Lampiran hal yang berhubungan dengan RKB

37
Contoh-1: Pemberitahuan Penerimaan Bantuan Dana Hibah Kop Surat Sekolah/Madrasah ………………, ………………… 2015 Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Perihal : Pemberitahuan penerimaan Bantuan Dana Hibah Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Jl. DR. Rajiman No. 6 Bandung Sehubungan dengan pelaksanaan pemberian bantuan dana hibah Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) SMA/MA/SMK Tahun Anggaran 2015, dengan ini kami beritahukan dengan hormat bahwa dana bantuan Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) untuk sekolah kami SMA/MA/SMK ………….. Kabupaten/Kota ..................., sebesar Rp. ……….(…………………) telah kami terima pada tanggal ………………… Bersama ini kami lampirkan fotokopi saldo rekening sekolah/madrasah kami sebagai bukti penerimaan dana bantuan dimaksud. Selanjutnya kami akan segera melaksanakan kegiatan pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) sesuai dengan batas waktu yang ditetapkan dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah. Demikian pemberitahuan kami, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih. Penanggungjawab Kegiatan Kepala SMA/MA/SMK …………………………………… …………………… nama jelas …..………………… NIP. ……………………………………………… Tembusan, Yth : Juklak Pemb. RKB SMP/MTs, SMA/MA, dan SMK 2015 1

description

Ruang kelas baru (RKB)

Transcript of Lampiran hal yang berhubungan dengan RKB

KATA PENGANTAR

Contoh-1: Pemberitahuan Penerimaan Bantuan Dana HibahKop Surat Sekolah/Madrasah

, 2015Nomor:

Lampiran: 1 ( satu ) berkas

Perihal: Pemberitahuan penerimaan Bantuan Dana Hibah

Yth. Kepala Dinas Pendidikan

Provinsi Jawa Barat

Jl. DR. Rajiman No. 6 Bandung

Sehubungan dengan pelaksanaan pemberian bantuan dana hibah Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) SMA/MA/SMK Tahun Anggaran 2015, dengan ini kami beritahukan dengan hormat bahwa dana bantuan Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) untuk sekolah kami SMA/MA/SMK .. Kabupaten/Kota ..................., sebesar Rp. .() telah kami terima pada tanggal

Bersama ini kami lampirkan fotokopi saldo rekening sekolah/madrasah kami sebagai bukti penerimaan dana bantuan dimaksud. Selanjutnya kami akan segera melaksanakan kegiatan pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) sesuai dengan batas waktu yang ditetapkan dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah.

Demikian pemberitahuan kami, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Penanggungjawab Kegiatan

Kepala SMA/MA/SMK

nama jelas ..

NIP. Tembusan, Yth :

1.Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota ..;

2.Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota .Contoh-2: Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Tim Pelaksana Pembangunan RKB

Kop Surat Sekolah/Madrasah

BERITA ACARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN

TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (TP2RKB)

SMA/MA/SMK

NOMOR : ..

Pada hari ini . tanggal . bulan .. tahun dua ribu dua belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini, melalui forum musyawarah pemilihan dan pembentukan Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) SMA/MA/SMK . Bertempat di .. yang dihadiri oleh pihak sekolah, komite sekolah, wakil wali murid dan anggota masyarakat sebanyak .. () orang, (daftar hadir terlampir) dengan ini menyatakan bahwa Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) SMA/MA/SMK .. telah dipilih secara musyawarah dengan penuh tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun.

Dari hasil musyawarah tersebut, ditetapkan bahwa :

NoN a m aJ a b a t a nUnsur DariTanda Tangan

12345

1.PenanggungjawabSekolah (Kep.Sekolah)

2.KetuaSekolah (Guru Tetap)

3.SekretarisWakil Wali Murid

4.BendaharaSekolah (Guru)

5.Penanggungjawab TeknisWakil Wali Murid atau Unsur Masyarakat (yang punya pe-ngalaman di bidang bangunan)

6.AnggotaUnsur Sekolah, Komite Sekolah, dan Masyarakat

Selanjutnya, kami yang bertanda tangan selaku penanggungjawab kegiatan pembangunan ruang kelas baru (RKB) SMA/MA/SMK dengan ini menyatakan :

1. Sanggup untuk melaksanakan pembangunan ruang kelas baru (RKB) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Pelaksanaan Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) SMA/MA/SMK Swasta, Mekanisme Pencairan dan pelaporan melalui Bantuan dana hibah APBD Jawa Barat Tahun Anggaran 2015, dan menggalang partisipasi masyarakat dalam rangka pembangunan sarana prasarana pendidikan;

2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pembangunan ruang kelas baru (RKB) secara transparan dengan memberikan informasi secara terbuka melalui rapat dan papan pengumuman baik secara insidentil maupun berkala;

3. Tidak memberikan kepada pihak manapun dan tidak menggunakan uang bantuan pembangunan ruang kelas baru (RKB) di luar ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penanggungjawab Kegiatan

Kepala SMA/MA/SMK

Setempel

Dan

Tdtangan

nama jelas ..

