Lampiran Dokumentasi Pemberian Informasi

RS. PERMATA MEDIKAJL. Moch. Ichsan No. 93-97 Ngaliyan Semarang

Telp. (024) 762 5005 (hunting), 761 8800 Fax (024) 762 1733

Nama Pasien : ………………………………………………………Umur/Jenis Kelamin : ………………………………………………………No Rekam Medis : ………………………………………………………Kelas/ Kamar : ………………………………………………………Tanggal/Jam : ………………………………………………………

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

ANESTESI UNTUK BLOK SARAF PERIFER

Dokter pelaksana tindakan :Pemberi Informasi:Penerima informasi :

No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda tangan1 Tujuan Tindakan - Anestesi pada satu lokasi operasi tanpa menidurkan pasien.

- Anestesi tanpa memboroskan agent inhalasi.- Penghematan obat anestesi.

2 Tatacara Tindakan - Persiapkan alat dan obat resusitasi- Posisikan pasien- Tindakan dilakukan dengan proses aseptik- Pasang alat blok, setel stimulator pada voltase tinggi atau

dengan USG daerah yang akan dianestesi- Buat marker , tusuk pada daerah marker- Pasang pada voltase tertinggi lihat kedutan otot, ada,

turunkan voltase hingga 0,4, bila hilang naikkan voltase, geser tempat tususkan.

- Bila pada voltase 0,4 masih ada kedutan, masukkan obat.- Berihkan tempat suntikan, tunggu onset obat.

3 Indikasi - Operasi daerah ekstremitas- Ada penyakit paru dan jalan nafas yang berat- Ada riwayat jelek dengan anestesi umum- Pasien rawat jalan dengan puasa tidak adekuat.

4 Kontra indikasi - Pasien menolak- Sepsis- Alergi obat- Infeksi tempat suntikan- Ada terapi anti koagulan- Gangguan perdarahan- Pasien kurang kooperatif- Kelainan neurologis

5 Komplikasi - Lokal : hematom, abses, bekas luka, cedera otot, cedera saraf, nekrosis.

- Sistemik : overdosis,hiperarborvsi, Hipersensitif, intravasasi6 Alternatif Teknik anestesi lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya, Dokter…………….. telah menerangkan hal – hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdikusiDengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ………………… telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/ paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/ berdiskusi, dan telah memahaminya*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi dan pemberi persetujuan adalah wali atau keluarga terdekat


Telp. (024) 762 5005 (hunting), 761 8800 Fax (024) 762 1733



ANESTESI EPIDURAL

Dokter pelaksana tindakan :Pemberi Informasi :Penerima informasi :

No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda tangan1 Tujuan Tindakan - Memberikan suatu kondisi operasi yang optimal sesuai

dengan level blok yang diinginkan- Mengurangi resiko mual muntah yang diakibatkan apabila

dilakukan anestesi umum2 Tatacara Tindakan - Persiapan alat dan obat resusitasi

- Pasien direncanakan dilakukan tindakan - Anamnesa ulang tentang riwayat penyakit yang diderita

pasien- Siapkan alat dan obat anestesi epidural- Pasang alat-alat monitor.- Tindakan dilakukan dengan proses aseptik - Disuntikkan obat anestesi lokal ke dalam ruang epidural - Monitoring ketat selama anestesi terhadap fungsi vital dan

alat monitor itu sendiri.- Dipasang oksigen - Dilakukan pencatatan dalam rekam medis - Setelah tindakan selesai pasien dilakukan pengawasan

pasca anestesi hingga sadar dengan bromage score- Bila operasi selesai, pasien dibawa ke ruang pulih sadar.- Pasien dibawa ke bangsal bila sudah memenuhi kriteria

yang ditentukan atau ke ICU bila memang ada indikasi.3 Indikasi - Operasi daerah cervical sampai dengan lumbal 4 Kontra indikasi - Absolute : Penolakan / tidak kooperatif, infeksi lokal,

koagulopati, hipovolemia berat, sepsis, peningkatan TIK- Relatif : Neurologis disease (MS), Infeksi distal tempat

memasukkan jarum5 Komplikasi - Sakit punggung, gatal, hipotensi,retensi urin, trauma saraf,

infeksi,hematom, TNS (Transient Neurologic Symptoms), Post Spinal Headahce Puncture

6 Alternatif Teknik anestesi lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya, Dokter…………….. telah menerangkan hal – hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdikusiDengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ………………… telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/ paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/ berdiskusi, dan telah memahaminya*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi dan pemberi persetujuan adalah wali atau keluarga terdekat


