LAMPIRAN 2, Formulir Permohonan Pendaftaran Objek dan ......fotocopy salah satu surat tanah/bangunan...

PERMOHONAN PENDAFTARAN OBJEK DAN SUBJEK PBB P2

……………,……………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………

Alamat : ………………………………………………

Mohon pendaftaran Objek/Subjek PBB P2 yang terletak di :

Jalan : ………………………………………………

Desa/Kelurahan : ………………………………………………

Kecamatan : ………………………………………………

Kabupaten : ………………………………………………

Nama Wajib Pajak : ………………………………………………

Nomor Objek Pajak : ………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

Fotocopy KTP/Kartu Keluarga;

Fotocopy bukti kepemilikan tanah;

Fotocopy IMB/IPB/Surat Keterangan lainnya;

Fotocopy NPWP/Surat pernyataan tidak mempunyai NPWP;

Surat Kuasa dan fotocopy KTP yang diberikan kuasa apabila dikuasakan.

Demikian atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Wajib Pajak / Kuasa*)

(…………………….………)

*) Coret yang tidak perlu

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Pendaftaran Objek /

Subjek PBB P2

Kepada :

Yth : Kepala Badan Pengelolaan

Keuangan dan Pendapatan

Daerah Kabupaten Klungkung

di

Semarapura

PERMOHONAN MUTASI OBJEK ATAU SUBJEK PBB P2

…………...,……………….

Diberitahukan dengan hormat, bahwa SPPT PBB P2 Tahun ………

Wajib Pajak (Pihak I) : ...…………………………………..

NOP/No.SPPT : ...…………………………………..

Alamat Wajib Pajak : ...…………………………………..

Jumlah Pajak Terhutang : Rp. ………………………………..

Luas Tanah/Bumi : ……………m2

Telah kami terima tanggal : ……………………………………..

Mohon dimutasikan menjadi :

Nama Wajib Pajak (Pihak II) : ……………………………………..

Alamat : ……………………………………..

Luas tanah/bumi : ……………m2

Luas Bangunan : ……………m2

Dimohon mulai tahun pajak : ……………………………………..

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir dokumen antara lain:

asli/fotocopy SPPT dan SSPD terakhir

fotocopy salah satu surat tanah/bangunan

fotocopy NPWPD atau Surat Pernyataan tidak mempunyai NPWPD

surat kuasa dan fotocopy KTP penerima kuasa apabila dikuasakan

fotocopy SSPD BPHTB

……………………………………………………………………..

Demikian terima kasih.


(……………….……….)

*) 1. Ditandatangani/Cap Jempol Pihak I

2. Bilamana Pihak I berhalangan, tetap dapat

dikuasakan dengan rekomendasi Lurah/Perbekel

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Mutasi Objek /

Subjek PBB P2

Kepada :




di

Semarapura

PERMOHONAN PEMBETULAN OBJEK ATAU SUBJEK PBB P2

………….,……………….

Diberitahukan dengan hormat, bahwa SPPT PBB P2 Tahun ………

Nama Wajib Pajak : …...………………………………..

NOP/No.SPPT : ...…………………………………..

Alamat Wajib Pajak : ...…………………………………..

Letak Objek Pajak : …………………………………….

Jumlah Pajak Terhutang : ...…………………………………..

Telah kami terima tanggal : ...…………………………………..

Setelah kami teliti ternyata terdapat kesalahan

Yang benar adalah sebagai berikut:

Nama Wajib Pajak : …………………………………….

NOP/No.SPPT : …………………………………….

Alamat Wajib Pajak : ………………………………….....

Letak Objek Pajak : ………………………………….....

Luas Bumi : ……………m2

Luas Bangunan : ……………m2

Mulai tahun pajak : ….…………………………………

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen-dokumen antara lain :

fotocopy KTP, KK atau identitas lainnya dari WP

asli/fotocopy SPPT dan SSPD terakhir




……………………………………………………………………..

Demikian agar dapat dipergunakan.


(….……………………..)

*) coret yang tidak perlu

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Permohonan Pembetulan

Objek / Subjek PBB P2

Tahun

Kepada :




di

Semarapura

PERMOHONAN PEMBATALAN SPPT/SKPD/STPD

……………,………………

.

Dengan hormat,


Nama Wajib Pajak : …………………………………………….

Alamat : …………………………………………….

No. SPPT : …………………………………………….

