LAMPIRAN I : Peraturan Daerah Kabupaten Tanjung …tanjabbarkab.go.id/download/PERDA/perda tahun...

LAMPIRAN I : Peraturan Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat

Nomor : 7 Tahun 2011 Tanggal : 20 Mei 2011

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN.

a. Jenis pelayanan publik di puskesmas, puskesmas pembantu sebagai berikut :

No Jenis Pelayanan Tarif

1 2 3

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN

- Debridemen

- Bedah Minor Ringan

-

PETOLONGAN PERSALINAN

- Tindakan Persalinan Normal

- Tindakan Persalinan Abormal

TINDAKAN MEDIK RINGAN :

- Tindakan Daun Telinga

- Sunat / Sirkumsisi Pria

- Operasi Kecil

PENGOBATAN GIGI

- Pencabutan Normal satu Gigi

- Pencabutan Sulit

- Tumpatan/tambalan :

- Tambalan Sementara

- Tambalan Amalgam

- Tambalan Silikat

- Pembersihan Karang Gigi

- Pengobatan Syaraf Gigi

- Alveolectomy

TINDAKAN MEDIK SEDANG(PUSKESMAS

PERAWATAN

- Operasi Sedang

- Operasi Berat

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

- Rontgen Foto

- E K G

RAWAT INAP

- Rawat Inap perhari

TINDAKAN LABORATURIUM

- Golongan Darah

- Pemeriksaan Laju Endap Darah

- Pemeriksaan Hb

- Laboratorium Rutin

- Laboratorium Klinik

- Tes Kehamilan

OKSIGEN

- Pemakaian Oksigen Satu Tabung Besar

- Pemakaian Oksigen Satu Tabung Kecil

PENGUJIAN KESEHATAN

- Surat Keterangan kesehatan

- Surat Keterangan Kelahiran

KARCIS BEROBAT JALAN

Mobil Ambulance

Rp. 20.000,-

Rp 25.000,-

Rp. 350.000,-

Rp. 500.000,-

Rp. 20.000,-

Rp. 75.000,-

Rp. 50.000,-

Rp. 15.000,-

Rp. 25.000,-

Rp. 10.000,-

Rp. 10.000,-

Rp. 10.000,-

Rp. 10.000,-

Rp. 10.000,-

Rp. 10.000,-

Rp. 100.000,-

Rp. 150.000,-

Rp. 75.000,-

Rp. 75.000,-

Rp. 30.000,-

Rp. 10.000,-

Rp. 10.000,-

Rp. 10.000,-

Rp. 10.000,-

Rp. 10.000,-

Rp. 10.000,-

Rp. 150 .000,-

Rp. 100.000,-

Rp. 10.000,-

Rp. 10.000,-

GRATIS

Rp. 3000,-/km

b. Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah KH.Daud Arif Kabupaten Tanjung Jabung Barat

Sebagai Berikut:

NO JENIS PELAYANAN

TARIF

BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH

1

PEMERIKSAAN KESEHATAN

DALAM RANGKA PEMBERIAN :

a.Surat keterangan kesehatan umum (untuk 1,000 2,000 8,500 8,500

pendidikan/kursus/melamar kerja)

b.Surat keterangan sakit 1,000 1,750 2,250 5,000

c.surat keterangan kesehatan jiwa 1,000 1,750 2,250 5,000

d.Surat keterangan tidak terlibat narkoba 1,000 1,750 2,250 5,000

e.Surat keterangan tidak buta warna 3,000 5,250 6,750 15,000

f.Surat keterangan kesehatan internasional 5,000 8,750 11,250 25,000

g.Surat keterangan cacat 2,000 3,500 4,500 10,000

h.Surat keperluan asuransi 3,000 5,250 6,750 15,000

i.Surat keterangan IQ 3,000 5,250 6,750 15,000

j.Pengujian kesehatan terbatas:

1). Pria 96,000 83,000 121,000 300,000

2). Wanita 110,000 100,000 140,000 350,000

k.Visum Et Revartum

1). Visum Luar 15,000 26,250 33,750 75,000

2). Visum mayat 40,000 70,000 90,750 200,000

3). Otopsi 60,000 105,000 135,000 300,000

2 RAWAT JALAN

a.Politeknik umum 1,000 2,000 7,000 10,000

b.Poliklinik spesial:

1).Poliklinik Spesialis 5,000 25,000 30,000

2).Konsultasi poliklinik umum ke spesialis 5,000 25,000 30,000

3).Konsultasi antar poliklinik spesialis 5,000 25,000 30,000

c.Poli gigi

1).Pemeriksaan gigi tanpa tindakan 2,000 3,000 10,000 15,000

2).pencabutan gigi:

a).Ringan/gigi susu 2,500 2,500 22,500 30,000

b).Biasa/gigi tetap: 6,500 8,500 35,000 50,000

c).Sulit/gigi tetap 10,000 15,000 50,000 75,000

3).Perawatan saraf gigi 6,500 8,500 35,000 50,000

4).Tumpatan gigi

a).Amalgam 10,000 15,000 50,000 75,000

b).Silikat 10,000 15,000 50,000 75,000

c).Glass Lonomer 10,000 15,000 50,000 75,000

d).Biasa/gigi tetap 6,500 8,500 35,000 50,000

e).Sulit/gigi tetap 10,000 15,000 50,000 75,000

5).Membersihkan karang gigi 20,000 10,000 70,000 100,000

6).Olveolektomi in abses/operasi tulang 15,000 15,000 120,000 150,000

7).Odontektomi/operasi gigi miring 15,000 15,000 120,000 150,000

d.Ruang tindakan spesial bedah

1.Ganti perban / angkat jahitan 2,000 1,000 7,000 10,000

2.Tindakan ringan 3,000 5,000 12,000 20,000

3.Tindakan sedang 5,000 5,000 20,000 30,000

4.Tindakan berat 7,000 10,000 33,000 50,000

5.Tindakan khusus 10,000 7,500 50,000 75,000

e.Poliklinik spesial THT


2.Tindakan ringan 3,000 5,000 12,000 20,000

3.Tindakan sedang 5,000 5,000 20,000 30,000

4.Tindakan berat 7,000 10,000 33,000 50,000

5.Tindakan khusus 10,000 7,500 50,000 75,000

f.Poliklinik Spesial Mata:


2.Tindakan ringan 3,000 5,000 12,000 20,000

3.Tindakan sedang 5,000 5,000 20,000 30,000

4.Tindakan berat 7,000 10,000 33,000 50,000

5.Tindakan khusus 10,000 7,500 50,000 75,000

g.Poliklinik Spesialis Kebidanan dan

Penyakit Kandungan:

1. Pelayanan KB:

a.Pemasangan IUD / Implant 50,000 5,000 25,000 80,000

b.Pil dan Suntikan 5,000 3,000 5,000 13,000

2.Pelayanan Imunisasi Gratis Gratis Gratis Gratis Gratis

3.Inspekolo 3,000 5,000 12,000 20,000

NO JENIS PELAYANAN

TARIF

BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH

4.Kontrol Post Operasi 1,000 2,000 10,000 13,000

5.Angkat / Lepas IUD 5,000 20,000 5,000 30,000

6.Lepas / Pasang IUD 20,000 75,000 10,000 105,000

7.Pasang Inflant 2 Buah 20,000 45,000 85,000 150,000

8.Pasang Inflant 5 Buah 20,000 45,000 10,000 75,000

9.PAPS Sinear 69,000 115,000 15,000 150,000

10.Pengambilan Spesimen 10,000 25,000 15,000 50,000

3 RAWAT INAP PERHARI TARIF

KAMAR PERHARI

a.Kelas III 16,000 23,000 26,000 65,000

b.Kelas II 19,000 26,000 30,000 75,000

c.Kelas I 21,000 30,000 34,000 85,000

d.Kelas utama 23,000 34,000 38,000 95,000

e.Kelas Vip 37,000 53,000 60,000 150,000

f.Kamar Resatisasi/ setea ICU /HCU 62,000 250,000 29,000 341,000

g.Pemakaian Gas Medis:

1).Oksigen (O2) Per liter 2,200 500 300 3,000

2).Nitrogen Oksida (N2O) 12,000 500 500 13,000

h.Rawat Prinatalogi setara dengan rawat

kelas II

i.Pelayanan satu Hari (One Day care) 15,000 21,000 24,000 60,000

4 VISIT DOKTER UMUM

a.Kelas III 2,000 Gratis Gratis

b.Kelas II 2,000 10,000 12,000

c.Kelas I 2,000 12,500 14,500

d.Kelas utama 2,000 15,000 17,000

e.Kelas Vip 2,000 17,500 19,500

f.Kamar Resatisasi/ setea ICU /HCU 2,000 20,000 22,000

5

KONSULTASI/ VISIT DOKTER

SPESIALIS

a.Kelas III 5,000 10,000 15,000

b.Kelas II 5,000 15,000 20,000

c.Kelas I 5,000 20,000 25,000

d.Kelas utama 5,000 25,000 30,000

e.Kelas Vip 5,000 35,000 40,000

f.ICU /HCU 5,000 45,000 50,000

g.Konsultasi Spesialis Antara Bagian 5,000 25,000 30,000

h.Konsultasi Cyto Spesialis Sesuai Kelas 5,000 25,000 30,000

6 KONSULTASI GIZI

a.Rawat Jalan 2,000 3,000 10,000 15,000

b.Rawat Inap

1.Kelas III 2,000 3,000 10,000 15,000

2.Kelas II 2,000 3,000 15,000 20,000

3.Kelas I 2,000 3,000 20,000 25,000

4.Kelas Vip 2,000 3,000 25,000 30,000

5.ACU /HCU 2,000 3,000 30,000 35,000

7 KONSULTASI PSIKOLOGI

a.Konsultasi Kejiwaan 10,000 3,000 15,000 20,000

b.Konsultasi Test IQ 5,000 20,000 75,000 100,000

8

PEMAKAIAN SARANA KESEHATAN DI

RUMAH SAKIT UNTUK PRAKTEK :

a. Rawat Jalan

Rawat Jalan sebesar 100% dari harga obat 100% 10% 20% 130%

b. Rawat Inap

Rawat Inap sebesar 100% dari harga obat

1.Kelas VIP 100% dari Harga Obat 100% 10% 20% 130%

2.Kelas Umum 100% dari harga obat 100% 10% 20% 130%

3.Kelas I 100% dari harga obat 100% 10% 20% 130%

4.Kelas II 100% dari harga obat 100% 10% 20% 130%

5.Kelas III 100% dari harga obat 100% 10% 20% 130%

9 RONTGEN GIGI

1.Kelas III 5,000 10,000 10,000 25,000

2.Kelas II 7,500 12,500 10,000 30,000

NO JENIS PELAYANAN

TARIF

BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH

3.Kelas I 7,500 15,000 12,500 35,000

4.Kelas Utama 10,000 20,000 15,000 45,000

4.Kelas Vip 10,000 25,000 15,000 50,000

10 USG

a.Tanpa Foto 5,000 20,000 30,000 55,000

b.Dengan Foto 10,000 20,000 30,000 60,000

11 TINDAKAN IGD

a.Ventilator 10,000 20,000 50,000 80,000

b.Incubator 10,000 20,000 25,000 55,000

c.Blue Light 10,000 35,000 25,000 70,000

d.Bedside Monitor / Jam 10,000 10,000 30,000 50,000

e.Intubator 10,000 20,000 30,000 60,000

f.DC Shock / Defibrilator 10,000 20,000 30,000 80,000

g.Injection Pump 10,000 20,000 25,000 55,000

12

ASUHAN KEPERAWATAN PER

TINDAKAN

a.Kelas III III 1,000 2,000 5,000 8,000

b.Kelas II II 1,000 2,000 7,000 10,000

c.Kelas I I 1,000 2,000 8,000 11,000

d.Kelas Utama 1,000 2,000 10,000 13,000

e.Kelas Vip 1,000 2,000 15,000 18,000

f.ICU / HCU 1,000 2,000 20,000 23,000

13 GENERAL MEDICAL CHECKUP PAKET I

a.Pemeriksaan Lab Klinik 30,000 50,000 25,000 105,000

b.Pemeriksaan Rontgen 7,000 20,000 18,000 45,000

c.Pemeriksaan Jantung 8,000 10,000 12,000 30,000

d.Pemeriksaan THT 8,000 10,000 12,000 30,000

e.Pemeriksaan Mata 6,000 12,000 12,000 30,000

f.Pemeriksaan Fisik 5,000 10,000 12,000 25,000

g.Pemeriksaan Gigi 5,000 10,000 10,000 25,000

h.Pemeriksaan Narkoba 60,000 20,000 40,000 120,000

i.Administrasi 5,000 4,000 6,000 15,000

JUMLAH 134,000 146,000 147,000 425,000

14 GENERAL MEDICAL CHECK UP PAKET II

a.Pemeriksaan Lab Klinik 30,000 70,000 50,000 170,000

b.Pemeriksaan Rontgen 7,000 20,000 18,000 45,000

c.Pemeriksaan Jantung 8,000 10,000 12,000 30,000

d.Pemeriksaan THT 8,000 10,000 12,000 30,000

e.Pemeriksaan Mata 6,000 12,000 12,000 30,000

f.Pemeriksaan Fisik 5,000 10,000 10,000 25,000

g.Pemeriksaan Gigi 5,000 10,000 10,000 25,000

h.Pemeriksaan Narkoba 60,000 20,000 40,000 120,000

i.Administrasi 5,000 4,000 6,000 15,000

JUMLAH 134,000 166,000 170,000 490,000

Catatan :

