126

LAMPIRAN 1

Denah Ruang Instalasi Farmasi SHSB

127

LAMPIRAN 2

Kartu Stok Gudang

128

LAMPIRAN 3

Kartu Stok Kamar Obat

129

LAMPIRAN 4

Surat Pesanan Narkotika

130

LAMPIRAN 5

Surat Pesanan Psikotropika

131

LAMPIRAN 6

Faktur

132

LAMPIRAN 7

Resep Dokter di Instalasi Farmasi SHSB

133

LAMPIRAN 8

Struk Harga di Instalasi Farmasi SHSB

134

LAMPIRAN 9

Turunan Resep di Instalasi Farmasi SHSB

135

LAMPIRAN 10

Macam Etiket di Instalasi Farmasi SHSB

136

LAMPIRAN 11

Bungkus Puyer di Instalasi Farmasi SHSB

137

LAMPIRAN 12

Macam Nomer Resep di Instalasi Farmasi SHSB

Nomer Resep

untuk In Patient

Nomer Resep

untuk Out Patient

Nomer Resep

obat yang

mengandung

Narkotika

138

LAMPIRAN 13

Laporan Penggunaan Narkotika

139

LAMPIRAN 14

Laporan Penggunaan Psikotropika

140

Lanjutan Lampiran 14

141

Lanjutan Lampiran 14

142

LAMPIRAN 15

LAMPIRAN LAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIKA Form N-106

Nama Rumah Sakit : SILOAM HOSPITALS SURABAYA ( d/h BUDI MULIA ) Lembar : 1

Alamat : Jl. Raya Gubeng 70 Surabaya

Bulan : AGUSTUS 2009

NAMA NARKOTIKA TANGGAL JML PASIEN DOKTER KETERANGAN

(ml) NAMA ALAMAT

MORPHIN INJ 1-Agt-09 1 NY.LILIK Pasien

3-Agt-09 2 NY.LILIK Pasien

4-Agt-09 1 NY.SITI Pasien

5-Agt-09 1 NY.MARIA Pasien

6-Agt-09 3 TN. TAN Pasien

8-Agt-09 1 NN.OCTAVIA Pasien

8-Agt-09 1 NY.OCTAVIA Pasien

9-Agt-09 1 TN.TOM Pasien

10-Agt-09 2 TN.TOM Pasien

10-Agt-09 1 AN.MUHAMMAD Pasien

11-Agt-09 2 TN.TOM Pasien

11-Agt-09 1 NY.ENDANG Pasien

12-Agt-09 2 TN. DJOKO Pasien

12-Agt-09 1 TN. PETER Pasien

12-Agt-09 0,5 TN.TOM Pasien

14-Agt-09 1 TN GATUT Pasien

18-Agt-09 1 AN. GALIH Pasien

18-Agt-09 2 NY. ALI Pasien

18-Agt-09 2 TN. TOM Pasien

18-Agt-09 2 NY.YATINAH Pasien

143

Lanjutan Lampiran 15

LAMPIRAN LAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIKA Form N-106

Nama Rumah Sakit : SILOAM HOSPITALS SURABAYA ( d/h BUDI MULIA ) Lembar : 2

Alamat : Jl. Raya Gubeng 70 Surabaya

Bulan : AGUSTUS 2009

NAMA NARKOTIKA TANGGAL JML PASIEN DOKTER KETERANGAN

(ml) NAMA ALAMAT

19-Agt-09 0,5 TN.TOM Pasien

19-Agt-09 1 TN.ALI Pasien

19-Agt-09 1 TN.TOM Pasien

22-Agt-09 1 TN SUDARMAN Pasien

22-Agt-09 2 TN. ALI Pasien

23-Agt-09 2 TN. ALI Pasien

25-Agt-09 2 NY.FARIDAH Pasien

26-Agt-09 1 NY.FARIDAH Pasien

26-Agt-09 1 AN.RAHARDIAN Pasien

27-Agt-09 2 NY.FARIDAH Pasien

28-Agt-09 2 AN DAMAR Pasien

Surabaya, 10 September 2009

Christina Siulan Rumondor, S.Farm., Apt.

KP.01.03.1.3.6658