Lampiran 1 - Repository Poltekkes Kendari

15
Lampiran 1: LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada : Yth. Saudara(i) Responden Di- Tempat Sehubungan dengan penyelesaian tugas akhir di Program Studi D III Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kendari, Maka Saya: Nama : AHMAD IBRAH NIM : P00320016002 Sebagai Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Kendari Program Studi D III Keperawatan, Akan melakukan penelitian dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Post Operasi Apendisitis Dalam Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas”. Sehubungan dengan hal itu, saya mohon kesediaan saudara(i) untuk berkenan menjadi subyek penelitian. Identitas dan informasi yang berkaitan dengan saudara(i) dirahasiakan oleh peneliti. Atas partisipasi dan dukungannya disampaikan terimakasih Kendari, Juni 2019 Hormat Saya, AHMAD IBRAH

Transcript of Lampiran 1 - Repository Poltekkes Kendari

Page 1: Lampiran 1 - Repository Poltekkes Kendari

Lampiran 1:

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada :

Yth. Saudara(i) Responden

Di-

Tempat

Sehubungan dengan penyelesaian tugas akhir di Program Studi D III

Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kendari, Maka Saya:

Nama : AHMAD IBRAH

NIM : P00320016002

Sebagai Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Kendari Program Studi D III

Keperawatan, Akan melakukan penelitian dengan judul “Asuhan Keperawatan

Pada Pasien Post Operasi Apendisitis Dalam Pemenuhan Kebutuhan

Aktivitas”.

Sehubungan dengan hal itu, saya mohon kesediaan saudara(i) untuk

berkenan menjadi subyek penelitian. Identitas dan informasi yang berkaitan dengan

saudara(i) dirahasiakan oleh peneliti. Atas partisipasi dan dukungannya

disampaikan terimakasih

Kendari, Juni 2019

Hormat Saya,

AHMAD IBRAH

Page 2: Lampiran 1 - Repository Poltekkes Kendari

Lampiran : 2

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

MENJADI SUBJEK PENELITIAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Aamat :

Setelah mendapat penjelasan tentang maksud dan tujuan serta memahami

studi kasus yang akan dilaksanakan dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN POST OPERASI APENDISITIS DALAM PEMENUHAN

KEBUTUHAN AKTIVITAS”, dengan ini menyatakan bersedia untuk berperan

serta menjadi subyek penelitian dan bersedia melakukan terapi sesuai data yang

diperlukan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan

dari pihak manapun.

Yang Membuat Surat Pernyataan

Page 3: Lampiran 1 - Repository Poltekkes Kendari

Lampiran 3:

INSTRUMEN PENELITIAN

PENILAIAN KEMAMPUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN AKTIVITAS

a. Petunjuk penggunaan intrumen :

Pernyataan di bawah Berisi Kemampuan Aktivitas Klien Post Operasi

Appendisitis, Kuisioner ini terdiri dari 2 item, yaitu Kinerja Transfer & Bergerak

dengan Mudah. Masing-masing item tersebut terdiri dari pertaanyaan yang

menilai kemampuan klien untuk Baring, Duduk, dan Berdiri.

Isilah kuisioner sesuai kondisi saat dikaji.

Petunjuk pengisian kuisioner Untuk menilai intrumen

Isilah kuisioner dengan petunjuk pengisian instrument untuk

1. Kinerja Transfer :

Beri nilai 0, Jika klien dapat melakukan aktivtas dengan bantuan/tidak

melakukan dengan mandiri atau tidak melakukan sama sekali.

Beri nilai 1, Jika klien dapat melakukan aktivitas dengan mandiri/tanpa bantuan.

2. Bergerak Dengan Mudah :

Beri nilai 3, Jika klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri dan tanpa

bantuan sama sekalai baik oleh peneliti ataupun keluarga klien

Beri nilai 2, Jika klien dapat melakukan bantuan peneliti/keluarga

Beri nilai 1, Jika klien tidak dapat melakukan sama sekali tindakan yang

diberikan.

Page 4: Lampiran 1 - Repository Poltekkes Kendari

b. Instrument penelitian

1. penilaian hari ke 1

Nama : Jenis Kelamin : Tanggal :

Umur : Pekerjaan :

Penilaian

Hari ke-

dan

Tanggal

Kemampuan Melakukan Aktivitas

Kinerja Transfer Bergerak Dengan Mudah

Aktivitas

Dapat

Melak

ukan

Tidak

Dapat

Melak

ukan

Skor Aktivitas Skor

Kete

rang

an

1. Berbaring

a. Berpindah

posisi di

tempat tidur

b. Merubah

posisi

(terlentang,

miring

kanan/mirin

g kiri)

1

0

1. Berbaring

a. Berpindah

posisi di

tempat tidur

b. Merubah

posisi

(terlentang,

miring

kanan/miring

kiri)

3

2

Total :

Keterangan pada penilaian kinerja transfer : Skor 0 : Jika target dapat dilakukan tetapi dengan bantuan Skor 1 : jika target dapat di lakukan dengan mandiri

Keterangan pada penilaian bergerak dengan mudah :

skor 1 : Tidak dapat melakukan.

skor 2 : Dapat melakukan dengan bantuan.

skor 3 : Dapat melakukan sendiri dengan mandiri.