Parameter Pemeriksaan Penunjang disesuaikan

indeks masing-masing pemeriksaan

NO JENIS PELAYANAN

TARIF KELAS UTAMA

BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH

15 INSTALASI PENY.BEDAH / ZAL II

TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI

1.Pasang Infus 2,000 1,000 9,000 12,000

2.Pasang NGT / Sonde 3,000 4,000 10,000 17,000

3.Pasang Keteter 4,000 3,000 10,000 17,000

4.Kumbah Lambung 2,000 1,000 21,000 24,000

5.Suction Per hari 0 15,000 18,000 33,000

6.Clysma Per Tindak 0 2,000 10,000 12,000

7.Jahit Luka

a.Luka 1-5 Jahitan 5,000 4,000 14,000 23,000

b.Luka 6-10 Jahitan 8,000 5,000 21,000 34,000

c.Luka > 10 Jahitan 10,000 10,000 28,000 48,000

8.Luka Bakar < 10% 5,000 8,000 20,000 33,000

9.Luka Kecil > 10% 7,000 10,000 20,000 37,000

10.Incisi Kecil Tanpa Drain 5,000 5,000 24,000 34,000

11.Incisi Besar Dengan Drain 15,000 5,000 36,000 56,000

12.Ganti Verband Kecil 3,000 5,000 6,000 14,000

13.Ganti Verband Sedang 4,000 5,000 8,000 17,000

14.Ganti Verband Besar 6,000 5,500 10,500 22,000

15.Off Heacting 1,000 2,000 9,000 12,000

16.Spalk 2,000 6,000 4,000 12,000

17.Nebulizer

a. < 3 Kali Tanpa Obat 0 15,000 30,000 45,000

b. > 3 Kali Tanpa Obat 0 20,000 48,000 68,000

18.Vena Sectie 10,000 20,000 72,000 102,000

19.Asuhan Keperawatan / Askep 0 3,000 13,000 16,000

20.Pasang Gips :

a.Gips Pada Jari tangan 0 5,000 12,000 17,000

b.Gips Pada Lengan Otot 0 10,000 18,000 28,000

c.Gips Pada Pateta 0 10,000 30,000 40,000

21.Injeks Per tindakan 0 8,000 7,000 15,000

22.Perawatan Luka Tanpa Jahitan 2,000 1,000 9,000 12,000

23.Redresing Gangren :

a.Kecil 2,000 3,000 10,000 15,000

b.Besar 3,000 7,000 10,000 20,000

24.FKG 5,000 10,000 18,000 33,000

25.Ekterpasi Kecil 3,000 6,000 8,000 17,000

26.Ekterpasi Besar 5,000 8,000 12,000 25,000

27.Buka Jahitan

a.Besar Dari 10 jahitan 2,000 5,000 8,000 15,000

b.Kecil dari 10 Jahitan 2,000 3,000 5,000 10,000

28.Buka Gips 0 6,000 4,000 10,000

29.Pangsi Pleura 4,000 7,000 10,000 21,000

30.Fungsi asisten 6,000 34,000 22,500 62,500

31.Fungsi cairan Sendi 3,500 7,500 10,000 21,000

32.Biopsi Jarum Halus 4,000 21,000 14,000 39,000

33.Bong Marrow Fungsi 3,000 21,000 14,000 38,000

34.Pleura tap Theraapeutik (WSD Mini) 5,000 34,000 22,500 61,500

35.Pengambilan Cairan Lambung 2,000 1,000 21,000 24,000

36.Pericardinal Tap 8,000 34,000 22,000 64,000

37.Aspirasi Abses Pada Hepatitis 6,000 25,000 10,000 41,000

38.Gastroskop / Pengambilan Benda

Asing 12,000 45,000 30,000 87,000

39.Join Tap Theropeutik 10,000 34,000 22,000 66,000

NO JENIS PELAYANAN

TARIF KELAS I

BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH



1.Pasang Infus 2,500 1,000 6,500 10,000

2.Pasang NGT 2,000 7,000 6,000 15,000

3.Pasang Keteter 4,000 3,000 8,000 15,000

4.Kumbah Lambung 2,000 3,000 10,000 15,000

5.Suction Per hari 0 5,000 4,000 9,000


7.Jahit Luka

a.Luka 1-5 Jahitan 5,000 10,000 5,000 20,000

b.Luka 6-10 Jahitan 6,000 10,000 10,000 26,000

c.Luka > 10 Jahitan 8,000 15,000 20,000 43,000

8.Luka Bakar < 10% 3,000 5,000 15,000 23,000

9.Luka Kecil > 10% 10,000 15,000 20,000 45,000


11.Incisi Besar Pakai Drain 8,000 8,000 25,000 41,000




15.Off Heacting 1,000 2,000 7,000 10,000

16.Spalk 2,000 3,000 5,000 10,000

17.Nebulizer

a. < 3 Kali Tanpa Obat 0 13,000 25,000 38,000

b. > 3 Kali Tanpa Obat 0 15,000 30,000 45,000

18.Vena Sectie 8,000 15,000 65,000 88,000


20.Pasang Gips :




21.Injeks Per tindakan 0 0 5,000 5,000



a.Kecil 2,000 2,500 8,000 12,500

b.Besar 2,000 6,000 9,000 17,000

24.FKG 4,000 8,000 15,000 27,000

25.Ekterpasi Kecil 2,000 5,000 7,000 14,000

26.Ekterpasi Besar 3,000 7,000 10,000 20,000

27.Buka Jahitan



28.Buka Gips 0 5,000 3,000 8,000

29.Pangsi Pleura 3,000 6,000 8,000 17,000

30.Fungsi asisten 5,000 30,000 20,000 55,000









Asing 10,000 41,000 25,000 76,000


NO JENIS PELAYANAN

TARIF KELAS II

BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH



1.Pasang Infus 1,500 1,000 6,000 8,500

2.Pasang NGT 1,500 6,000 5,000 12,500

3.Pasang Keteter 3,000 3,000 6,000 12,000

4.Kumbah Lambung 1,000 3,000 8,000 12,000

5.Suction Per hari 0 4,000 3,000 7,000


7.Jahit Luka

a.Luka 1-5 Jahitan 4,000 8,000 4,000 16,000

b.Luka 6-10 Jahitan 5,000 8,000 8,000 21,000

c.Luka > 10 Jahitan 7,000 13,000 16,000 36,000

8.Luka Bakar < 10% 2,000 4,000 13,000 19,000

9.Luka Kecil > 10% 8,000 13,000 16,000 37,000






15.Off Heacting 1,000 1,000 6,000 8,000

16.Spalk 1,000 2,000 4,000 7,000

17.Nebulizer

a. < 3 Kali Tanpa Obat 0 12,000 20,000 32,000

b. > 3 Kali Tanpa Obat 0 13,000 25,000 38,000

18.Vena Sectie 7,000 13,000 55,000 75,000


20.Pasang Gips :







a.Kecil 1,000 2,000 8,000 11,000

b.Besar 1,000 5,000 7,000 13,000

24.FKG 3,000 7,000 13,000 23,000

25.Ekterpasi Kecil 2,000 4,000 5,000 11,000

26.Ekterpasi Besar 3,000 7,000 10,000 20,000

27.Buka Jahitan



28.Buka Gips 0 4,000 2,500 6,500

29.Pangsi Pleura 2,000 5,000 6,000 13,000

30.Fungsi asisten 4,000 25,000 15,000 44,000









Asing 8,000 38,000 20,000 66,000


NO JENIS PELAYANAN

TARIF KELAS III

BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH



1.Pasang Infus 1,000 1,000 5,000 7,000

2.Pasang NGT 1,000 5,000 4,000 10,000

3.Pasang Keteter 1,000 2,000 5,000 8,000

4.Kumbah Lambung 1,000 2,000 7,000 10,000

5.Suction Per hari 0 3,000 2,000 5,000


7.Jahit Luka

a.Luka 1-5 Jahitan 3,000 6,000 3,000 12,000

b.Luka 6-10 Jahitan 3,000 6,000 6,000 15,000

c.Luka > 10 Jahitan 5,000 10,000 12,000 27,000

8.Luka Bakar < 10% 1,000 3,000 10,000 14,000

9.Luka Kecil > 10% 5,000 10,000 14,000 29,000






15.Off Heacting 1,000 1,000 4,000 6,000

16.Spalk 1,000 1,000 3,000 5,000

17.Nebulizer

a. < 3 Kali Tanpa Obat 0 10,000 15,000 25,000

b. > 3 Kali Tanpa Obat 0 10,000 20,000 30,000

18.Vena Sectie 5,000 10,000 45,000 60,000


20.Pasang Gips :







a.Kecil 1,000 1,000 4,000 6,000

b.Besar 1,000 3,000 5,000 9,000

24.FKG 2,000 5,000 10,000 17,000

25.Ekterpasi Kecil 1,000 3,000 3,000 7,000

26.Ekterpasi Besar 1,000 5,000 7,000 13,000

27.Buka Jahitan



28.Buka Gips 0 3,000 2,500 5,500

29.Pangsi Pleura 2,000 3,000 4,000 9,000

30.Fungsi asisten 4,000 15,000 10,000 29,000









Asing 5,000 35,000 18,000 58,000


NO JENIS PELAYANAN

TARIF KELAS UTAMA

BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH

19 INSTALASI PENYAKIT DALAM / ZAL I


1.Pasang Infus 2,000 1,000 9,000 12,000

2.Pasang NGT 3,000 4,000 10,000 17,000

3.Pasang Keteter 4,000 3,000 10,000 17,000

4.Kumbah Lambung 2,000 1,000 21,000 24,000

5.Suction Per hari 0 15,000 18,000 33,000


7.Jahit Luka

a.Luka 1-5 Jahitan 3,000 4,000 14,000 21,000

b.Luka 6-10 Jahitan 8,000 5,000 21,000 34,000

c.Luka > 10 Jahitan 10,000 10,000 28,000 48,000

8.Luka Bakar < 10% 5,000 8,000 20,000 33,000

9.Luka Kecil > 10% 7,000 10,000 20,000 37,000






15.Off Heacting 1,000 2,000 9,000 12,000

16.Spalk 2,000 6,000 4,000 12,000

17.Nebulizer

a. < 3 Kali Tanpa Obat 0 15,000 30,000 45,000

b. > 3 Kali Tanpa Obat 0 20,000 48,000 68,000

18.Vena Sectie 10,000 20,000 72,000 102,000


20.Pasang Gips :







a.Kecil 2,000 3,000 10,000 15,000

b.Besar 3,000 7,000 10,000 20,000

24.FKG 5,000 10,000 18,000 33,000

25.Ekterpasi Kecil 3,000 6,000 8,000 17,000

26.Ekterpasi Besar 5,000 8,000 12,000 25,000

27.Buka Jahitan



28.Buka Gips 0 6,000 4,000 10,000

29.Pangsi Pleura 4,000 7,000 10,000 21,000

30.Fungsi asisten 6,000 34,000 22,500 62,500








38.Gastroskop / Pengambilan Benda Asing 12,000 45,000 30,000 87,000


NO JENIS PELAYANAN

TARIF KELAS I

BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH



1.Pasang Infus 2,500 1,000 6,500 10,000

2.Pasang NGT 2,000 7,000 6,000 15,000

3.Pasang Keteter 4,000 3,000 8,000 15,000

4.Kumbah Lambung 2,000 3,000 10,000 15,000

5.Suction Per hari 0 5,000 4,000 9,000


7.Jahit Luka

a.Luka 1-5 Jahitan 5,000 10,000 5,000 20,000

b.Luka 6-10 Jahitan 6,000 10,000 10,000 26,000

c.Luka > 10 Jahitan 8,000 15,000 20,000 43,000

8.Luka Bakar < 10% 3,000 5,000 15,000 23,000

9.Luka Kecil > 10% 10,000 15,000 20,000 45,000






15.Off Heacting 1,000 2,000 7,000 10,000

16.Spalk 2,000 3,000 5,000 10,000

17.Nebulizer

a. < 3 Kali Tanpa Obat 0 13,000 25,000 38,000

b. > 3 Kali Tanpa Obat 0 15,000 30,000 45,000

18.Vena Sectie 8,000 15,000 65,000 88,000


20.Pasang Gips :







a.Kecil 2,000 2,500 8,000 12,500

b.Besar 2,000 6,000 9,000 17,000

24.FKG 4,000 8,000 15,000 27,000

25.Ekterpasi Kecil 2,000 5,000 7,000 14,000

26.Ekterpasi Besar 3,000 7,000 10,000 20,000

27.Buka Jahitan



28.Buka Gips 0 5,000 3,000 8,000

29.Pangsi Pleura 3,000 6,000 8,000 17,000

30.Fungsi asisten 5,000 30,000 20,000 55,000










NO JENIS PELAYANAN

TARIF KELAS II

BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH



1.Pasang Infus 1,500 1,000 6,000 8,500

2.Pasang NGT 1,500 6,000 5,000 12,500

3.Pasang Keteter 3,000 3,000 6,000 12,000

4.Kumbah Lambung 1,000 3,000 8,000 12,000

5.Suction Per hari 0 4,000 3,000 7,000


7.Jahit Luka

a.Luka 1-5 Jahitan 4,000 8,000 4,000 16,000

b.Luka 6-10 Jahitan 5,000 8,000 8,000 21,000

c.Luka > 10 Jahitan 7,000 13,000 16,000 36,000

8.Luka Bakar < 10% 2,000 4,000 13,000 19,000

9.Luka Kecil > 10% 8,000 13,000 16,000 37,000






15.Off Heacting 1,000 1,000 6,000 8,000

16.Spalk 1,000 2,000 4,000 7,000

17.Nebulizer

a. < 3 Kali Tanpa Obat 0 12,000 20,000 32,000

b. > 3 Kali Tanpa Obat 0 13,000 25,000 38,000

18.Vena Sectie 7,000 13,000 55,000 75,000


20.Pasang Gips :







a.Kecil 1,000 2,000 8,000 11,000

b.Besar 1,000 5,000 7,000 13,000

24.FKG 3,000 7,000 13,000 23,000

25.Ekterpasi Kecil 2,000 4,000 5,000 11,000

26.Ekterpasi Besar 3,000 7,000 10,000 20,000

27.Buka Jahitan



28.Buka Gips 0 4,000 2,500 6,500

29.Pangsi Pleura 2,000 5,000 6,000 13,000

30.Fungsi asisten 4,000 25,000 15,000 44,000










NO JENIS PELAYANAN

TARIF KELAS III

BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH



1.Pasang Infus 1,000 1,000 5,000 7,000

2.Pasang NGT 1,000 5,000 4,000 10,000

3.Pasang Keteter 1,000 2,000 5,000 8,000

4.Kumbah Lambung 1,000 2,000 7,000 10,000

5.Suction Per hari 0 3,000 2,000 5,000


7.Jahit Luka

a.Luka 1-5 Jahitan 3,000 6,000 3,000 12,000

b.Luka 6-10 Jahitan 3,000 6,000 6,000 15,000

c.Luka > 10 Jahitan 5,000 10,000 12,000 27,000

8.Luka Bakar < 10% 1,000 3,000 10,000 14,000

9.Luka Kecil > 10% 5,000 10,000 14,000 29,000






15.Off Heacting 1,000 1,000 4,000 6,000

16.Spalk 1,000 1,000 3,000 5,000

17.Nebulizer

a. < 3 Kali Tanpa Obat 0 10,000 15,000 25,000

b. > 3 Kali Tanpa Obat 0 10,000 20,000 30,000

18.Vena Sectie 5,000 10,000 45,000 60,000


20.Pasang Gips :







a.Kecil 1,000 1,000 4,000 6,000

b.Besar 1,000 3,000 5,000 9,000

24.FKG 2,000 5,000 10,000 17,000

25.Ekterpasi Kecil 1,000 3,000 3,000 7,000

26.Ekterpasi Besar 1,000 5,000 7,000 13,000

27.Buka Jahitan



28.Buka Gips 0 3,000 2,500 5,500

29.Pangsi Pleura 2,000 3,000 4,000 9,000

30.Fungsi asisten 4,000 15,000 10,000 29,000










NO JENIS PELAYANAN

TARIF KELAS UTAMA

BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH

23 INSTALASI KEBIDANAN DAN PENYAKIT

KANDUNGAN / ZAAL III TINDAKAN

MEDIK DAN TERAPI

1.Pasang Infus 2,000 1,000 9,000 12,000

2.Pasang NGT 3,000 4,000 10,000 17,000

3.Pasang Keteter 4,000 3,000 10,000 17,000

4.Kumbah Lambung 2,000 1,000 21,000 24,000

5.Suction Per hari 0 15,000 18,000 33,000


7.Jahit Luka

a.Luka 1-5 Jahitan 5,000 4,000 14,000 23,000

b.Luka 6-10 Jahitan 8,000 5,000 21,000 34,000

c.Luka > 10 Jahitan 10,000 10,000 28,000 48,000

8.Luka Bakar < 10% 5,000 8,000 20,000 33,000

9.Luka Kecil > 10% 7,000 10,000 20,000 37,000






15.Off Heacting 1,000 2,000 9,000 12,000

16.Spalk 2,000 6,000 4,000 12,000

17.Nebulizer

a. < 3 Kali Tanpa Obat 0 15,000 30,000 45,000

b. > 3 Kali Tanpa Obat 0 20,000 48,000 68,000

18.Vena Sectie 10,000 20,000 72,000 102,000


20.Pasang Gips :







a.Kecil 2,000 3,000 10,000 15,000

b.Besar 3,000 7,000 10,000 20,000

24.FKG 5,000 10,000 18,000 33,000

25.Ekterpasi Kecil 3,000 6,000 8,000 17,000

26.Ekterpasi Besar 5,000 8,000 12,000 25,000

27.Buka Jahitan



28.Buka Gips 0 6,000 4,000 10,000

29.Pangsi Pleura 4,000 7,000 10,000 21,000

30.Fungsi asisten 6,000 34,000 22,500 62,500










40.Persalinan:

a. Tanpa Penyulit 25,000 25,000 350,000 400,000

b. Dengan Penyulit :