Ketetapan : Rp ………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan pembatalan SPPT PBB P2 Tahun ……… seperti tersebut

di atas / terlampir karena :

Objek untuk kepentingan umum / tanah negara / bebas pajak *)

Lain–lain :

…..…...................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampiran dokumen-dokumen antara lain sebagai

berikut :

asli SPPT/SKPD/STP tahun bersangkutan

surat pengantar dari Lurah/Perbekel untuk pengajuan kolektif

surat kuasa dan fotocopy KTP penerima kuasa apabila dikuasakan.

…………………………………………………………………………………………….

Demikian pemohonan ini mudah-mudahan Bapak bekenan mengabulkannya, sebelum

dan sesudah kami ucapkan terimakasih.


(……………………….…)


Nomor :

Lampiran :

Perihal : Permohonan Pembatalan

SPPT/SKPD/STPD PBB P2

Tahun

Kepada :




di

Semarapura

PERMOHONAN SALINAN SPPT/SKPD/STPD/SSPD

…………..,……………….


Nama : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………

Dengan ini mohon salinan SPPT/SKPD/STPD/SSPD*) PBB P2 Tahun ……… untuk :

Nama Wajib Pajak : …………………………………………………………

Nomor Objek Pajak : …………………………………………………………

Untuk keperluan : …………………………………………………………

Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan :


fotocopy SPPT/SKPD tahun sebelumnya dan SSPD terakhir




………………………………………………………………………….

Demikian atas bantuannya diucapkan terima kasih.


(..…………………….…)


Nomor :

Lampiran :

Perihal : Permohonan Salinan

SPPT/SKPD/STPD PBB P2

Tahun

Kepada :




di

Semarapura

PERMOHONAN PENGURANGAN PBB P2 PERSEORANGAN

…………,……………….


Nama : ...............................................................

Alamat : ...............................................................

Sebagai Wajib Pajak/kuasa Wajib Pajak*) atas objek pajak yang terletak di :

Jalan : ...............................................................

Desa/Kelurahan : ............……………….............………..

Kecamatan : ...............................................................

Kabupaten : ......…………………………….............

Nomor Objek Pajak : ……......……………………….............

PBB P2 terhutang untuk tahun ……… sebesar Rp. ……………………………………....

( ……………………………………………………………………………………………)

Tanggal diterima SPPT : …………………………………………………………………..

Mohon pengurangan atas PBB P2 terhutang tersebut di atas sebesar ……% ( ….. per seratus)

Alasan untuk mengajukan pemohonan pengurangan adalah :

1 . ..................................................................................................................................................

2. ..................................................................................................................................................

3. ..................................................................................................................................................

Bersama ini dilampirkan pula :

1 . Asli SPPT/SKPD tahun ………

2 . Fotocopy KTP

3 . Bukti pelunasan PBB P2 tahun ………

4 . Daftar penghasilan/SK pensiun/SPT PPh *)

5 . ……………………………………………...

Demikian agar dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan.


(……….………..………)


Nomor :

Lampiran :

Perihal : Permohonan Pengurangan

PBB P2 Tahun Pajak……

Kepada :

Yth : Bupati Klungkung

Cq. Kepala Badan Pengelolaan



di

Semarapura

PERMOHONAN PENGURANGAN PBB P2 KOLEKTIF

…………..,……………….


Perbekel/Lurah*) : .........................................................................

Kecamatan : .........................................................................

Kabupaten : .........................................................................

Yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama para Wajib Pajak PBB P2 sebagaimana daftar

terlampir, dengan ini mengajukan permohonan pengurangan PBB P2 tahun pajak ………….

sehubungan dengan *)

1. Terjadi bencana alam. 2. Sebab-sebab lain yang luar biasa. 3. …………………………………

Demikian disampaikan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terimakasih.

Perbekel/Lurah*)

(…....…..………………)

Tembusan :

Yth. Camat ..................................


Nomor :

Lampiran :



Kepada :





di

Semarapura

PERMOHONAN PENGURANGAN UNTUK ANGGOTA VETERAN

……………,………………

.


Pimpinan Pusat / Wilayah / Cabang / Ranting *) Legiun Veteran Republik Indonesia (LVRI)

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama para wajib pajak PBB sebagaimana daftar terlampir,

dengan ini mengajukan permohonan pengurangan PBB P2 tahun pajak .......................

sehubungan dengan kedudukannya sebagai anggota Veteran Pejuang Kemerdekaan RI / Veteran

Pembela Kemerdekaan RI *), dengan persyaratan sebagai berikut :

1. SPPT/SKPD PBB P2 tahun ....................... 2. KTP 3. Bukti Pelunasan PBB P2 tahun ............... 4. Kartu Tanda Anggota Veteran / SK Pengakuan / Pengesahan dan Penganugerahan Gelar

Kehormatan dari Kementrian Pertahanan RI *)

5. ........................................................................................................................

