LAMPIRAN CHECKLIST

NO ASPEK YANG DINILAIACCEPTABLE

KET. TAMBAHANYA TIDAK

I HAZARD LINGKUNGAN KERJA      A. Faktor kebisingan  Sumbernya (Jenis)  Jumlah pekerja  Berlangsung pada saat  B. Faktor pencahayaan  Sumbernya (Jenis)  Jumlah pekerja  Berlangsung pada saat  C. Faktor temperatur  Sumbernya (Jenis)  Jumlah pekerja  Berlangsung pada saat  D. Faktor tekanan  Sumbernya (Jenis)  Jumlah pekerja  Berlangsung pada saat  E. Faktor getaran  Sumbernya (Jenis)  Jumlah pekerja  Berlangsung pada saat  F. Faktor kimia  Jenis bahan kimia  Nama bahan:  Jumlah Pekerja  G.Faktor Biologi  Sumber  hygine perorangan  H. Faktor ergonomi  Posisi tubuh saat bekerja  Cara bekerja  Ketata rumahtanggaan (house keeping)  I. Faktor Psikososial  Jadwal kerja  Hubungan interpersonal  Beban Kerja  Kemampuan  Gaji

II ALAT YANG DIGUNAKAN  Jenis alat kerja: Alat tangan

Meja dan Kursi  Kegunaan: Terus-menerus  Alat kerja yang berhubungan dengan badan  Alat kerja yang berhubungan dengan listrik

 Alat kerja yang berhubungan dengan cara kerja

III ALAT PELINDUNG DIRIJenis: 1. Celemek 2. Sarung tangan (gloves)  3. Sepatu Boot Pemeliharaan APDPemakaian selama bekerja

IV PEMERIKSAAN KESEHATAN  Bukti Pemeriksaan  Pemeriksaan kesehatan: Awal.....Berkala.......  Berkala khusus....  Hasil  Peraturan perusahaan:V RAMBU-RAMBU TENTANG K3   DI TEMPAT KERJA  Peraturan  Berhubungan dengan pekerjaan

Terdapat kotak P3K  Terdapat petugas K3  Rambu-rambu tentang penggunaan APD

VI KELUHAN KESEHATAN ATAU SAKIT  Keluhan yang berhubungan dengan :

- Mata- Telinga- Sistem Pencernaan- Kulit- Sistem Pernapasan- KejiwaanIzin kunjungan klinik / rs / balai pengobatan

  Surat cuti sakit  Jenis keluhan/sakit yang paling sering

VII UPAYA K3 LAINNYA  Penyuluhan:  Pelatihan:  Pemantauan hazard/pengukuran  Rambu-rambu bahaya  Rambu-rambu evakuasi

VIII LAIN-LAIN