1.Per Vagina 50,000 50,000 750,000 850,000

2.Per Abdomiral 250,000 300,000 1,000,000 1,550,000

NO JENIS PELAYANAN

TARIF KELAS I

BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH



MEDIK DAN TERAPI

1.Pasang Infus 2,500 1,000 6,500 10,000

2.Pasang NGT 2,000 7,000 6,000 15,000

3.Pasang Keteter 4,000 3,000 8,000 15,000

4.Kumbah Lambung 2,000 3,000 10,000 15,000

5.Suction Per hari 0 5,000 4,000 9,000


7.Jahit Luka

a.Luka 1-5 Jahitan 5,000 10,000 5,000 20,000

b.Luka 6-10 Jahitan 6,000 10,000 10,000 26,000

c.Luka > 10 Jahitan 8,000 15,000 20,000 43,000

8.Luka Bakar < 10% 3,000 5,000 15,000 23,000

9.Luka Kecil > 10% 10,000 15,000 20,000 45,000






15.Off Heacting 1,000 2,000 7,000 10,000

16.Spalk 2,000 3,000 5,000 10,000

17.Nebulizer

a. < 3 Kali Tanpa Obat 0 13,000 25,000 38,000

b. > 3 Kali Tanpa Obat 0 15,000 30,000 45,000

18.Vena Sectie 8,000 15,000 65,000 88,000


20.Pasang Gips :







a.Kecil 2,000 2,500 8,000 12,500

b.Besar 2,000 6,000 9,000 17,000

24.FKG 4,000 8,000 15,000 27,000

25.Ekterpasi Kecil 2,000 5,000 7,000 14,000

26.Ekterpasi Besar 3,000 7,000 10,000 20,000

27.Buka Jahitan



28.Buka Gips 0 5,000 3,000 8,000

29.Pangsi Pleura 3,000 6,000 8,000 17,000

30.Fungsi asisten 5,000 30,000 20,000 55,000










40.Persalinan:

a. Tanpa Penyulit 25,000 25,000 225,000 275,000


1.Per Vagina 50,000 50,000 350,000 450,000

2.Per Abdomiral 250,000 300,000 750,000 1,300,000

NO JENIS PELAYANAN

TARIF KELAS II

BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH



MEDIK DAN TERAPI

1.Pasang Infus 1,500 1,000 6,000 8,500

2.Pasang NGT 1,500 6,000 5,000 12,500

3.Pasang Keteter 3,000 3,000 6,000 12,000

4.Kumbah Lambung 1,000 3,000 8,000 12,000

5.Suction Per hari 0 4,000 3,000 7,000


7.Jahit Luka

a.Luka 1-5 Jahitan 4,000 8,000 4,000 16,000

b.Luka 6-10 Jahitan 5,000 8,000 8,000 21,000

c.Luka > 10 Jahitan 7,000 13,000 16,000 36,000

8.Luka Bakar < 10% 2,000 4,000 13,000 19,000

9.Luka Kecil > 10% 8,000 13,000 16,000 37,000






15.Off Heacting 1,000 1,000 6,000 8,000

16.Spalk 1,000 2,000 4,000 7,000

17.Nebulizer

a. < 3 Kali Tanpa Obat 0 12,000 20,000 32,000

b. > 3 Kali Tanpa Obat 0 13,000 25,000 38,000

18.Vena Sectie 7,000 13,000 55,000 75,000


20.Pasang Gips :







a.Kecil 1,000 2,000 8,000 11,000

b.Besar 1,000 5,000 7,000 13,000

24.FKG 3,000 7,000 13,000 23,000

25.Ekterpasi Kecil 2,000 4,000 5,000 11,000

26.Ekterpasi Besar 3,000 7,000 10,000 20,000

27.Buka Jahitan



28.Buka Gips 0 4,000 2,500 6,500

29.Pangsi Pleura 2,000 5,000 6,000 13,000

30.Fungsi asisten 4,000 25,000 15,000 44,000










40.Persalinan:

a. Tanpa Penyulit 25,000 25,000 175,000 225,000


1.Per Vagina 50,000 50,000 285,000 385,000

2.Per Abdomiral 250,000 300,000 600,000 1,150,000

NO JENIS PELAYANAN

TARIF KELAS III

BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH



MEDIK DAN TERAPI

1.Pasang Infus 1,000 1,000 5,000 7,000

2.Pasang NGT 1,000 5,000 4,000 10,000

3.Pasang Keteter 1,000 2,000 5,000 8,000

4.Kumbah Lambung 1,000 2,000 7,000 10,000

5.Suction Per hari 0 3,000 2,000 5,000


7.Jahit Luka

a.Luka 1-5 Jahitan 3,000 6,000 3,000 12,000

b.Luka 6-10 Jahitan 3,000 6,000 6,000 15,000

c.Luka > 10 Jahitan 5,000 10,000 12,000 27,000

8.Luka Bakar < 10% 1,000 3,000 10,000 14,000

9.Luka Kecil > 10% 5,000 10,000 14,000 29,000






15.Off Heacting 1,000 1,000 4,000 6,000

16.Spalk 1,000 1,000 3,000 5,000

17.Nebulizer

a. < 3 Kali Tanpa Obat 0 10,000 15,000 25,000

b. > 3 Kali Tanpa Obat 0 10,000 20,000 30,000

18.Vena Sectie 5,000 10,000 45,000 60,000


20.Pasang Gips :







a.Kecil 1,000 1,000 4,000 6,000

b.Besar 1,000 3,000 5,000 9,000

24.FKG 2,000 5,000 10,000 17,000

25.Ekterpasi Kecil 1,000 3,000 3,000 7,000

26.Ekterpasi Besar 1,000 5,000 7,000 13,000

27.Buka Jahitan



28.Buka Gips 0 3,000 2,500 5,500

29.Pangsi Pleura 2,000 3,000 4,000 9,000

30.Fungsi asisten 4,000 15,000 10,000 29,000










40.Persalinan:

a. Tanpa Penyulit 25,000 25,000 175,000 225,000


1.Per Vagina 50,000 50,000 285,000 385,000

2.Per Abdomiral 250,000 300,000 600,000 1,150,000

NO JENIS PELAYANAN

TARIF SEMUA KAMAR VIP

BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH

27 RUANG VIP


1.Pasang Infus 2,000 3,000 1,000 6,000

2.Pasang NGT 3,000 5,000 12,000 20,000

3.Pasang Keteter 4,000 5,000 12,000 21,000

4.Kumbah Lambung 2,000 2,000 23,000 27,000

5.Suction Per hari 2,000 16,000 20,000 38,000

6.Clysma Per Tindak 1,000 3,000 12,000 16,000

7.Jahit Luka

a.Luka 1-5 Jahitan 5,000 5,000 15,000 25,000

b.Luka 6-10 Jahitan 8,000 10,000 25,000 43,000

c.Luka > 10 Jahitan 10,000 10,000 30,000 50,000

8.Luka Bakar < 10% 7,000 10,000 23,000 40,000

9.Luka Kecil > 10% 7,000 10,000 22,000 39,000






15.Off Heacting 3,000 4,000 11,000 18,000

16.Spalk 5,000 6,000 10,000 21,000

17.Nebulizer

a. < 3 Kali Tanpa Obat 0 15,000 32,000 47,000

b. > 3 Kali Tanpa Obat 0 15,000 45,000 60,000

18.Vena Sectie 15,000 20,000 75,000 110,000


20.Pasang Gips :

a.Gips Pada Jari tangan 15,000 5,000 20,000 40,000

b.Gips Pada Lengan Otot 15,000 10,000 22,000 47,000

c.Gips Pada Pateta 20,000 10,000 30,000 60,000




a.Kecil 5,000 5,000 12,000 22,000

b.Besar 8,000 7,000 15,000 30,000

24.FKG 10,000 10,000 25,000 45,000

25.Ekterpasi Kecil 6,000 8,000 15,000 29,000

26.Ekterpasi Besar 8,000 8,000 20,000 36,000

27.Buka Jahitan



28.Buka Gips 0 6,000 10,000 16,000

29.Pangsi Pleura 1,000 10,000 20,000 31,000

30.Fungsi asisten 8,000 34,000 25,000 67,000










NO JENIS PELAYANAN

TARIF

BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH

28 INSTALASI PENYAKIT TERHADAP


1.Epavorasi Simplek 5,000 10,000 25,000 40,000

2.Epavorasi Duplex 5,000 10,000 25,000 40,000

3.Tamponade Hidung / Epistaksis Anterior 15,000 10,000 35,000 60,000

4.Spoeling Hidung / Telinga 15,000 10,000 35,000 60,000

5.Tes Provokasi 15,000 10,000 35,000 60,000

6.Courpus Alienum Telinga 10,000 15,000 45,000 70,000

7.Courpus Alienum Hidung 10,000 15,000 45,000 70,000

8.Parasentase 15,000 20,000 45,000 80,000

9.Nwapo Nasal 15,000 20,000 45,000 80,000

10.Skins Test (Alergi) 10,000 10,000 25,000 45,000

11.Test Vestibular 10,000 10,000 25,000 45,000

12.Eaar Toilet 10,000 10,000 45,000 65,000

13.Audometry 10,000 10,000 45,000 65,000

14.Extrasi Cerumen 1 Telinga 20,000 15,000 50,000 85,000

15.Pasang Gips Telinga Per 1 Telinga 25,000 20,000 60,000 105,000

16.Buka Gips Telinga / Hidung 5,000 5,000 15,000 25,000

17.Ekstraksi Garunulasi Liang Telinga 1 Telinga 15,000 10,000 50,000 75,000

18.Ekstraksi Garunulasi Liang Telinga 2 Telinga 30,000 10,000 50,000 90,000

19.Irigasi Sinuss Ulang 15,000 10,000 35,000 60,000

20.Hecting Bukas Tindik Telinga Per Telinga 5,000 10,000 15,000 30,000

21.Biopsi / Insisi 15,000 25,000 50,000 90,000

22.Hecting off 5,000 10,000 15,000 30,000

29 INSTALASI PENYAKIT MATA


1.Opthalmoscope Indrect 9,625 9,625 19,250

2.Tonometri dengan Alat Schiot Tonometer 6,000 6,000 12,000

3.Funduskopi Direk 13,000 13,000 26,000

4.Auto Refractometer 9,000 9,000 18,000

5.Anel Test 13,500 13,500 27,000

6.Slit Lamp 9,000 9,000 18,000

7.Hecting off Mata 5,000 5,500 5,500 16,000

8.Corpus Alienum Mata 5,000 24,000 24,000 53,000

9.Test Buta Warna 13,000 13,000 26,000

10.Ekstraksi Calsium Oksalat 13,000 13,000 26,000

11.Aplanasi 13,000 13,000 26,000

12.Kamphimetri Dinamic 24,000 24,000 48,000

13.Gonioskopi 16,500 16,500 33,000

14.Screping Conjuctifa 24,000 24,000 48,000

15.Water Drinking Test 13,000 13,000 26,000

16.Dark Room Test 13,000 13,000 26,000

17.Pemeriksaan Lensa Dengan Lensameter 13,000 13,000 26,000

18.Ratinoskopi 9,000 9,000 18,000

19.Pasang Infus 2,000 1,000 9,000 12,000

20.Pasang Catheteter 2,000 1,000 9,000 12,000

21.Pasang Sonde / NGT 3,000 4,000 10,000 17,000

22.Kumbah Lambung 2,000 1,000 21,000 24,000

23.Suction (Hisap Lender) / Hari 0 15,000 18,000 33,000




Tarif jasa, beban termasuk jasa konsultasi

Expertise dokter, spesialis mata dan OBHP

NO JENIS PELAYANAN

TARIF

BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH

30 INSTALASI RADIO DIAGNOSTIK

Sederhana

1.Ro" Gigi Konvensional 10,000 10,000 20,000

2.Thorax 1 x Posisi ( 1 Exposure ) 20,000 20,000 40,000

3.Abodemen 1 Posisi ( 1 Exposure ) 20,000 20,000 40,000

4.Pelvis 1 Posisi ( 1 Exposure ) 20,000 20,000 40,000

5.Folio Tulang Posisi ( 1 Exposure 1

Flim ) 20,000 20,000 40,000

31 Sedang

1.Thorax 2 x Posisi ( 2 Exposure ) 25,000 25,000 \50,000

2.Cranium 2 Posisi 25,000 25,000 50,000

3.Cranium 3 Posisi 30,000 30,000 60,000

4.Abdomen 2 posisi 25,000 25,000 50,000

5.Abdomen 3 Posisi 30,000 30,000 60,000

6.Panoramic 25,000 25,000 50,000

7.Ceohalometri 20,000 20,000 40,000

8.Vertebra 2 Posisi 25,000 25,000 50,000

9.Vertebra 3 Posisi 30,000 30,000 60,000

32 Canggih

1.USG Gary Scale 50,000 50,000 100,000

2.Bone Survey ( 2 Film ) 55,000 55,000 110,000

3.Lebih dari Film maka tiap

penambahan 1 Film 10,000 10,000 20,000

4.Semua Foto dengan memakai obat

kontras untuk 2 Film 100,000 100,000 200,000

5.Lebih dari 2 Film angka

penambahan 1 Film 10,000 10,000 20,000

6.Mammografi 125,000 125,000 250,000

33 SUPER CANGGIH

1.USG Dopler / CDI / PDI 170,000 170,000 340,000

2.CT Sean tanpa Kontras 200,000 200,000 400,000

3.CT Sean dengan Kontras 250,000 250,000 500,000

4.MRI tanpa Kontras 400,000 400,000 800,000

5.MRI dengan Kontras 500,000 500,000 1,000,000

- Jasa Expertise ( pembacaan foto roentgen ) oleh dokter spesialis Radiologi untuk setiap pembacaan

disamakan dengan jasa visite / konsultasi dokter spesialis

- Untuk expertisenya / pembacaannya kecuali kalau dokter spesialis radiologi keluar daerah /

berhalangan maka klise film roentgen dapat dipinjamkan sementara kepada dokter pengirim

- Klise film roentgen adalah hak milik pasien yang penyimpanannya tanggung jawab bagian radiologi

jadi harus disimpan dibagian radiologi

- Klise film roentgen hanya dapat dipinjamkan sementara kepada dokter pengirim setelah dipergunakan

seperlunya wajib dikembalikan ke bagian radioologi

NO JENIS PELAYANAN

TARIF

BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH

34 INSTALASI PENYAKIT GIGI DAN

MULUT ORAL SURGERY

a. Elektra Gigi (Oleh Dr. Gigi)

1.Gigi Seri 2,500 6,000 15,000 23,500

2.Gigi Taring 2,500 7,500 20,000 30,000

3.Gigi Pramolar 2,500 9,000 22,500 34,000

4.Gigi Graham 2,500 12,000 25,000 39,500

5.Gigi M3 Bokuversi 2,500 24,000 30,000 56,500

6.Radix depan mudah 2,500 7,500 35,000 45,000

7.Radix depan sulit 3,000 9,000 35,000 47,000

8.Radix belakang untuk 1 akar 3,000 7,500 40,000 50,500

9.Rujukan ( kasus sulit dari luar RS) 5,000 24,000 50,000 79,000

b. Ekstraksi Gigi (Oleh Dr. Gigi)

1.Gigi Seri 3,000 6,000 20,000 29,000

2.Gigi Taring 3,000 7,500 25,000 35,500

3.Gigi Pramolar 3,000 9,000 30,000 42,000

4.Gigi Graham 3,000 12,000 35,000 50,000

5.Gigi M3 Bokuversi 5,000 24,000 40,000 69,000

6.Radix depan mudah 5,000 24,000 45,000 74,000

7.Radix depan sulit 5,000 24,000 50,000 79,000

8.Radix belakang untuk 1 akar 5,000 24,000 55,000 84,000

9.Rujukan ( kasus sulit dari luar RS) 5,000 24,000 60,000 89,000

c. Ekstraksi Gigi (Oleh Dr. Gigi)