Demikian disampaikan dan atas perhatiaanya kami mengucapkan terima kasih.

................................................

(..............................................)

Tembusan :

Yth. Camat .......................................


Nomor :

Lampiran :



Kepada :





di

Semarapura

PERMOHONAN PENGURANGAN DENDA ADMINISTRASI PBB P2

……………,………………

.


Nama : ...............................................................

Alamat : ...............................................................


Jalan : ...............................................................

Desa/Kelurahan : ............……………….............………..

Kecamatan : ...............................................................

Kabupaten : ......…………………………….............

Nomor Objek Pajak : ……......……………………….............

Sanksi administrasi PBB P2 berdasarkan SKPD/STPD nomor : ...................... tahun ………

sebesar Rp. ………………. ( ……..…………………………………………………………)

Tanggal diterima SKPD/STPD : ……………………………………………………………...

Mohon pengurangan atas denda administrasi PBB P2 tersebut di atas sebesar ……………%

Alasan untuk mengajukan pemohonan pengurangan adalah :

1 . ...............................................................................................................................................

2. ...............................................................................................................................................

3. ...............................................................................................................................................

Bersama ini dilampirkan pula :

1 . Asli SKPD/STPD tahun ………

2 . Fotocopy KTP

3 . Bukti pelunasan PBB P2 tahun ………

4 . Daftar penghasilan/SK pensiun/SPT PPh *)

5 . ……………………………………………...



(……….………..………)


Nomor :

Lampiran :


Denda Administrasi PBB P2

Tahun Pajak……

Kepada :





di

Semarapura

PERMOHONAN PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN PBB P2

……………,……………….

Dengan hormat,


Nama Wajib Pajak : ……………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………….

Letak Objek Pajak : ……………………………………………………….

NOP : ……………………………………………………….

Bersama ini mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran PBB P2 atas

SPPT/SKPD/STPD Tahun ........... sebesar Rp. ………….. (...........................................................)

dengan alasan karena : .......................................................................................................................

Bentuk pengembalian yang kami mohonkan adalah sebagai berikut :

Dibayar melalui pemindahbukuan (restitusi) kepada ......................................................

Dengan nomor rekening ……......................... pada Bank .............................................

Atas nama ........................................................................................................................

Diperhitungkan (kompensasi) dengan hutang / ketetapan PBB P2 tahun ......................

Atas nama :

- Wajib Pajak : ……………………………………………………………….

- Alamat : ……………………………………………………………….

- Letak Objek Pajak : ……………………………………………………………….

- NOP : ……………………………………………………………….

Disumbangkan kepada daerah

Sebagai bahan pertimbangan / penelitian kami lampirkan :

a. Asli SPPT SKPD STPD

b. Salinan Surat Keputusan tentang :

Penyelesaian Keberatan

Pemberian Pengurangan / Pengurangan denda

Banding

c. Asli SSP SSPD Resi

d. Fotocopy lembar pertama buku rekening

e. ...............................................................................................................

Wajib Pajak/Kuasa*)

(.............................................)


Nomor :

Lampiran :

Perihal : Permohonan Pengembalian

Kelebihan Pembayaran PBB P2

Tahun Pajak……

Kepada :





di

Semarapura

PERMOHONAN PENERBITAN SURAT KETERANGAN NJOP

……………, …………..……

Dengan Hormat,

Bersama dengan surat ini kami mohonkan kepada Bapak untuk menerbitkan Nilai Jual Objek

Pajak dengan Nomor Objek Pajak (NOP) : …………..…………………

Sertifikat Nomor : ………………………………………….

Gambar Situasi/surat ukur : ………………………………………….

Seluas : ………………………………………….

Wajib Pajak : ………………………………………….

Letak Objek Pajak : ………………………………………….

Kabupaten : ………………………………………….

Kecamatan : ………………………………………….

Desa/Kelurahan : ………………………………………….

Digunakan untuk : ………………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Fotocopy SPPT/SSPD tahun sebelumnya; 2. Fotocopy KTP Wajib Pajak; 3. Fotocopy NPWPD atau surat pernyataan tidak mempunyai NPWPD; 4. ……………………………………………..