NIP. Contoh-3 : SK Tim Pelaksana Pembangunan RKB

Kop Surat Sekolah/MadrasahKEPUTUSAN KEPALA SMA/MA/SMK

NOMOR : ..

TENTANG

PENETAPAN TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB)

SMA/MA/SMK

KEPALA SMA/MA/SMK

Menimbang:a.Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan di tingkat Sekolah Menengah Atas (SMA/SMK)/ Madrasah Aliyah(MA) diperlukan ruang kelas;

b.Bahwa untuk memenuhi rasionalisasi jumlah rombongan belajar diperlukan ruang kelas baru;

c.Bahwa untuk memenuhi daya tampung dan pengembangan di masa yang akan dating diperlukan tambahan ruang kelas baru;

d.Bahwa pelaksanaan pembangunan ruang kelas baru (RKB) dilakukan secara swakelola oleh Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB);

e.Bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini dipandang mampu untuk melaksanakan tugas dimaksud.

Mengingat:a.Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;

b.Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan;c.Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 19 Tahun 2012 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2015;d.Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor 64 Tahun 2012 Tanggal 18 Desember 2012 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2015;e.Petunjuk Pelaksanaan Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) SMP/Mts Dan SMA/MA/SMK Swasta Mekanisme Pencairan dan pelaporan melalui Bantuan dana hibah APBD Jawa Barat Tahun Anggaran 2015;f.Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) SMA/MA/SMK . Nomor . Tanggal .

MEMUTUSKAN

Menetapkan:

Pertama:Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan unsur dalam kolom tiga dan jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan ini sebagai Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB);

Kedua:Tugas Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) adalah merencanakan, mengorganisasikan, melaksanakan, mengawasi, mempertanggungjawabkan, dan melaporkan hasil pelaksanaan pembangunan ruang kelas baru (RKB), baik pelaksanaan kegiatan, perkembangan fisik maupun keuangan;

Ketiga:Kegiatan pembangunan ruang kelas baru (RKB) dibiayai melalui dana APBD Jawa Barat Tahun Anggaran 2015;

Keempat:Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhir setelah seluruh kegiatan pembangunan ruang kelas baru (RKB) untuk SMP/MTs Swasta ini selesai dilaksanakan;

Kelima:Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di:

Pada Tanggal:..... 2015Kepala SMA/MA/SMK

Setempel

Dan

Tdtangan

nama jelas

NIP. Lampiran Surat Keputusan Kepala SMA/MA/SMK ...Nomor:..

Tanggal:..

SUSUNAN TIM PELAKSANA

PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB)

SMA/MA/SMK ..

NoN a m aJ a b a t a nUnsur Dari

1234

1.PenanggungjawabSekolah (Kep.Sekolah)

2.KetuaSekolah (Guru Tetap)

3.SekretarisWakil Wali Murid

4.BendaharaSekolah (Guru)

5.Penanggungjawab TeknisWakil Wali Murid atau Unsur Masyarakat (yang punya pengalaman di bidang bangunan)

6.AnggotaUnsur Sekolah

7.AnggotaUnsur Sekolah

8.AnggotaUnsur Komite Sekolah

9.AnggotaUnsur Masyarakat

Kepala SMA/MA/SMK

Setempel

Dan

Tdtangan

nama jelas

NIP.

Contoh-4 : Laporan Mingguan dan Kemajuan FisikKop Surat Sekolah/Madrasah., .. 2015Nomor:

Lampiran: 1 ( satu ) berkas

Perihal: Laporan Mingguan Penggunaan Dana dan

Kemajuan Fisik Ruang Kelas Baru (RKB)

SMA/MA/SMK Tahun 2015Yth. Kepala Dinas Pendidikan

Provinsi Jawa Barat

Jl. DR. Rajiman No. 6 Bandung

Bersama ini kami sampaikan laporan mingguan realisasi penggunaan dana dan kemajuan fisik Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) SMA/MA/SMK Tahun Anggaran 2015 yang telah dilaksanakan di SMA/MA/SMK .. Kabupaten/Kota ..............................