1.Gigi Seri 3,000 7,500 25,000 35,500

2.Gigi Taring 3,000 9,000 30,000 42,000

3.Gigi Pramolar 3,000 12,000 35,000 50,000

4.Gigi Graham 5,000 24,000 40,000 69,000

5.Gigi M3 Bokuversi 5,000 24,000 45,000 74,000

d. Ekstraksi Gigi (Oleh Dr. Gigi)

1.Gigi Seri 1,000 30,000 35,000 66,000

2.Gigi Taring 1,000 30,000 40,000 71,000

3.Gigi Pramolar 1,000 30,000 45,000 76,000

4.Gigi Graham 1,000 30,000 50,000 81,000

5.Gigi M3 Bokuversi 1,000 30,000 65,000 96,000

e. Tindakan Medik Therapi sedang I

1.Alveolectyomy 1,000 30,000 40,000 71,000

2.Mucocelle 1,000 30,000 45,000 76,000

3.Epulis 1,000 30,000 55,000 86,000

4.Operculectomy 1,000 30,000 65,000 96,000

5.Incisi Abces 1,000 30,000 75,000 106,000

6.Curretage 1,000 30,000 85,000 116,000

f. Tindakan Medik Therapi sedang II

1.Alveolectyomy 1,000 30,000 45,000 76,000

2.Mucocelle 1,000 30,000 55,000 86,000

3.Epulis 1,000 30,000 65,000 96,000

4.Operculectomy 1,000 30,000 75,000 106,000

5.Incisi Abces 1,000 30,000 85,000 116,000

6.Curretage 1,000 30,000 95,000 126,000

g.Tindakan Medik Therapi sedang I

(Oleh Dr. Gigi)

1.Fixasi Rahang 15,000 90,000 60,000 165,000

2.Odontectomy (Khusus menggunakan

karpul) 15,000 60,000 40,000 115,000

h.Tindakan Medik Therapi sedang II

(Oleh Dr. Gigi)

1.Fixasi Rahang 15,000 90,000 85,000 190,000

2.Odontectomy (Khusus menggunakan

karpul) 15,000 60,000 65,000 140,000

NO JENIS PELAYANAN

TARIF

BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH

35 KONSERVASI

a.Tambahan Permanen (Oleh Dr. Gigi)

1.Tipe I

Amalgan 10,000 15,000 35,000 60,000

Glasiyonomer 10,000 15,000 35,000 60,000

2.Tipe II

Amalgan 10,000 15,000 45,000 70,000

Glasiyonomer 10,000 15,000 45,000 70,000

3.Tipe III

Glasiyonomer 10,000 20,000 50,000 80,000

4.Tipe IV

Glasiyonomer 10,000 25,000 50,000 85,000

b.Tambahan Permanen

(Oleh Dr. Spesialis Gigi)

1. Tipe I

Amalgan 10,000 15,000 45,000 70,000

Glasiyonomer 10,000 15,000 45,000 70,000

2 .Tipe II

Amalgan 10,000 20,000 50,000 80,000

Glasiyonomer 10,000 20,000 50,000 80,000

3. Tipe III

Glasiyonomer 10,000 25,000 75,000 110,000

4. Tipe IV

Glasiyonomer 10,000 35,000 100,000 145,000

c. Tambalan Permanen dengan Sinar

( oleh Dr.Spesialis Gigi )

Kecil 5,000 15,000 35,000 55,000

Besar 10,000 15,000 35,000 60,000

d. Tambalan Sementara ( oleh Dr. Gigi )

Pulp Capping 5,000 5,000 20,000 30,000

e. Tambalan Sementara ( oleh Dr.

Spesialis Gigi )

Pulp Capping 5,000 15,000 45,000 65,000

f. Perawatan Saluran Akat + Trapanasi

Oleh Dokter Gigi 6,500 85,000 35,000 126,500

Oleh Dokter Spesialis Gigi 6,500 25,000 50,000 81,500

g. Perawatan Saluran Akar


h. Bongkar Tambalan Lama 2,000 3,000 10,000 15,000

i. Heeting

Oleh Dokter Gigi 5,000 5,000 10,000 20,000

36 PAEDONNTY

a. Skelling ½ Rahang

Oleh Dokter Gigi 3,000 7,000 35,000 45,000


b. Skelling Elektrik


37 INSTALASI PENYAKIT GIGI DAN

MULUT PAEDONNTY ( GIGI ANAK )

a. Ekstrasi Gigi Susu

1. Dengan Chlor Ethyl

Gigi Seri 5.000 15.000 20.000 40.000

Gigi Taring 5.000 15.000 25.000 45.000

- Gigi Geraham 5.000 15.000 35.000 55.000

2. Suntuk 1

- Gigi Seri 5.000 15.000 25.000 45.000

- Gigi Taring 5.000 15.000 35.000 55.000

- Gigi Geraham 5.000 15.000 45.000 65.000

NO JENIS PELAYANAN

TARIF

BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH

b. Ektrasi Gigi Susu ( oleh Drg. Spesialis )

1. Dengan Chlor Ethyl

- Gigi Seri 5.000 15.000 25.000 45.000

- Gigi Taring 5.000 15.000 35.000 55.000

- Gigi Geraham 5.000 15.000 45.000 65.000

2. Suntuk 1

- Gigi Seri 5.000 15.000 35.000 55.000

- Gigi Taring 5.000 15.000 45.000 65.000

- Gigi Geraham 5.000 15.000 55.000 75.000

38 ORTHODONTY

a. Buka Pasang

1. Satu Plat 50.000 50.000 150.000 250.000

2. Satu Spring ( Kawat ) 150.000 50.000 200.000 400.000

3. Kontrol 10.000 10.000 25.000 45.000

b. Pasang Cekat

1. Satu Rahang 150.000 750.000 1.000.000 1.900.000

2. Kontrol 10.000 10.000 40.000 60.000

39 PROSTODONTY

a. Pembuatan Gigi Tiruan

1. Satu Plta 20.000 75.000 75.000 170.000

2. Satu Gigi 10.000 25.000 25.000 60.000

b. Protesa Penuh

Biasa 100.000 500.000 500.000 1.100.000

NO JENIS PELAYANAN

TARIF KELAS III

BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH

40. INSTALASI LABORATORIUM

a. HEMATOLOGI SEDERHANA

1. Hemoglobin Cyanmed 2.500 2.000 2.000 6.500

2. Leucosit 1.500 1.000 1.500 4.000

3. Eritrosit 1.500 1.000 1.500 4.000

4. Trombosit 1.500 1.000 1.500 4.000

5. L E D 1.500 2.000 2.000 5.500

6. DIFF / Hitung Jenis Leucosit 1.500 1.500 2.000 5.000

7. Hematokrit. 1.500 1.500 2.000 5.000

8. Eosinofil 1.500 2.000 2.000 5.500

9. Set LE 7.000 2.000 14.000 23.000

10. Gambaran Darah Tepi 6.000 2.000 15.000 23.000

11. Golongan Darah ABO 3.000 2.000 2.000 7.000

12. Golongan Darah Resus 3.000 1.000 3.000 7.000

13. MCV / MCH / MCHC 2.500 2.000 3.000 7.500

14. Masa Pendarahan 2.000 1.500 2.500 6.000

15. Masa Pembekuan 2.000 1.500 2.500 6.000

16. Retrasi Pembekuan 3.000 2.000 2.500 7.500

17. PT 12.000 4.000 15.000 31.000

18. APTT 12.000 4.000 15.000 31.000

b. PEMERIKSAAN URINE

1. Urine Lengkap Strip 7.000 3.000 7.500 17.500

2. PH/BJ/Protein /Reduksi Urobilinogen 7.000 3.000 7.500 17.500

Bilirubin/Reton/Sedimen

3. Darah Samar 7.000 3.000 7.500 17.500

c. PEMERIKSAAN FAECES

1. Faeces Rutin 2.000 2.000 5.000 9.000

2. Benzidin Test 5.000 2.000 6.000 13.000

NO JENIS PELAYANAN

TARIF KELAS III

BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH

d. PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK

1. Gula Darah Sewaktu/Puasa/2 Jam PP 9.000 5.000 5.000 19.000

2. Cholesterol Total 11.000 4.000 5.000 20.000

3. HDL Cholesterol 11.000 4.000 5.000 20.000

4. LDL Cholesterol 11.000 4.000 5.000 20.000

5. Triglioserida 20.000 4.000 6.000 30.000

6. Total Protein 6.000 4.000 5.000 15.000

7. Albumin 6.000 4.000 5.000 15.000

8. SGOT 9.000 4.000 5.000 18.000

9. SGPT 9.000 4.000 5.000 18.000

10. AGDA 30.000 45.000 50.000 125.000

11. Bilirubin Total 11.000 4.000 5.000 20.000

12. Bilirubin Direk 11.000 4.000 5.000 20.000

13. Bilirubin Indirek 11.000 4.000 5.000 20.000

14. Globulin 4.000 2.000 4.000 10.000

15. Alkali Phospatase 11.000 4.000 5.000 20.000

16. Urid Acid 11.000 4.000 5.000 20.000

17. Ureum 11.000 4.000 5.000 20.000

18. Creatinin 11.000 4.000 5.000 20.000

19. Gana GT 16.000 4.000 5.000 25.000

20. CK MB 24.000 4.000 7.000 35.000

21. L D H 10.000 4.000 6.000 20.000

e. PEMERIKSAAN ELEKTROLIT

1. Natrium 32.000 6.000 12.000 50.000

2. Kalium 29.000 6.000 10.000 45.000

3. Ca 19.000 6.000 10.000 35.000

4. Cl 24.000 6.000 10.000 40.000

5. Mg 19.000 6.000 10.000 35.000

f. PEMERIKSAAN IMUNOLOGI

1. Test Kehamilan 5.000 1.500 3.500 10.000

2. Widal 14.000 3.000 8.000 25.000

3. HBsAg 20.000 5.000 14.000 39.000

4. Syphilis 20.000 5.000 10.000 35.000

5. HCV 20.000 5.000 10.000 35.000

6. HIV 20.000 5.000 15.000 40.000

7. Anti HBs 25.000 5.000 10.000 40.000

8. CRF Kualitif 10.000 4.000 6.000 20.000

9. ASTO 10.000 4.000 6.000 20.000

g. TRANSFUSI

Paket 1 kantong Darah (WB Packet Red

Cell )

95.000 10.000 25.000 130.000

h. PEMERIKSAAN MALARIA

1. Malaria / DDR 2.500 2.000 5.000 9.500

2. Swab Vagina / Uretrat Direct 4.000 1.000 15.000 20.000

3. Analisa Sperma 4.000 2.000 15.000 21.000

4. Pewarnaan Gram 2.000 1.000 5.000 8.000

5. Pewarnaan BTA 2.500 1.000 5.000 8.000

i. PEMERIKSAAN HEMATOLOGI

1. Paket Darah Rutin ( HB, Leucosit, LED,

Diff )

25.000 5.000 10.000 40.000

2. Paket Darah Lengkap ( Automatic ) 5.000 2.000 5.000 12.000

3. Fibrinogen 15.000 5.000 10.000 30.000

4. Didimer 2.000 1.000 5.000 8.000

41. INSTALASI REHABILITASI MEDIK

a. SEDERHANA

1. Latihan Fisik 7.500 3.000 10.500

2. MWD / UKG 7.500 3.000 10.500

3. Infrared 7.500 3.000 10.500

4. Perinatal Exercise 7.500 3.000 10.500

5. Post Natal Exercise 7.500 3.000 10.500

6. Senam Stroke 7.500 3.000 10.500

7. Senam Asma 7.500 3.000 10.500

8. Senam Hamil / Fitnes 7.500 3.000 10.500

NO JENIS PELAYANAN

TARIF KELAS III

BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH

b. SEDANG

1. SWD 12.000 5.250 17.250

2. Ultra Violet 12.000 5.250 17.250

3. Massage 12.000 5.250 17.250

4. Traaksi Lubal / Cervival 12.000 5.250 17.250

5. Hyro Terapy 12.000 5.250 17.250

6. Ultra Sonice 12.000 5.250 17.250

7. Faradisasi 12.000 5.250 17.250

8. Vaacum Unit 12.000 5.250 17.250

9. Nabulizer9 12.000 5.250 17.250

10. Paratin Bath 12.000 5.250 17.250

11. Spirrometer 12.000 5.250 17.250

12. Tensi 12.000 5.250 17.250

13. Terapi Khusus 12.000 5.250 17.250

14. Okupasi Terapi 12.000 5.250 17.250

15. Spech Terapi 12.000 5.250 17.250

16. Sosial Medik 12.000 5.250 17.250

c. KHUSUS

1. Deteksi Dini Tumbuh Kembang Balita 22.500 7.500 30.000

2. Muscle Test 22.500 7.500 30.000

3. Akupuntur 22.500 7.500 30.000

d. ORTOTIK / PROSTETIK SEDERHANA

1. Tripot ( 1798 : 1798 Tungkat Kaki Tiga ) 120.000 45.000 165.000

2. Kreuk 120.000 45.000 165.000

3. Canadian Creuk 120.000 45.000 165.000

e. ORTOTIK / PROSTETIK SEDANG

1. Protese Dress Hand 375.000 75.000 450.000

2. Protese Jari-jari ( 1 ruas ) 375.000 75.000 450.000

3. Rocker Leg Satu Buah 375.000 75.000 450.000

4. Sepatu Lutut 375.000 75.000 450.000

5. Korset Lengan Bawah 375.000 75.000 450.000

6. Korset Lengan Atas 375.000 75.000 450.000

7. Teurasing Bracee 375.000 75.000 450.000

8. Back Split 375.000 75.000 450.000

9. Korset Betes 375.000 75.000 450.000

10. Korset Paha 375.000 75.000 450.000

11. Thomas Walker 375.000 75.000 450.000

12. Irom Walker 375.000 75.000 450.000

13. Breuk Baud 375.000 75.000 450.000

14. Spinal Korset 375.000 75.000 450.000

15. Amblyopia Exercise 375.000 75.000 450.000

16. Cook Up Split 375.000 75.000 450.000

17. Braacee Knee Joint 375.000 75.000 450.000

f. ORTOTIK / PROSTOTIK BESAR

1. Protese Choper / byod/Lills France/ 412.500 112.500 525.000

perigeod

2. Aeropiane Splint 412.500 112.500 525.000

3. Log Leg Brace Pinggang 412.500 112.500 525.000

4. Log Leg Brace Femur Corset 412.500 112.500 525.000

5. Shor Leg Brace 412.500 112.500 525.000

g. ORTOTIK / PROETETIK BESAR

1. Protese Tangan Kosmetik Hand 525.000 150.000 675.000

2. Protese Bawah Siku Work Hand 525.000 150.000 675.000

3. Protese Bawah Lutut 525.000 150.000 675.000

4. Protese Syma 525.000 150.000 675.000

5. Tilting Table 525.000 150.000 675.000

h. ORTOTIK / PROSTETIK SEDANG

1. Protese Atas Siku Work Hank 750.000 187.500 937.500

2. Protese Siku Kosmetik Hand 750.000 187.500 937.500

3. Protese Tengah Siku Work Hand 750.000 187.500 937.500

4. Protese Tengah Siku Kosmetik Hand 750.000 187.500 937.500

5. Protese Bawah Lutut Conventional 750.000 187.500 937.500

6. Protese Atas Lutut 750.000 187.500 937.500

7. Nilwanke Bace 750.000 187.500 937.500

8. Brostonee Bracee 750.000 187.500 937.500

9. Protese Tilting Table 750.000 187.500 937.500

10. Protese Tengah Lutut 750.000 187.500 937.500

11. Spinal Corset 750.000 187.500 937.500

TARIF TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI TERENCANA

TARIF

NO KELAS PERAWATAN JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN

BHP JUMLAH

1. KELAS III

a. KECIL

1. Bedah / Digestif 50.000 150.000 650.000 850.000

2. Kebidanan 50.000 150.000 650.000 850.000

3. Mata 50.000 150.000 650.000 850.000

4. THT 50.000 150.000 650.000 850.000

5. Anak 50.000 150.000 650.000 850.000

6. Gigi dan Mulut 50.000 150.000 650.000 850.000

7. Onkology 50.000 150.000 650.000 850.000

8. Orthopedi 50.000 150.000 650.000 850.000

9. Plastik 50.000 150.000 650.000 850.000

10. Saraf 50.000 150.000 650.000 850.000

11. Urology / Vasculer Urology 50.000 150.000 650.000 850.000

12. Paru ( Thoracoscopy 50.000 150.000 650.000 850.000

Therapeutik )

b. SEDANG DENGAN SPINAL

ANASTHESI

1. Bedah / Digestif 100.000 150.000 800.000 1.050.000

2. Kebidanan 100.000 150.000 800.000 1.050.000

3. Mata 100.000 150.000 800.000 1.050.000

4. THT 100.000 150.000 800.000 1.050.000

5. Anak 100.000 150.000 800.000 1.050.000

6. Gigi dan Mulut 100.000 150.000 800.000 1.050.000

7. Onkology 100.000 150.000 800.000 1.050.000

8. Orthopedi 100.000 150.000 800.000 1.050.000

9. Plastik 100.000 150.000 800.000 1.050.000

10. Saraf 100.000 150.000 800.000 1.050.000

11. Urology / Vasculer Urology 100.000 150.000 800.000 1.050.000

12. Paru ( Thoracoscopy 100.000 150.000 800.000 1.050.000

Therapeutik )