Demikian terima kasih.


( )


Nomor :

Lampiran :

Perihal : Permohonan Penerbitan

Surat Keterangan NJOP

Kepada :




di

Semarapura

PENGAJUAN KEBERATAN ATAS SPPT/SKPD

Semarapura,……………….

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……….…………………………….

Alamat : …………….……………………….


Jalan : …………… ………… …………….

Desa/Kelurahan : .……………………………………..

Kecamatan : ……………..……………………….

Kabupaten : ……………………………………...

PBB P2 Terhutang : Rp. …………………………………

( …………………………………………………………. )

Tanggal SPPT/SKPD diterima : ……………………………

Dengan ini mengajukan keberatan atas SPPT/SKPD tersebut di atas dengan alasan

sebagai berikut:

1. ………………………………………………………………………….………. 2. ………………………………………………………………………….………. 3. ………………………………………………………………………….………. Menurut perhitungan kami ketetapan PBB P2 tahun …..… adalah sebagai berikut :

1 Bumi : ……..…m2 x Rp. .………..…./m2 = Rp. ……………….

2. Bangunan : ……..…m2 x Rp. ……………/m2 = Rp. …………….…

3. NJOP (1+2) = Rp. ……………….

4. NJOPTKP = Rp. ….……………

5. NJOP untuk penghitungan PBB P2 (3-4) = Rp. ……………….

6. PBB P2 yang terhutang (tarif x 5) :

( ……….. x Rp. …………………..…. ) = Rp. ……………….

Bersama ini dilampirkan pula:

1. Fotocopy SPPT/SKPD PBB P2 tahun……………………. 2. Fotocopy sertipikat tanah/akta jual beli/surat penunjukan kavling/surat keterangan lainnya berupa……………………………….

…………………………………………………………………….……

3. Fotocopy IMB 4. ……………………………………………………………………….…


Wajib Pajak / Kuasa *)

(…………………….….……)


Nomor :

Lampiran :

Perihal : Keberatan atas

SPPT/SKPD

PBB P2 Tahun

Kepada :




di

Semarapura

PERMOHONAN PENENTUAN KEMBALI TANGGAL JATUH TEMPO PEMBAYARAN

…………..,……………….


Nama : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………

Dengan ini mohon penentuan kembali tanggal jatuh tempo pembayaran atas SPPT PBB P2

Tahun ……… untuk :


Nama Wajib Pajak : …………………………………………………………

Letak Objek Pajak : …………………………………………………………

SPPT diterima tanggal : …………………………………………………………



asli SPPT tahun bersangkutan

bukti pembayaran PBB P2 tahun terakhir



………………………………………………………………………….



(..…………………….…)


Nomor :

Lampiran :

Perihal : Permohonan Penentuan Kembali

Tanggal Jatuh Tempo

PBB P2 Tahun ….

Kepada :




di

Semarapura

PERMOHONAN PEMBERIAN INFORMASI DATA OBJEK PAJAK

…………,……………….


Nama : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………

Dengan ini mohon pemberian informasi berupa …………………… …….. untuk :


Nama Wajib Pajak : …………………………………………………………

Letak Objek Pajak : …………………………………………………………



asli SPPT tahun bersangkutan

bukti pembayaran PBB P2 tahun terakhir



………………………………………………………………………….



(..…………………….…)


Nomor :

Lampiran :

Perihal : Permohonan Pemberian

Informasi Data Objek Pajak

Kepada :




di

Semarapura

No. Formulir

1. JENIS TRANSAKSI 1. Perekaman Data 2. Pemutakhiran Data 3. Penghapusan Data

PR DT II KEC KEL/DES BLOK NO URUT KODE

2. NOP

3. NOP BERSAMA

4. NOP ASAL

5. NAMA JALAN 6. BLOK/KAV/NOMOR

7. BANJAR/SUBAK

8. KELURAHAN / DESA 9. NOMOR TELEPON

10. STATUS 1. Pemilik 2. Penyewa 3. Pengelola 4. Pemakai 5. Sengketa

11. PEKERJAAN 1. PNS *) 2. TNI/POLRI 3. Pensiunan *) 4. Badan 5. Lainnya

12. NAMA SUBJEK PAJAK 13. NPWP

14. NPWPD

15. NAMA JALAN 16. BLOK/KAV/NOMOR

17. BANJAR

18. KELURAHAN / DESA 19. NOMOR TELEPON

20. KABUPATEN 21. KODE POS

22. NOMOR KTP 23. NOMOR KARTU KELUARGA

24. NO. SERTIFIKAT 25. ZONA NILAI TANAH

26. LUAS TANAH (M²)

27. JENIS HAK 1. Milik 2. Guna Bangunan 3. Guna Usaha 4. Pakai 5. Lain-lain

28. TGL SERTIFIKAT

29. JENIS TANAH 1. Tanah + 2. Kavling 3. Tanah 4. Fasilitas

Bangunan Siap Bangun Kosong Umum

Catatan : *) yang penghasilannya semata-mata berasal dari gaji atau uang pensiunan