Secara rinci laporan minggu ke . kami tuangkan dalam Lampiran.

Demikianlah laporan ini kami sampaikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Penanggungjawab Kegiatan

Kepala SMA/MA/SMK

nama jelas

NIP. Tembusan, Yth :

1.Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota ..;

2.Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota .Contoh-5 : Lampiran Laporan Mingguan dan Kemajuan FisikLAPORAN MINGGUAN

Pekerjaan : Pembangunan RKB

Nama Sekolah : .

Lokasi : Jl. .......................

Desa .. Kec. ...............

Kab/Kota Prov Jawa Barat

Minggu ke : ..

Tanggal : .. s/d .

Bulan :

Dana diterima tanggal : ..

Besar Dana : Rp.

NoUraian Pekerjaan *)VolumeSatuanBobot Pekerjaan %Prestasi Pekerjaan

Minggu Lalu (%)Prestasi Pekerjaan

Minggu Ini (%)Prestasi Pek.

Kumulatif (%)

PrestasiRerataPrestasiRerataPrestasiRerata

(1)(2)(3)(4)(5)(6)(6)/100x(5)(8)(8)/100x(5)(6)+(8)(7)+(9)

Jumlah

Jumlah dana yang digunakan s.d. minggu ini (minggu ke ..)Rp........................................................ %

.., .. 2015

Mengetahui :

Kepala SMA/MA/SMK ... nama jelas ....

NIP. ..Menyetujui :

Ketua Tim Pelaksana Pembangunan RKB,

... nama jelas ....

NIP. ..Dibuat oleh :

Pelaksana Teknis,

..nama jelas ..

Contoh-6 : Laporan Bulanan dan Kemajuan FisikKop Surat Sekolah/Madrasah., .. 2015Nomor:

Lampiran: 1 ( satu ) berkas

Lampiran: 1 ( satu ) berkas

Perihal: Laporan Bulanan Penggunaan Dana dan Kemajuan Fisik Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB)

SMA/MA/SMK Tahun 2015Yth. Kepala Dinas Pendidikan

Provinsi Jawa Barat

Jl. DR. Rajiman No. 6 Bandung

Bersama ini kami sampaikan laporan bulanan realisasi penggunaan dana dan kemajuan fisik Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) SMA/MA/SMK Tahun Anggaran 2015 yang telah dilaksanakan di SMA/MA/SMK .. Kabupaten/Kota ..............................

Secara rinci laporan bulan ke . Kami tuangkan dalam Lampiran.

Demikianlah laporan ini kami sampaikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Penanggungjawab Kegiatan

Kepala SMA/MA/SMK

nama jelas ..

NIP. Tembusan, Yth :

1.Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota ..;

2.Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota .Contoh-7 : Lampiran Laporan Bulanan dan Kemajuan Fisik

LAPORAN BULANAN

Pekerjaan : Pembangunan RKB

Nama Sekolah : .

Lokasi : Jl.

Desa Kec. .............

Kab/Kota Prov Jawa Barat Bulan ke : ..

Tanggal : .. s/d .

Bulan :

Dana diterima tanggal : ..

Besar Dana : Rp.

NoUraian Pekerjaan *)VolumeSatuanBobot Pekerjaan %Prestasi Pekerjaan

Bulan Lalu (%)Prestasi Pekerjaan

Bulan Ini (%)Prestasi Pek.

Kumulatif (%)

PrestasiRerataPrestasiRerataPrestasiRerata

(1)(2)(3)(4)(5)(6)(6)/100x(5)(8)(8)/100x(5)(6)+(8)(7)+(9)

Jumlah

Jumlah dana yang digunakan s.d. bulan ini (bulan ke) :Rp. ................................................. %

.., .. 2015

Mengetahui :

Kepala SMA/MA/SMK ... nama jelas ....

NIP. ..Menyetujui :

Ketua Tim Pelaksana Pembangunan RKB,

... nama jelas ....

NIP. ..Dibuat oleh :

Pelaksana Teknis,

..nama jelas ..

Contoh-8 : Lampiran Laporan Bulanan

FOTO PERKEMBANGAN BULANAN

PEKERJAAN PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARUNama sekolah:SMA/MA/SMK Kabupaten/Kota: .

Alamat: .Provinsi:Jawa Barat

.Kecamatan: .

Kemajuan fisik: ........ %Catatan : Objek foto meliputi jenis pekerjaan, antara lain: pek. pondasi, pek. atap, pek. beton, dll.

