Lampiran 2INFORMED CONCENTKUISIONERHUBUNGAN NILAI ARUS PUNCAK EKSPIRASI DENGAN TINGKAT KONTROL ASMA PADA PENDERITA ASMA DI POLI PARU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH PengantarAssalamualaikum Wr. Wb.Perkenalkan sebelumnya, saya Vany Netza Putri (NIM : 1007101010148) mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, Banda Aceh, sedang melakukan penelitian yang akan diajukan sebagai syarat penulisan skripsi demi mencapai gelar Sarjana Kedokteran (S. Ked) dengan judul HUBUNGAN NILAI ARUS PUNCAK EKSPIRASI DENGAN TINGKAT KONTROL ASMA PADA PENDERITA ASMA DI POLI PARU RUMAH SAKIT ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH.Saya memohon kesediaan bapak/ibu/saudara/i untuk ikut serta dalam penelitian saya. Lembar kuisioner ini terdiri atas:a. Pengantarb. Lembar kesediaan menjadi responden penelitianc. Lembar kuisioner untuk tingkat kontrol asmaTerima kasih atas kesediaan ibu/bapak/saudara/i untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Kejujuran ibu/bapak/saudara/i dalam menjawab pertanyaan ini sangat kami hargai dan semua jawaban yang telah diberikan akan kami jaga dan dijamin kerahasiaannya. Selamat mengisi kuisioner.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Peneliti,

(Vany Netza Putri)

Lampiran 3Persetujuan Menjadi Responden Penelitian

Nama : _________________________________________Alamat : _________________________________________

Bersedia menjadi responden dalam penelitian yang berjudul hubungan nilai arus puncak ekspirasi dengan tingkat kontrol asma pada penderita asma di Poli Paru Rumah Sakit Umum Daerah Zainoel Abidin Banda Aceh. Demikian pernyataan yang saya buat dengan tanpa paksaan dan dengan kesadaran saya sendiri.

()

Lampiran 4Kuisioner Asthma Control Test (ACT)Data PasienNo.Register:Nama:Umur:Jenis Kelamin: perempuan laki - lakiPekerjaan :Alamat:Berat badan:kgTinggi badan:cmMerokok : iya tidak merokokada, tapi sudah berhentiTest Kontrol Asma1. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering penyakit asma mengganggu anda dalam melakukan pekerjaan sehari-hari di kantor, di sekolah atau dirumah ?a. Selalub. Seringc. Kadang-kadangd. Jarange. Tidak pernah2. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering anda mengalami sesak napas ?a. Lebih dari 1 kali seharib. 1 kali seharic. 3-6 kali seminggud. 1-2 kali seminggue. Tidak pernah3. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering gejala asma ( bengek, batuk-batuk, sesak napas, nyeri dada atau rasa tertekan pada dada) menyebabkan anda terbangun dimalam hari atau lebih awal dari biasanya ? a. 4 kali atau lebih seminggub. 1-2 kali semingguc. 1 kali seminggud. < 1 kali seminggue. Tidak pernah4. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering anda menggunakan obat semprot darurat atau obat oral untuk melegakan pernapasan ?a. > 3 kali seharib. 1-2 kali seharic. 2-3 kali seminggu d. < 1 kali seminggue. Tidak pernah5. Bagaimana penilaian anda terhadap tingkat kontrol asma anda dalam 4 minggu terakhir ?a. Tidak terkontrol sama sekalib. Kurang terkontrolc. Cukup terkontrold. Terkontrol dengan baike. Terkontrol penuh