini, akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.
Penerima Bantuan,
.................................................
Pemberi Bantuan,
............................................
- 82 -
RekapitulasiPembelianBarangInventarisdiProvinsi FormatBOS-11
Tahun……………….. DibuatolehDisdikProvinsi
DiserahkankeKemdikbud
Status :Negeri/Swasta
Provinsi :
Total
KepalaDinas,
(………………………………….)
No BarangJumlah
Unit
Jumlah
Dana
Total
Dana
- 83 -
Nama Sekolah
Desa/Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
No. No. No.
Urut Kode Kode
1 2 3 4 6 7 8
I 1 SISA TAHUN LALU Program Sekolah
1
II 2 PENDAPATAN RUTIN 2
3
III 3 BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) 4
3.1 BOS Pusat 5
3.2 BOS Provinsi 6
3.3 BOS Kabupaten/Kota 7
IV 4 BANTUAN 8
4.1 Dana dekonsentrasi
4.2 Dana Tugas Pembantuan
4.3 Dana Alokasi Khusus
4.4 Lain-lain (bantuan luar negeri/hibah)*
V 5 SUMBER PENDAPATAN LAINNYA
5.1
5.2
* Sebutkan jika ada
Mengetahui, Menyetujui,
Ketua Komite Sekolah Kepala sekolah Bendahara/Penanggungjawab kegiatan
……………………. ……………………. …………………….
NIP. ................ NIP. ................
Pengembangan standar proses
Pengembangan sarana dan prasarana sekolah
Pengembangan standar pengelolaan
Pengembangan standar pembiayaan
RENCANA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA SEKOLAH (RAPBS)
TAHUN AJARAN …..
Formulir BOS-K1
Diisi oleh Sekolah
Dikirim ke Tim Manajemen BOS Provinsi
PENERIMAAN
Uraian Jumlah Uraian Jumlah
Jumlah Penerimaan
Pengembangan dan implementasi sistem penilaian
Pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan
Pengembangan Kompetensi Lulusan
Pengembangan standar isi
- 84 -
Nama Sekolah :
Desa/Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Triwulan :
Sumber dana : BOS
Jumlah
(dalam Rp) I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8
Mengetahui, Menyetujui,
Ketua Komite Sekolah Kepala sekolah Bendahara/Penanggungjawab kegiatan
……………………. ……………………. …………………….
NIP. ................ NIP. ................
RENCANA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA SEKOLAH (RAPBS)
TAHUN AJARAN …..
Formulir BOS-K2
Diisi oleh Sekolah
Dikirim ke Tim Manajemen BOS Propinsi
No.
UrutNo. Kode Uraian
Triwulan
- 85 -
Nam
a S
ekola
h: …
……
……
……
……
……
……
……
Desa/K
ecam
ata
n: …
……
……
……
……
……
……
……
Kabupate
n: …
……
……
……
……
……
……
……
Pro
vin
si
: …
……
……
……
……
……
……
……
Sald
o
12
34
56
7
Mengeta
hui
Kepala
Sekola
hB
endahara
( …
……
……
……
……
……
)(
……
……
……
……
……
… )
NIP
NIP
BU
KU
KA
S U
MU
M
Fo
rmu
lir
BO
S-K
3
Dii
si
ole
h B
en
dah
ara
Dis
imp
an
di
se
ko
lah
Tan
gg
al
No
. K
od
eN
o. B
ukti
Ura
ian
P
en
eri
maan
(Deb
it)
Pen
gelu
ara
n
(Kre
dit
)
- 86 -
Nam
a S
ekola
h: …
……
……
……
……
……
……
……
Desa/K
ecam
ata
n: …
……
……
……
……
……
……
……
Kabupate
n: …
……
……
……
……
……
……
……
Pro
vin
si
: …
……
……
……
……
……
……
……
Pen
eri
maan
Pen
gelu
ara
nS
ald
o
(Deb
it)
(Kre
dit
)
12
34
56
7
Mengeta
hui
……
, …
……
20…
.