Page 5: Lampiran 1 - Repository Poltekkes Kendari

2. Penilaian hari ke 2

Nama : Jenis Kelamin : Tanggal :

Umur : Pekerjaan :

Penilaian

Hari ke-

dan

Tanggal

Kemampuan Melakukan Aktivitas

Kinerja Transfer Bergerak Dengan Mudah

Aktivitas

Dapat

Melak

ukan

Tidak

Dapat

Melak

ukan

Skor Aktivitas Skor

Kete

rang

an

1. Berbaring

c. Berpindah

posisi di

tempat tidur

d. Merubah

posisi

(terlentang,

miring

kanan/mirin

g kiri)

1

1

1.Berbaring

c. Berpindah

posisi di

tempat tidur

d. Merubah

posisi

(terlentang,

miring

kanan/miring

kiri)

3

2

2.Duduk

a. Berbaring ke

posisi

duduk

b.Posisi duduk

ke posisi

berbaring

0

1

2.Duduk

a. Perbaring ke

posisi duduk

b.Posisi duduk

ke posisi

berbaring

2

3

Keterangan pada penilaian kinerja transfer : Skor 0 : Jika target dapat dilakukan tetapi dengan bantuan Skor 1 : jika target dapat di lakukan dengan mandiri

Keterangan pada penilaian bergerak dengan mudah :

skor 1 : Tidak dapat melakukan.

skor 2 : Dapat melakukan dengan bantuan.

skor 3 : Dapat melakukan sendiri dengan mandiri

Page 6: Lampiran 1 - Repository Poltekkes Kendari

3. Penilaian hari ke 3

Nama : Jenis Kelamin : Tanggal :

Umur : Pekerjaan :

Penilaian

Hari ke-

dan

Tanggal

Kemampuan Melakukan Aktivitas

Kinerja Transfer Bergerak Dengan Mudah

Aktivitas

Dapat

Melak

ukan

Tidak

Dapat

Melak

ukan

Skor Aktivitas Skor Keter

angan

1.Berbaring

a. Berpindah

posisi di

tempat tidur

b. Merubah

posisi

(terlentang,

miring

kanan/miring

kiri)

1

1

1.Berbaring

a. Berpindah

posisi di

tempat tidur

b.Merubah

posisi

(terlentang,

miring

kanan/miring

kiri)

3

3

2.Duduk

a. Berbaring ke

posisi duduk

b.Posisi duduk ke

posisi

berbaring

1

4. Duduk

a. Perbaring ke

posisi duduk

b.Posisi duduk

ke posisi

berbaring

3

3

5. Berdiri

a. Posisi duduk

ke berdiri

b, Posisi berdiri

ke duduk

1

1

3.Berdiri

a. Posisi duduk

ke berdiri

b. Posisi berdiri

ke duduk

3

3

Total :

Keterangan pada penilaian kinerja transfer : Skor 0 : Jika target dapat dilakukan tetapi dengan bantuan Skor 1 : jika target dapat di lakukan dengan mandiri

Keterangan pada penilaian bergerak dengan mudah :

skor 1 : Tidak dapat melakukan.

skor 2 : Dapat melakukan dengan bantuan.

skor 3 : Dapat melakukan sendiri dengan mandiri.

Page 7: Lampiran 1 - Repository Poltekkes Kendari

Lampiran 4:

IZIN PENGAMBILAN DATA AWAL

Page 8: Lampiran 1 - Repository Poltekkes Kendari

Lampiran 5 :

SURAT KETERANGAN BEBAS ADMINISTRASI

Page 9: Lampiran 1 - Repository Poltekkes Kendari

Lampiran 6:

SURAT KETERANGAN BEBAS PUSTAKA

Page 10: Lampiran 1 - Repository Poltekkes Kendari

Lampiran 7:

IZIN PENELITIAN DARI POLTEKKES KEMENKES KENDARI

Page 11: Lampiran 1 - Repository Poltekkes Kendari

Lampiran 8:

IZIN PENELITIAN DARI BADAN LITBANG KOTA KENDARI

Page 12: Lampiran 1 - Repository Poltekkes Kendari

Lampiran 9:

SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN PENELITIAN

Page 13: Lampiran 1 - Repository Poltekkes Kendari

Lampiran 10 :

SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN PENELITIAN

Page 14: Lampiran 1 - Repository Poltekkes Kendari

DOKUMENTASI

Hari 1 : Berpindah Posisi Di Tempat Tidur

Hari ke 2 : Posisi Berbaring Ke Duduk

Page 15: Lampiran 1 - Repository Poltekkes Kendari

Hari ke 3 : Berdiri Dan Berjalan