Telp. (024) 762 5005 (hunting), 761 8800 Fax (024) 762 1733



ANESTESI SPINAL


No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda tangan1 Tujuan Tindakan - Memberikan suatu kondisi operasi yang optimal sesuai

dengan level blok yang diinginkan- Selama operasi pasien dalam keadaan sadar. - Mengurangi resiko mual muntah yang diakibatkan apabila

dilakukan anestesi umum2 Tatacara Tindakan - Persiapan alat dan obat resusitasi

- Pasien direncanakan dilakukan tindakan - Anamnesa ulang tentang riwayat penyakit yang diderita

pasien- Siapkan alat dan obat anestesi epidural- Pasang alat-alat monitor.- Tindakan dilakukan dengan proses aseptik- Disuntikkan obat anestesi lokal ke dalam ruang sub

arakhnoid- Monitoring ketat selama anestesi terhadap fungsi vital dan

alat monitor itu sendiri.- Dipasang oksigen - Dilakukan pencatatan dalam rekam medis - Setelah tindakan selesai pasien dilakukan pengawasan

pasca anestesi hingga sadar dengan bromage score- Bila operasi selesai, pasien dibawa ke ruang pulih sadar.- Pasien dibawa ke bangsal bila sudah memenuhi kriteria

yang ditentukan atau ke ICU bila memang ada indikasi.3 Indikasi - Operasi perut bagian bawah, Operasi daerah inguinal,

- Operasi daerah urogenital , Operasi rektal, Operasi ekstremitas bawah

4 Kontra indikasi - Absolut : Penolakan / tidak mampu kooperatif, infeksi lokal, koagulopati, hipovolemia berat , sepsis, peningkatan TIK

- Relatif : Neurologis disease (MS), Infeksi distal tempat memasukkan jarum

5 Komplikasi Sakit punggung, gatal, hipotensi,retensi urin, trauma saraf, infeksi,hematom, TNS ( Transient Neurologic Symptoms), Post Spinal Headache Puncture


Dengan ini menyatakan bahwa saya, Dokter…………….. telah menerangkan hal – hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusiDengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ………………… telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/ paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/ berdiskusi, dan telah memahaminya*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi dan pemberi persetujuan adalah wali atau keluarga terdekat


Telp. (024) 762 5005 (hunting), 761 8800 Fax (024) 762 1733



Telp. (024) 762 5005 (hunting), 761 8800 Fax (024) 762 1733



ANESTESI UMUM


No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda tangan1 Tujuan Tindakan Menimbulkan Analgesia, Menimbulkan Amnesia, Menimbulkan

hilangnya kesadaran, Mencegah reflex normal tubuh untuk memudahkan dan membuat nyaman operasi, Menimbulkan relaksasi otot tubuh, termasuk otot pernafasan bersifat sementara

2 Tatacara Tindakan - Persiapan alat dan obat resusitasi- Pemberian informasi dilakukan di tempat yang terang dan

tenang.- Pasien direncanakan dilakukan tindakan (elektif) - Anamnesa ulang tentang riwayat penyakit yang diderita

pasien- Siapkan alat dan obat anestesi umum- Pasang alat-alat monitor.- Lakukan induksi anestesi hingga pasien tidur (biasanya

dengan pemberian obat induksi intravena)- Berikan ventilasi buatan dengan oksigen kurang lebih

selama 3 menit kemudian dilakukan intubasi.dengan pipa endotrakea atau LMA (Laringeal Mask Airway)

- Pipa endotrakea / LMA dihubungkan dengan alat anestesia atau alat resusitasi dan pernapasan tetap dikendalikan sampai kembali spontan dan adekuat.

3 Indikasi - Untuk tindakan bedah bagian kepala, leher, dada dan abdomen region atas

- Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas, mempertahankan kelancaran pernafasan.

- Mencegah kemungkinan aspirasi isi lambung (pada keadaan-keadaan tidak sadar, lambung penuh, tidak ada refleks batuk).

- Memudahkan pengisapan sekret trakeo bronkial.- Pemakaian ventilasi mekanis yang lama.- Mengatasi obstruksi laring akut.

4 Kontra indikasi - Mutlak :dekomp.kordis derajat III–IV ; AV blok derajat II–total (tidak ada gelombang P), VES maligna / multifokal

- Relatif ; hipertensi berat/tak terkontrol (diastolic >110), DM tak terkontrol, infeksi akut, sepsis,GNA (glomerulo nefritis akut).

5 Komplikasi Selama intubasi : Trauma gigi geligi, Laserasi bibir, gusi laring, Merangsang saraf simpatis (hipertensi dan takikardi), Aspirasi, Spasme bronkus, vagal reflex (bradikardia, cardiac arrest)Setelah ekstubasi: Spasme laring, Aspirasi, Gangguan fonasi, Udem glotis-subglotis, Infeksi laring, faring, trakea.



Telp. (024) 762 5005 (hunting), 761 8800 Fax (024) 762 1733


Dengan ini menyatakan bahwa saya, Dokter……………... telah menerangkan hal – hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdikusiDengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ………………… telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/ paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/ berdiskusi, dan telah memahaminya*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi dan pemberi persetujuan adalah wali atau keluarga terdekat

Lampiran Dokumentasi Pemberian Informasi

Documents

Transcript of Lampiran Dokumentasi Pemberian Informasi