Kepala
Sekola
hB
endahara
( …
……
……
……
……
……
)(
……
……
……
……
……
… )
NIP
NIP
BU
KU
PE
MB
AN
TU
KA
S
Fo
rmu
lir B
OS
-K4
Diis
i o
leh
Ben
dah
ara/
Gu
ru
Dis
imp
an d
i sek
ola
h
Tan
gg
al
No
. K
od
eN
o. B
ukti
Ura
ian
Bula
n :
- 87 -
Na
ma
Se
ko
lah
: …
……
……
……
……
……
……
……
De
sa/K
eca
ma
tan
: …
……
……
……
……
……
……
……
Ka
bu
pa
ten
: …
……
……
……
……
……
……
……
Pro
vin
si: …
……
……
……
……
……
……
……
Pe
ne
rim
aa
nP
en
ge
lua
ran
Sa
ldo
(De
bit
)(K
red
it)
12
34
56
7
Mengeta
hui
……
, …
……
20
….
Ke
pa
la S
eko
lah
Be
nd
ah
ara
/Gu
ru
( …
……
……
……
……
……
)(
……
……
……
……
……
… )
NIP
NIP
BU
KU
PE
MB
AN
TU
BA
NK
Bu
lan:
Form
ulir
BO
S-K
5
Diis
i ole
h B
enda
har
a/G
uru
Dis
impa
n d
i sek
olah
Ta
ng
ga
lN
o.
Ko
de
No
. B
uk
tiU
raia
n
- 88 -
Nam
a S
ekola
h: …
……
……
……
……
……
……
……
Desa/K
ecam
ata
n: …
……
……
……
……
……
……
……
Kabupate
n: …
……
……
……
……
……
……
……
Pro
vinsi
: …
……
……
……
……
……
……
……
Pen
gelu
ara
nS
ald
o
PP
NP
Ph
21
PP
h 2
2P
Ph
23
(Kre
dit
)
12
34
56
78
10
11
Mengeta
hui
Kepala
Sekola
hB
endahara
Sekola
h
……
……
……
……
……
…..
……
……
……
……
……
…..
NIP
NIP
BU
KU
PE
MB
AN
TU
PA
JA
KB
ula
n :
Fo
rmu
lir B
OS
-K6
Diis
i ole
h B
end
ahar
a
Dis
imp
an d
i sek
ola
h
Tan
gg
al
No
. K
od
eN
o. B
ukti
Ura
ian
Pen
eri
maan
(D
eb
it)
- 89 -
- 90 -
- 91 -
Lampiran Formulir BOS K-7
Dibuat oleh Sekolah
Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………
Jabatan : Kepala Sekolah ………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………
dengan ini menyatakan bahwa:
1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut:
No. Waktu Penerimaan (Rp) Penggunaan (Rp)
1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
Jumlah
3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
(Nama Kabupaten/Kota), .........................20….. Kepala Sekolah………………….,
...................................................... (Nama Lengkap & Stempel)
Materai
Rp.6.000
Lampiran Formulir BOS K-7
Dibuat oleh Sekolah
Dikirimke Tim Manajemen BOS SMK Tingkat Provinsi
- 92 -
Formulir BOS-K7a
N
ama
Sek
ola
h
:
Des
a/K
ecam
atan
:
Kab
/Ko
ta
:
Pro
vin
si
:
Sal
do A
wal
1.1
Pen
gem
bang
an K
ompe
tens
i Lul
usan
1.2
Pen
gem
bang
an s
tand
ar is
i
1.3
Pen
gem
bang
an s
tand
ar p
rose
s
1.4
Pen
gem
bang
an p
endi
dik
dan
tena
ga
kepe
ndid
ikan
1.5
Pen
gem
bang
an s
aran
a da
n pr
asar
ana
seko
lah
1.6
Pen
gem
bang
an s
tand
ar p
enge
lola
an
1.7
Pen
gem
bang
an s
tand
ar p
embi
ayaa
n
1.8
Pen
gem
bang
an d
an im
plem
enta
si s
iste
m p
enila
ian
Men
yetu
jui,
Kep
ala
seko
lah
Ben
daha
ra/P
enan
ggun
gjaw
ab k
egia
tan
…………………….
…………………….
NIP
. ....
......
......
NIP
. ....
......
......