Contoh-9 : Laporan Akhir Pelaksanaan Pekerjaan

Kop Surat Sekolah/MadrasahLAPORAN AKHIR PELAKSANAAN

PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB) SMA/MA/SMK TAHUN 2015Kepada Yth.Gubernur Jawa Barat

u.p Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

Jln. DR. Rajiman No. 6,

Bandung

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama:.

Jabatan: Kepala SMA/MA/SMK ..Nama Sekolah: .Alamat Sekolah : .

.Bersama ini kami melaporkan bahwa:

1. Seluruh pekerjaan pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) Tahun Anggaran 2015 sebagaimana tercantum dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) telah selesai 100% sesuai dengan spesifikasi yang ditentukan.

2. Laporan hasil penyelesaian fisik dan laporan penggunaan dana sebagaimana terlampir.

Demikian laporan akhir ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, .. 2015

Mengetahui :

Ketua Tim Pelaksana Pembangunan RKB,

... nama jelas ....

NIP. ..Kepala SMA/MA/SMK ..,

... nama jelas ....

NIP. ..

Tembusan, Yth :

1.Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota ..;

2.Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota .Contoh-10 : Lampiran Laporan AkhirLAPORAN PENYELESAIAN FISIK RUANG KELAS BARUNoJenis PekerjaanVolSatBobot %Tingkat Penyelesaian %Ket.

I

1

2

2

4

5

II

1

2

3

4

5

6

7

8

...

III

1

2

3

4

5

6

.

.

JUMLAH

Total prestasi pekerjaan sampai dengan tanggal .. sebesar . %.., .. 2015

Mengetahui :

Kepala SMA/MA/SMK ... nama jelas ....

NIP. ..Menyetujui :

Ketua Tim Pelaksana Pembangunan RKB,

... nama jelas ....

NIP. ..Dibuat oleh :

Pelaksana Teknis,

..nama jelas ..

Contoh-11 : Laporan Penggunaan Dana, Laporan Pajak

LAPORAN PENGGUNAAN DANA

Jumlah Dana Yang Diterima (Rp)Jumlah Dana Yang Digunakan (Rp)Sisa Dana

(Rp)

124 (1-2)

LAPORAN PAJAKJenis PajakPajak yang disetor

(Rp)

12

PPN

PPh pasal 21

PPh pasal 22

JUMLAH

, .. 2015

Ketua Tim Pelaksana Pembangunan RKB,

Td.tangan

& Stempel

... nama jelas ....

NIP. ..Kepala SMA/MA/SMK ..,

... nama jelas ....

NIP. ..

Mengetahui :

Ketua Yayasan .

Td.tangan

& Stempel

... nama jelas ....

..

Contoh-12 : Lampiran Laporan AkhirFOTO PERKEMBANGAN

PEKERJAAN PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB)

Awal 0%

Kemajuan 30%

Kemajuan 70%

Akhir 100%

Contoh-13 : Sistimatika Penyusunan Dokumen Administrasi Pelaksanaan Pemb. RKBSISTIMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN ADMINISTRASI

PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARUKATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I

DOKUMEN ADMINISTRASI

1. Surat Keputusan Gubernur tentang penetapan Sekolah/Madrasah Penerima Bantuan Hibah Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB)

2. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD)

3. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan

4. SK Penetapan Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru (TP2RKB)

5. Surat Penugasan Tenaga Pelaksana Teknis

6. Laporan Mingguan

7. Laporan Bulanan

8. Laporan Akhir

BAB II

DUKUMEN TEKNIS DAN BIAYA

1. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pembangunan Ruang Kelas Baru

2. Spesifikasi Teknis (Rencana Kerja dan Syarat)

3. Gambar Rancangan Teknis

4. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (Time Schedule)

BAB III

DOKUMEN KEUANGAN

1. Laporan Keuangan Bulanan / Buku Akas Umum

2. Rekapitulasi pembelian alat dan bahan serta upah kerja

3. Perhitungan Partisipasi Masyarakat Dalam Pelaksanaan Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) bila ada

4. Bukti Setoran Pajak (PPN dan PPh)

BAB IV

DOKUMENTASI KEGIATAN

1. Foto Kegiatan 0%

2. Foto Kegiatan30%

3. Foto Kegiatan70%

4. Foto Kegiatan100%

Perhatian :DOKUMEN ADMINISTRASI KEGIATAN WAJIB DISUSUN OLEH SEKOLAH DAN DISIMPAN SEBAGAI DOKUMEN ADMINISTRASI (ARSIP SEKOLAH)

Contoh-14 : Jadwal Pelaksanaan PekerjaanJADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN PEMBANGUNAN

RUANG KELAS BARU (RKB)

Nama Sekolah/Madrasah: SMA/MA/SMK ....................................Alamat Sekolah:..................................................Desa: ..................................................