B. DATA LETAK OBJEK PAJAK

C. DATA SUBJEK PAJAK

D. DATA TANAH

SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAKSelain yang diisi oleh Petugas (bagian yang

diarsir/Hitam), diisi oleh Wajib Pajak

Beri tanda silang pada kolom yang sesuai

A. INFORMASI TAMBAHAN UNTUK DATA BARU

PEMERI NTAH KABUPATEN KLUNGKUNG BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN PENDAPATAN DAERAH KABUPATEN KLUNGKUNG

30. JUMLAH BANGUNAN

31. NAMA SUBJEK PAJAK/ 32. TANGGAL 33. TANDA TANGAN

- Dalam hal bertindak selaku kuasa, Surat kuasa harap dilampirkan

- Dalam hal Subjek Pajak mendaftarkan sendiri Objek Pajak, supaya menggambarkan Sket/Denah Lokasi Objek Pajak

- Batas waktu pengembalian SPOP 30 (tiga puluh) hari sejak diterima oleh Subjek Pajak

PETUGAS PENDATA MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG

34. TANGGAL (TGL/BLN/THN) / / 38. TANGGAL (TGL/BLN/THN) / /

35. TANDA TANGAN 39. TANDA TANGAN

36. NAMA JELAS 40. NAMA JELAS

37. NIP 41. NIP

SKET / DENAH LOKASI OBJEK PAJAK

KETERANGAN : Contoh Penggambaran

-

Jl. Ngurah Rai

- Gede

Komang (NOP)

(NOP) Made

Ketut (NOP)

(NOP)

E. DATA BANGUNAN

F. PERNYATAAN SUBJEK PAJAK

Saya menyatakan bahwa informasi yang telah saya berikan dalam formulir ini termasuk lampirannya adalah benar, jelas

dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

KUASANYA

Gambarkan sket/denah lokasi objek pajak (tanpa skala),

yang dihubungkan dengan jalan raya/jalan protokol, jalan

lingkungan dan lain-lain yang mudah diketahui oleh umum.

Sebutkan batas-batas pemilikan sebelah utara, selatan,

timur dan barat.

G. IDENTITAS PENDATA / PEJABAT YANG BERWENANG

LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK No. Formulir

1. JENIS TRANSAKSI 1. Perekaman Data 2. Pemutakhiran Data 3. Penghapusan Data

4. Penilaian Individual

PR DT II KEC KEL/DES BLOK NO.URUT 3. JUMLAH BNG

2. NOP 4. BANGUNAN KE

5. JNS PENGGUNAAN 1. Perumahan 2. Perkantoran Swasta 3. Pabrik

BANGUNAN 4. Toko/Apotek/Pasar/Ruko 5. Rumah Sakit/Klinik 6. Olah Raga/Rekreasi

7. Hotel/Wisma 8. Bengkel/Gudang/Pertanian 9. Gedung Pemerintah

10. Lain-lain 11. Bng Tidak Kena Pajak 12. Bangunan Parkir

13. Apartemen 14. Pompa Bensin 15. Tangki Minyak

16. Gedung Sekolah

6. LUAS BANGUNAN 7. JUMLAH LANTAI

(M²)8. THN DIBANGUN

9. THN DIRENOVASI 10. DAYA LISTRIK

TERPASANG (WATT)