PeningkatanMutuProsesPembelajaran
Pengelolaan Layanan Satuan Pendidikan
berbasis TIK
Biaya Asuransi Keamanan dan Keselamatan
satuan pendidikan serta penanggulangan
Bencana
Pembelian Peralatan Komputer
Pembelajaran
PE
RIO
DE
TA
NG
GA
L :
…………………
. s/d
……………………
..(
Tri
wu
lan
ke
…..
)
Tah
un
.....
...
No
.
Uru
tP
rog
ram
/Keg
iata
n
Pen
gg
un
aan
Dan
a B
OS
SM
K
Penyelenggaraan Kegiatan Uji Kompetensi
dan Sertifikasi Kejuruan
Penyelenggaraan Praktek Kerja Industri
(Prakerin)/Praktek Kerja Lapangan (PKL)
(dalam negeri) dan Magang
Pengembangan Sekolah Rujukan
Biaya Penyusunan dan Pelaporan
Pengadaan Bahan Habis Pakai Praktikum
Pembelajaran
Jumlah
Fo
rmu
lir B
OS
-K7a
Diis
i ole
h S
eko
lah
Dik
irim
ke
Tim
Man
ajem
en B
OS
SM
K T
k. P
rovi
nsi
RE
KA
PIT
UL
AS
I RE
AL
ISA
SI P
EN
GG
UN
AA
N D
AN
A B
OS
Pemeliharaan dan Perawatan
Sarana/Prasarana Satuan Pendidikan
Kegiatan Penerimaan Peserta Didik Baru
Pengadaan Buku Pelajaran/ Buku
Penunjang Pelajaran/ Buku Bacaan
Pembiayaan Pengelolaan Satuan
Pendidikan
Pengadaan Alat Habis pakai Praktikum
Pembelajaran
Langganan Daya dan Jasa
Penyelenggaraan Evaluasi Pembelajaran
Penyelenggaraan Kegiatan Pembinaan
Siswa/Ekstrakurikuler dan Intrakurikuler
- 93 -
Formulir BOS-K7b
REGISTER PENUTUPAN KAS
Tanggal Penutupan Kas :
Nama Penutup Kas (Pemegang Kas) :
Tanggal Penutupan Kas Yang Lalu :
Jumlah Total Penerimaan (D) : Rp
Jumlah Total Pengeluaran (K) : Rp
Saldo Buku (A = D - K) Rp
Saldo Kas (B) Rp
Saldo kas B terdiri dari:
1. Lembaran uang kertas Rp 100.000,- Lembar Rp
Lembaran uang kertas Rp 50.000,- Lembar Rp
Lembaran uang kertas Rp 20.000,- Lembar Rp
Lembaran uang kertas Rp 10.000,- Lembar Rp
Lembaran uang kertas Rp 5.000,- Lembar Rp
Lembaran uang kertas Rp 2.000,- Lembar Rp
Lembaran uang kertas Rp 1.000,- Lembar Rp
Sub Jumlah (1) Rp
2. Keping uang logam Rp 1.000,- Keping Rp
Keping uang logam Rp 500,- Keping Rp
Keping uang logam Rp 200,- Keping Rp
Keping uang logam Rp 100,- Keping Rp
Sub Jumlah (2) Rp
3. Saldo Bank, Surat Berharga dll Sub Jumlah (3) Rp
Jumlah (1 + 2 + 3) Rp Perbedaan (A-B) Rp Penjelasan Perbedaan
Tanggal,
Yang diperiksa, Yang Memeriksa, Bendahara/Pemegang Kas Kepala Sekolah
NIP. NIP.
- 94 -
Formulir BOS-K7C
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS
Pada hari ini ………………….. tanggal …………………………… tahun ……………..........
yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala Sekolah yang ditunjuk berdasarkan
Surat Keputusan No. ……………….. tanggal ………………………………...
Nama :
Jabatan :
melakukan pemeriksaan kas kepada:
Nama :
Jabatan :
yang berdasarkan Surat Keputusan No. ……………….. tanggal …………………………
ditugaskan dengan pengurusan uang ………………………………………….