Kecamatan: ..................................................

Kabupaten/Kota: ..................................................

Provinsi: Jawa Barat

No URAIAN PEKERJAAN B U L A N

I II III

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

I Pekerjaan Persiapan

II Pekerjaan galian dan urugan

III Pekerjaan Pondasi

IV Pekerjaan Dinding

V Pekerjaan Beton

VI Pek. Kusen Daun Pintu/Jendela

VII Pek. Penggantungan/Pengunci/Kaca

VIII Pekerjaan Pengecetan

IX Pekerjaan Penutup Lantai

X Pekerjaan Instalasi Listrik

XI Pekerjaan Atap/Kap dan Plafond

XII Pekerjaan Sanitasi

XIII Pekerjaan finising & Perapihan

, .. 2015

Ketua Tim Pelaksana Pembangunan RKB,

... nama jelas ....

NIP. ..Pelaksana Teknis ..,

... nama jelas ....

....

Mengetahui/Menyetujui :

Kepala SMA/MA/SMK .

Td.tangan

& Stempel

... nama jelas ....

..

Contoh-15 : Curva SCURVE S

Contoh-16 : Buku Kas Umum MingguanBUKU KAS TUNAIPEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB) TAHUN ANGGARAN 2015Bulan ke : ..

Sekolah/Madrasah: .........Kab/Kota :

Alamat: ..Provinsi : Jawa Barat

NoUraianTgl/bl/thnNo. BuktiPenerimaan

RpPengeluaran

Rp

1Pengambilan dari Bank 01-07-201501/RKB/201585.000.000,-

2Semen02/RKB/2015

3Paku02/RKB/2015

4Kawat02/RKB/2015

dll

Jumlah Bulan ini

Jumlah Bulan lalu

Jumlah s.d. Bulan lalu

Pada hari ini Tanggal Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan/posisi Buku sebagai berikut :

Saldo Buku Kas Umum: Rp. .. (Terbilang).., .. 2015

Mengetahui :

Kepala SMA/MA/SMK ... nama jelas ....

NIP. ..Disetujui :

Ketua Tim Pelaksana Pembangunan RKB,

... nama jelas ....

NIP. ..Disusun oleh :

Bendahara Tim Pelaksana

Pembangunan RKB,

..nama jelas ..

NIP.

Contoh-17 : Buku Kas Umum BulananBUKU KAS UMUM

PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB) TAHUN ANGGARAN 2015Bulan ke : ..

Sekolah/Madrasah: .........Kab/Kota :

Alamat: ..Provinsi : Jawa Barat

NoUraianTgl/bl/thnNo. BuktiPenerimaan

RpPengeluaran

Rp

1Diterima ............. 01-07-201501/RKB/201585.000.000,-

2Belanja Bahan Bangunan Semen dll, TB. ......... 01-07-201502/......2.000.000,-

3Pembayaran Upah Kerja Tukang dan Laden an. Puan, dkk 15 orang 01-07-201503/......3.500.000,-

4Pembelian Pasir/ Batu/ Bata Merah, an. TB........ atau an. Perorangan di lampirkan ktp penjual 01-07-201504/......1.000.000,-

Jumlah Bulan ini

Jumlah Bulan lalu

Jumlah s.d. Bulan lalu

Pada hari ini Tanggal Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan/posisi Buku sebagai berikut :

Saldo Buku Kas Umum: Rp. .. (Terbilang)

Terdiri dari :

Saldo bank:Rp. ..

Saldo Kas Tunai:Rp. ...., .. 2015

Mengetahui :

Kepala SMA/MA/SMK ... nama jelas ....

NIP. ..Disetujui :

Ketua Tim Pelaksana Pembangunan RKB,

... nama jelas ....

NIP. ..Disusun oleh :

Bendahara Tim Pelaksana

Pembangunan RKB,

..nama jelas ..

NIP.

Contoh-18 : Papan Informasi KegiatanCONTOH INFORMASI NAMA KEGIATAN

NAMA KEGIATAN:BANTUAN HIBAH PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB) SMA/MA/SMK TAHUN 2015

LOKASI KEGIATAN:SMA/MA/SMK ...