13. Dokter Spesialis Anasthesi 533.000 533.000

14. Panata Anasthesi 266.000 266.000

c. BESAR DENGAN SPINAL

ANASTHESI

1. Bedah / Digestif 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

2. Kebidanan 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

3. Mata 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

4. THT 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

5. Anak 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

6. Gigi dan Mulut 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

7. Onkology 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

8. Orthopedi 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

9. Plastik 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

10. Saraf 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

11. Urology / Vasculer Urology 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

12. Paru ( Thoracoscopy 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

Therapeutik )

13. Dokter Spesialis Anasthesi 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

14. Panata Anasthesi 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

d. BESAR DENGAN ANASTHESI

UMUM DAN CANGGIH

1 . Bedah / Digestif 250.000 250.000 1.200.000 1.700.000

2. Kebidanan 250.000 250.000 1.200.000 1.700.000

3. Mata 250.000 250.000 1.200.000 1.700.000

4. THT 250.000 250.000 1.200.000 1.700.000

5. Anak 250.000 250.000 1.200.000 1.700.000

6. Gigi dan Mulut 250.000 250.000 1.200.000 1.700.000

7. Onkology 250.000 250.000 1.200.000 1.700.000

8. Orthopedi 250.000 250.000 1.200.000 1.700.000

9. Plastik 250.000 250.000 1.200.000 1.700.000

10. Saraf 250.000 250.000 1.200.000 1.700.000

11. Uroliogy / Vasculer Urology 250.000 250.000 1.200.000 1.700.000

12. Paru ( Thoracoscopy 250.000 250.000 1.200.000 1.700.000

Therapeutik )


14. Panama Anasthesi 400.000 400.000

TARIF

NO KELAS PERAWATAN BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN

JUMLAH

2. KELAS II

a. KECIL

1. Bedah / Digestif 100.000 150.000 800.000 1.050.000

2. Kebidanan 100.000 150.000 800.000 1.050.000

3. Mata 100.000 150.000 800.000 1.050.000

4. THT 100.000 150.000 800.000 1.050.000

5. Anak 100.000 150.000 800.000 1.050.000

6. Gigi dan Mulut 100.000 150.000 800.000 1.050.000

7. Onkology 100.000 150.000 800.000 1.050.000

8. Orthopedi 100.000 150.000 800.000 1.050.000

9. Plastik 100.000 150.000 800.000 1.050.000

10. Saraf 100.000 150.000 800.000 1.050.000


12. Paru (Thoracoscopy Therapeutik ) 100.000 150.000 800.000 1.050.000


ANASTHESI

1. Bedah / Digestif 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

2. Kebidanan 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

3. Mata 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

4. THT 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

5. Anak 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

6. Gigi dan Mulut 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

7. Onkology 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

8. Orthopedi 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

9. Plastik 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

10. Saraf 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000


12. Paru (Thoracoscopy Therapeutik ) 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000




ANASTHESI

1. Bedah / Digestif 250.000 500.000 1.400.000 2.150.000

2. Kebidanan 250.000 500.000 1.400.000 2.150.000

3. Mata 250.000 500.000 1.400.000 2.150.000

4. THT 250.000 500.000 1.400.000 2.150.000

5. Anak 250.000 500.000 1.400.000 2.150.000

6. Gigi dan Mulut 250.000 500.000 1.400.000 2.150.000

7. Onkology 250.000 500.000 1.400.000 2.150.000

8. Orthopedi 250.000 500.000 1.400.000 2.150.000

9. Plastik 250.000 500.000 1.400.000 2.150.000

10. Saraf 250.000 500.000 1.400.000 2.150.000






UMUM DAN CANGGIH

1. Bedah / Digestif 250.000 500.000 1.400.000 2.150.000

2. Kebidanan 250.000 500.000 1.400.000 2.150.000

3. Mata 250.000 500.000 1.400.000 2.150.000

4. THT 250.000 500.000 1.400.000 2.150.000

5. Anak 250.000 500.000 1.400.000 2.150.000

6. Gigi dan Mulut 250.000 500.000 1.400.000 2.150.000

7. Onkology 250.000 500.000 1.400.000 2.150.000

8. Orthopedi 250.000 500.000 1.400.000 2.150.000

9. Plastik 250.000 500.000 1.400.000 2.150.000

10. Saraf 250.000 500.000 1.400.000 2.150.000





TARIF


SARANA

JASA

PELAYANAN

BHP JUMLAH

3. KELAS I

a. KECIL

1. Bedah / Digestif 100.000 150.000 800.000 1.050.000

2. Kebidanan 100.000 150.000 800.000 1.050.000

3. Mata 100.000 150.000 800.000 1.050.000

4. THT 100.000 150.000 800.000 1.050.000

5. Anak 100.000 150.000 800.000 1.050.000

6. Gigi dan Mulut 100.000 150.000 800.000 1.050.000

7. Onkology 100.000 150.000 800.000 1.050.000

8. Orthopedi 100.000 150.000 800.000 1.050.000

9. Plastik 100.000 150.000 800.000 1.050.000

10. Saraf 100.000 150.000 800.000 1.050.000




ANASTHESI

1. Bedah / Digestif 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

2. Kebidanan 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

3. Mata 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

4. THT 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

5. Anak 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

6. Gigi dan Mulut 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

7. Onkology 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

8. Orthopedi 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

9. Plastik 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000

10. Saraf 150.000 150.000 1.000.000 1.300.000






ANASTHESI

1. Bedah / Digestif 200.000 150.000 1.200.000 1.550.000

2. Kebidanan 200.000 150.000 1.200.000 1.550.000

3. Mata 200.000 150.000 1.200.000 1.550.000

4. THT 200.000 150.000 1.200.000 1.550.000

5. Anak 200.000 150.000 1.200.000 1.550.000

6. Gigi dan Mulut 200.000 150.000 1.200.000 1.550.000

7. Onkology 200.000 150.000 1.200.000 1.550.000

8. Orthopedi 200.000 150.000 1.200.00 1.550.000

9. Plastik 200.000 150.000 1.200.000 1.550.000

10. Saraf 200.000 150.000 1.200.000 1.550.000






DAN CANGGIH

1. Bedah / Digestif 250.000 500.000 1.600.000 2.350.000

2. Kebidanan 250.000 500.000 1.600.000 2.350.000

3. Mata 250.000 500.000 1.600.000 2.350.000

4. THT 250.000 500.000 1.600.000 2.350.000

5. Anak 250.000 500.000 1.600.000 2.350.000

6. Gigi dan Mulut 250.000 500.000 1.600.000 2.350.000

7. Onkology 250.000 500.000 1.600.000 2.350.000

8. Orthopedi 250.000 500.000 1.600.000 2.350.000

9. Plastik 250.000 500.000 1.600.000 2.350.000

10. Saraf 250.000 500.000 1.600.000 2.350.000



13. Dokter Spesialis Anasthesi 1.066.000 1.066.000


TARIF


SARANA

JASA

PELAYANAN

BHP JUMLAH

4. KELAS UTAMA

a. KECIL

1. Bedah / Digestif 100.000 150.000 800.000 1.050.000

2. Kebidanan 100.000 150.000 800.000 1.050.000

3. Mata 100.000 150.000 800.000 1.050.000

4. THT 100.000 150.000 800.000 1.050.000

5. Anak 100.000 150.000 800.000 1.050.000

6. Gigi dan Mulut 100.000 150.000 800.000 1.050.000

7. Onkology 100.000 150.000 800.000 1.050.000

8. Orthopedi 100.000 150.000 800.000 1.050.000

9. Plastik 100.000 150.000 800.000 1.050.000

10. Saraf 100.000 150.000 800.000 1.050.000




ANASTHESI

1. Bedah / Digestif 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

2. Kebidanan 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

3. Mata 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

4. THT 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

5. Anak 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

6. Gigi dan Mulut 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

7. Onkology 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

8. Orthopedi 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

9. Plastik 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000

10. Saraf 150.000 150.000 1.200.000 1.500.000






ANASTHESI

1. Bedah / Digestif 200.000 150.000 1.400.000 1.750.000

2. Kebidanan 200.000 150.000 1.400.000 1.750.000

3. Mata 200.000 150.000 1.400.000 1.750.000

4. THT 200.000 150.000 1.400.000 1.750.000

5. Anak 200.000 150.000 1.400.000 1.750.000

6. Gigi dan Mulut 200.000 150.000 1.400.000 1.750.000

7. Onkology 200.000 150.000 1.400.000 1.750.000

8. Orthopedi 200.000 150.000 1.400.000 1.750.000

9. Plastik 200.000 150.000 1.400.000 1.750.000

10. Saraf 200.000 150.000 1.400.000 1.750.000






UMUM DAN CANGGIH

1. Bedah / Digestif 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

2. Kebidanan 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

3. Mata 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

4. THT 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

5. Anak 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

6. Gigi dan Mulut 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

7. Onkology 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

8. Orthopedi 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

9. Plastik 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

10. Saraf 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000





TARIF

NO KELAS PERAWATAN

BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN

JUMLAH

5 KELAS VIP

a. KECIL

1. Bedah / Digestif 50.000 300.000 1.000.000 1.350.000

2. Kebidanan 50.000 300.000 1.000.000 1.350.000

3. Mata 50.000 300.000 1.000.000 1.350.000

4. THT 50.000 300.000 1.000.000 1.350.000

5. Anak 50.000 300.000 1.000.000 1.350.000

6. Gigi dan Mulut 50.000 300.000 1.000.000 1.350.000

7. Onkology 50.000 300.000 1.000.000 1.350.000

8. Orthopedi 50.000 300.000 1.000.000 1.350.000

9. Plastik 50.000 300.000 1.000.000 1.350.000

10. Saraf 50.000 300.000 1.000.000 1.350.000




ANASTHESI

1. Bedah / Digestif 150.000 150.000 1.400.000 1.700.000

2. Kebidanan 150.000 150.000 1.400.000 1.700.000

3. Mata 150.000 150.000 1.400.000 1.700.000

4. THT 150.000 150.000 1.400.000 1.700.000

5. Anak 150.000 150.000 1.400.000 1.700.000

6. Gigi dan Mulut 150.000 150.000 1.400.000 1.700.000

7. Onkology 150.000 150.000 1.400.000 1.700.000

8. Orthopedi 150.000 150.000 1.400.000 1.700.000

9. Plastik 150.000 150.000 1.400.000 1.700.000

10. Saraf 150.000 150.000 1.400.000 1.700.000






ANASTHESI

1. Bedah / Digestif 200.000 150.000 1.650.000 2.000.000

2. Kebidanan 200.000 150.000 1.650.000 2.000.000

3. Mata 200.000 150.000 1.650.000 2.000.000

4. THT 200.000 150.000 1.650.000 2.000.000

5. Anak 200.000 150.000 1.650.000 2.000.000

6. Gigi dan Mulut 200.000 150.000 1.650.000 2.000.000

7. Onkology 200.000 150.000 1.650.000 2.000.000

8. Orthopedi 200.000 150.000 1.650.000 2.000.000

9. Plastik 200.000 150.000 1.650.000 2.000.000

10. Saraf 200.000 150.000 1.650.000 2.000.000






UMUM DAN CANGGIH

1. Bedah / Digestif 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

2. Kebidanan 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

3. Mata 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

4. THT 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

5. Anak 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

6. Gigi dan Mulut 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

7. Onkology 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

8. Orthopedi 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

9. Plastik 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000

10. Saraf 250.000 500.000 1.800.000 2.550.000





Catatan :