Berdasarkan pemeriksaan kas serta bukti-bukti dalam pengurusan itu, kami
menemui kenyataan sebagai berikut:
Jumlah uang yang dihitung di hadapan Bendahara/Pemegang Kas adalah:
a) Uang kertas bank, uang logam Rp
b) Saldo Bank Rp
c) Surat Berharga dll Rp
Jumlah Rp
Saldo uang menurut Buku Kas Umum Rp
Perbedaan antara saldo kas dan saldo buku Rp
Tanggal,
Bendahara/Pemegang Kas Kepala Sekolah
NIP. NIP.
- 95 -
Formulir BOS-K8
Ketu
a Ti
m M
anaj
emen
BO
S SM
K tk
. Pro
vins
i
......
......
......
......
......
......
…………………….
NIP
. ....
......
......
Dib
uat o
leh
Tim
Man
ajem
en B
OS
Pro
vins
i
Dis
ampa
ikan
kep
ada
Tim
Man
ajem
en B
OS
Pus
at
Fo
rmu
lir B
OS
-K8
Peng
guna
an D
ana
BO
S SM
K
Biaya Asuransi Keamanan dan
Keselamatan satuan pendidikan serta
penanggulangan Bencana
Pembelian Peralatan Komputer
Pembelajaran
Biaya Penyusunan dan Pelaporan
Jumlah
NPS
N
PeningkatanMutuProses
Pembelajaran
Pengelolaan Layanan Satuan
Pendidikan berbasis TIK
Penyelenggaraan Kegiatan Pembinaan
Siswa/Ekstrakurikuler dan Intrakurikuler
Pengembangan Sekolah Rujukan
Penyelenggaraan Praktek Kerja Industri
(Prakerin)/Praktek Kerja Lapangan
(PKL) (dalam negeri) dan Magang
Pemeliharaan dan Perawatan
Sarana/Prasarana Satuan Pendidikan
Pengadaan Bahan Habis Pakai
Praktikum Pembelajaran
Langganan Daya dan Jasa
BA
NT
UA
N O
PE
RA
SIO
NA
L S
EK
OLA
H (
BO
S)
Nam
a
Seko
lah
Kegiatan Penerimaan Peserta Didik
Baru
Penyelenggaraan Kegiatan Uji
Kompetensi dan Sertifikasi Kejuruan
Pembiayaan Pengelolaan Satuan
Pendidikan
Pengadaan Alat Habis pakai Praktikum
Pembelajaran
No.
Uru
t
RE
KA
PIT
ULA
SI L
AP
OR
AN
PE
NG
GU
NA
AN
DA
NA
KA
BU
PA
TE
N/K
OT
A ..
......
......
......
......
......
......
......
......
.
PR
OV
INS
I ....
......
......
......
......
......
......
......
.T
AH
UN
.....
.....
Pengadaan Buku Pelajaran/ Buku
Penunjang Pelajaran/ Buku Bacaan
Penyelenggaraan Evaluasi
Pembelajaran
- 96 -
- 97 -
- 98 -
Ketu
a Ti
m M
anaj
emen
BO
S SM
K tk
. Pro
vins
i
......
......
......
......
......
......
…………………….
NIP
. ....
......
......
Nam
a
Seko
lah
Peng
guna
an D
ana
BO
S S
MK
Pengelolaan Layanan Satuan
Pendidikan berbasis TIK
Biaya Asuransi Keamanan dan
Keselamatan satuan pendidikan
serta penanggulangan Bencana
Pembelian Peralatan Komputer
Pembelajaran
Biaya Penyusunan dan Pelaporan
Jumlah
BA
NT
UA
N O
PE
RA
SIO
NA
L S
EK
OL
AH
(B
OS
)R
EK
AP
ITU
LA
SI L
AP
OR
AN
PE
NG
GU
NA
AN
DA
NA
PR
OV
INS
I ..
.....
.........
.........
...........
.........
..
Fo
rmu
lir
BO
S-K
10
Dib
ua
t ole
h T
im M
ana
jem
en
BO
S P
rovi
nsi
Dis
am
pa
ika
n k
epa
da
Tim
Ma
na
jem
en
BO
S P
usa
t
TA
HU
N ...
....
.....
.
No.