PELAKSANA:TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (TP2RKB)

NILAI KEGIATAN:Rp. ...

SUMBER DANA PEMERINTAH:APBD TAHUN ANGGARAN 2015

NILAI DANA SWADAYA MASYARAKAT:Rp. ..

JANGKA WAKTU KEGIATAN: s.d. .

Contoh-19 : Berita Acara Perubahan PekerjaanBERITA ACARA PERUBAHAN PEKERJAAN

PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB) SMA/MA/SMKTAHUN ANGGARAN 2015Nomor : ..Pada hari ini bulan . tahun .., kami yang bertandatangan dibawah ini,

1. Nama:

Jabatan: Ketua Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) SMA/MA/SMK ..

Tahun Anggaran 2015Alamat: SMA/MA/SMK Kab/Kota Provinsi Jawa Barat

Berdasarkan Surat Keputuan Kepala SMA/MA/SMK .. Nomor . Tanggal .. tentang Penetapan Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) SMA/MA/SMK Tahun Anggaran 2015, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA2. Nama:

Jabatan: Pelaksana Teknis Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) SMA/MA/SMK ..

Tahun Anggaran 2015Alamat: SMA/MA/SMK Kab/Kota Provinsi Jawa Barat

Alamat Rumah:

Berdasarkan Surat Tugas Pelaksana Teknis Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) Nomor .. tanggal .., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama .*) yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan hasil evaluasi surat permohonan PIHAK KEDUA serta penyesuaian dengan kondisi lapangan selama dalam pelaksanaan pekerjaan pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB), dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan setuju untuk melakukan perubahan pelaksanaan pekerjaan Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB).

Hasil perubahan pelaksanaan pekerjaan terdapat pada lampiran berita acara ini.

Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagimana mestinya.

, .. 2015

PIHAK KEDUA,

... nama jelas ....

....PIHAK PERTAMA

Ketua Tim Pelaksana Pembangunan RKB,

... nama jelas ....

....

Catatan : *) Diisi sesuai dengan nama pelaksana teknis.Contoh-20 : Lampiran Berita Acara Perubahan PekerjaanLampiran : BA. Perubahan Pekerjaan Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) SMA/MA/SMK Tahun Anggaran 2015Nomor:

Tanggal :

NoJenis PekerjaanLamaBaruKeterangan

VolumeBiaya (Rp)VolumeBiaya (Rp)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

dst

JUMLAH

., . 2015Pelaksana Teknis,... nama jelas ....Contoh 21-Lembar Pengesahan Proposal Pencairan

Kop Surat Sekolah/Madrasah

LEMBAR PENGESAHAN

PERMOHONAN BANTUAN DANA HIBAH

PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB)

SMA/MA/SMK:....

Jalan :....

Kabupaten/Kota :....

Melalui :

BANTUAN DANA HIBAH GUBERNUR JAWA BARAT

PERUBAHAN APBD TAHUN ANGGARAN 2015, .. 2015Kepala SMA/MA/SMK .

.,

....Mengetahui :

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota .,

..

NIP. ..

Contoh-22 : Permohonan Pencairan Tahap-1

Kop Surat Sekolah/Madrasah.., ................. 2015

Nomor :.

Lampiran:1 (satu) berkas

Perihal:Permohonan Pencairan Bantuan

Dana Hibah RKB SMA/MA/SMK Swasta

Kepada

YthGubernur Jawa Barat

JlnDiponegoro No. 22

BANDUNG

Bahwa berdasarkan Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor 64 Tahun 2012 Tanggal 18 Desember 2012 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2015, bahwa sekolah kami SMA/MA/SMK Kabupaten/Kota . mendapat bantuan hibah sebanyak 2 ruang kelas baru (RKB) dengan nilai sebesar Rp. 170.000.000,00 (Seratus Tujuh Puluh Juta Rupiah). Sehubungan hal tersebut, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan dana tahap-1 Belanja Hibah Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) SMA/MA/SMK Kabupaten/Kota . berupa uang sebesar Rp. 85.000.000,00 (Delapan Puluh Lima Juta Rupiah), dengan rincian sebagai berikut :

No.U r a i a nJumlah (Rp.)

123

1.Belanja Barang dan Jasa

2.Belanja Pegawai

Jumlah :

Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan persyaratan pencairan belanja hibah dimaksud, sebagai berikut :

1. Lembar Pengesahan, ditandatangani Kepala Sekolah dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat;

2. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);

3. SK Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB);

4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab;

5. Kwitansi rangkap 4 bermeterai cukup;

6. Fotocopy Rekening Bank atas nama Sekolah yang masih berlaku;

7. Potocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Sekolah;

8. RAB 50% Tahap-1 (Rp.85.000.000,00);

Demikian kami sampaikan, atas perkenan dan bantuan Bapak, kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami

Pemohon,

..