1. Jasa Pelayanan Spesialis Anasthesi ditetapkan 2/3 dari Jasa Pelayanan.

2. Jasa Pelayanan Penata Anasthesi ditetapkan 1/3 dari Jasa Pelayanan.

3. Jasa Pelayanan Petugas Tim Operasi ditetapkan 1/3 dari Jasa Pelayanan.

ANASTHESI LOKAL

TARIF


JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH

1. KELAS III

a. KECIL

1. Bedah / Digestif 4.000 6.000 12.500 22.500

2. Kebidanan 4.000 6.000 12.500 22.500

3. Mata 4.000 6.000 12.500 22.500

4. THT 4.000 6.000 12.500 22.500

5. Anak 4.000 6.000 12.500 22.500

6. Gigi dan Mulut 4.000 6.000 12.500 22.500

7. Onkology 4.000 6.000 12.500 22.500

8. Orthopedi 4.000 6.000 12.500 22.500

9. Plastik 4.000 6.000 12.500 22.500

10. Saraf 4.000 6.000 12.500 22.500


12. Paru (Thoracoscopy Therapeutik ) 4.000 6.000 12.500 22.500

b. SEDANG

1. Bedah / Digestif 8.000 12.000 30.000 50.000

2. Kebidanan 8.000 12.000 30.000 50.000

3. Mata 8.000 12.000 30.000 50.000

4. THT 8.000 12.000 30.000 50.000

5. Anak 8.000 12.000 30.000 50.000

6. Gigi dan Mulut 8.000 12.000 30.000 50.000

7. Onkology 8.000 12.000 30.000 50.000

8. Orthopedi 8.000 12.000 30.000 50.000

9. Plastik 8.000 12.000 30.000 50.000

10. Saraf 8.000 12.000 30.000 50.000



c. BESAR

1. Bedah / Digestif 10.000 50.000 125.000 185.000

2. Kebidanan 10.000 50.000 125.000 185.000

3. Mata 10.000 50.000 125.000 185.000

4. THT 10.000 50.000 125.000 185.000

5. Anak 10.000 50.000 125.000 185.000

6. Gigi dan Mulut 10.000 50.000 125.000 185.000

7. Onkology 10.000 50.000 125.000 185.000

8. Orthopedi 10.000 50.000 125.000 185.000

9. Plastik 10.000 50.000 125.000 185.000

10. Saraf 10.000 50.000 125.000 185.000



2. KELAS II

a. KECIL

1. Bedah / Digestif 8.000 12.000 30.000 50.000

2. Kebidanan 8.000 12.000 30.000 50.000

3. Mata 8.000 12.000 30.000 50.000

4. THT 8.000 12.000 30.000 50.000

5. Anak 8.000 12.000 30.000 50.000

6. Gigi dan Mulut 8.000 12.000 30.000 50.000

7. Onkology 8.000 12.000 30.000 50.000

8. Orthopedi 8.000 12.000 30.000 50.000

9. Plastik 8.000 12.000 30.000 50.000

10. Saraf 8.000 12.000 30.000 50.000



b. SEDANG

1. Bedah / Digestif 25.000 50.000 125.000 200.000

2. Kebidanan 25.000 50.000 125.000 200.000

3. Mata 25.000 50.000 125.000 200.000

4. THT 25.000 50.000 125.000 200.000

5. Anak 25.000 50.000 125.000 200.000

6. Gigi dan Mulut 25.000 50.000 125.000 200.000

7. Onkology 25.000 50.000 125.000 200.000

TARIF


SARANA

JASA

PELAYANAN

BHP JUMLAH

8. Orthopedi 25.000 50.000 125.000 200.000

9. Plastik 25.000 50.000 125.000 200.000

10. Saraf 25.000 50.000 125.000 200.000



c. BESAR

1. Bedah / Digestif 25.000 50.000 225.000 300.000

2. Kebidanan 25.000 50.000 225.000 300.000

3. Mata 25.000 50.000 225.000 300.000

4. THT 25.000 50.000 225.000 300.000

5. Anak 25.000 50.000 225.000 300.000

6. Gigi dan Mulut 25.000 50.000 225.000 300.000

7. Onkology 25.000 50.000 225.000 300.000

8. Orthopedi 25.000 50.000 225.000 300.000

9. Plastik 25.000 50.000 225.000 300.000

10. Saraf 25.000 50.000 225.000 300.000



3 KELAS UTAMA

a. KECIL

1. Bedah / Digestif 25.000 50.000 125.000 200.000

2. Kebidanan 25.000 50.000 125.000 200.000

3. Mata 25.000 50.000 125.000 200.000

4. THT 25.000 50.000 125.000 200.000

5. Anak 25.000 50.000 125.000 200.000

6. Gigi dan Mulut 25.000 50.000 125.000 200.000

7. Onkology 25.000 50.000 125.000 200.000

8. Orthopedi 25.000 50.000 125.000 200.000

9. Plastik 25.000 50.000 125.000 200.000

10. Saraf 25.000 50.000 125.000 200.000



b. SEDANG

1. Bedah / Digestif 25.000 50.000 225.000 300.000

2. Kebidanan 25.000 50.000 225.000 300.000

3. Mata 25.000 50.000 225.000 300.000

4. THT 25.000 50.000 225.000 300.000

5. Anak 25.000 50.000 225.000 300.000

6. Gigi dan Mulut 25.000 50.000 225.000 300.000

7. Onkology 25.000 50.000 225.000 300.000

8. Orthopedi 25.000 50.000 225.000 300.000

9. Plastik 25.000 50.000 225.000 300.000

10. Saraf 25.000 50.000 225.000 300.000



c. BESAR

1. Bedah / Digestif 25.000 50.000 325.000 400.000

2. Kebidanan 25.000 50.000 325.000 400.000

3. Mata 25.000 50.000 325.000 400.000

4. THT 25.000 50.000 325.000 400.000

5. Anak 25.000 50.000 325.000 400.000

6. Gigi dan Mulut 25.000 50.000 325.000 400.000

7. Onkology 25.000 50.000 325.000 400.000

8. Orthopedi 25.000 50.000 325.000 400.000

9. Plastik 25.000 50.000 325.000 400.000

10. Saraf 25.000 50.000 325.000 400.000



TARIF


JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH

4 KELAS VIP

a. KECIL

1. Bedah / Digestif 25.000 50.000 225.000 300.000

2. Kebidanan 25.000 50.000 225.000 300.000

3. Mata 25.000 50.000 225.000 300.000

4. THT 25.000 50.000 225.000 300.000

5. Anak 25.000 50.000 225.000 300.000

6. Gigi dan Mulut 25.000 50.000 225.000 300.000

7. Onkology 25.000 50.000 225.000 300.000

8. Orthopedi 25.000 50.000 225.000 300.000

9. Plastik 25.000 50.000 225.000 300.000

10. Saraf 25.000 50.000 225.000 300.000



b. SEDANG

1. Bedah / Digestif 25.000 50.000 325.000 400.000

2. Kebidanan 25.000 50.000 325.000 400.000

3. Mata 25.000 50.000 325.000 400.000

4. THT 25.000 50.000 325.000 400.000

5. Anak 25.000 50.000 325.000 400.000

6. Gigi dan Mulut 25.000 50.000 325.000 400.000

7. Onkology 25.000 50.000 325.000 400.000

8. Orthopedi 25.000 50.000 325.000 400.000

9. Plastik 25.000 50.000 325.000 400.000

10. Saraf 25.000 50.000 325.000 400.000



c. BESAR

1. Bedah / Digestif 25.000 50.000 425.000 500.000

2. Kebidanan 25.000 50.000 425.000 500.000

3. Mata 25.000 50.000 425.000 500.000

4. THT 25.000 50.000 425.000 500.000

5. Anak 25.000 50.000 425.000 500.000

6. Gigi dan Mulut 25.000 50.000 425.000 500.000

7. Onkology 25.000 50.000 425.000 500.000

8. Orthopedi 25.000 50.000 425.000 500.000

9. Plastik 25.000 50.000 425.000 500.000

10. Saraf 25.000 50.000 425.000 500.000



TINDAKAN DI ICU / HCU / ICCU

TARIF


SARANA

JASA

PELAYANAN

BHP JUMLAH

I HARI RAWAT 50.000 150.000 50.000 250.000

II PEMAKAIAN ALAT

1. Monitor ECG 10.000 60.000 30.000 100.000

2. Ventilator 10.000 80.000 60.000 150.000

3. Syring Pump :

a. 1 – 3 buah 5.000 10.000 10.000 25.000

b. 4 – 6 buah 10.000 20.000 20.000 50.000

4. Infusion Pump :

a.. 1 – 3 buah 5.000 10.000 10.000 25.000

b. 4 - 6 buah 10.000 20.000 20.000 50.000

5. ECG 10.000 10.000 30.000 50.000

6. Air Matras 15.000 20.000 15.000 50.000

7. Nebulizer 5.000 15.000 20.000 40.000

TARIF

NO KELAS PERAWATAN BHP JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH

III TINDAKAN

1. RJP :

a. 1 – 3 kali 5.000 5.000 20.000 30.000

b. 4 – 6 kali 10.000 10.000 40.000 60.000

c. 7 > 10.000 30.000 60.000 100.000

2. Tind DC Shock 10.000 30.000 50.000 90.000

3. Intubasi / Ektubasi 10.000 30.000 60.000 100.000

4. WSD 75.000 25.000 100.000 200.000

5. CVP 10.000 25.000 90.000 125.000

6. Tindakan Keperawatan 0 0 50.000 50.000

7. Perawatan Trachiosterin 0 0 20.000 20.000

8. Ganti Verband :

a. Kecil 5.000 5.000 10.000 20.000

b. Sedang 5.000 5.000 12.000 22.000

c. Besar 8.000 5.000 14.000 27.000

9. Nebulizer 36.000 24.000 60.000

a. < 3 Kali tanpa obat 0 15.000 30.000 45.000

b. > 3 kali tanpa obat 0 20.000 48.000 68.000

10. uction Per Hari 2.000 16.000 22.000 40.000

11. Clysma Per Tindakan 1.000 3.000 15.000 19.000

12. Respirator 10.000 20.000 15.000 35.000

13. Konsul 0 5.000 50.000 55.000

14. Visite Spesialis 0 5.000 100.000 105.000

15. Redresing Gangren

a. Kecil 5.000 5.000 12.000 22.000

b. Besar 8.000 7.000 15.000 30.000

16. Buku Gips 0 6.000 10.000 16.000

17. Pungsi Pleura 10.000 10.000 20.000 40.000

18. Pungsi Asites 8.000 34.000 25.000 67.000

19. Pungsi Cairan Sendi 10.000 10.000 20.000 40.000

20. Biopsi Jarum Halus 15.000 21.000 20.000 56.000

21. Bone Marrow Pungsi 10.000 21.000 20.000 51.000

22. Pleura Tap Theropeutik 10.000 34.000 22.500 66.500

( WSD Mini )

23. Pengambilan Cairan Lambung 5.000 5.000 25.000 35.000

24. Pericardinal Tap 10.000 34.000 25.000 69.000

25. Aspirasi Abses Pada Hepatitis 10.000 25.000 20.000 55.000

26. Gastroskopi / Pengambilan Benda 12.000 20.000 35.000 67.000

Asing

27. Join Tap Theropeutik 10.000 34.000 25.000 69.000

28. Jahit Luka :

a. Luka I – 5 jahitan 5.000 5.000 17.000 27.000

b. Luka 6 – 10 jahitan 8.000 10.000 27.000 45.000

c. Luka > 10 jahitan 10.000 10.000 32.000 52.000

29. Luka Bakar 20 % 10.000 10.000 23.000 43.000

30. Luka Bakar 50 % 20.000 5.000 42.000 67.000

31. Pasang Kateter 4.000 5.000 15.000 24.000

32. Incisi Kecil tanpa drain 5.000 6.000 25.000 36.000

33. Incisi Kecil pakai drain 15.000 10.000 30.000 55.000

34. OFF Heacting 3.000 4.000 15.000 22.000

IV TINDAKAN ICU / HCU / ICCU

1. Spalk 5.000 6.000 15.000 26.000

2. Injeksi Per Tindakan 0 8.000 10.000 18.000

3. Perawatan Luka Tanpa Jahitan 2.000 3.000 12.000 17.000

4. Vena Sectie 15.000 20.000 80.000 115.000

5. Pasang Dips :

a. Gips pada jari tangan 15.000 5.000 22.000 42.000

b. Gips pada lengan otot 20.000 10.000 24.000 54.000

c. Gips pada pateka 20.000 10.000 32.000 62.000

6. Asuhan Keperawatan ( Askep ) : 5.000 10.000 20.000 35.000

Vitalsgn, Kompres, memandikan,

menghitung intake output,mobilisasi

pasien.

7. Pasang NGT / Sonde 3.000 5.000 15.000 23.000

8. Pasang Infus 2.000 1.000 9.000 12.000

9. Pasang Kateter 4.000 3.000 12.000 19.000

10. Kumbang Lambung 2.000 2.000 25.000 29.000

11. Eksterpasi Kecil 5.000 7.000 25.000 37.000

12. Eksterpasi Besar 15.000 9.000 28.000 52.000

13. Buka Jahit :

a. Besar dari 10 jahitan 2.000 5.000 12.000 19.000

b. Kecil dari 10 jahitan 2.000 3.000 9.000 14.000

TARIF PERAWATAN JENAZAH

TARIF

NO TINDAKAN BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN

JUMLAH

1. Perawatan Jenazah 25.000 30.000 45.000 100.000

2. Bedah Mayat / Visum 200.000 180.000 120.000 500.000

3. Penyimpanan Mayat sementara 10.000 15.000 5.000 30.000

4. Visum Mayat tanpa bedah mayat 15.000 15.000 50.000 80.000

5. Visum Hidup / Kecelakaan 10.000 75.000 25.000 110.000

6. Visum Kejahatan Sosial 10.000 18.000 50.000 78.000

7. Visum Lain-lain 5.000 7.500 5.000 17.500

8. Konservasi Jenazah 100.000 225.000 150.000 475.000

9. Sewa Kamar Jenazah 50 % dari kamar

tempat pasien dirawat

TARIF PENGGUNAAN AMBULANCE

TARIF

NO PENGGUNAAN BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH

1. Dalam Kota < 8 km jauh / dekat ( PP ) 20.000 15.000 15.000 50.000

2. Luar Kota dalam Provinsi Per km ( PP ) 1.000 1.500 1.000 3.500

3. Luar Provinsi Per km ( PP ) 1.000 1.500 1.500 4.000

4. Jasa Perawat Pendamping Pasien / hari 100.000 100.000

TARIF PENGGUNAAN MOBIL

JENAZAH

TARIF

NO PENGGUNAAN BHP

JASA JASA JUMLAH

SARANA PELAYANAN

1. Dalam Kota < 8 km jauh / dekat ( PP ) 20.000 35.000 20.000 75.000

2. Kepemakaman dalam kota ( PP ) 30.000 40.000 30.000 100.000

3. Luar Kota dalam Provinsi Per km ( PP ) 1.000 1.500 1.500 4.000

4. Luar Provinsi Per km ( PP ) 1.000 1.500 100.000 102.500

TARIF LAIN – LAIN

TARIF

NO URAIAN BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH

1. PELAYANAN CUCIAN ( PERLEMBAR)

a. Celana Pasien 150 150 200 500

b. Baju Pasien / Baju Petugas OK 150 150 200 500

c. Handuk Besar 100 100 200 400

d. Handuk kecil 100 100 100 300

e. Laken 200 150 400 750

f. Selimut Woll 300 200 500 1.000

g. Selimut Biasa 200 150 400 750

h. Kain Duk Besar 100 100 200 400

i. Kain Duk Kecil / Alas Meja / Alas 100 100 100 300

Perlak

2. PELAYANAN SETRIKA

a. Celana Pasien 150 150 200 500

b. Baju Pasien / Baju Petugas OK 150 150 200 500

c. Handuk Besar 100 100 200 400

d. Handuk kecil 100 100 100 300

e. Laken 200 150 400 750

f. Selimut Woll 300 200 500 1.000

g. Selimut Biasa 200 150 400 750

h. Kain Duk Besar 100 100 200 400

i. Kain Duk Kecil / Alas Meja / Alas

…......Perlak

100 100 100 300

TARIF

NO URAIAN BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN

JUMLAH

3. PELAYANAN DENGAN MESIN CUCI

a. Kecil ( 5 kg ) 5.000 6.000 4.000 15.000

b. Sedang ( 10 kg ) 10.000 12.000 8.000 30.000

c. Besar > 10 kg 15.000 18.000 12.000 45.000

4. a. Pemakaian Ruang / Aula Per Hari 20.000 100.000 50.000 170.000

b. Pemakaian fasilitas RS pada waktu sore /

di luar jam kerja

5. PEMBAKARAN SAMPAH DENGAN

INCENERATOR / JAM

50.000 150.000 50.000 250.000

6. PEMAKAIAN SARANA KESEHATAN DI

RUMAH SAKIT UNTUK PRAKTEK :

a. Sekolah Kesehatan swasta

Perorangan I Semester I Paket :

1) Akademi Perorangan 36.000 24.000 60.000

2) SPK Sederajat 24.000 16.000 40.000

3) SMF 12.000 8.000 20.000

4) Akademi Analisis Kesehatan yang 60.000 40.000 100.000

menggunakan Bahan Pakai / Bahan Labor b. Sekolah Kesehatan Negeri I Semester I 12.000 8.000 20.000

Paket. c. PKL Sekolah Menengah Non Kesehatan 6.000 4.000 10.000

wasta perorangan / perbulan

d. Penggunaan Sarana untuk Pendidikan …..

