7/23/2019 Lampiran a (Gl)

1/2

PEJABAT KESIHATAN BAHAGIAN, BAHAGIAN KUCHING, JALAN TUN AHMAD ZAIDI ADRUCE, 93150 KUCHING, SARAWAK

Ruj.Fail: PKBKCH/PF/9126

Tarikh :

SURAT PENGESAHAN DIRI DAN PENGAKUAN PEGAWAI(Diisi Dalam 3 Salinan)

PENGARAH/PENGUASA PERUBATAN/PEGAWAI PERUBATAN YANGMENJAGA HOSPITAL/KLINIK ..

Tuan,

Dengan ini disahkan aha!a "ena#a di a!ah adalah se$rang "ega!ai Kerajaan di "ejaa% ini.

&a#a Pega!ai : JOHARI BIN HAJI OSMAN

&$.K.P : 611'1()1*)+2(1 red aji: &1- aji P$k$k: R2,*'.2

0a!a%an : PB&T3 TDB4R 5P/7

Kela8akan Kelas ad : K; 2

la#a% Pejaa% : P0BT K;4HT& BH4&,

BH4& K3CH4&,

0& T3& HD

7/23/2019 Lampiran a (Gl)

2/2

PERAKUAN PEGAWAI MEMBENARKAN POTONGAN GAJI BAGI MENJELASKAN BAYARANBIL HOSPITAL ATAS RAWATAN YANG DITERIMA

;a8a 0HR4 B4& H04 ;& 8ang sekarang #eneri#a gaji "$k$k sean8ak R 2,6('.2 di

Ke#en%erian/0aa%an P0BT K;4HT& BH4& K3CH4& 5KK 0alan asjid7

er%anggungja!a #enjelaskan a8aran 8ang di%un%u% dan dengan ini #e#enarkan dan #e#eri kuasa

ke"ada Ke%ua 0aa%an #e#$%$ng gaji sa8a agi #enjelaskan a8aran h$s"i%al 8ang dikenakan kerana

ra!a%an diri sa8a/ ahli keluarga/iu/a"a== sa8a se"er%i #aklu#a%)#aklu#a% se"er%i eriku%:

&a#a : JOHARI BIN HJ. OSMAN

&$. aji : 04216610/043

Perhuungan Keluarga : SENDIRI

>>>>>>>>>>>>>.

5Tanda%angan Pega!ai7

&$.K.P: 611'1()1*)+2(1

Ca%a%an: Bu%ir)u%ir di a%as hendaklah diisi dengan lengka".

= Te#"$h laku sura% ini ialah %iga ulan dari"ada %arikh di a%as

= P$%$ng #ana)#ana 8ang %idak erkenaan.

s.k: 3ni% 3rusan aji :

3ni% aji, Pejaa% Kesiha%an Bahagian,

Bahagian Ku?hing,;ara!ak.

Fail Pega!ai :