NIP. ..Contoh-23 : Permohonan Pencairan Tahap-2

Kop Surat Sekolah/Madrasah.., . 2015

Nomor :.

Lampiran:1 (satu) berkas

Perihal:Permohonan Pencairan Bantuan

Dana Hibah RKB SMA/MA/SMK Swasta

Kepada

YthGubernur Jawa Barat

JlnDiponegoro No. 22

BANDUNG

Bahwa berdasarkan Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor 64 Tahun 2012 Tanggal 18 Desember 2012 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2015, bahwa sekolah kami SMA/MA/SMK Kabupaten/Kota . mendapat bantuan hibah sebanyak (.) ruang kelas baru (RKB) dengan nilai sebesar Rp. 170.000.000,00 (Seratus Tujuh Puluh Juta Rupiah). Dana tahap-1 telah kami terima dan telah direalisasikan sebagaimana RAB dan foto-foto terlampir. Sehubungan hal tersebut maka untuk penyelesaian pembangunan selanjutnya, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan dana untuk tahap-2 Belanja Hibah Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) SMP/MTs Kabupaten/Kota . berupa uang sebesar Rp. 85.000.000,00 (Delapan Puluh Lima Juta Rupiah), dengan rincian sebagai berikut :

No.U r a i a nJumlah (Rp.)

123

1.Belanja Barang dan Jasa

2.Belanja Pegawai

Jumlah :

Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan persyaratan pencairan belanja hibah dimaksud, sebagai berikut :

1. Lembar Pengesahan, ditandatangani Kepala Sekolah dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat)

2. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);

3. SK Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB);

4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab;

5. Kwitansi rangkap 4 bermeterai cukup;

6. Fotocopy Rekening Bank atas nama Sekolah yang masih berlaku;

7. Potocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Sekolah;

8. RAB 50% Tahap-2 (Rp.85.000.000,00);

9. Laporan pertanggung jawaban pelaksanaan tahap-1(Progress Fisik, Keuangan, Foto Dokumentasi).Demikian kami sampaikan, atas perkenan dan bantuan Bapak, kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami

Pemohon,

..

NIP. ..Contoh-24 : Struktur Organisasi

Kop Surat Sekolah/MadrasahSTRUKTUR ORGANISASI

YAYASAN

Alamat : Jalan ..

Pembina/Penasehat :

Ketua:

Wakil Ketua:

Dst:

Dst :

STRUKTUR ORGANISASI

SMA/MA/SMK .

Alamat : Jalan ..

Kepala Sekolah :

Wakasek Bidang :

Wakasek Bidang :

Wakasek Bidang :

Kepala Tata Usaha:

Bendahara:

Dst:

STRUKTUR ORGANISASI

TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB)

SMA/MA/SMK .

Alamat : Jalan ..

Penanggungjawab :

Ketua:

Sekretaris:

Bendahara:

Pelaksana Teknis:

Anggota:

(Lampirkan SK Panitia Pembangunan RKB)Contoh-25 : Surat Pernyataan TanggungjawabKop Surat Sekolah/Madrasah

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP. :

Jabatan :

Alamat Sekolah :

Jalan :

Desa/Kelurahan :

Keamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :Jawa Barat

Kode Pos :

Telepon :

Dengan ini, Kami menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Setuju untuk menerima bantuan dana hibah sebesar Rp. 85.000.000,00 (Delapan Puluh Lima Juta Rupiah) yang akan dipergunakan untuk pembangunan ruang kelas baru (RKB);

2. Sanggup dan akan melaksanakan pembangunan ruang kelas baru (RKB) sesuai dengan Panduan Pelaksanaan Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) APBD Tahun Anggaran 2015;

3. Sanggup meningkatkan daya tampung siswa di sekolah kami;

4. Sanggup menyelesaikan pekerjaan pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) dengan standar pembakuan dan kualitas yang ditetapkan;

5. Bersedia dituntut secara hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku jika kami tidak mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku untuk ini.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

.., . 2015Yang membuat pernyataan

Kepala SMA/MA/SMK ,

..

NIP. ..