.........1). Penelitian Instansi Negeri ( 1 Periode )

a). Akademi D. II 12.000 8.000 20.000

b). Akademi D. III 15.000 10.000 25.000

c). Sarjana S.I 18.000 12.000 30.000

d). Akademi Analisis Kesehatan yang 21.000 14.000 35.000

menggunakan Bahan Pakai / Bahan

Labor

2). Sekolah Kesehatan Negeri, I Semester, I

Paket :

a). Akademi D. II 21.000 14.000 35.000

b). Akademi D. III 27.000 18.000 45.000

c). Sarjana S.1 30.000 20.000 50.000

d). Sarjana S.2 39.000 26.000 65.000

3). Magang Per orang / hari ( Negeri ) a) Akademi D. II 4.500 3.000 7.500

b) Akademi D. III 3.600 2.400 6.000

c) Sarjana S.1 4.500 3.000 7.500

d) Sarjana S.2 5.400 3.000 8.400

4). Magang Per orang / hari ( Swasta )

a) Akademi D.II 4.500 3.000 7.500

b) Akademi D.III 5.400 3.600 9.000

c) Sarjana S.1 7.500 5.000 12.500

d) Saejana S.2 8.000 7.000 15.000

7. TARIF TABUNG OKSIGEN ( O2 )

PEMAKAIAN PERTABUNG SEBESAR :

a. Kelas III 100.000 5.000 5.000 110.000

b. Kelas II 100.000 5.000 10.000 115.000

c. Kelas I 100.000 10.000 10.000 120.000

d. Kelas Utama 105.000 10.000 10.000 125.000

e. Kelas VIP 110.000 10.000 15.000 135.000

NO URAIAN

TARIF

BHP

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN JUMLAH

8. KONSULTASI GIZI DI RUANGAN :

a. Kelas III 1.000 1.000 2.000

b. Kelas II 1.500 1.500 3.000

c. Kelas I 2.500 2.500 5.000

d. Kelas Utama 3.500 5.000 8.500

e. Kelas VIP 5.000 5.000 10.000

9. TARIF FARMASI :

a. OBPH sesuai dengan harga standar yang

berlaku + 30 % harga pembelian

b. Untuk setia R / untuk obat jadi 150 150 300

c. Untuk setiap R / obat racikan 250 250 500

10. Tarif tindakan keperawatan untuk semua

kelas

perawatan selama pasien di rawat 15.000 15.000

11. Keluarga / Penunggu pasien yang menginap

menggunakan fasilitas RS lebih dari 2 orang

dikenakan sebesar 10 % dari kelas

perawatan perorang :

a. Kelas III 6.500 6.500

b. Kelas II 7.500 7.500

c. Kelas I 8.500 8.500

d. Kelas Utama 9.500 9.500

e. Kelas VIP 15.000 15.000

f. ICU / HCU 15.000 15.000

12. Tarif Tindakan Operasi privat

Sewa OK Kosong ditetapkan ( diluar OBPH ) 250.000 500.000 15.000 765.000

BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT,

dto

USMAN ERMULAN

LAMPIRAN II : Peraturan Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat


TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN.

NO. URAIAN TARIF

1 Untuk Jenis Pengambilan, Pengangkutan

Pembuangan atau Pengelolaan/ Pemusnahan

Sampah Perumahan/ tempat tinggal diwilayah

protokol dan ekonomi ditetapkan :

a. Golongan wilayah protokol/ekonomi kelas I Rp. 2.000,-/bln

b. Golongan wilayah ekonomi kelas II Rp. 1.500,-/bln

c. Golongan wilayah ekonomi kelas III Rp. 1.000,-/bln

d. Golongan wilayah ekonomi kelas IV Rp. 500,-/bln

2 Untuk Pengambilan, Pengangkutan, Pembuangan atau

Pengelolaan/Pemusnahan Sampah:

a. Pertokoan, apotik, bengkel Rp.10.000,/bln

b. Restoran, bioskop, penjahit/konveksi, salon, hotel Rp.20.000,/bln

c. Industri :

- Luas 0 M2 s/d 5.000 M2 Rp.20.000,/bln

- Luas 5.001 M2 s/d 15.000 M2 Rp.25.000,/bln

- Luas 15.001 M2 s/d 25.000 M2 Rp.35.000,/bln

- Luas 25.001 M2 ke atas Rp.50.000,/bln


dto

USMAN ERMULAN

LAMPIRAN III : Peraturan Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat


RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK KARTU TANDA PENDUDUK

DAN AKTA CATATAN SIPIL

NO MACAM KEGIATAN BESAR BIAYA

I.

II.

III.

IV.

Cetak Akte Tanda Penduduk (KTP) Kertas Sekuriti :

1. KTP WNI

2. KTP WNA

Surat Keterangan Tinggal Sementara

Cetak Kartu Keluarga ( KK) Kertas Sekuriti

Cetak Akta Catatan Sipil :

1. Pencatatan dan Penerbitan Akta Perkawinan:

a. Pencatatan dan Penerbitan Akta Perkawinan

WNI Umum.

1). Di dalam kantor;

2). Di luar kantor.

b. Pencatatan dan Penerbitan Akta Perkawinan

WNA Umum.

1). Di dalam kantor;

2). Di luar kantor.

c. Kutipan Akta Perkawinan Kedua dan seterusnya.

1). WNI;

2). WNA.

2. Pencatatan dan Penerbitan Akta Perceraian:

a. Umum.

1). WNI;

2). WNA.

b. Istimewa melalui putusan pengadilan

1). WNI;

2). WNA.

c. Kutipan Akta Perceraian Kedua dan seterusnya :

1). WNI;

2). WNA.

3. Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Kematian :

a. Umum.

1). WNI;

2). WNA.

b. Istimewa melalui putusan pengadilan

1). WNI;

2). WNA.

c. Kutipan Akta Kematian Kedua dan seterusnya :

1). WNI;

2). WNA.

d. Salinan Akta Kematian:

1). WNI;

2). WNA.

Gratis

Rp. 500.000,-

Rp.

25.000,-

Gratis

Rp. 50.000,-

Rp. 75.000,-

Rp.200.000,-

Rp.250.000,-

Rp. 50.000,-

Rp.200.000,-

Rp. 50.000,-

Rp.200.000,-

Rp. 20.000,-

Rp.100.000,-

Rp.100.000,-

Rp.150.000,-

Rp. 10.000,-

Rp. 50.000,-

Rp. 20.000,-

Rp.100.000,-

Rp. 20.000,-

Rp.100.000,-

Rp. 20.000,-

Rp. 40.000,-

. 4. Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Pengesahan

Anak :

1). WNI;

2). WNA.

5. Pencatatan dan Pengangkatan Anak (Adopsi) :

1). Pencatatan dan Pengangkatan Anak WNI;

2). Pencatatan dan Pengangkatan Anak WNA.

6. a. Pencatatan / Penerbitan Akta Pengakuan Anak :

1). WNI;

2). WNA.

b. Kutipan Kedua dan seterusnya :

1). WNI;

2). WNA.

7. Surat Keterangan Catatan Sipil :

1). WNI;

2). WNA.

8. Pencatatan Perubahan Nama Bagi WNA (Penetapan

Pengadilan)

Rp. 50.000,-

Rp.150.000,-

Rp. 75.000,-

Rp.200.000,-

Rp. 50.000,-

Rp.150.000,-

Rp. 50.000,-

Rp.150.000,-

Rp. 10.000,-

Rp. 50.000,-

Rp. 50.000,-

,-


dto

USMAN ERMULAN

LAMPIRAN IV : Peraturan Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat


RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM.

NO JENIS PENERIMAAN DAERAH BESARAN TARIF

1 2 3

I

II

III

PARKIR UMUM :

1. Kendaraan bermotor roda 2 (dua)

2. Kendaraan bermotor roda 4 (empat)

3. Kendaraan bermotor roda 6 (enam)

PARKIR BERLANGGANAN :


2. Kendaraan bermotor roda 4(empat) Pribadi

3. Kendaraan bermotor roda 4 (empat) Umum


PARKIR BERLANGGANAN KUSUS PNS

DAN ANGGOTA DPRD


2. Kendaraan bermotor roda 4 (empat)


Rp. 500,- /kendaraan/1 x parkir

Rp.1.000,- /kendaraan/1 x parkir

Rp.1.500,- /kendaraan/1 x parkir

Rp. 7.500,- /bulan/kendaraan








dto

USMAN ERMULAN

LAMPIRAN V : Peraturan Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat


TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PASAR.

Kelompok Jenis Bangunan/ Tempat/ Fasilitas Sewa/ Bulan/ m2 (Rp)

1 2 3

A Kios Kelas I Rp. 750,- / M2 / hari

B Kios Kelas II Rp. 500,- / M2 / hari

C Los Besar Rp. 1.500,- / hari

D Lapangan pasar / Lapak sebesar Rp. 1.000,- / hari

E Pasar dadakan / beduk sebesar Rp. 50.000,- selama kegiatan

F Pasar Obral sebesar Rp.100.000,- selama kegiatan


dto

USMAN ERMULAN

LAMPIRAN VI : Peraturan Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat


RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR.

NO Usulan Perubahan Retibusi

Jenis Peruntukan Retibusi

I Pengujian Berkala Pertama 1 Mobil Bus/Penumpang Umum Rp.52.000 2 Mobil Barang Rp.62.000 3 Kereta Gandeng/Kend. Khusus Rp.61.000 4 Buku Uji Kendaraan Bermotor Rp.12.500 5 Plat Uji Kendaraan Bermotor Rp. 7.500 6 Stiker/Plat Samping Rp.12.500

II Pengujian Berkala/seterusnya 1 Mobil Bus/Penumpang Umum Rp.51.000

dan Mobil Barang 2 Kereta Gandeng/Kend. Khusus Rp.41.000

III Numpang Uji Kendaraaan

Besaran Retribusi disesuaikan dengan Jenis Kendaraan yang diuji


dto

USMAN ERMULAN

LAMPIRAN VII : Peraturan Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat


TARIF RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN

NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF

A. Jenis racun api per-tabung / tahun :

1 Rumah toko yang mudah terbakar (MT) Rp. 24.000,-

2 Rumah toko yang tidak mudah terbakar (TMT) Rp. 20.000,-

3 Kios yang mudah terbakr (MT) Rp. 8.000,-

4 Kios yang tidak mudah terbakar (TMT) Rp. 6.000,-

5 Stand yang mudah terbakar (MT) Rp. 8.000,-

6 Stand yang tidak mudah terbakar (TMT) Rp. 6.000,-

7 Gedung kantor pemerintah / swasta Rp. 40.000,-

8 Perusahaan yang mudah terbakar (MT) Rp. 48.000,-


mulai dari 2 tabung s/d 5 tabung


11 Perusahaan yang tidak mudah terbakar (TMT) Rp. 8.000,-

mulai dari 2 tabung s/d seterusnya

12 Kendaraan bemotor

1) Mobil penumpang umum Rp. 8.000,-

2) Mobil bus Rp. 12.000,-

3) Mobil bus tidak umum Rp. 8.000,-

4) Mobil truk umum Rp. 12.000,-

5) Mobil truk tidak umum Rp. 8.000,-

6) Mobil pick up/taxi/sedan/station Rp. 8.000,-

7) Mobil tangki minyak/ BBM Rp. 16.000,-

B. Jenis hydrant per-unit/tahun :

1) Hidrant halaman Rp. 50.000,-

2) Hidrant Gedung (dalam bangunan) Rp. 50.000,-

3) Sprinkler setiap satu perangkat lebih

dari 10.000 M2 keatas Rp. 50.000,-


dto

USMAN ERMULAN

LAMPIRAN VIII : Peraturan Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat Nomor : 7 Tahun 2011 Tanggal : 20 Mei 2011

RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK PETA

A. Peta Kabupaten dengan ukuran

1. Peta ukuran kertas ” A 0 ” Rp. 12.000,- / lembar.




B. Peta Kecamatan dengan ukuran





C. Peta Desa dengan ukuran





D. Peta Dasar dengan ukuran





E. Peta RTRW dengan ukuran





F. Peta RDTRKw dengan ukuran





G. Peta RUTRK dengan ukuran





H. Peta RDTRK dengan ukuran





I. Peta RTRK dengan ukuran





J. Untuk Retribusi produk peta yang dicetak warna dengan skala 1 : 50.000 dikenakan

biaya sebesar Rp. 40.000,-/lembar


dto

USMAN ERMULAN

LAMPIRAN IX : Peraturan Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat


TARIF RETRIBUSI PENGOLAHAN LIMBAH CAIR

Untuk setiap kubik limbah cair yang diolah di IPAL milik Pemda sebagaimana dimaksud

pada pasal 4 dikenakan retribusi sebesar Rp.10 /m³


dto

USMAN ERMULAN

LAMPIRAN X : Peraturan Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat


JENIS DAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN TERA / TERA ULANG

KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

NO JENIS ALAT ALAT UTTP TERA TERA

ULANG

KALIBRASI JUSTIR

1 2 3 4 5 6 1 UKURAN PANJANG

a. sampai dengan 2 meter Rp. 3.000 Rp. 1.500 Rp. 4.500

b. Lebih dari 2 meter sampai dengan 10 meter Rp. 6.000 Rp. 3.000 Rp. 7.500

c. Lebih dari 10 meter, tarif 10 meter ditambah Rp. 6.000 Rp. 4.500 Rp. 9.000

untuk tiap 10 meter atau bagiannya

2 TAKARAN KERING ATAU TAKARAN BASAH

a. sampai dengan 2 liter Rp. 1.500 Rp. 750 Rp. 3000

b.Lebih dari 2 liter sampai dengan 10 liter Rp. 2.250 Rp. 1.125 Rp. 4.500

c. Lebih dari 10 liter Rp. 6.000 Rp. 3.000 Rp. 7.500

3 BELANJA UKUR

a. sampai dengan 20 liter Rp. 22.500 Rp. 15.000 Rp. 22.500 Rp. 7.500

b. Lebih dari 20 liter sampai dengan 100 liter Rp. 45.000 Rp. 30.000 Rp. 45.000 Rp. 15.000

c. Lebih dari 100 liter sampai dengan 500 liter Rp. 60.000 Rp. 37.500 Rp. 60.000 Rp. 18.750

d. Lebih dari 500 liter sampai dengan 1.000 liter Rp. 60.000 Rp. 30.000 Rp. 60.000 Rp. 15.000

e. Lebih dari 1.000 liter, tarif 1.000 liter ditambah Rp. 75.000 Rp. 45.000 Rp. 75.000 Rp. 22.500

Untuk tiap 1.000 liter atau bagiannya dengan

4 ANAK TIMBANGAN

1. ANAK TIMBANGAN BIASA

a. sampai dengan 1 kilogram Rp. 900 Rp. 450 Rp. 2.250 Rp. 300

b. Lebih dari 1 kilogram sampai dengan 5 kilogram Rp. 1.500 Rp. 750 Rp. 3.000 Rp. 450

c. Lebih dari 5 kilogram sampai dengan 50 kilogram Rp. 3.000 Rp. 1.500 Rp. 4.500 Rp. 750

2. ANAK TIMBANGAN HALUS

a. sampai dengan 1 kilogram Rp. 1.500 Rp. 750 Rp. 3.000 Rp. 375

b. Lebih dari 1 kilogram sampai dengan 5 kilogram Rp. 2.250 Rp. 1.050 Rp. 4.500 Rp 450

c. Miligram Rp. 1.125 Rp. 750 Rp. 2.250

5 TIMBANGAN MEKANIK

1. DACIN LOGAM

a. Sampai dengan 25 kilogram Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 6.000 Rp. 1.500

b. Lebih dari 25 kilogram sampai dengan 100 kilogram Rp. 6.000 Rp. 4.500 Rp. 7.500 Rp. 2.250

c. Lebih dari 100 kilogram Rp. 7.500 Rp. 6.000 Rp. 9.000 Rp. 3.000

2. TIMBANGAN MEJA a. Sampai dengan 10 kilogram Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 6.000 Rp. 1.500

b. Lebih dari 10 kg Rp. 6.000 Rp. 4.500 Rp. 7.500 Rp. 2.250

3. TIMBANGAN PEGAS


b. Lebih dari 25 kg sampai dengan 100 kg Rp. 7.500 Rp. 6.000 Rp. 9.000 Rp. 3.000

c. Lebih dari 100 kilogram Rp. 10.500 Rp. 9.000 Rp. 12.000 Rp. 4.500

4. TIMBANGAN KUADRAN/SURAT Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 6.000 Rp. 1.500

5. TIMBANGAN BOBOT INGSUT


b. Lebuh dari 25 kilogram sampai dengan 100 kilogram Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp 12.000 Rp. 3.000

c. Lebih dari 100 kilogram sampai dengan 250

kilogram

Rp. 12.000 Rp. 9.000 Rp. 15.000 Rp. 4.500

d. Lebih dari 250 kilogram sampai dengan 500 kilogram Rp. 15.000 Rp. 12.000 Rp. 18.000 Rp. 6.000

e. Lebih dari 500 kilogram sampai dengan 1.000 kilogram Rp. 22.500 Rp. 15.000 Rp. 30.000 Rp. 7.500

f . Lebih dari 1.000 kilogram sampai dengan 3.000kilogram Rp. 30.000 Rp. 18.000 Rp. 37.500 Rp. 9.000