Uru
t
NPS N
Pengadaan Buku Pelajaran/ Buku
Penunjang Pelajaran/ Buku Bacaan
Pembiayaan Pengelolaan Satuan
Pendidikan
Pengadaan Alat Habis pakai
Praktikum Pembelajaran
Pengadaan Bahan Habis Pakai
Praktikum Pembelajaran
Penyelenggaraan Praktek Kerja
Industri (Prakerin)/Praktek Kerja
Lapangan (PKL) (dalam negeri) dan
Magang
Pengembangan Sekolah Rujukan
PeningkatanMutuProses
Pembelajaran
Langganan Daya dan Jasa
Penyelenggaraan Evaluasi
Pembelajaran
Penyelenggaraan Kegiatan
Pembinaan Siswa/Ekstrakurikuler
dan Intrakurikuler
Pemeliharaan dan Perawatan
Sarana/Prasarana Satuan
Pendidikan
Kegiatan Penerimaan Peserta Didik
Baru
Penyelenggaraan Kegiatan Uji
Kompetensi dan Sertifikasi Kejuruan
Formulir BOS-K10
- 99 -
- 100 -
Formulir BOS-K11a
- 101 -
MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA,
TTD.
ANIES BASWEDAN
Salinan sesuai dengan aslinya
Kepala Biro Hukum dan Organisasi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan,
TTD.
Aris Soviyani
NIP. 196112071986031001
Direktur Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah
.........................................
NIP. .................................
Bia
ya
Pen
yu
su
na
n d
an
Pe
lap
ora
n
BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) Formulir BOS-K12
REKAPITULASI LAPORAN PENGGUNAAN DANA Dibuat oleh Tim Manajemen BOS Pusat
Disampaikan kepada MenteriTAHUN .............
Bia
ya
As
ura
ns
i K
ea
ma
na
n d
an
Kes
ela
ma
tan
satu
an
pe
nd
idik
an
se
rta
pen
an
gg
ula
ng
an
Be
nc
an
a
No.
UrutProvinsi
Penggunaan Dana
Pe
ng
ad
aa
n B
uk
u P
ela
jara
n/
Bu
ku
Pe
nu
nja
ng
Pela
jara
n/
Bu
ku
Ba
ca
an
Pe
mb
iay
aa
n P
en
gelo
laa
n S
atu
an
Pe
nd
idik
an
Pen
ga
da
an
Ala
t H
ab
is p
ak
ai
Pra
kti
ku
m
Pem
be
laja
ran
Pe
ng
ad
aa
n B
ah
an
Hab
is P
ak
ai
Pra
kti
ku
m
Pem
be
laja
ran
La
ng
ga
na
n D
ay
a d
an
Ja
sa
Pen
ye
len
gg
ara
an
Ev
alu
as
i P
em
be
laja
ran
Pe
mb
eli
an
Pe
rala
tan
Ko
mp
ute
r P
em
be
laja
ran Ju
mla
h
Pe
ny
ele
ng
ga
raa
n K
eg
iata
n P
em
bin
aa
n
Sis
wa
/Ek
str
ak
uri
ku
ler
da
n I
ntr
ak
uri
ku
ler
Pem
eli
ha
raa
n d
an
Pe
raw
ata
n S
ara
na/P
ras
ara
na
Sa
tua
n P
en
did
ika
n
Ke
gia
tan
Pe
ne
rim
aa
n P
es
ert
a D
idik
Ba
ru
Pe
nye
len
gg
ara
an
Ke
gia
tan
Uji
Ko
mp
ete
ns
i d
an
Sert
ifik
as
i K
eju
ruan
Pe
ny
ele
ng
ga
raa
n P
rak
tek
Ke
rja
In
du
str
i
(Pra
ke
rin
)/P
rak
tek
Ke
rja
La
pan
ga
n (
PK
L)
(da
lam
ne
ge
ri)
da
n M
ag
an
g
Pe
ng
em
ba
ng
an
Se
ko
lah
Ru
juk
an
PeningkatanM
utuProsesPembelajaran
Pe
ng
elo
laa
n L
ay
an
an
Sa
tua
n P
en
did
ika
n b
erb
as
is
TIK