Contoh-26 : Sistematika Penyusunan Permohonan Pencairan DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

(Ditandatangani oleh Kepala Sekolah)Permohonan Pencairan Bantuan Dana Hibah RKB SMA/MA/SMK Swasta

(Ditandatangani oleh Kepala Sekolah)

Lembar Pengesahan,

(ditandatangani Kepala Sekolah dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat)PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG. DST.PENUTUP

(Ditandatangani oleh Kepala Sekolah)lampiran-lampiran : (Sesuaikan dengan tahap permohonan)

A. TAHAP-1

1. Lembar Pengesahan, ditandatangani Kepala Sekolah dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat;

2. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);

3. SK Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB);

4. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan;

5. Kwitansi rangkap 4 bermeterai cukup;

6. Fotocopy Rekening Bank atas nama Sekolah yang masih berlaku;

7. Potocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Sekolah;

8. RAB 50% Tahap-1 (Rp. 85.000.000,00);

B.TAHAP-21. Lembar Pengesahan, ditandatangani Kepala Sekolah dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat)

2. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);

3. SK Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB);

4. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan;

5. Kwitansi rangkap 4 bermeterai cukup;

6. Fotocopy Rekening Bank atas nama Sekolah yang masih berlaku;

7. Potocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Sekolah;

8. RAB 50% Tahap-2 (Rp. 85.000.000,00);

9. Laporan pertanggungjawaban pelaksanaan tahap-1 {Progress Fisik dan Keuangan, serta Foto-foto Dokumentasi (0% - 30% - 70%, dan 100%)}.

Catatan : -Seluruh dokumen permohonan pencairan di atas disusun rapih dan dijilid sederhana.

-Dibuat rangkap 3 (Asli ditujukan kepada Gubernur Provinsi Jawa Barat, 1 fotocopy tembusan untuk Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat, dan 1 berkas untuk arsip sekolah).

Contoh-20 : Berita Acara Serah Terima Aset Negara

Kop Surat Sekolah/MadrasahBERITA ACARA SERAH TERIMA ASET NEGARA BERUPA BARANGSEBAGAI BANTUAN PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB) KEPADA SMA/MA/SMK . KABUPATEN PROVINSI JAWA BARATNomor : ...Pada hari ini bulan . tahun Dua Ribu Tiga Belas, bertempat di Ruang Rapat Kantor Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota . Jalan .. telah dilaksanakan serah terima Barang Inventaris Negara, antara :

1. Nama:

NIP: .

Jabatan: Kepala SMA/MA/SMK ..

Alamat: SMA/MA/SMK Kab/Kota Provinsi Jawa Barat

yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (sebagai pihak yang menyerahkan)2. Nama:

NIP: .

Jabatan: Kepala Bidang/Sub ........

Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota . Provinsi Jawa Barat.Alamat: Jalan .... Kab/Kota .. Provinsi Jawa Barat

yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (sebagai pihak yang menerima).

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA sejumlah banrang berupa bangunan ruang kelas hasil pelaksanaan pembangunan ruang kelas baru (RKB) bantuan dana hibah Pemerintah Provinai Jawa Barat melalui anggaran APBD Tahun Anggaran 2015 (sebagaimana terlampir) sebagai asset Negara.Demikian berita acara serah terima ini dibuat untuk dapat digunakan sebagimana mestinya.

, .. 2015

PIHAK KEDUA,

... nama jelas ....

....PIHAK PERTAMA,

. nama jelas ....

....

Mengetahui :

Kepala Dinas Pendidikan

Provinsi Jawa Barat,

Prof.Dr.H.Moh.Wahyudin Zarkasyi, CPAPembina Utama Madya

NIP. 19570807 198601 1 001Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota ,

... nama jelas ....

........

Contoh-21 : Lampiran Berita Acara Serah Terima Aset Negara

Lampiran : Berita Acara Serah Terima Aset Negara,

Berupa Bangunan Ruang Kelas.

Nomor:

Tanggal:

DAFTAR ASET NEGARA

SMA/MA/SMK KABUPATEN/KOTA NoNama BarangJumlahKonstruksiLuasKet.

123456

1.Banguna Ruang Kelas Baru (RKB)2 (Dua)

RKBPermanenLuas 1(satu) RKB : 8 x 9 m2 = 72 m2 + Selasar 2 x 9 m2 = 18 m2. (72 + 18m2 = 90 m2)Luas seluruhnya : 90m2 x 2 = 180 m2.

Kondisi baik dan baru.

.., . 2015Kepala SMA/MA/SMK ,

...

NIP. ...

FOTO C

FOTO D

FOTO A

FOTO B

2