6. TIMBANGAN CEPAT



c. Lebih dari 100 kilogram sampai dengan 250 kilogram Rp. 12.000 Rp. 9.000 Rp. 15.000 Rp. 4.500


ULANG

KALIBRASI JUSTIR

d. Lebih dari 250 kilogram sampai dngan 500 kilogram Rp. 15.000 Rp. 12.000 Rp. 18.000 Rp. 6.000

e. Lebih dari 500 kilogram sampai dengan 1.000 kilogram Rp. 22.500 Rp. 15.000 Rp. 30.000 Rp. 7.500

f. Lebih dari 1.000 kilogram sampai dengan 3.000 kilogram Rp. 30.000 Rp. 18.000 Rp. 37.500 Rp. 9.000

7. TIMBANGAN SENTISIMAL




c. Lebih dari 500 kilogram sampai dengan 1.000 kilogram Rp. 22.500 Rp. 15.000 Rp. 30.000 Rp. 7.500

d. Lebih dari 1.000 kilogram sampai dengan 3.000 kilogram Rp. 30.000 Rp. 18.000 Rp. 37.500 Rp. 9.000

8. NERACA

a. Neraca Biasa Rp. 11.500 Rp. 7.500 Rp. 12.000

b. Neraca Emas Rp. 15.000 Rp. 11.250 Rp. 16.500

c. Neraca Obat Rp. 22.500 Rp. 15.000 Rp. 24.000

6 TIMBANGAN ELEKTRONIK

1. Timbangan elektronik kelas III dan IV (biasa dan sedang)


b. Lebih dari 1 kilogram samapai dengan 10 kilogram Rp. 15.000 Rp. 9.000 Rp. 18.750 Rp. 4.500

c. Lebih dari 10 kilogram samapai dengan 100 kilogram Rp. 18.750 Rp. 12.000 Rp 22.500 Rp. 6.000


e. Lebih dari 250 kilogram sampai dengan 500 kilogram Rp. 26.250 Rp. 18.000 Rp. 30.000 Rp. 9.000

f. Lebih dari 500 kilogram sampai dengan 1.000 kilogram Rp. 30.000 Rp. 22.500 Rp. 37.500 Rp. 11.250

g. Lebih dari 1.000 kilogram sampai dengan 3.000 kilogram Rp. 37.500 Rp. 22.500 Rp. 45.000 Rp. 15.000

2. Timbangan elektronik kelas II (halus)



c. Lebih dari 10 kilogram sampai dengan 100 kilogram Rp. 22.500 Rp. 15.000 Rp. 26.250 Rp. 7.500


e. Lebih dari 250 kilogram sampai dengan 500 kilogram Rp 30.000 Rp. 22.500 Rp. 45.000 Rp. 11.250

f. Lebih dari 500 kilogram sampai dengan 1.000 kilogram Rp. 37.500 Rp. 30.000 Rp 52.500 Rp. 15.000

g. Lebih dari 1.000 kilogram sampai dengan 3.000 kilogram Rp. 45.000 Rp. 37.500 Rp 60.000 Rp 18.750

3. Timbangan elektronik kelas I (khusus)

a. Sampai dengan 10 kilogram Rp. 30.000 Rp. 22.500 Rp. 37.500 Rp 15.000

7 TIMBANGAN JEMBATAN MEKANIK / ELEKTRONIK

1. TIMBANGAN JEMBATAN 1 (SATU) INDIKATOR

a. Kapasitas dalam ton, setiap ton Rp. 6.000 Rp. 4.500 Rp. 5..250 Rp. 750

b. dengan minimal Rp. 50.000,-

2. TIMBANGAN JEMBATAN 2 (DUA) INDIKATOR Rp. 7.500 Rp. 6.000 Rp. 6.750 Rp. 750

a. Kapasitas dalam ton, setiap ton

b. dengan minimal Rp. 75.000,-

8 TIMBANGAN BERJALAN

a. Sampai dengan 100 ton/jam Rp. 225.000 Rp. 187.500 Rp. 225.000 Rp. 75.000

b. Lebih dari 100 ton/jam sampai dengan 500 ton/jam Rp. 375.000 Rp. 300.000 Rp. 375.000 Rp. 150.000

c. Lebih dari 500 ton/jam Rp. 525.000 Rp. 450.000 Rp. 525.000 Rp. 225.000

9 METER TAKSI

Pengujian berdasarkan jarak dan waktu Rp. 22.500 Rp. 15.000 Rp. 22.500 Rp. 7.500

10 ALAT UKUR CAIRAN MINYAK

1. METER KERJA

a. Sampai dengan 15 m3/h Rp. 45.000 Rp. 45.000 Rp. 45.000 Rp. 22.500

b. Lebih dari 15 m3/h sampai dengan 100 m3/h Rp. 60.000 Rp. 60.000 Rp. 60.000 Rp. 30.000

c. Lebih dari 100 m3/h Rp. 90.000 Rp. 90.000 Rp. 90.000 Rp. 45.000


ULANG

KALIBRASI JUSTIR

2. METER INDUK ( MASTER METER )


b. Lebih dari 15 m3/h sampai dengan 100 m3/h Rp. 105.000 Rp. 105.000 Rp. 105.000 Rp. 45.000

c. Lebih dari 100 m3/h Rp. 150.000 Rp. 150.000 Rp. 150.000 Rp. 75.000

3. POMPA UKUR BAHAN BAKAR MINYAK

Untuk setiap badan ukur Rp. 37.500 Rp. 22.500 Rp. 37.500 Rp. 11.250

4. METER GAS


b. Lebih dari 50 m3/h dihitung sbb :

1. 50 m3/h pertama Rp. 30.000 Rp. 30.000 Rp. 37.500 Rp. 7.500

2. Selebihnya dari 50 m3/h sampai dengan 500 m3/h Rp. 1.500 Rp. 1.500 Rp. 2.250 Rp. 300

Setiap 10 m3/h

3. Selebihnya dari 500 m3/h sampai dengan 1.000 m3/h Rp. 750 Rp. 750 Rp. 1.125 Rp. 225

Setiap 10 m3/h

4. Selebihnya dari 1.000 m3/h sampai dengan 2.000 m3/h Rp. 300 Rp. 300 Rp. 450 Rp. 75

Setiap 10 m3/h

5. Selebihnya dari 2.000 m3/h setiap 10 m3/h Rp. 150 Rp. 150 Rp. 187,5 Rp. 37,5

Bagian dari 10 m3/h dihitung 10 m3/h

5. METER AIR

a. Kapasitas 10 m3/h dan kurang Rp. 750 Rp. 750 Rp. 750 Rp. 375

b. Kapasitas 10 m3/h sampai dengan 100 m3/h Rp. 6.000 Rp. 6.000 Rp. 6.000 Rp. 3.000

c. Kapasitas 100 m3/h lebih Rp. 15.000 Rp. 15.000 Rp. 15.000 Rp. 7.500

6. METER LISTRIK

a. 1 phasa kelas 2 Rp. 1.500 Rp. 1.500 Rp. 1.500 Rp. 600

b. 3 phasa kelas 2 Rp. 4.500 Rp. 4.500 Rp. 4.500 Rp. 1.800

c. 1 phasa kelas 0,5 atau kelas 1 Rp. 2.250 Rp. 2.250 Rp. 2.250 Rp. 900

d. 3 phasa kelas 0,5 atau kelas 1 Meter Rp. 7.500 Rp. 7.500 Rp. 7.500 Rp. 3.000

e. Meter pembatas arus Rp. 1.500 Rp. 1.500 Rp. 1.500 Rp. 750

11 ALAT UKUR VOLUMETRIK

1. METER PROVER

a. Kapasitas 2.000 liter dan kurang/seksi Rp.150.000 Rp. 150.000 Rp. 150.000

b. Kapasitas 2.000 liter sampai dengan 10.000 liter/seksi Rp.300.000 Rp. 300.000 Rp. 300.000

c. Kapasitas lebih dari 10.000 liter/seksi Rp.450.000 Rp. 450.000 Rp. 450.000

2. ALAT UKUR DARI GELAS

a. labu ukur, buret dan pipet Rp. 15.000 Rp. 7.500 Rp. 15.000

b. Gelas ukur ,setiap 10 mililiter dikalikan dengan Rp. 150 Rp. 150 Rp. 150

3. TANGKI UKUR TETAP DAN TANGKI APUNG

A. BENTUK SILINDER TEGAK

1. Sampai dengan 500 kL Rp.225.000 Rp. 225.000 Rp. 225.000

2. Lebih dari 500 kL dihitung sbb :

a. 500 kL pertama Rp.225.000 Rp. 225.000 Rp. 225.000

b. Selebihnya dari 500 kL sampai dengan 1.000 kL Rp. 3.000 Rp. 3.000 Rp. 3.000

Setiap 10 kL

c. Selebihnya dari 1.000 kL samapai dengan 2.000 kL Rp. 1.500 Rp. 1.500 Rp. 1.500

Setiap 10 kL

d. Selebihnya dari 2.000 kL sampai dengan 5.000 kL Rp. 1.125 Rp. 1.125 Rp. 1.125

Setiap 10 kL

e. Selebihnya dari 5.000 kL sampai dengan 20.000 kL Rp. 375 Rp. 375 Rp. 375

Setiap 10 kL

f. Selebihnya dari 20.000 kL setiap 10 kL Rp. 225 Rp. 225 Rp. 225

Bagian dari 10 kL dihitung 10 kL


ULANG

KALIBRASI JUSTIR

B. BENTUK BOLA DAN SPERODIAL

1. Sampai dengan 500 kL Rp. 375.000 Rp. 375.000 Rp. 375.000

2. Lebih dari 500 kL dihiung sbb :

a. 500 kL pertama Rp. 375.000 Rp. 375.000 Rp. 375.000

b. Selebihnya dari 500 kL sampai dengan 1.000 kL Rp. 5.250 Rp. 5.250 Rp. 5.250

Setiap 10 kL

c. Selebihnys dari 1.000 kL setiap 10 kL Rp. 3.750 Rp. 3.750 Rp. 3.750

Bagian dari 10 kL dihitung 10 kL

C. BENTUK SILINDER DATAR

1. Sampai dengan 10 kL Rp. 375.000 Rp. 375.000 Rp. 375.000



b. Selebihnya dari 10 kL sampai dengan 50 kL Setiap 1 kL Rp. 3.750 Rp. 3.750 Rp. 3.750

c. Selebihnya dari 5 kL, setiap 1 kL Rp. 2.250 Rp. 2.250 Rp. 2.250

4. TANGKI UKUR GERAK

A. Tangki ukur Mobil dan Wagon

1. Sampai dengan 5 kL Rp. 30.000 Rp. 30.000 Rp. 30.000 Rp. 15.000


a. 5 kL pertama Rp. 30.000 Rp. 30.000 Rp. 30.000 Rp. 15.000

b. Selebihnya dari 5 kL, setiap 1 kL Bagian dari kL Rp. 6.000 Rp. 6.000 Rp. 6.000 Rp. 1.500

dihitung 1 kL

B. Tangki Ukur Tongkano dan apung

1. sampai dengan 50 kL Rp. 150.000 Rp. 150.000 Rp. 150.000



b. Selebihnya dari 50 kL sampai dengan 75 kL setiap 1 kL Rp. 2.250 Rp. 2.250 Rp. 2.250

c. Selebihnya dari 75 kL sampai dengan 100 kL setiap 1 kL Rp. 1.800 Rp. 1.800 Rp. 1.800

d. Selebihnya dari 100 kl sampai dengan 250 kL setiap 1 kL Rp. 1.500 Rp. 1.500 Rp. 1.500

e. Selebihnya dari 250 kL sampai dengan 500kL setiap 1 Kl Rp. 1.125 Rp. 1.125 Rp. 1.125

f. Selebihnya dari 500kL sampai dengan 5.000kL Rp. 450 Rp. 450 Rp. 450

Setiap 1 kL bagian dari kL dihitung 1 kL

12 ALAT UKUR TINGGI,WAKTU ,SUHU DAN LAINNYA

a. Alat Pencap Kartu Otomatis (Printer/Recorder) Rp. 7.500 Rp. 7.500 Rp. 7.500

b. Alat Pencap kartu Tidak Otomatis Rp. 6.000 Rp. 6.000 Rp. 6.000

c. Meter kadar Air Rp. 6.000 Rp. 6.000 Rp. 6.000

d. Alat Ukur Textile, kabel dan sejenisnya Rp. 7.500 Rp. 7.500 Rp. 7.500

e. Alat Ukur Tinggi Rp. 4.500 Rp. 4.500 Rp. 4.500

f. Alat Ukur Permukaan Cairan (Level Gauge) mekanik Rp. 22.500 Rp. 22.500 Rp. 22.500

g. Alat Ukur Permukaan Cairan (Level Gauge) Elektronik Rp. 30.000 Rp. 30.000 Rp. 30.000

h. Stop Watch (Pengukur Waktu) Rp. 4.500 Rp. 4.500 Rp. 4.500

i. Speedometer (Pengukur kecepatan) Rp. 4.500 Rp. 4.500 Rp. 4.500

j. Meter Parkir Rp. 3.000 Rp. 3.000 Rp. 3.000

k. Neraca Analitis Rp. 15.000 Rp. 15.000 Rp. 15.000

l. Neraca Substitusi Rp. 15.000 Rp. 15.000 Rp. 15.000

m. Thermometer Rp. 4.500 Rp. 4.500 Rp. 4.500

n. Wadah Curah setiap liternya dikalikan dengan Rp. 1.500 Rp. 1.500 Rp. 1.500

o. Mesin / Alat Ukur Luas Rp. 4.500 Rp 4.500 Rp. 4.500

p. Alat Ukur Sudut Rp. 4.500 Rp. 4.500 Rp. 4.500

q. Blok Gaige (Balok Ukur) Rp. 7.500 Rp. 7.500 Rp. 7.500

r. Micrometer Rp. 4.500 Rp. 4.500 Rp. 4.500

s. Aerometer dan Densimeter Rp. 6.000 Rp. 6.000 Rp. 6.000

t. Perlengkapan Meter Arus BBM Rp. 7.500 Rp. 7.500 Rp. 7.500

u. Perlengkapan Meter Gas Orofis Rp. 7.500 Rp. 7.500 Rp. 7.500

v. Alat-alat Ukur presesi lainnya Rp. 7.500 Rp. 7.500 Rp. 7.500


dto

USMAN ERMULAN

LAMPIRAN XI : Peraturan Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat


TARIF RETRIBUSI PENGENDALIAN MENARA TELEKOMUNIKASI

1. Atas pelayanan terhadap Izin Mendirikan Bangunan Menara dikenakan retribusi.

2. Bagi setiap Menara Telekomunikasi yang diberikan Izin dikenakan Retribusi

setiap tahun sebesar 2 % dari nilai NJOP Menara.


dto

USMAN ERMULAN

LAMPIRAN I : Peraturan Daerah Kabupaten Tanjung …tanjabbarkab.go.id/download/PERDA/perda tahun...

Documents

Transcript of LAMPIRAN I : Peraturan Daerah Kabupaten Tanjung …tanjabbarkab.go.id/download/PERDA/perda tahun...