11. KONDISI PADA 1. Sangat 2. Baik 3. Sedang 4. Jelek

UMUMNYA Baik

12. KONSTRUKSI 1. Baja 2. Beton 3. Batu Bata 4. Kayu

13. ATAP 1. Decrabon/ 2. Gtg Beton/ 3. Gtg Biasa/ 4. Asbes 5. Seng

Beton/ Aluminium Sirap

Gtg Glazur

14. DINDING 1. Kaca/ 2. Beton 3. Batu Bata/ 4. Kayu 5. Seng

Aluminium Conblok

6. Tidak ada

15. LANTAI 1. Marmer 2. Keramik 3. Teraso 4. Ubin PC 5. Semen

16. LANGIT-LANGIT 1. Akustik/ 2. Triplek/Asbes 3. Tidak ada

Jati Bambu

17. JUMLAH AC Split Window 18. AC Sentral 1. Ada 2. Tidak Ada

19. LUAS KOLAM 20. LUAS PERKERASAN HALAMAN (M²)RENANG (M2) Ringan Berat

1. Diplester 2. Dengan

Pelapis Sedang Dengan Penutup

Lantai

21. JUMLAH DGN LAMPU TNP LAMPU 22. JUMLAH LIFT 23. JUMLAH TANGGA

LAPANGAN Beton Penumpang BERJALAN

TENIS

Aspal Kapsul Lbr ≤ 0,80 M

Tanah Liat/ Barang Lbr > 0,80 M

Rumput

24. PANJANG 25. PEMADAM 1. Hydrant 1.Ada 2. Tidak Ada

PAGAR (M) KEBAKARAN

2. Sprinkler 1.Ada 2. Tidak Ada

BAHAN PAGAR 1. Baja/Besi 2. Bata/Batako

3. Fire Al. 1.Ada 2. Tidak Ada

26. JML SALURAN 27. KEDALAMAN SUMUR

PES. PABX ARTETIS (M)

KODE

A. RINCIAN DATA BANGUNAN

B. FASILITAS

PABRIK/BENGKEL/GUDANG/PERTANIAN (JPB = 3/8)

28. TINGGI KOLOM (M) 29. LEBAR BENTANG (M)

30. DAYA DUKUNG 31. KELILING 32. LUAS MEZZANINE

LANTAI (Kg/M²) DINDING (M) (M²)

PERKANTORAN SWASTA/GEDUNG PEMERINTAH (JPB = 2/9)

33. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 4. Kelas 4

TOKO / APOTIK / PASAR / RUKO (JPB = 4)


RUMAH SAKIT / KLINIK (JPB = 5)


36. LUAS KMR DNG 37. LS RUANG LAIN DNG

AC SENTRAL (M²) AC SENTRAL (M²)

OLAH RAGA / REKREASI (JPB = 6)

38. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2

HOTEL/WISMA (JPB = 7)

39. JENIS HOTEL 1. Non-Resort 2. Resort

40. JUMLAH BINTANG 1. Bintang 5 2. Bintang 4 3. Bintang 3 4. Bintang 1-2 5. Non Bintang

41. JUMLAH KAMAR 42. LUAS KMR DGN 43. LS RUANG LAIN DNG

AC SENTRAL (M²) AC SENTRAL (M²)

BANGUNAN PARKIR (JPB = 13)

44.TIPE BANGUNAN 1.Tipe 4 2. Tipe 3 3. Tipe 2 4. Tipe 1

APARTEMEN (JPB = 13)


46. JUMLAH APARTEMEN 47. LUAS KMR DGN 48. LS RUANG LAIN DNG

AC SENTRAL (M²) AC SENTRAL (M²) AC SENTRAL (M²)

TANGKI MINYAK (JPB = 15)

49. KAPASITAS TANGKI 50. LETAK TANGKI 1. Di Atas 2. Di Bawah

(M³) Tanah Tanah

GEDUNG SEKOLAH (JPB = 16)

51. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 Kelas 2

52. NILAI SISTEM 53. NILAI INDIVIDUAL

PETUGAS PENDATA MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG

54. TGL KUNJUNGAN / /

KEMBALI

55. TGL PENDATAAN / / 59. TGL PENELITIAN / /

56. TANDA TANGAN 60. TANDA TANGAN

57. NAMA JELAS 61. NAMA JELAS

58. NIP 62. NIP

C. DATA TAMBAHAN UNTUK JPB = 3/8

D. DATA TAMBAHAN UNTUK BANGUNAN NON-STANDARD

E. PENILAIAN INDIVIDUAL ( x 1000 Rp.)

F. IDENTITAS PENDATA / PEJABAT YANG BERWENANG

LAMPIRAN 2, Formulir Permohonan Pendaftaran Objek dan ......fotocopy salah satu surat tanah/bangunan...

Documents

Transcript of LAMPIRAN 2, Formulir Permohonan Pendaftaran Objek dan ......fotocopy salah satu surat tanah/bangunan...